Sopros Cardiovasculares

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PAPM III 
Letícia Iglesias Jejesky 
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Sopros Cardiovasculares 
Não podemos esquecer que a ausculta cardíaca é 
feita em três momentos 
 Bulhas fisiológicas 
 Bulhas acessórias 
 Sopros 
 
Para compreendermos os sopros cardíacos 
primeiramente precisamos entender que o fluxo 
de sangue dentro do sistema cardíaco é 
organizado em camadas. Essa organização tem 
como objetivo aumentar a velocidade de trânsito 
e reduzir o atrito entre as partes sólidas – por ser 
organizado em camadas não há geração de som. 
 
A partir do momento que o fluxo sanguíneo perde 
a organização em camadas, ou seja, que ele fica 
desorganizado e entra em processo de turbilhão, 
o choque entre as partes sólidas do sangue faz 
com que exista a possibilidade de que o atrito 
entre as partículas gere um som. Quando há uma 
geração de som audível, chamamos esse som de 
sopro. 
O sopro pode acontecer dentro do coração por 
algum problema nas válvulas, por alteração do 
fluxo laminar no sistema arterial (por obstrução 
de artéria – um exemplo de sopro por obstrução 
de artéria é uma placa de ateroma na carótida, 
provocando desorganização do fluxo). No 
sistema venoso também podem acontecer 
sopros. 
 
 
Em qualquer ponto do sistema vascular a 
desorganização do fluxo em camadas gera um 
turbilhão, gerando um sopro. 
 
Mecanismos que podem gerar sopros 
 
Estenoses valvares ou vasculares 
 É o mecanismo mais comum de geração 
de sopros. 
 Uma válvula que deveria estar abrindo não 
está aberta – consequentemente, o 
sangue que deveria estar passando 
livremente agora possui um impedimento 
para o seu fluxo. Existe uma abertura 
menor para a passagem de sangue, o fluxo 
sanguíneo se desorganiza, turbilhona e 
gera um sopro. 
 A estenose pode acontecer também em 
vasos. Exemplo: estenose de carótida por 
placa de ateroma. 
 
Comunicação entre câmaras de alta e baixa 
pressão 
 Duas doenças congênitas são exemplos 
clássicos desse mecanismo de gênese de 
sopro: CIA (comunicação interatrial) e CIV 
(comunicação interventricular). 
O que acontece na CIA? 
Na CIA existe um furo no septo interatrial que 
permite a passagem de sangue entre os átrios. A 
tendência é que o sangue passe da câmara de 
maior pressão para a câmara de menor pressão. 
O átrio esquerdo possui maior pressão que o átrio 
direito, consequentemente, na CIA, o sangue sai 
do AE em direção ao AD. Quando o sangue passa 
pelo furo que existe no septo interatrial, por esse 
local ser um ponto de turbilhonamento, o fluxo 
sanguíneo se desorganiza e isso gera um sopro. 
 
O que acontece na CIV? 
Na CIV existe um furo no septo interventricular 
que permite a passagem de sangue entre os 
ventrículos. A tendência é que o sangue passe da 
câmara de maior pressão para a câmara de menor 
pressão. O ventrículo esquerdo possui maior 
pressão que o ventrículo direito, 
consequentemente, na CIV, o sangue sai do VE em 
direção ao VD. Quando o sangue passa pelo furo 
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que existe no septo interventricular, por esse local 
ser um ponto de turbilhonamento, o fluxo 
sanguíneo se desorganiza e isso gera um sopro. 
Contudo, se essa comunicação (furo) for muito 
grande, não vai ter sopro, pois o sangue consegue 
passar para o VD ainda organizado em camadas. 
 
 Fístula arteriovenosa: é uma comunicação 
proposital entre uma artéria e uma veia. É 
muito realizado em pacientes com 
insuficiência renal que fazem diálise. 
Acontece a comunicação entre um ponto 
arterial (de alta pressão) e de veia (baixa 
pressão) – essa comunicação faz com que o 
sangue saia do ponto de alta pressão e vá 
para o ponto de baixa pressão, isso gera 
sopro. 
 
Regurgitação valvar 
 Quando uma válvula não se fecha 
adequadamente. 
 Fisiologicamente, o fluxo de sangue é um 
fluxo adiante e a válvula fechada não 
permite que esse sangue retorne para a 
câmara anterior. 
 Quando a válvula não se fecha 
adequadamente acontece a volta do 
sangue no sentido ao contrário da válvula 
(ao contrário do sentido fisiológico) – 
essa válvula é regurgitante ou insuficiente. 
 As insuficiências valvares geram sopro. 
 
 
Dilatação súbita pelo trajeto 
 Muito comum em pacientes hipertensos 
de longa data – sopros de dilatação da 
aorta: quadros crônicos de HAS fazem 
com que a pressão alta dentro do sistema 
arterial deixe a artéria dilatada – podemos 
perceber isso durante a avaliação do 
precórdio, esse paciente apresenta 
pulsatilidade na fúrcula esternal – sinal 
que a aorta está dilatada. Esse quadro faz 
com que o sangue saia do VE com um 
diâmetro preexistente e caia em um vaso 
extremamente dilatado. A dilatação 
desorganiza o fluxo, que vira um turbilhão, 
aumentando o atrito entre as partículas e 
gera um sopro. 
 Aneurisma da aorta: é uma dilatação mais 
exuberante. 
 Pode ser uma dilatação da aorta ou um 
aneurisma – o diagnóstico é feito pela 
intensidade da dilatação. 
 
 
Aumento da velocidade de fluxo dentro do vaso ou 
do coração 
 A válvula aórtica é a menor válvula que 
existe no organismo humano e se o fluxo 
for normal, ele vai ser laminas. Contudo, 
mesmo que a válvula aórtica esteja aberta 
e funcionando normalmente, se o fluxo for 
de sangue no coração for maior, vai gera 
um turbilhão e um sopro. 
O professor fez analogia com uma porta – se passa uma 
pessoa por vez na porta o fluxo acontece normalmente. Mas 
se eu aumento o número de pessoas que passam pela porta 
o fluxo deixa de seguir tranquilamente e acontece um 
turbilhão. 
 Essa situação acontece em estados 
hiperdinâmicos – retorno de volume está 
aumentado. 
 Febre, anemia, infecção. 
 Jovens com sopros cardíacos e coração 
normal ou zumbidos venosos. 
 
 
 
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Como analisar um sopro? 
As seis perguntas a serem respondidas ao se 
auscultar um sopro: 
1. Qual o epicentro do sopro? 
2. Está na sístole ou na diástole? 
3. É de cavidade esquerda ou direita? 
4. Qual a sua irradiação? 
5. Qual a sua intensidade? 
6. Qual o seu comportamento com 
manobras? 
 
Qual o epicentro do sopro? 
O epicentro é o local no tórax que está mais 
próximo de onde o sopro se origina, é como se 
fosse o epicentro de um terremoto, exemplos: o 
sopro de estenose aórtica tem como epicentro o 
foco aórtico, o de insuficiência mitral o foco mitral, 
a insuficiência pulmonar o foco pulmonar, da 
estenose tricúspide no foco tricúspide, da CIV na 
região médio-esternal. 
 
Muitas vezes um sopro pode ser auscultado em 
vários pontos do precórdio. Isso significa que 
esse sopro irradia, contudo, não podemos 
esquecer que existe um ponto de origem para 
esse sopro – o epicentro. 
Epicentro = onde o sopro foi originado 
O epicentro é o local onde o sopro é mais alto. 
 
 
Exemplo: auscultando um paciente encontramos 
um sopro e, rastreando em todos os focos do 
precórdio, notamos o sopro está mais audível no 
foco aórtico convencional – foco relacionado com 
a válvula aórtica. Ouvimos o sopro em vários 
focos do precórdio, contudo, o foco em que esse 
sopro está mais alto é o foco aórtico – 
concluímos que há alteração na válvula aórtica. 
Existe duas possibilidades que de alteração que 
podem acontecer na válvula – estenose ou 
insuficiência. 
Sopro com epicentro no foco mitral – alteração na 
válvula mitral 
Sopro com epicentro no foco tricúspide – 
alteração na válvula tricúspide 
 
Está na sístole ou na diástole? 
Para responder esta pergunta você deve sempre 
palpar o pulso arterial, sem ele temos a mesma 
sensação de estar navegando sem bússola. 
Após descobrirmos o epicentro do sopro 
precisamos saber em qual fase do ciclo cardíaco 
esse sopro se encontra para definirmos se a 
alteração na válvula é uma estenose ou uma 
insuficiência cardíaca. 
Precisamos palpar o pulso carotídeo, achar quem 
é B1 e B2 (encontrar sístole e diástole) e encaixar 
o sopro que se ouve em uma das fases. 
SE O SOPRO ACONTECE ENTRE B1 E B2 ELE É UM 
SOPRO SISTÓLICO.SE O SOPRO ACONTECE DEPOIS DE B2 E ANTES 
DE B1 ELE É UM SOPRO DIASTÓLICO. 
 
Vamos imaginar a seguinte situação 
 Estamos diante de um paciente que possui 
um sopro cardíaco 
 O epicentro desse sopro é o foco mitral 
Esse sopro é de estenose ou de insuficiência 
mitral? Para diferenciar qual das duas lesões é 
preciso saber em qual fase do ciclo cardíaco o 
sopro está acontecendo. 
 
Supondo que o sopro desse paciente está na 
sístole... Já sabemos que o epicentro do sopro é 
o foco mitral. Diante disso, nosso raciocínio 
precisa ser voltado para o ciclo cardíaco, 
precisamos imaginar como a válvula mitral está 
se comportando durante a fase de sístole. 
A sístole é um momento de ejeção e, 
fisiologicamente, a válvula mitral encontra-se 
fechada. Se estamos ouvindo um sopro na válvula 
mitral durante a fase de sístole, isso significa que 
o funcionamento dessa válvula não está 
adequado durante esse momento do ciclo 
cardíaco, de modo que a válvula mitral não esteja 
fechada e haja fluxo passando por ela – se há 
fluxo passando pela válvula mitral em uma fase 
que ela deveria estar fechada = insuficiência 
mitral. 
 
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Supondo que o sopro desse paciente está na 
diástole... Já sabemos que o epicentro do sopro é 
o foco mitral. Diante disso, nosso raciocínio 
precisa ser voltado para o ciclo cardíaco, 
precisamos imaginar como a válvula mitral está 
se comportando durante a fase de diástole. 
A diástole é um momento de enchimento e, 
fisiologicamente, a válvula mitral encontra-se 
aberta. Se estamos ouvindo um sopro na válvula 
mitral durante a fase de diástole, isso significa 
que o funcionamento dessa válvula não está 
adequado durante esse momento do ciclo 
cardíaco, de modo que a válvula mitral não esteja 
aberta e o fluxo que deveria estar passando por 
ela não está transitando de maneira adequada – 
se há impedimento da passagem de fluxo pela 
válvula mitral em uma fase que ela deveria estar 
aberta e o fluxo deveria ser laminar = estenose 
mitral. 
 
 
Vamos imaginar a seguinte situação 
 Estamos diante de um paciente que possui 
um sopro cardíaco 
 O epicentro desse sopro é o foco aórtico 
convencional 
Esse sopro é de estenose ou de insuficiência 
aórtica? Para diferenciar qual das duas lesões é 
preciso saber em qual fase do ciclo cardíaco o 
sopro está acontecendo. 
 
Supondo que o sopro desse paciente está na 
sístole... Já sabemos que o epicentro do sopro é 
o foco aórtico. Diante disso, nosso raciocínio 
precisa ser voltado para o ciclo cardíaco, 
precisamos imaginar como a válvula aórtica está 
se comportando durante a fase de sístole. 
A sístole é um momento de ejeção e, 
fisiologicamente, a válvula aórtica encontra-se 
aberta. Se estamos ouvindo um sopro na válvula 
aórtica durante a fase de sístole, isso significa que 
o funcionamento dessa válvula não está 
adequado durante esse momento do ciclo 
cardíaco, de modo que a válvula aórtica não esteja 
aberta adequadamente e há impedimento de 
passagem de fluxo sanguíneo – o fluxo está 
turbilhonado e a válvula não está abrindo como 
deveria (está parcialmente aberta) = estenose 
aórtica. 
 
Supondo que o sopro desse paciente está na 
diástole... Já sabemos que o epicentro do sopro é 
o foco aórtico. Diante disso, nosso raciocínio 
precisa ser voltado para o ciclo cardíaco, 
precisamos imaginar como a válvula aórtica está 
se comportando durante a fase de diástole. 
A diástole é um momento de enchimento e, 
fisiologicamente, a válvula aórtica encontra-se 
fechada. Se estamos ouvindo um sopro na válvula 
aórtica durante a fase de diástole, isso significa 
que o funcionamento dessa válvula não está 
adequado durante esse momento do ciclo 
cardíaco, de modo que a válvula aórtica não esteja 
fechada e aconteça passagem de fluxo sanguíneo 
por essa válvula – regurgitação de sangue – gera 
um turbilhão = insuficiência aórtica. 
 
 
Sopro localizado próximo do foco aórtico 
acessório e do foco pulmonar 
 Esses dois focos são próximos e muitas 
vezes podemos ter dúvida sobre o real 
epicentro do sopro. 
 Precisamos utilizar uma manobra que 
diferencie um sopro de cavidade esquerda 
(foco aórtico acessório) de um sopro de 
cavidade direita (foco pulmonar). 
 O mais fácil de se fazer é uma manobra 
que aumente o sopro de cavidade direita. 
 
Manobra de Rivero Carvallo 
Manobra utilizada para diferenciarmos um sopro 
de cavidade direita de um sopro de cavidade 
esquerda. Ao realizar essa manobra, há aumento 
do sopro de cavidade direita. 
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Pede para o paciente inspirar – a inspiração traz 
mais sangue para o coração direito – há mais 
sangue passando pelo coração direito. 
Não podemos esquecer que sopro é dependente 
de volume! Se na inspiração há mais volume 
chegando no coração direito, consequentemente, 
o som do sopro aumenta. 
Se o sopro é de cavidade direita – com a manobra 
de Rivero Carvallo ele aumenta (manobra de 
Rivero Carvallo +) 
Se o sopro é de cavidade esquerda – com a 
manobra de Rivero Carvallo ele diminui (manobra 
de Rivero Carvallo -) 
O sopro que estamos auscultando é aórtico (foco 
aórtico acessório) ou pulmonar? Quando 
realizamos a manobra de Rivero Carvallo quem 
aumenta é o sopro pulmonar! 
 
A MANOBRA DE RIVERO CARVALLO SERVE PARA 
AUMENTAR QUALQUER SOPRO DE CAVIDADE 
DIREITA EM QUALQUER VÁLVULA! TAMBÉM 
FUNCIONA PARA AUMENTAR B3 E B4 DE VD. 
 
Alguns sopros apresentam irradiação típica que 
acusa a origem da doença de base 
1. Sopro na fúrcula esternal = dilatação na 
aorta ou estenose aórtica. Imaginando que 
estamos auscultando um paciente e 
observamos sopro na fúrcula esternal – 
dilatação da aorta (comum em pacientes 
hipertensos de longa data) e estenose aórtica. 
2. Sopro na axila = somente a insuficiência 
mitral causa sopro na região da axila. 
3. Sopro na clavícula esquerda = persistência 
do canal arterial. É comum neonatologistas 
pesquisarem esse sopro em recém-nascidos. 
 
As manobras que ajudam a desvendar os sopros 
A. Ficar sentado e em pé: aumenta a 
resistência periférica e cai o retorno 
venoso. 
B. Hand Grip test: aumenta a resistência 
periférica. 
São manobras diferentes que apresentam a mesma 
finalidade. Sempre que o paciente está deitado e 
queremos aumentar ou diminuir um sopro de cavidade 
esquerda, podemos aumentar a resistência vascular 
periférica. Isso só funciona em sopros de cavidade 
esquerda – a RVP está relacionada com a aorta 
(relacionada com o VE). 
 
Há dois sopros que auscultamos na cavidade esquerda 
e podem gerar confusão para diagnóstico 
Insuficiência mitral: acontece na sístole 
Estenose aórtica: acontece na sístole 
Como diferenciar esses sopros? Fazendo as duas 
manobras que aumentam a RVP. 
Toda vez que o VE vai gerar uma força para ejetar, essa 
força precisa ser maior do que as duas seguintes 
barreiras que o ventrículo vai encontrar para efetuar a 
ejeção: 
1. Válvula 
2. RVP – é uma força contrária à ejeção, de modo 
que, para o ventrículo realizar a ejeção, ele 
precise fazer uma força maior que a RVP. 
Em condições normais, a força do ventrículo é maior do 
que essas suas forças contrárias. 
 
A proposta com a manobras A e B é aumentar a RVP, 
ou seja, aumentar a força contrária à ejeção do 
ventrículo. Com essas manobras, avaliamos o que 
acontecemos com os sopros – que pode ser de 
estenose aórtica ou insuficiência mitral (são dois 
sopros sistólicos de cavidade esquerda). 
O sopro sistólico que estou ouvindo é aórtico ou 
mitral? Se estivermos na dúvida, devemos realizar as 
manobras. 
 
Pensando em sopro de estenose aórtica... Realizando 
a manobra e aumentando a RVP acontece redução no 
volume ejetado. Como o sopro é dependente de volume 
e o ventrículo ejeta menos, o sopro de estenose aórtica 
fica diminuído (é um sopro dependendo de volume 
passando pela válvula aórtica). 
Sopro aórtico – DIMINUI COM A MANOBRA. 
 
Pensando em sopro de insuficiênciamitral... O 
ventrículo está ejetando e há duas vias de saída de 
sangue: 
Via 1: via fisiológica – do ventrículo para a aorta 
Via 2: via patológica – do ventrículo para o átrio 
Quando há aumento da RVP pela execução da 
manobra, é como se dificultasse a saída de sangue 
pela via 1 (afinal, reduz a ejeção de sangue). Ao fazer 
isso, mais sangue passa pela via 2 – aumenta o sopro. 
Sopro mitral – AUMENTA COM A MANOBRA. 
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C. Cócoras: aumenta o retorno venoso. 
Muitas vezes queremos aumentar o sopro, para 
isso que as manobra de cócoras serve – clarear a 
informação. Em pacientes idosos essa manobra 
não é a melhor opção. 
 
A intensidade do sopro 
A intensidade de um sopro é avaliada em uma 
classificação de cruzes em +6 
 
Grau I+/6+ = audível somente com muita atenção 
Grau II+/6+ = discreto porém audível 
Grau III+/+6 = moderado porém sem frêmito 
 
À partir de +++/+6 todos os sopros tem frêmitos 
 
Grau IV+/+6 = somente audível com esteto 
totalmente acoplado na pele 
Grau V+/+6 = audível com esteto em contato 
parcial 
Grau VI+/+6 = audível sem que o esteto esteja em 
contato com a pele, próximo. 
 
A INTENSIDADE DO SOPRO NÃO TEM RELAÇÃO 
COM A GRAVIDADE DA DOENÇA! O QUE TEM 
RELAÇÃO COM A GRAVIDADE DO SOPRO É A 
HISTÓRIA CLÍNICA. 
 
Sopros que vão de um até três não possui frêmito. 
Se o sopro tem frêmito, ele é quatro, cinco ou seis. 
 
Sopro I – muito discreto; escuta até mesmo com 
dificuldade. 
Sopro II – ele é leve, mas assim que coloca o 
esteto já escuta. 
Sopro III – não tem frêmito, é moderado. 
Sopro IV – tem frêmito e é audível com o esteto 
totalmente colado com a parede torácica 
Sopro V – tem frêmito e é audível com o esteto em 
contato parcial com a parede torácica 
(parcialmente descolado) 
Sopro VI – tem frêmito e é audível sem que o 
esteto esteja em contato com a parede torácico, 
mas está próximo dela. Exemplo: sopro da fístula 
arteriovenosa. 
 
Sopro inocente 
Sopro comum em crianças que frequentemente 
leva os pediatras a encaminhá-las aos 
cardiologistas. São sopros sistólicos na maioria 
das vezes, audível em torno do foco aórtico 
acessório que ocorrem por aumento de volume e 
velocidade no sangue pela válvula aórtica e 
diminuem com o ato de ficar em pé. 
 
Sopro em criança pode ser fisiológico? Não podemos 
esquecer que a válvula aórtica é a menor válvula do 
corpo humano. Na criança a proporção de volume 
circulante é maior do que no adulto. Portanto, há mais 
sangue passando por uma válvula passando – isso 
gera um sopro que normalmente é um sopro aórtico – 
é chamado de sopro inocente. Existe alguma manobra 
para definirmos se esse sopro é ou não fisiológico? 
Colocar a criança de pé, pois isso reduz retorno 
venoso. 
 
Falta a parte de descrição do sopro, mas não está no 
slide que ele disponibilizou no AVA.