HEMATOLOGIA

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HE����LO���
Para avaliar os reticulócitos precisamos fazer um cálculo, quando ele é dado em valor relativo:
IRC = Hb/15 X Ret OU IRC = Htc/40 X Ret → Se anemia grave, ou seja, Htc <30 temos que dividir o IRC por 2, para
calcular o IPR (índice de produção eritrocitária) → IPR = IRC/2
● Hiperproliferativa IPR > 2,5
● Hipoproliferativa IPR < 2,5
AN���A�
HEMATOLOGIA 1 - ANEMIAS → X
● Hematopoiese: produção de células sanguíneas
o < 5 anos: fígado, baço e linfonodo (pode voltar a recrutar estes sítios hematopoiéticos em algumas
doenças).
o > 5 anos: medula óssea vermelha → ossos achatados e longos (ossos da pelve - ilíaco, crânio,
esterno, costela, ossos longos)
▪ A partir de 5 anos começa a ocorrer lipossubstituição em parte do osso, formando a medula
óssea amarela, aí a hematopoiese passa a ocorrer e na medula óssea vermelha
● Hematopoiese medular:
o Todas as células derivam da mesma célula tronco hematopoiética → linfóide e mielóide
▪ Linfóide →
● Linfócitos amadurecidos no timo → Linfócitos T
● Linfócitos relacionados com a produção de anticorpos → Linfócitos B
▪ Mielóide (variável) →
● Granulocitos: neutrófilo, basófilo, eosinófilo, monocito → macrófago (monocito no
tecido); plaquetas ; hemácias
1
● Eritropoiese: para a realização da eritropoiese, a medula necessita de determinados estímulos e matérias
primas:
o Eritropoetina: estímulo
o Ferro: degradação da hemoglobina, alimentação
o Ácido fólico/ Vitamina B12: síntese de DNA → alimentação
● Hemácia:
o Pró-eritroblasto → Reticulócito (PRODUTO FINAL DA MEDULA,PRECURSOR IMEDIATO DAS
HEMÁCIAS) → dentro de 1-2 no sangue, os reticulócitos se transformam em HEMÁCIAS → 120 dias
→ BAÇO (Hemocaterese pelos macrófagos esplênicos)
o A MO não fabrica a hemácia já pronta → libera para a circulação periférica o reticulócito, que, após
1-2 dias se torna a hemácia adulta
o A hemácia adulta é enucleada, logo não se divide
o A meia-vida da hemácia é em média 120 dias, depois é destruída no baço:
▪ O sangue chega até a polpa vermelha esplênica, e, para voltar ao capilar fenestrado
esplênico, precisa de plasticidade, que só existe na hemácia jovem
▪ As hemácias velhas têm menos plasticidades e são destruídas pelos macrófagos →
HEMOCATERESE (“morte” fisiológica da hemácia) ≠ HEMÓLISE (morte prematura)
● Como iniciar a investigação da anemia?
1. Reticulócito: 1º a ser pesquisado
Se anemia + combustível = Reticulocitose
Se anemia – combustível = Reticulopenia
●
▪ Hiperproliferativa: medula consegue responder → Reticulocitose (>2%)
● Anemia hemolítica (+ cai na prova)
● Sangramento agudo
2
▪ Hipoproliferativa: medula não consegue responder → Reticulócitos < 2%
● DRC (↓Epo)
● Anemias carenciais (ferropriva, megaloblástica)
● Anemia da doença crônica
● Anemia sideroblástica
2. Morfologia da hemácia: (tamanho: VCM / cor: HCM) → índices hematimétricos
▪ VCM: micro / normo / macrocítica
▪ HMC: hipo / normo / hipercrômica
● ↓Hb = ↓O2 = pequena
● ↑Hb = ↑O2 = grande
▪ A hemoglobina é formada de:
● HEME = Ferro + protoporfirina
● GLOBINA
o No adulto:
▪ 97% da hemoglobina é HbA (2 cadeias alfa e 2 beta)
▪ 2% é HbA2 (2 cadeias alfa e 2 delta)
▪ 1% é HbF (2 cadeias alfa e 2 gama)
o A hemoglobina fetal predomina até 30 dias de vida, mas até 6 meses ela
ainda está presente em grande quantidade
o Patológico:
▪ HbS (Homozigoto SS): informação beta s (mutante) → anemia
falciforme
▪ Traço falcÊmico: heterozigoto AS
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▪ Causas de anemia hipocrômica e microcíticas (↓VCM e ↓HCM):
● Ferropriva: ↓ferro = ↓heme = ↓Hb = micro hipo. A forma clássica é hipo/micro, mas
inicialmente pode ser normo/normo
● Sideroblástica: distúrbio na formação de protoporfirina = ↓heme = ↓Hb = micro hipo
● Talassemia: defeito quantitativos nas cadeias de globina = ↓globina = ↓Hb = micro
hipo → talassemia menor
● Doença crônica: hepcidina = não consegue disponibilizar ferro = ↓heme = ↓Hb =
micro hipo. A forma mais comum/clássica é normo/normo, mas com a evolução da
doença pode se tornar hipo/micro
● Obs: quando aparecer uma anemia hipo/micro a tendência é ser ferropriva, porém,
se houver RDW normal devemos pensar em talassemia menor. É o grande
diagnóstico diferencial, principalmente se não resopnder a ingestão de sulfato
ferroso
● Hemograma:
Série vermelha:
o Hemácia: 4 – 6 milhões/mm³
o Hemoglobina: 12 – 17 g/dL → anemia ou policitemia
o Hematócrito: 36 – 50%
o Reticulócito: 0,5 – 2,0% → hiper/hipoproliferativa
o VCM: 80 – 100 fL → micro/macrocítica
o HCM: 28 – 32 pg → hipo/hipercrômica
o CHCM: 32 – 35 g/dL → hipo/hipercrômica → similar ao HCM
o RDW: 10 – 14% → índice de anisocitose (diferença expressiva no tamanho e morfologia das
hemácias)
Série branca:
o Leucócitos totais: 5.000 – 11.000 /mm³
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o Plaquetas: 150.000 – 400.000 /mm³
AN���A� H����RO����RA����S (re����lóci��� <2%)
Anemias carenciais (Fe, folato e B12), Anemia de doença crônica, Anemia sideroblástica (distúrbio de
protoporfirina)
1. Anemia Ferropriva:
● Evolução:
o 1o estágio: depleção dos estoques
o 2o estágio: redução do ferro sérico
o 3o estágio: anemia ferropriva
● Mais frequente na clínica (e nas provas)
● Anemia carencial
● Clínica:
o Síndrome anêmica: palidez, astenia, cefaléia, angina
o Carência nutricional:
▪ Qualquer carência: glossite (“língua lisa”), queilite angular
▪ Carência de ferro:
● Perversão do apetite (“picacismo” → terra e gelo)
● Coiloníquia (unha em colher)
● Disfagia: formam uma membrana na luz do esôfago → disfagia + anemia +
membrana esofágica = Síndrome de Plummer-Vinson
● Ciclo do ferro:
o Absorção: intestino delgado proximal (duodeno e jejuno → não é absorvido no íleo) → alimentação
de acordo com a necessidade e os níveis plasmáticos
o Transporte: transferrina (sintetizada pelo fígado) → transporta o ferro para a medula óssea
o Estoque: ferritina (fígado)
▪ Na medula, é utilizada para a síntese eritrocitária → hemácia → hemocaterese no baço →
ferro livre → transferrina → ciclo
▪ Ou seja, o ferro não se perde, não é excretado fisiologicamente, faz parte de um ciclo: “o
ferro, depois que entra não sai mais”
● Laboratório:
1. ↓Ferritina < 30 (N: 30 – 100 ng/mL) → primeiro marcador que cai
2. ↑Transferrina
▪ Fígado entende que está com pouco estoque e produz mais transferrina
▪ ↑TIBC > 360 (N: 250 – 360 mcg/dL) – Capacidade de Ligação Total do Ferro → como tem
muita transferrina, tem muito espaço para o ferro se ligar
3. ↓Ferro sérico < 30 (N: 60 – 150 mcg/dL)
▪ ↓IST < 10% (N: 20 – 40%) – Índice de Saturação da Transferrina
4. Anemia
▪ Inicialmente: normo-normo (mantém quantidade normal do ferro em menos hemácias):
VCM entre 80-100; HCM entre 28-32
▪ Clássica: microcítica e hipocrômica ( VCM < 80 e HCM < 28)
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5. ↑RDW (N: 10 – 14%) – anisocitose
6. ↑Plaqueta: trombocitose
▪ Hemácia e plaqueta compartilham a mesma colônia de maturação (Linhagem mielóide).
Logo, em fases mais avançadas da anemia → ↑Eritropoetina → estimula tanto plaqueta
quanto hemácia, mas a hemácia não é produzida pois não há ferro, portanto ocorre aumento
das plaquetas
● Tratamento:
o Investigar a causa e tratá-la
▪ Crianças: prematuridade, desmame precoce, ancilostomíase
▪ Adultos: gravidez, hipermenorréia, má-absorção (doença celíaca), perda crônica de sangue
pelo TGI (EDA e colono)
o Repor ferro: (sulfato ferroso →20% (1/5) de ferro elementar)
▪ Dose: 120 – 200 mg/dia de ferro elementar, e dividir em 3-4 x ao dia (x5 para calcular dose
do sulfato ferroso)
● Criança: 3 – 5 mg/kg/dia de ferro elementar e dividir em 3-4 x ao dia
▪ Resposta (ACOMPANHAMENTO): reticulócitos (pico: 7 – 10 dias) começa com 3 – 4 dias
▪ Normaliza: média após 2 meses
▪ Duração: mais 6 meses após normalizar ou ferritina > 15 (pediatria) > 50 (Adultos) → repor
os estoques
2. Anemia da Doença Crônica:
● Doença crônica → qualquer doença que gera inflamação → infecção / inflamação / neoplasia → citocinas →
produção de hepcidina (produzida no fígado - hepatócito) → impede a mobilização do ferro do estoque e
reduz absorção intestinal de ferro → ↑ferritina e ↓transferrina
● Laboratório:o Ferro sérico: ↓
o Saturação de transferrina (IST): ↓ ou ↔
o Ferritina: ↑
o TIBC: ↓- reduz pois há menor concentração de transferrina
▪ Esses dois grifados diferenciam da anemia ferropriva
o Hemograma: VCM e HCM: normo-normo (+comum) e depois hipo-micro
● Tratamento: tratar a doença base
3. Anemia Megaloblástica:
● Anemia carencial → adquiridas pela alimentação
● Vitamina B12 e/ou Ácido Fólico (B9):
o Participam na síntese de DNA e conversão da homocisteína em metionina
o Ácido fólico (folhas): absorvido da alimentação na forma inativa → ativado no corpo → atua na
síntese de DNA (atuação direta) em todas as células do organismo. As células com maior turn over
são as que mais sofrem na carência de folato, sendo elas células sanguíneas e do TGI
▪ Os estoques de ácido fólico duram em média 3 meses
o Vitamina B12: catalisa a ativação do ácido fólico
▪ Os estoques de vitamina B12 duram mais
● Deficiência de B12 ou AF:
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o ↓síntese de DNA no corpo todo
o ↓turn over celular → pancitopenia
o ↑homocisteína
o Obs: o estoque de ácido fólico acaba mais rapidamente, o de vitamina B12 pode demorar anos para
acabar
● Fisiopatologia:
o Na divisão celular, há aumento do citoplasma → recebe material genético (multiplicação do núcleo)
→ clivagem
o Na megaloblástica, a célula cresce (aumenta citoplasma) mas não divide → macrocitose
▪ Anemia (possível pancitopenia) macrocítica
▪ Neutrófilos hipersegmentados (> 5 segmentos) → patognomônico de anemia
megaloblástica!
▪ Destruição do precursor da hemácia (lembra hemólise): ↑LDH, Bb indireta (“Eritropoiese
ineficaz” ou hemólise intramedular → destruição na própria medula)
● Metabolismo do Ácido Fólico:
o Alimento: folhas/vegetais → absorvido no intestino delgado proximal -duodeno e jejuno - (absorve
conforme necessidade) → no processo de ativação de ácido fólico a vitamina B12 transforma
homocisteína em metionina → ou seja, há consumo de homocisteína
o Causas de deficiência:
▪ Má nutrição (alcoolismo) → o álcool por si só pode causar uma macrocitose, mas também
pode ser causa de megaloblastose, pois ela deixa de se nutrir com as necessidades do
organismo
▪ ↑Demanda (gestação, hemólise crônica)
● A hemólise crônica gera um turnover acelerado e para conseguir manter a
concentração de hemácias há muita produção e por isso consome o estoque de
folato. Por is hemólise crônica temos que repor folato
▪ ↓Absorção (doença celíaca, fenitoína)
▪ ↓Regeneração (metotrexate - impede o reaproveitamento de folato)
● Repor ácido folínico nesses pacientes
▪ Drogas neuroepiléticas que depletam folato
● Metabolismo da Vitamina B12 (Cobalamina):
o Fontes (B12 vem dos Bichos): ovos, carnes, laticínios
o B12 se liga ao Ligante R da saliva → isso possibilita que a vitamina B12 passe pelo estômago
o No estômago as as células parietais gástricas produzem Fator intrínseco
o No duodeno a liberação da vitamina B12 do Ligante R e aí vai ocorrer a união de B12 + Fator
intrínseco
o No íleo distal a vitamina B12 + FI são absorvidos
▪ ESTÔMAGO (célula parietal):
● Acidez: libera B12 que liga-se ao Ligante R (saliva)
● Produz fator intrínseco
▪ DUODENO (enzimas pancreáticas):
● Separa B12 e Ligante R (produzido na saliva)
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● Liga B12 + FI
▪ ÍLEO DISTAL:
● Absorve B12 + FI
● Cuidado para não confundir: ferro e ácido fólico são absorvidos no intestino
delgado proximal (duodeno e jejuno), e vitamina B12 no delgado distal (íleo)
o Causas de deficiência:
▪ Vegetarianismo estrito ou Vegano
▪ Anemia perniciosa (doença autoimune --> Ac anti-célula parietal e FI) → vitamina B12 não
consegue ser absorvida → PRINCIPAL CAUSA DE ANEMIA POR CARêNCIA DE VITAMINA B12
▪ Gastrectomia
▪ Pancreatite crônica → alteração na absorção de vitamina B12
▪ Doença ileal (Crohn, tuberculose intestinal)
▪ Diphyllobpthrium latum (consome B12) → “tênia do peixe” (raro)
▪ Metformina: dificulta absorção de vitamina B12
● Clínica:
o Síndrome anêmica
o Carência nutricional: glossite + queilite + diarréia (células intestinais são de alto turn over)
o Como saber se é carência de B12 ou Folato clinicamente?
▪ ↓Vitamina B12:
● Síndrome neurológica → qualquer manifestação neurológica! Ex: demência,
alteração motora, alteração da propriocepção → essas alterações podem vir sem a
alteração hematológica, ou seja, sem anemia
o Vitamina B12 transforma Ácido metilmalônico em Succinil coA → na
ausÊncia de Vit B12 aumenta-se o ácido metilmalônico, que gera alteração
na mielina neuronal
o A lesão mais comum é a Degeneração combinada da medula:
▪ Cordão posterior: propriocepção
▪ Feixe piramidal lateral: síndrome piramidal
● Laboratório:
1. Anemia macrocítica
2. Neutrófilos hipersegmentados → patognomônico
3. VCM elevado (tipicamente acima de 110) → cuidado → nem toda macrocitose é causado por anemia
megaloblástica, e as que não são o VCM é elevado, porém entre 100-110
4. ↓Plaqueta e leucócito (pancitopenia leve)
5. ↑LDH e BbI (eritropoiese ineficaz)
▪ B12 ou AF?
● ↑Homocisteína: B12 ou AF
● Ácido metilmalônico: B12 + alteração neurológica
● Tratamento:
o B12: de preferência, via parenteral (IM), já que a principal causa é anemia perniciosa e se fosse oral
não seria absorvido
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o AF: 5mg/dia VO
● Cuidados:
o Após o tratamento pode ocorrer Hipocalemia (↑produção de células →K+ é o principal eletrólito
intracelular)
o Reposição de AF isolado pode mascarar deficiência de B12 → melhora anemia mas piora quadro
neurológico, podendo se tornar irreversível
4. Anemia Sideroblástica:
HEME = FERRO + PROTOPORFIRINA
● Causa: deficiência de protoporfirina
o Hereditária
o Adquirida (álcool, ↓Vitamina B6, intoxicação por chumbo)
● Laboratório:
o Anemia microcítica hipocrômica (hereditária → desde sempre)
o ↑Ferro sérico
o ↑Ferritina
o ↑IST
▪ Acúmulo de ferro na linhagem eritrocitária
▪ Risco de hemocromatose → cirrose
● Diagnóstico:
o Aspirado de MO (mielograma): sideroblastos em anel (pontilhado finos basofílico roxo- ao redor do
blasto -anel)
o Sangue periférico (hematoscopia): Corpúsculo de Pappenheimer (pontos de acúmulo de ferro na
hemácia)
● Tratamento:
o Adquirida: tratar causa base
o Hereditária: vitamina B6
AN���A� H����P�O��F��A��V�� (re����lóci��� > 2%)
Anemia hemolítica
● Conceitos:
o Hemocaterese: FISIOLÓGICO → hemácia morre com > 120 dias de vida
o Hemólise: PATOLÓGICO → hemácia morre com < 120 dias de vida
▪ Ambas ocorrem mais intensamente no baço. No baço → “passou devagar, o macrófago
atropela!” → hemácias antigas, falciformes, com anticorpo
▪ Locais com maior osmolaridade no corpo: baço, medula óssea e medula renal
● Hemólise é igual à anemia hemolítica?
o Nem sempre → existe a hemólise compensada! Como compensa?
1. Hiperplasia da medula
2. Estoques adequados de Ferro (geralmente dieta adequada é suficiente), B12 e Folato (muito
consumido no turnover celular e consumo esgota mais rápido → geralmente quem tem
anemia hemolítica repõe)
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3. Hemácia morre com > 20 dias (tempo necessário para compensação)
o Mecanismo: ↓hemácias por hemólise → hipóxia renal → ↑Eritropoetina → MO (hiperplasia de 6-8x a
taxa de produção celular) → reticulocitose → ↑hemácias
▪ OBS: o tamanho do reticulócito é maior que o das hemácias → a máquina conta como se
fossem hemácias → ↑VCM
▪ Causas de reticulocitose:
● Sangramento agudo
● Fase de melhora das anemias carenciais após tratamento(principalmente ferropriva)
● Anemias hemolíticas
● Clínica:
o Síndrome anêmica
o Esplenomegalia
▪ Obs: anemia falciforme não pode ter esplenomegalia após 5 anos de idade
o Icterícia leve
o Hemoglobinúria
o Cálculo biliar (bilirrubinato de cálcio → Bb + cálcio = “Cálculo pigmentar” → aparece na radiografia
biliar!) → cuidado: cálculo de vesícula geralmente é de colesterol, e por isso não aparece na
radiografia. Então cálculo biliar visto na radiografia tem que ser investigado
● Laboratório:
o Anemia normo-normo, ↑VCM (reticulocitose)
o Reticulocitose (ou policromatofilia)
o ↑LDH
o ↑Bilirrubina indireta
▪ Obs: cuidado! As anemias megaloblásticas (carência de ácido fólico e B12) também podem
causar aumentode LDH e bilirrubina indireta → isso ocorre pois há destruição intramedular
dos precursores das hemácias, devido a alteração da morfologia das hemácias
● Hemácia = Heme (Ferro + Protoporfirina) + Globina ( 2 cadeias α e 2 cadeias β)
o Protoporfirina → biliverdina → bilirrubina indireta
o Globina é muito tóxico para o organismo, por isso a haptoglobina é
responsável por englobar as cadeias de globina e anular sua toxicidade. Esse
complexo formado chega no fígado e morre, por isso há queda da
haptoglobina
o ↓Haptoglobina
o Coombs direto positivo → auto-imunidade
● Complicações:
o Crises anêmicas agudas: “HEMÓLISE CRÔNICA, DE REPENTE... ANEMIÃO + ALGUMA COISA”
▪ ANEMIÃO + RETICULOCITOPENIA:
● Anemia aplástica:
o Causa: Infecção de eritroblastos pelo Parvovírus B19 na medula óssea,
impedindo sua maturação em reticulócitos → reticulocitopenia
o Tratamento: suporte (auto-limitada) + transfusão dependendo da gravidade
● Anemia megaloblástica:
o Causa: ↓Ácido fólico
o Tratamento: AF diariamente
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o Diagnóstico diferencial: anemia megaloblástica tem neutrófilos
hipersegmentados
▪ ANEMIÃO + INJÚRIA RENAL AGUDA:
● Hemólise aguda grave (ou Crise hiper hemolítica)
o Causa: deficiência de G6PD, picada da aranha-marrom (Loxocelles)
o Hemoglobinúria maciça com lesão renal → IRA renal oligúrica por NTA
(fisiopatologia igual rabdomiólise)
▪ ANEMIÃO + BAÇÃO (esplenomegalia):
● Sequestro esplênico: pode ocorrer em qualquer anemia hemolítica crônica, mas a
causa mais comum é anemia falciforme
● Na prova: Coombs direto?
o Positivo = auto-imune
o Negativo = NÃO é auto-imune
HEREDITÁRIA ADQUIRIDA
Defeito de
● MEMBRANA: Esferocitose
● ENZIMA: Deficiência de G6PD
● HEMOGLOBINOPATIAS: A. falciforme
Talassemias
● Hemoglobinúria paroxística noturna
● Hiperesplenismo
● Síndrome hemolítico-urêmica
● Púrpura trombocitopênica
Ane��� �em��íti�� �u��-im���
● Anemia hemolítica auto-imune
o Coombs direto positivo
o MICROesferócitos (esfregaço) → positivo no teste da fragilidade osmótica
AC QUENTE:
IgG: 75% dos casos
AC FRIO:
IgM
● Destruição das hemácias extravascular, ocorre
no baço
● Causa:
o Idiopática (maioria)
o Secundária: viral, LES, LLC
o Drogas: Penicilina, Metildopa
● Tratamento:
o Tratar/retirar causa
o Corticóide/Rituximab (Anticorpo
monoclonal - Anti CD20)
o Esplenectomía (hemocaterese) →
avaliar estado vacinal (tendência a
sepse por germe capsulado)
● Destruição das hemácias é intravascular e no
fígado
● Causas:
o Mycoplasma pneumoniae
o Mieloma
o Macroglobulinemia
● Tratamento:
o Tratar causa
o Rituximab (Anti CD20)
o Esplenectomia não resolve, porque
geralmente essa hemácia morre no
fígado
o Plasmaferese
OBS: quando é por IgM, quem mata a hemácia não é o baço, e sim o fígado, por isso não se faz esplenectomia
como tratamento em a. hemolítica por ac frio
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Ane��� �em��íti�� não a�t�-im���
1. Esferocitose hereditária:
● Causa: deficiência de espectrina e anquirina, que formam o citoesqueleto das hemácias
o Hemácias menores, duras e sem centro pálido (hipercrômica)
● Diagnóstico:
o Hemólise crônica
o Micro/Normocítica e hipercrômica
o Esferócitos no sangue periférico
o Esplenomegalia
o Teste da fragilidade osmótica → parede frágil
● Tratamento:
o Inicialmente: acompanhamento + Ácido fólico + EPO + Transfusão
o Tratamento definitivo:
▪ Fazer esplenectomia se:
● Anemia grave (Hb < 8 ; Reticulócito > 10%) e/ou repercussões clínicas
o Após esplenectomia, o esfregaço ainda vai demonstrar esferócitos pois a
causa não foi tratada
o Para diferenciar auto-imune de esferocitose → coombs direto, que é
negativo na esferocitose hereditária
● Antes dos anos a Esplenectomia é parcial, após 5 anos a Esplenectomia é total
o Antes de fazer a esplenectomia é importante atualizar o calendário vacinal
2. Deficiência de G6PD: glicose -6-fosfato desidrogenase
● FIsiopatologia:
o Em um paciente hígido, a G6PD ativa o glutationa que retira o excesso de superóxidos das hemácias.
Na deficiência de G6PD há retenção de superóxidos
● Clínica:
o Mais comum em homens
o Anemia hemolítica que acontece após superoxidação (quando a hemácia tem que liberar mais
oxigênio → oxidação mais rápida)
o Geralmente o paciente não possui clínica, pois tem uma hemólise compensada, já que a morte da
hemácia ocorre com mais de 20 dias. Porém, em alguns casos ocorrer superoxidação, e a hemácia
passa a morrer com < 20 dias → Crise anêmica aguda
● Causas de superoxidação:
o Infecção (+ comum)
o Drogas: Sulfas, Primaquina, Dapsona, Naftalina, Nitrofurantoína, Rasburicase (PARA GRAVAR:
Gaveta (Naftalina) Seis P D)
● Para diferenciar da anemia hemolítica auto-imune por drogas → coombs direto
● Diagnóstico:
o Corpúsculo de Heinz (Corante supravital)
o Hemácias mordidas (“Bite Cells”)
o Medida da atividade da G6PD
● Tratamento: Prevenção da superoxidação (evitar drogas desencadeantes)
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3. Hemoglobinúria Paroxística Noturna em 25% dos casos)
● Desordem genética adquirida extra-útero
● Fisiopatologia:
o Superfície das células vermelhas e brancas “descasca” e expõem receptores HLA → sistema
complemento lisa → hemólise, pancitopenia
o Mutação deixa a hemácia mais fácil de ser lisada pelo complemento
● Clínica:
o Homem 30-40 anos
o Tríade:
▪ Tromboses abdominais (principal: Síndrome de Budd-Chiari, causada por super ativação
complemento)
▪ Pancitopenia
▪ Hemólise
● Noturna em 25% dos casos pois dormir leva à hipoventilação → diminui pH → potencializa complemento
● Diagnóstico:
o Citometria de fluxo: ↓CD55/CD59
● Tratamento:
o Eculizumab (inibe complemento)
o Pegcetacoplan
Ane��� �al����r�e
● Tipos de hemoglobina:
o Normal:
▪ HbA (α2β2) – 97%
▪ Hb A2 (α2δ2) – 2%
▪ Hb F (α2γ2) – 1%
o Normalmente, se recebe 1 α e 1 β do pai e da mãe
o βs é mutante
o Na anemia falciforme, recebe β
s
do pai e da mãe (homozigoto SS) → HbS
o Se a βs for recebida só do pai ou só da mãe (heterozigoto AS) → HbA + HbS → “traço falcêmico” →
não existe doença!
● HbS = Polimerização
o Desoxigenação + Desidratação → Hemácia afoiçada (DREPANÓCITO) - hemoglobinas formam uma
“fila” que estica e enverga a hemácia, dando formato de foice quando libera o oxigênio no tecido
o Hemácia falciforme (drepanócito) → no pulmão, quando recebe O2, volta ao formato normal
▪ Após 15 dias, elas não recuperam seu formato → hemólise no baço → anemia hemolítica
o Depois que ocorre a foicilização irreversível a hemácia passa a expor moléculas de adesão (fica
“grudenta”) e o fluxo se torna turbilhonado em vez de laminar, causando lesão endotelial →
hipercoagulabilidade
● Clínica:
o Só ocorre depois dos 6 meses de idade
▪ Até 6 meses → predomínio de Hb fetal
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▪ > 6 meses → predomínio de HbS → início da clínica
o Crises vaso-oclusivas agudas: devido ao formato de foice, lentificação do fluxo e moléculas de adesão
na parede celular
▪ Causas/Desencadeantes: infecção/desidratação → infecções, cirurgias, desidratação,
menstruação, gestação, álcool
▪ Apresentações mais comuns:
● Síndrome mão-pé e Crise óssea→ mesma fisiopatologia, o que varia é a idade de
acometimento
● Sequestro esplênico
● Síndrome torácica aguda
● AVE
● Priapismo
o Disfunção crônica:
1. Lesão renal
2. Lesão óssea
COMPLICAÇÕES:
Crise Aplásica:
● Infecção pelo Parvovírus B19 → é o mesmo causador no eritema infeccioso
● O grande problema da infecção por parvovírus B19 é nos pacientes com anemia falciforme. Isso pois esse
vírus infecta precursores eritróides na medula, fazendo com que o organismo fique um período sem produzir
reticulócitos, o que é um grande problema na anemia falciforme (já que as hemácias são destruídas mais
precocemente)
● Essa criança ainda está na viremia, por isso transmite o parvovírus B19
● Tratamento: suporte (auto-limitada) + transfusão dependendo da gravidade
Crises vaso-oclusivas:
1) Síndrome mão-pé 2) Crise óssea
● Primeira manifestação da doença falciforme
● Idade: até 2-3 anos
● Local: extremidades
● Clínica: dor + dactilite (inflamação/edema dos
dedos)
● Rx: normal (isquemia da medula do osso não é
vista na imagem)● Crise álgica/osteoarticular: + comum
● Idade: > 3 anos
● Local: ossos longos
● Clínica: dor sem dactilite
● Rx: normal
3) Sequestro esplênico:
● Criança com BAÇÃO + ANEMIÃO até 5 anos:
o Por que esplenomegalia? Congestão esplênica → continua a receber sangue arterial, mas há
dificuldade na drenagem do sangue, pois a polimerização ocorre no sistema venoso (isso porque ela
polimeriza depois de soltar o oxigênio) → basicamente as hemácias entram no baço, porém, não
conseguem sair
o Por que ANEMIÃO? Sequestro e lise de hemácias pelo baço (“passou devagar, o macrófago atropela”)
o Por que ATÉ 5 ANOS? Isquemia progressiva do baço que culmina em fibrose progressiva. Após 5 anos
de idade ocorre uma auto esplenectomia → a fibrose se concretiza com 5 anos, por isso não é
percebido esplenomegalia após essa idade
14
▪ Principal causa de morte até 5 anos em países subdesenvolvido: sepse por germe
encapsulado (vacinação inadequada e não fazem penicilina oral para criança)
▪ Mesmo assim, depois do 1º sequestro → fazer esplenectomia cirúrgica!
▪ Ou seja: após 5 anos → ou autoesplenectomia ou esplenectomia cirúrgica
● *Atenção! Em até 5% dos casos é possível encontrar esplenomegalia após 5 anos
de idade. Isso ocorre quando a criança mantém a produção de HbF, nesse caso a
HbS passa a polimerizar menos e isso retarda a lesão no baço
4) Síndrome Torácica Aguda:
● Em países desenvolvidos essa é a principal causa de morte em pacientes com anemia falciforme. Por isso:
ANEMIA FALCIFORME + FEBRE → INTERNA
● Clínica: parece uma pneumonia, a diferença é que evolui com forma grave muito rápido
o Infiltrado pulmonar novo + um dos seguintes:
▪ Febre, tosse, dor torácica
▪ Expectoração purulenta
▪ Dispnéia e/ou hipoxemia
● Evolui para Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SFDA) em 36-48 horas!
5) AVE:
● Isquêmico →mais comum em crianças (vaso com mais plasticidade = obstrui e não rompe)
● Hemorrágico → mais comum em adultos (vaso esclerosado = obstrui e rompe)
Disfunção crônica:
1) Lesão renal 2) Lesão óssea
● Necrose de papila (PHODA)
● GEFS
● CA de medula renal
● Osteopenia/Osteonecrose
● Necrose da cabeça do fêmur
● Osteomielite por: Salmonella e S. aureus
● Artrite séptica por pneumococo
TESTE DO PEZINHO NA DOENÇA FALCIFORME
● Teste do pezinho em paciente hígido:
○ Até 28 dias o teste do pezinho normal o laudo é: FA (fetal predomina sobre HbA)
○ > 30 dias: AF
○ > 40 dias: AFA2
○ > 90 dias: AA
● Teste do pezinho em paciente com Traço falciforme:
○ Laudo: FAS
● Teste do pezinho em paciente com Doença falciforme:
○ Laudo: FS
TRATAMENTO DA ANEMIA FALCIFORME
● Tratamento agudo:
o Crise vaso-oclusiva aguda:
▪ Hidratação: NÃO fazer hiper hidratação!
15
▪ O2: só se saturação < 92%
▪ Analgesia otimizada: se necessário incluir opióides
▪ ATB: β-lactâmico (germes encapsulados) + macrolídeo (pode ou não associar macrolídeo) se:
● Febre > 38,5ºC (internar!)
● ↓PA
● Hb < 5
● Leucócito > 30.000
● Tratamento crônico:
o Prevenção:
▪ Ácido fólico
▪ Vacinação: pneumococo, meningococo, Haemophilus influenzae, Influenza, Hepatite B, Covid
19
▪ Penicilina VO 2-3 meses até 5 anos
▪ Atenção à febre → internar sempre!
o Hidroxiuréia: aumenta HbF
▪ Indicações:
● Crises álgicas (>2-3x/ano)
● Prevenção secundária de síndrome torácica aguda (STA) ou AVE (basta 1 episódio
para indicar)
● Anemia grave sintomática
● Priapismo grave ou recorrente
● Hb < 6g/dL
● A tendência é estimular outras indicações
o Transplante de MO (ideal: <16 anos)
▪ ↑mortalidade e ↑incompatibilidade de medula
● Tratamento transfusional:
o Transfusão simples ou exsanguíneo transfusão
▪ Anemia sintomática/grave →Hb < 5,5 (crianças) e <6 (adultos)
▪ Aguda: quadros graves (AVE, STA, priapismo refratário ou crise álgica refratária)
▪ Crônica (regulares, periódicas):
● Alvo: Hb 9-10 e HbS < 30%
● Não resposta à hidroxiureia
● Prevenção secundária de AVE e STA
OBS: Os corpúsculos de Howell-Jolly são produtos removidos do sangue pelo baço, quando ocorre esplenectomias
esse produto se acumula nas hemácias. Por isso, esse achado nas hemácias indica baço não funcionante ou
esplenectomia
Tal����mi��
β-talassemia: RDW normal
o β0 → não produz cadeia β
16
o β+ → produz alguma β
β-Talassemia Major (β0/ β0): MUITO GRAVE
● Fisiopatologia: Não produz β → sobra cadeia α de globina livre ( não tem haptoglobina suficiente para pegar
a globina) → cadeia α gruda na hemácia e a rompe → hemólise intravascular e no baço (extravascular) →
anemia grave
● Predomina HbF
● Clínica:
o Anemia grave (ex: Hb 3) → estimula o rim a produzir EPO, porém a cadeia de globina alfa está
“machucando” a medula
o Alterações ósseas (“fácies em esquilo” → proeminência malar)
o Baixa estatura
o Hepatoesplenomegalia (eritropoiese extra-medular → fígado e baço voltam a produzir hemácias) →
dacriócito
o Hemocromatose (acúmulo de ferro oriundo da degradação da Hb) → é o que mata estes pacientes
o Baixa sobrevida
● Tratamento:
o Transfusão crônica
o Quelante de ferro
o Esplenomegalia
o Transplante de medula
Β-Talassemia Intermédia (β+/β+)
● Clínica: quadro se assemelha ao Major, porém muito menos grave
● Tratamento: depende da gravidade
Β-Talassemia Minor (β+/ β ou β0/ β): a forma que mais cai em prova
● Não é doença → não causa hemólise (igual traço falcêmico)
● Clínica: assintomático
● Laboratório:
o Anemia hipocrômica microcítica (MUITO micro → VCM desproporcionalmente baixo < 75)
▪ Não há anisocitose!!! RDW normal → na anemia ferropriva tem anisocitose
o Cinética do ferro normal
● Tratamento: aconselhamento genético (pessoas do Mediterrâneo são mais acometidas)
o NÃO resolve com transfusão
α- Talassemia: RDW normal
● Traço α-Talassêmico
○ Assintomático ou Anemia leve: deleção de 1 ou 2 genes alfa
○ Laboratório:
■ Hb: 11-13 g/dL
■ VCM 75-80
● Doença da hemoglobina H
○ Interação entre α0 e α+
■ Anemia grave: deleção de 3 genes α
17
■ Laboratório e clínica:
● Hb: 8-11 g/dL
● VCM 55-65
● Icterícia, esplenomegalia
● Síndrome da hidropsia fetal da Hb de Barts
○ α0/α0
○ Muito grave: deleção de todos os 4 genes alfa
○ Geralmente incompatível com a vida, na maiora a morte do bebe ocorre ainda intraútero
Dacriócito: são as hemácias em formato de lágrima, e elas aparecem quando há produção extra-medular de
hemácias. Causas: neoplasia mieloproliferativa e beta talassemia maior
Le�c��i��
HEMATOLOGIA 2 - SÉRIE BRANCA - X
●
Leucemias agudas:
● Conceito:
o Câncer que começa nas células da medula óssea → proliferação e acúmulo celular + bloqueio da
maturação da célula → acúmulo de blastos (clone leucêmico)
o “Mutação com bloqueio PRECOCE da maturação e estímulo à proliferação: BLASTOS EM EXCESSO”
● Consequências clínicas e laboratoriais:
o Proliferação de blastos (clones leucêmicos) → Ocupação da medula (MO não consegue gerar outros
tipos de célula, porque não há espaço) → Pancitopenia (anemia, plaquetopenia, neutropenia) +
Dores ósseas (compressão) → Corrente sanguínea (leucemização) → Leucocitose às custas de
blastos (contagem de leucócitos muito alta e a grande maioria na diferenciação são blastos) →
Sangue viscoso → Aumento da viscosidade sanguínea → Risco de leucostase (cefaléia, parestesia,
dispnéia) → Infiltração tecidual (hepatoesplenomegalia, pele -leucemia cutis-, SNC, gengiva
-hiperplasia gingival-, órbita ocular, linfonodos, testículo)
o Resumo: ↑ Blastos + pancitopenia + infiltração tecidual
● Diagnóstico: “Como enxergar a MO?” Diagnóstico: > 20% de blastos na medula
o Biópsia: avalia o percentual de cada tipo de célula no fragmento retirado → celularidade (%) → se é
leucemia ou não
o Aspirado (mielograma): avalia os tipos celulares (morfologia) → mielóide ou linfóide
o Obs: indivíduos hígidos não possuem blastos na corrente sanguínea, mas possuem na medula
1. Leucemia Mielóide Aguda (LMA):
● Idade: adulto
● Clínica (comum às leucemias):
o Astenia (anemia)
o Febre (leucopenia): infecção oportunista
o Petéquias e equimoses (plaquetopenia)
o Síndrome de Leucostase/infiltração: hepatoesplenomegalia, pele, etc
● Clínicamais específica (depende do subtipo → nível do bloqueio na maturação):
M2 - Mais comum
18
- Infiltra órbita (lesão: cloroma)
M3 -Acúmulo de pró mielócito (Leucemia promielocítica aguda)
- Proteínas que consomem fatores de coagulação → CIVD
- Melhor prognóstico → Tratamento: Ácido Transretinóico (ATRA)- devolve ao blasto a capacidade
de terminar a diferenciação
M4 e M5 - Tropismo pela gengiva (hiperplasia gengival)
M6 - Eritroleucemia aguda
São 8 subtipos → M2, M3, M4, M5 (“as do meio”) = melhor prognóstico!
o Cloroma (M2)
o CIVD (M3: ATRA)
o Hiperplasia gengival (M4 e M5)
● Diagnóstico: > 20% de Blastos Mielóides na MO:
1. MORFOLOGIA: Bastonete de Auer (só a linhagem mielóide tem esse padrão)
2. CITOQUÍMICA: Mieloperoxidase
3. IMUNOFENOTIPAGEM: CD34, CD33, CD14, CD13 (basta apenas 1 deles)
4. CITOGENÉTICA (FISH ou cariótipo):
▪ Translocação (8:21) → M2
▪ Translocação (15:17) → M3
▪ Inversão 16) → M4
● Tratamento:
a. Tratamento específico: Quimioterapia – M3: ácido transretinóico (ATRA)
b. Tratamento de suporte (pancitopenia):
▪ Anemia: manter Hb >6 (>8 no cardiopata) → NÃO fazer se hemólise crônica, já que esses
estão acostumados com seu nível de Hb
● 1 CHA (concentrado de hemácia)eleva a Hb em 1 ponto
▪ Plaquetopenia: avaliar transfusão (1U de plaqueta para cada 10 Kg) → indicações:
● <10.000 /mm3: sempre
● < 20.000 /mm3: se febre ou infecção (reduzem a competência da função plaquetária)
● < 50.000 /mm3: se sangramento ativo
▪ Leucopenia (risco de NEUTROPENIA FEBRIL): saber identificar na questão! PODE OCORRER
EM OUTROS TUMORES, E O TRATAMENTO É O MESMO
o Neutrófilos <500 /mm3 (segmentado e bastões) +
o 1 pico de febre >38,3oC ou >38oC por mais de 1 hora!
● Tratamento hospitalar:
1. Cultura + Antibiótico empírico (antipseudomonas e contra bactéria gram
negativa) → Cefepime
2. Gram positivo? Indicações: pele, cateter, pulmão, hipotensão → adicionar
Vancomicina. NÃO É PRA TIRAR O CEFEPIME
3. Sem melhora com 4-7 dias → adicionar antifúngico
● Tratamento ambulatorial se risco baixo → Ciprofloxacino + Amoxicilina/Clavulanato
se →
o Expectativa de neutropenia < 7 dias (ex: ciclo de QT já acabou há semanas)
→ avaliar o nadir esperado (ponto de neutropenia mais grave)
o Sem disfunção orgânica
o Sem manifestação gastrointestinal
19
● OBS: fator estimulador de colônia não é usado
c. Síndrome de lise tumoral (sempre que fizer QT, pode acontecer):
● Liberação de K+: hipercalemia (alterações mais graves)
● Liberação de fosfato: hiperfosfatemia, hipocalcemia (forma fosfato de cálcio → risco de
nefropatia → prevenção: hiperhidratação
● Liberação de ácidos nucleicos: hiperuricemia, risco de nefropatia → prevenção: alopurinol,
rasburicase, hiperhidratação
● Prevenção:
1. Hidratação soro fisiológico 0,9%
2. Hipouricemiante: alopurinol (impede a síntese de ácido úrico)/rasburicase (destrói o
ácido úrico já produzido)
2. Leucemia linfocítica aguda (LLA):
● Idade: infância (CA mais comum da infância)
● Subtipos:
o L1: Variante infantil (+ frequente) → cura > 80%
o L2: Variante do Adulto
o L3: Variante Burkitt-like
● Clínica (comum à leucemia):
o Astenia (anemia)
o Febre (leucopenia)
o Petéquias e equimoses (plaquetopenia)
o Leucostase/infiltração: hepatoesplenomegalia, pele, etc
● Clínica mais específica:
o Dor óssea (comum)
o Linfonodomegalia/infiltração de SNC e testículo
● Diagnóstico: > 20% de Blastos Linfóides na MO:
o MORFOLOGIA: ...
o CITOQUÍMICA: PAS (ácido periódico de Schiff)
o IMUNOFENOTIPAGEM:
▪ Linhagem B: CD 10, CD19, CD20
▪ Linhagem T: TCD3, CD7
o CITOGENÉTICA (FISH ou cariótipo):
▪ Bom prognóstico (boa resposta à QT) :t(12,21), hiperploidia
▪ Mau prognóstico: t(9,22) → Cromossomo Philadélfia (pode ocorrer na LLA, mas não é regra)
● Tratamento:
o Tratamento específico: Quimioterapia intra-tecal (no LCR) envolvendo profilaxia em SNC
o Tratamento de suporte (pancitopenia): idem LMA
o Síndrome de lise tumoral: idem LMA
Leucemias crônicas:
o Bloqueio TARDIO da maturação celular + proliferação: FORMAS CELULARES ADULTAS EM EXCESSO
o Leucometria diferencial:
o Basófilo, eosinófilo e neutrófilo (mielócito, metamielócito, bastão, segmentado → na ordem de
maturação, sendo que todos já são maduros)→ Granulócitos
20
o Linfócitos, monócitos → Mononucleares
▪ Desvio para esquerda = neutrófilos mais jovens → infecção grave em fase inicial (mielócitos)
▪ Desvio para direita = neutrófilos maduros (segmentados) → infecção grave em fase crônica
(desvio para a esquerda evolui para desvio para a direita).
o Consequências clínicas e laboratoriais:
o Acúmulo de células maduras → rápidamente vai para a corrente sanguínea (leucemização) →
leucocitose por células adultas → risco de leucostase → infiltração tecidual: baço, fígado e linfonodo
3. Leucemia mielóide crônica (LMC):
● Acúmulo da linhagem mielóide adulta
● Causa: cromossomo Philadélfia t(9,22) → É REGRA, diferente da LLA, na qual pode ocorrer e quando ocorre
confere pior prognóstico
o Formação de gene híbrido pela translocação de genes do braço longo do cromossomo 9 e
22(bcr/abl)→ transcrito em Tirosina quinase (clone leucêmico) → estimula a multiplicação
● A única forma adulta de linhagem mielóide não acometida são as hemácias! Ou seja, pode haver aumento de
granulócitos, plaquetas e monócitos
● Clínica e laboratório:
o Basofilia (marcante na LMC, por ser rara em outras condições) e eosinofilia
o Neutrofilia acentuada com desvio para a esquerda (aumento de mielócito, metamielócito e bastão)
▪ Na LMC não esperamos infecção, já que há neutrofilia
▪ OBS: Reação leucemóide: desvio para a esquerda, sem ser leucemia → infecção grave,
pancreatite aguda, hepatite alcoólica
o Fosfatase leucocitária BAIXA (≠ reação leucemóide, que contém FAL elevada)
o Síndrome de leucostase
o Esplenomegalia de grande monta
o Trombocitose (aumento de plaquetas)
● Diagnóstico: Microscopía óptica de sangue periférico (pode ser sangue periférico pois como as células
acumuladas são maduras, elas rapidamente vão para a corrente sanguínea)→
o Gene BRC/ABL
o Cromossomo Philadélfia
● Tratamento:
o Fase crônica
o Crise blástica (agudização)
▪ Inibir tirosina quinase ( Imatinibe – Gluvec)
▪ Transplante de MO: quando há falência da inibição de tirosina quinase
4. Leucemia Linfocítica Crônica
● Idade: idoso
● Acúmulo da linhagem linfóide aguda (Linfócito B mutado – CD5)
o O linfócito B CD5 não segue maturação adicional → não se transforma em Plasmócito
o Paciente hígido: Linfócito B → plasmócito → anticorpo
● Manifestações:
o Linfocitose
o Hipogamaglobulinemia (redução de anticorpos) → infecção recorrente
o Linfonodomegalia
21
o Casos graves/terminais: anemia e plaquetopenia
● Diagnóstico: avaliação pode ser em sangue periférico
o Linfocitose (>5.000) → Linfócitos B CD5 positivo (identificado na Citometria de fluxo) - clone mutante
● Estadiamento e tratamento:
RAI CARACTERÍSTICAS: BINET CARACTERÍSTICAS:
I. Linfocitose
II. Idem acima + Linfonodo acometido
III. Idem acima + Hepatoesplenomegalia
IV. Idem acima + Anemia (Hb < 11)
V. Idem acima + Plaquetopenia
A. Linfocitose + < 3 áreas acometidas
B. Linfocitose + > 3 áreas acometidas
C. Anemia (Hb < 10) ou plaquetopenia
● Tratamento: somente em estágio avançados (RAI IV e V; BINET C): fazer pesquisa de mutações para decidir o
melhor medicamento
Lin����
● Tumor de linfócitos de origem no tecido linfóide
● Fisiologia:
o Sistema linfático: corre paralelo à corrente sanguínea e leva a linfa
o No linfonodo: a linfa entra pelo vaso linfático aferente e vai banhar o folículo linfático
▪ Regiões do linfonodo:
● Córtex (contém folículos linfáticos): região mais rica em linfócitos B → região
principal de origem dos linfomas
● Região paracortical: rica em linfócitos T
● Medula: rica em plasmócitos
▪ Evolução nos folículos linfáticos:
● Zona do manto: Linfócito B “virgem” chega ao folículo linfático contendo Ig
inespecíficas em sua superfície → migra para o →
● Centro Germinativo e se torna Centroblasto (Linfócito B específico grande),especializado contra o Ag que se ligou a ele inicialmente → Centrócito (Linfócito B
específico diminuído) → sai do folículo linfático e vai para →
● Zona Marginal – Linfócito B de memória → se transforma em Plasmócito → produz
anticorpos específicos
o O linfócito T matura no timo → reconhece células self e não-self
o O linfócito B já sai maduro da medula - sofre transformação = maior risco de linfoma
▪ Linfoma + comum = Linfoma B de Grandes Células
▪ Os linfomas de células B são os mais comuns, e quando aparece de células T, eles tendem a
ser mais graves
22
Generalidade dos linfomas:
● Clínica:
o Adenomegalia não inflamatória indolor, principalmente em região cervical
o Sintomas B (pior prognóstico!): Basta 1
▪ Perda ponderal (>10% em 6 meses)
▪ Febre > 38ºC
▪ Sudorese noturna
o Laboratório:
▪ Anemia normo-normo, ↑VHS/LDH
▪ Não-Hodgkin: “penias”
▪ Hodgkin:
● Leucocitose + trombocitose, eosinofilia
● Célula de Reed Sternberg (RS) → não patognomônico (Linfoma não-hodgkin,
mononucleose infecciosa, carcinomas e sarcomas)
o Diagnóstico:
▪ Biópsia excisional de “linfonodo suspeito”:
● > 2 cm no maior eixo ou >1,5 x 1,5 cm
● Supraclavicular ou escalênico
● Crescimento progressivo
● Endurecido e aderido
o Estadiamento de Ann-Arbor modificado:
Estágio 1 Doença localizada: 1 cadeia ganglionar afetada ou extranodal por
contiguidade
Estágio 2 Doença localizada: 2 ou mais cadeias ganglionares afetadas do mesmo
lado do diafragma
Estágio 3 Doença avançada: Linfonodomegalia acima E abaixo do diafragma
Estágio 4 Doença localizada: acometimento Extranodal a distância
23
SEM sintomas B: A / COM sintomas B: B
● Tratamento:
○ Estágio 1 e 2: radioterapia + quimioterapia
○ Estágio 3 e 4: quimioterapia
○ Recidivas: transplante de medula óssea
○ Pior prognóstico: idade > 60 anos, elevação de LDH, sintomas B, acometimento extranodal
1. Linfoma Hodgkin (+ cai em prova)
● Origem: linfócitos B (células em olhos de coruja)
● Menos comum; pacientes mais jovens; prognóstico melhor
● Clínica: lembrar que é o linfoma NERD
o Distribuição bimodal: Mulheres jovens e homens >50 anos
o Adenomegalia centralizada e disseminação por contiguidade: cervical, supraclavicular e mediastinal*
▪ Extranodal é raro em Hodgkin
▪ Dor linfonodal após ingestão alcoólica
o Febre de Pel Ebstein (febre com padrão irregular)
o Prurido e eosinofilia
● Classificação:
o LH Clássico (CD15, CD30)
▪ Esclerose Nodular (65%): + comum em mulheres jovens e é o subtipo mais comum
▪ Celularidade Mista (25%): + comum em homens com AIDS/EBV
▪ Predomínio “rico” linfocítico: melhor prognóstico
▪ Depleção linfocitária: + comum em idosos, pior prognóstico
o LH com Predomínio linfocitário (CD20)
● Diagnóstico: células reed-sternberg (RS → olhos de coruja) → NÃO é patognomônica (mononucleose,
carcinomas e sarcomas)
o Células RS + pano de fundo reacional (histiócitos, plasmócitos) é muito sugestivo de Hodgkin
● Tratamento:
o Doença localizada (1 e 2): QT + RT → cura em 85-95% das vezes
o Doença avançada (3 e 4): QT + RT → cura em 60-80% das vezes
o Recidiva: QT + transplante de MO
● Prognóstico: mesmo em fases avançadas têm prognóstico bom
2. Linfoma não-Hodgkin
● Mais comum
● Origem: linfócitos B (mais comum), T OU NK
● Clínica:
o Acometimento linfonodal mais periférico, como cadeia epitroclear
o Média de 60 anos -idosos
o Disseminação hematogênica (não segue cadeia por cadeia)
o Extranodal é comum: fígado, tubo digestivo
o Sintomas B são mais frequentes
o Prurido discreto
o Febre contínua
24
o Prognóstico pior
● Relação com AIDS:
o B de Células Grandes (1º) → + comum de todos
o Burkitt (2º) → + comum em crianças
● Classificação e tratamento:
INDOLENTE AGRESSIVO ALTAMENTE AGRESSIVO (muita
proliferação)
PROTÓTIPO Folicular (2o subtipo mais
comum de não hodgkin) →
idosas, geralmente
diagnóstico tardio devido ao
curso indolente
B Difuso de Grandes Células
(75% dos casos) → 1o subtipo
mais comum de não Hodgkin;
homem idoso
Infantis: Linfoblástico pré T/
Burkitt (grandes massas)
CURSO Insidioso → descoberto na
doença avançada
Rápido → descoberto na
doença localizada
Muito rápido
SOBREVIDA
sem
tratamento
Anos Meses Semanas
TRATAMENTO Paliativo (disseminado em
70-80% dos casos)
Depende do momento do
diagnóstico. Estágio 3 e 4 a
taxa de cura é menos
Curativo (localizado em 55% dos
casos)
Curativo (50-80%)
Mi�l��a Múl�i�l�
● Neoplasia de plasmócitos (célula originada de linfócitos B)
o Linfócito B → Plasmócitos → anticorpos (gamaglobulinemia)
o Tumor que invade vários pontos da medula
● As globulinas são compostas por cadeias pesadas e cadeias leves, e as cadeias pesadas variam e isso dá nome
a diferentes globulinas, como IgA, IgG, IgM
● Discrasia Plasmocitária Maligna → libera apenas 1 tipo de imunoglobulinas → PICO MONOCLONAL DE
IMUNOGLOBULINAS
● Clínica:
o >50-60 anos, homens, negros
o CRAB-60:
▪ Calcemia > 11
● VR: 8,5 - 10,5
● Elevação da atividade dos osteoclastos → destruição de matriz óssea
▪ Rim (Cr > 2 ou Cl < 40): existem 2 formas de lesão renal no MM
● Descompensação renal aguda (Insuficiência renal aguda): causada pela
hipercalcemia
● Agressão típica/clássica da doença (rim do mieloma)
o Produção excessiva de cadeias leves → atravessam o glomérulo →
proteinúria de Bence Jones → SÍNDROME DE FANCONI (patologia do TCP →
glicosúria, aminoacidúria, fosfatúria….)
o Síndrome de Fanconi é uma falha generalizada do néfron proximal, que se
apresenta com glicosúria, aminoacidúria, fosfatúria, uricosúria e
bicarbonatúria (acidose tubular renal do tipo II)
25
▪ Clínica: raquitismo/osteomalácia + sintomas generalizados como
náuseas, fraqueza, anorexia entre outros
▪ Muitas vezes o primeiro sintoma de MM é glicosúria renal
▪ Principal causa é mieloma múltiplo
● Obs: essas proteínas alteradas podem causar amiloidose, que pode ser renal,
cardíaca… → corante vermelho do congo. Além disso, como é um tumor de alta taxa
de proliferação celular há elevação de ácido úrico
▪ Anemia com Roleaux (doença crônica → empilhamento de hemácias)
● Inibição da eritropoiese
● Ocupação medular
▪ B (bone): Osso com lesões líticas axiais → achatamento de corpo vertebral, dor lombar
● Cuidado: não é comum elevação de fosfatase alcalina, pois essa se aumenta devido a
atividade dos osteoblastos, e a alteração no MM é nos osteoclastos. A mesma coisa
ocorrer com a cintilografia, que avalia mais osteoblastos
● Citocina →
o Anemia de doença crônica
o ↑Ação osteoclástica = ↑Calcemia
o Inibição osteoblástica
● Lesões renais – Causas:
o Hipercalcemia
o Cadeia leve (fragmento de Ig) → “Bence Jones” (proteinúria SEM albuminúria)
o Síndrome de Fanconi (glicosúria SEM hiperglicemia)
● Principal causa de morte:
o ↓Imunidade humoral! → Infecções →isso ocorre pois apesar de ter muitos anticorpos, só há 1 tipo
de Ig é produzida, o que não é suficiente
● MIELOMA OSTEOESCLERÓTICO (SÍNDROME POEMS) → MM com quadro distinto do mieloma clássico
o Polineuropatia simétrica → alterações sensitivas (luvas e botas)
o Organomegalia (hepatoesplenomegalia)
o Endocrinopatia (hipogonadismo)
o Mieloma
o Skin (hiperpigmentação)
● Laboratório:
o Fosfatase alcalina e cintilografia NORMAIS!
▪ Se alteram ela atividade osteoblástica na regeneração óssea, que encontra-se inibida na
doença
o Eletroforese de proteínas: Pico monoclonal de imunoglobulina
▪ Componente M (monoclonal) > 3g /Dl → inversão da relação albumina/globulina
▪ No MM é importante ver que a porção gama não se eleva como um todo, ou seja, não há
elevação policlonal como em infecções (elevação de todo a porção gama)
▪ Para entender melhor a eletroforese:
● No geral, o corpo humano sintetiza mais albumina do que globulinas
● A porção de globulinas é dividida em α1, α2, β e Gama
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● No mieloma múltiplo a porção que importa para ser estudada é a gama, já que
contempla as imunoglobulinas
o Imunoeletroforese: mostra o tipo de Ig
▪ Mieloma às custas de IgG (+ comum, melhor prognóstico)
▪ IgA
▪ Cadeia leve
● Em indivíduos hígidos há produção de cadeias leves maior que de cadeias pesadas,e
no paciente com mieloma múltiplo isso se acentua, produzindo cadeias leves
excessivamente
▪ IgD (pior prognóstico)
▪ IgE
▪ E a IgM? É muito raro! Quando presente, duvidar do diagnóstico de MM!
● ↑IgM = Macroglobulinemia de Waldenstrom → produzida pelo Linfócito
Plasmocitóide na MO → clínica de Linfoma:
o Adenomegalia + hepatoesplenomegalia + esplenomegalia
o Síndrome da hiperviscosidade: cefaléia, vertigem, alteração visual
o Sangramento gengival, nasal, retiniano
● Tratamento: plasmaférese para a hiperviscosidade e Rituximab (anticorpo
monoclonal anti CD20)
● Diagnóstico:
o Biópsia de MO: >10% de Plasmócitos infiltrando a medula (OBRIGATÓRIO) e/ou plasmocitoma
(organização tumoral). Para definir mieloma em atividade tem que ter + 1 dos seguintes:
▪ 1 CRAB OU
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▪ 1 Biomarcador → Biópsia mostrando:
● Plasmócitos na MO > 60%
● Relação cadeias leves envolvidas/não envolvidas >100
● Mais de 1 lesão focal identificada na RNM
▪ Caso não tenha nenhum dos dois é um mieloma indolente (Smoldering mieloma)
● Estadiamento:
o Albumina:
▪ Quanto menor seu nível pior é o prognóstico. < 3,5 g/dL é prognóstico ruim
o β2-Microglobulina (principal marcador prognóstico)
▪ Quanto mais elevado pior o prognóstico
▪ Pior prognóstico: acima de 3,5 - 5,5
● Tratamento:
o Imunomoduladores + corticoide (RVd)
o Se < 77 anos e SEM comorbidades graves → pós QT: transplante autólogo de MO
Hem����si�
HEMATOLOGIA 3 - PLAQUETAS E HEMOSTASIA → X
Hemostasia primária X secundária:
28
Hemostasia: PRIMÁRIA SECUNDÁRIA
Principal fator: Plaquetas Fatores de coagulação
Função do fator: Faz parar de sangrar →
tampão plaquetário
Impede a volta do sangramento →
Gera fibrina para fazer uma rede de
estabilização do trombo (protege o
tampão plaquetário)
Locais de sangramento: Tendem a ser mais superficiais
Pele: petéquia (não desaparecem a
digitopressão)/ púrpura / equimose
Mucosas: gengival /nasal,
sangramento menstrual intenso
SNC, hematomas (sangramento
muscular pós-vacina!), hemartrose
(Articulação)
Modo de sangramento: Não para de sangrar
Sangramento precoce
Para, mas depois volta
Sangramento tardio
Hemostasia primária → Fases:
● ADESÃO:
o Lesão endotelial → exposição do colágeno → Glicoproteína VI liga-se ao colágeno exposto no
endotélio pela lesão (ligação frágil) → Glicoproteína Ib se liga ao fator de von Willebrand (produzido
pelo endotélio)
● ATIVAÇÃO:
o Plaqueta degranula e libera Tromboxano A2 (AAS inibe) e ADP (Clopidogrel inibe), substâncias que
“chamam” mais plaquetas
o Obs: AAS e Clopidogrel são drogas antiplaquetárias
o Também é liberado TROMBINA, que prepara as plaquetas que já estão aderidas para receber as
outras plaquetas
● AGREGAÇÃO: Glicoproteína IIb/IIIa usa o fibrinogênio (fator de coagulação) para unir plaqueta com plaqueta
(as já aderidas com as novas)
Alterações na hemostasia primária:
● Problemas na quantidade: Trombocitopenia/Plaquetopenia
o Exame: ↓Plaquetas (N = 150 a 450.000/mm3) → ↑Tempo de sangramento
● Problemas na qualidade: Disfunção plaquetária
o Exame: ↑Tempo de sangramento (TS) (N = 3 – 7 minutos) → só mostra que há disfunção plaquetária
quando a plaquetometria é normais. Ou seja, TS normal mostra que não há problema na plaqueta
(nem qualidade nem quantidade)!
Causas de Trombocitopenia (↓quantidade):
● Púrpura Trombocitopênica Imune (PTI)
o Idiopática (Tipo 1):
▪ Principal causa de plaquetopenia isolada!
▪ Fisiopatologia: Por algum motivo, como após uma vacina ou quadro viral, os anticorpos IgG
(anticorpo quente) formados se unem às superfícies plaquetárias, sem causa conhecida →
plaqueta opsonizada passa lentamente pelo baço -->lise esplênica! (Opsonização por IgG +
lise esplênica)
▪ Clínica e exames:
● Aguda → auto-limitada
● 1 mês pós infecção/vacina
● Clínica + exames de PLAQUETOPENIA E MAIS NADA!! (ex: equimose, gengivorragia)
● Em apenas 10% dos casos pode ocorrer esplenomegalia (raro)
▪ Tratamento:
29
● Observação, na maioria das vezes é autolimitada
● Evitar chance de traumas
● Plaquetopenia → Prednisona (geralmente é o suficiente)
o + Imunoglobulina IV
o + Rituximab
o + Trombopoietina: estimula liberação de plaquetas na medula
o Casos muito graves:
▪ Transfusão de plaquetas: só em casos MUITO graves e se já se iniciou
o tratamento, porque se eu der antes elas também vão ser
opsonizadas e destruídas
▪ Esplenomegalia se:
● Sangramento intracraniano
● Instabilidade hemodinâmica
o Por heparina (sempre pedir plaqueta antes de usar) (Tipo 2):
▪ Principal efeito adverso do uso de heparina
▪ Diminuição de > 30-50% do total e plaquetas > 10-20.000/mm3
▪ Fisiopatologia:
● Qualquer heparina e em qualquer dose! (ocorre mais com a HNF)
● Após 5-10 dias do início da droga
● Produção de anticorpo contra heparina que se ligam ao fator IV plaquetário (PF4)
fazendo opsonização desse →plaquetopenia, por lise esplênica e por ativação de
plaquetas devido ao fator 4 (a ativação das plaquetas gera agregação → trombose)
▪ Clínica e exames:
● Plaquetopenia e trombose! (Fator 4 = ativa a plaqueta)
o Trombose venosa, TEP (+ comum)
o Paciente com TVP → tratamento com heparina → PTI por heparina → piora
o quadro, TEP → Por isso, sempre dosar plaquetas antes de iniciar heparina.
Se a contagem diminuir, pode ser PTI
▪ Conduta:
● Suspender heparina + e escolher anticoagulante:
o Inibidor de trombina (dabigatran) OU
o Inibidor do fator Xa (Rivaroxabana)
● CUIDADO! Se eu der mais heparina, nessa situação, o quadro pode ser agravado
● Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT)
o Fisiopatologia:
▪ Diminuição da “tesoura” de von Willebrand → ADAMTS13. Para esse fator funcionar ele
precisa ter o tamanho exato e para isso essa tesoura é importante
▪ Fator de vWB com tamanho aumentado → maior consumo e ativação plaquetárias →
trombocitopenia e trombose
▪ O FvWB circulante agride o endotélio → Hemólise com esquizócitos (por anemia hemolítica
microangiopática)
▪ Microtrombos com isquemia de SNC
o Clínica e exames:
▪ Mulheres jovens de 20-40 anos
▪ Pêntade: (Igual SHU, mas aqui a lesão renal é leve)
● Febre
● Plaquetopenia e ↑Tempo de sangramento → púrpura, equimose
● Anemia hemolítica microangiopática (esquizócitos)
● Rebaixamento do nível de consciência (microtrombos)
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● Azotemia LEVE (lesão renal por microtrombos)
▪ Diagnóstico: dosagem de atividade do ADAMTS 13
▪ Tratamento:
● Se não for tratada de forma correta a mortalidade é de 80% e se for tratada de forma
correta a sobrevida é de 90%
● Plasmaférese → Se não tiver, dar plasma (faz diluição)
● Corticoide/Rituximab
● Transfusão de plaquetas NUNCA
Causas de Disfunção plaquetária (↓qualidade):
● Laboratório:
o Tempo de sangramento aumentado, com Plaquetometria normal
● Causas:
o Hereditárias: Tratamento: transfusão de plaquetas
▪ Glanzmann: falta GP IIb/IIIa (ligação plaqueta-plaqueta com fibrinogênio)
▪ Bernard-Soulier: falta GP Ib (MACROPLAQUETAS)
o Adquiridas: Tratamento: tratar causa base
▪ Uremia, drogas antiplaquetárias
o Doença de von Willebrand (hereditária):
▪ Distúrbio hereditário mais comum da hemostasia!!
▪ Cuidado: pode ser distúrbio de hemostasia primária ou secundária
▪ Tipos:
● Tipo 1 (80%): ↓LEVE do FvWB → exames normais (“fico roxa atoa”, menorragia)
● Tipo 2 (15%) : níveis normais do FvWB (↓qualidade) → TS alargado
● Tipo 3 (<5%): ↓GRAVE do FvWB → disfunção plaquetária → TS alargado; ↓fator VIII
(ativado pelo FvWB) → PTT alargado
o Se comporta como um paciente como hemofilia A, já que também tem falta
de fator de coagulação 8 (fator VIII é produzido pelo endotélio) → problema
do lado intrínseco da cascata de coagulação → avaliada pelo PTT (alargado).
Isso ocorre porque o FvWB é o “segurança” do fator VIII, então se há
redução de FvWB, ocorre degradação do fator VIII
▪ Tratamento do sangramento:
● Profilaxia de sangramento (prevenção, como em cirurgia): Desmopressina (DDAVP)
→ aumenta síntese de FvWB
● Sangramento leve: Desmopressina (DDAVP)
● Sangramento grave: Crioprecipitado (tem fator VIII e FvWB); dar fator VIII
Hemostasia secundária:
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● Nomenclatura:
oTempo de tromboplastina parcialmente ativada
● PTT, PTTa, aPTT, TTPa ou KTTP
o Tempo de atividade de protrombina
● TAP ou TP
o Razão normalizada internacional
● INR ou IRI
● Cascata da coagulação:
o Via intrínseca: PTT – Normal até 35 segundos
o Via extrínseca: TAP (corrigido pelo INR) – Normal até 14 segundos
o Via comum: PTT e TAP (INR)
● Protrombina → trombina (fator IIa)→ fibrinogênio (fator I) → fibrina (estabiliza o trombo) → fator XIIIa (fator
estabilizante da fibrina no vaso)
o Os exames não “enxergam” o fator XIII (pois o tubo de ensaio não tem vaso)
● Paciente com deficiência na hemostasia secundária com exames normais = deficiência de XIIIa.
Ou seja, a pessoa está sangrando mas TAP e PTT estão normais
o Fibrinogênio é o fator de coagulação mais consumido
Problemas na Via intrínseca: VIII + IX + XI + XII
● PTT alargado + TAP (INR) normal
o PTT normal: até 35 minutos OU 0,8-1,2
● Pacientes com deficiência de fator XII não sangra, já que só possuem impacto in vitro, in vivo não
● Causas:
o Hemofilias (hereditárias):
▪ Hemofilia A (↓fator VIII)
● É a mais comum: 1/10.000 nascimentos
● Ligada ao X ou adquirida (ex: LES)
● Clinica: 3Hs → hemorragia + hematoma + hemartrose
● Conduta: alargamento do PTTa → investigar deficiência do fator VIII → se deficiente
administrar fator 8 exógeno
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▪ Hemofilia B (↓fator IX)
● Obs: hemofilia A e B geralmente se apresenta em menino com hemartrose e
hematoma pós-vacinal. Meninas geralmente não tem clínica
● 1/100.000 nascimentos
▪ Hemofilia C (↓fator XI) → guardar
● Hemofilia C geralmente se apresenta em menina com sangramento menstrual
aumentado
● 1/1.000.000 nascimentos
o Drogas:
▪ Heparina não fracionada (HNF)
● Dosar o PTT para avaliar o nível terapêutico, ou seja, se o paciente está
anticoagulado → é pouco específico para um único fator, por isso tem que ficar
monitorizando
● Antídoto: protamina
▪ Heparina de baixo peso molecular (Clexane → enoxaparina)
● Ação: efeito mais específica como Inibidor do fator Xa
● Não precisa ficar monitorizando efeito
● Obs: a heparina de baixo peso molecular - HPBM (Clexane, enoxaparina) não altera
TAP e PTT, assim é só dar a dose plena que já garante que o paciente está coagulado.
Mas caso queria um exame para provar essa situação, pode ser feita a dosagem do
fator Xa
o Anticorpos contra fatores
▪ Hemofilia adquirida: puérpera (anticorpo contra fator VIII)
Problemas na Via extrínseca: VII
● PTT normal + TAP (INR) alterado
o TAP normal: até 14 segundos
o INR (RNI) normal: 0,8 a 1,0
● Causas:
o Hereditária do fator VII (muito raro)
o Drogas: cumarínicos (Varfarina - Marevan) → antagonista de vitamina K → fatores vitamina
K-dependentes: II, VII, IX e X (“2 + 7 = 9, parabéns você acertou, tirou X) → só altera TAP pois o fator
VII tem a menor meia vida! Não altera o IX, que é da via intrínseca, pois o VII tem meia vida mais
curta
▪ Sei que o marevan está funcionando quando o INR está entre 2 e 3, ou seja, está
anticoagulado. Até a dieta pode interferir nesse valor, exemplo se paciente come menos
folha verde com vitamina K, o INR pode alargar muito. Nessas situações, o melhor é
suspender o warfarin, pois dar vitamina K e adesar na dosagem é muito difícil, portanto, só
dar vitamina K se INR > 10 ou se estiver sangrando grave → nesses casos, suspender
warfarin, administrar vitamina K e dar complexo protrombínico (complexo que tem os
fatores 2, 7, 9 e 10 - já que a vitamina K demora até 48h para fazer efeito)
o Hepatopatia (↓síntese de fatores)
o Deficiência de vitamina K: pode ser por colestase (não absorve vitamina K) ou má absorção
(vitamina K é lipossolúvel, assim se ela não absorve gordura, esteatose, ela vai ter deficiência de
vitamina K)
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▪ Para diferenciar Hepatopatia de Colestase:
● Dar Vitamina K parenteral por 3 dias →
o Não normalizou INR → hepatopatia (ou seja, mesmo dando combustível
para o fígado os fatores de coagulação não estão aumentando)
o Normalizou INR → colestase (ou seja, o fígado está saudável, o que faltava
era o combustível)
o Doença hemorrágica do RN: 2-7º dia de vida (não fizeram Vit K IM no RN → comum em nascidos em
casa com parteira)
Problemas na Via comum: V, II (protrombina), X, I (fibrinogênio) (VIIXI = vish)
● TAP alargado + PTT (INR) alargado
● Solicitar: Fibrinogênio (fator I) + tempo de protrombina (fator II)
o OBS: Tempo de protrombina alargado me diz que há um problema no fibrinogênio, se a quantidade
de fibrinogênio estiver NORMAL quer dizer que é problema de função, e se a dosagem de
fibrinogênio estiver alterada o problema é quantitativo!
o Valor de referência fibrinogênio: 200-400 mg/dL
o VR Tempo de trombina: 14 - 21 segundos
● Causas:
o NOACS
▪ Inibidores do fator Xa (fondaparinux, rivaroxaban)
▪ Inibidores da trombina (argatroban, dabigatran)
o Doença hepática: não produz os fatores de coagulação
o CIVD (Coagulação intravascular disseminada):
▪ Fisiopatologia: Liberação de fator tecidual (gatilho para ativação da hemostasia primária e
secundária) → lesão capilar (hemólise + esquizócitos - microangiopatia) → consumo
plaquetário (↓Plaqueta e ↑Tempo de sangramento) → consumo de fatores de coagulação
(↑TAP e PTT; ↓fibrinogênio e ↑tempo de protrombina) → microtrombos de fibrina com
isquemia sistêmica (falência múltipla de órgãos) → EXAMES ESTÃO TODOS ALTERADOS
▪ Fibrinólise (reação do organismo) → ↑PDF (produto da degradação da fibrina) e ↑D-dímero
▪ Causas:
● Agudas: DPP, sepse grave → paciente sangra
● Crônica: Neoplasia → paciente forma trombos
▪ Tratamento: suporte (agudo → paciente sangrando) ou anticoagulação (causa crônica →
paciente ta formando trombo)
Problema na hemostasia secundária:
● Sangramento secundário + PTT e TAP normais
● Causas
o Deficiência de fator XIII (só aparece in vivo! O exame não enxerga)
● Tratamento:
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o Crioprecipitado: fibrinogênio, fator VIII e FvWB
o Plasma: tem TODOS os fatores de coagulação. Atualmente não é tão utilizado, pois tem que dar
muito volume para ter a quantidade suficiente de fator
o Complexo protrombínico: são ricos em fatores vitamina K dependente → II, VII, IX, X
IMPORTANTE
● Coagulopatia que não melhora com plasma (ex: puérpera)
o Diagnóstico: presença de inibidor de fator → “hemofilia adquirida”
o Conduta: complexo protrombínico (via comum → II e X)
● Problemas com cumarínicos:
o INR elevado, porém assintomático →
▪ Suspender varfarina e iniciar dose menor
o INR > 9-10 e/ou sangramento LEVE →suspender + dar Vitamina K VO
▪ Nível terapêutico que busca é INR entre 2-3
o Sangramento GRAVE ou Reversão aguda → suspender + complexo protrombínico ou plasma +
Vitamina K IV
● Problemas com heparina IV (em infusão contínua → agonista da antitrombina III):
o Sangramento LEVE: reduzir infusão ou suspender
o Sangramento GRAVE: suspender E iniciar SULFATO DE PROTAMINA → cada 1mg antagoniza 100UI de
HNF ou 1mg de HBPM!
o Heparina intravenosa inibe fatores de coagulação da via intrínseca, sendo assim o exame para
monitorização é o tempo de tromboplastina parcial ativada (TTPa OU PTT)
o Trombocitopenia induzida por heparina (HIT):
▪ Estranho, pois estou usando heparina, as plaquetas caem, mas o paciente não sangra, ele
trombosa
▪ Fisiopatologia: na degranulação das plaquetas há liberação de PF4 (fator 4 plaquetário),
assim os anticorpos anti heparina se unem a esse fator e vai se unindo a outras plaquetas, o
que causa a formação de trombos
▪ É uma complicação que ocorre em 5% dos casos
▪ Escore dos 4Ts: avalia o risco de ter um HIT → quanto mais Ts, maior o risco de HIT
● Tempo de queda das plaquetas: 5 - 10 dias de uso da heparina (tempo que demora
em média para formar os anticorpos)
● Trombocitopenia (contém 2 critérios): > de 20.000 sem outra causa aparente
● Trombose
▪ Pode ocorrer com qualquer heparina, porém a HNF tem maior risco do que a de baixo peso
molecular. Além disso, não é dose dependente, pode ser em dose terapeutica e profilática.
Ou seja, não adianta reduzir dose e nem trocar a HNF por de baixo peso
▪ Conduta: Trocar heparina por NOACS(Inibidor de trombina ou Inibidor do fator Xa)
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● Reações transfusionais:
o TRALI: Lesão pulmonar aguda relacionada À transfusão
▪ Se manifesta tipicamente após 6 horas da transfusão
▪ Ação de anticorpos anti-HLA
▪ Parece uma pneumonia após a transfusão
o TACO (sobrecarga volêmica pós-transfusional):
▪ Início durante ou imediatamente após a transfusão
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