Sopros Cardiovasculares - aula

Prévia do material em texto

Sopros Cardiovasculares
Normalmente, o fluxo sanguíneo dentro do aparelho cardiovascular
é laminar e não provoca som.
Em algumas situações hemodinâmicas, o fluxo sanguíneo torna-se
turbulento, gerando sons chamados de sopros.
Os sopros são um dos sinais mais importantes de doença cardíaca
estrutural, no exame clínico.
Fatores associados com o aparecimento dos sopros:
Aumento da velocidade da corrente sanguínea: pode provocar a
formação de turbulência (exercício físico, anemia, hipertireoidismo,
síndrome febril).
- Diminuição da viscosidade sanguínea: a viscosidade sanguínea 
exerce efeito amortecedor sobre a turbulência do sangue (anemia).
Fluxo de sangue anterógrado através de valvas com orifícios 
estreitados ou para o interior de vasos dilatados (aneurismas).
Fluxo retrógrado através de valva regurgitante, defeito septal ou
persistência do canal arterial.
Características dos sopros cardíacos
Situação no ciclo cardíaco;
Formato e configuração;
Localização;
Irradiação;
Timbre e frequência;
Intensidade;
Efeitos de manobras sobre o sopro.
Situação no ciclo cardíaco
Sistólicos (proto, meso, tele ou holossistólicos);
Diastólicos (proto, meso, tele ou holodiastólicos).
Contínuos (sistodiastólicos).
Formato e Configuração
Formas sistólicas (regurgitativo e ejetivo);
Formas diastólicas (ruflar e aspirativo).
O sopro sistólico regurgitativo, proveniente da insuficiência das
valvas atrioventriculares, é de intensidade constante (sopro em platô),
mais comumente suave e associado à hipofonese de B1. (CIV também).
O sopro sistólico ejetivo, causado por turbulência na via de saída ou
nos vasos da base durante a ejeção, é mais rude e tem o formato de
“crescendo e decrescendo” ou de “diamante’.
O sopro diastólico aspirativo, causado por regurgitação das valvas
semilunares durante a diástole, é de alta frequência e inicia-se logo
após B2, apresentando configuração em “decrescendo”.
O ruflar diastólico é causado pela estenose das valvas atrioventriculares, 
de baixa frequência, granuloso, iniciando-se, em geral, após o estalido de 
abertura da valva mitral, ocorrendo na mesodiástole, podendo, 
eventualmente, apresentar aumento de sua intensidade na telediástole 
(reforço pré-sistólico), quando da contração atrial.
Os sopros sistodiastólicos podem ser contínuos, mantendo seu timbre
durante a sístole e a diástole, como sopro em maquinaria, da 
persistência do canal arterial ou em vaivém.
A parte sistólica desses sopros costuma ser mais intensa e mais rude.
Podem aparecer também nas fístulas arteriovenosas, nas anomalias
dos septos aortopulmonares e no rumor venoso.
Localização e Irradiação
A determinação do local onde o sopro é mais intenso, e sua 
irradiação em ordem decrescente, isto é, as direções para onde o sopro
vai diminuindo gradativamente de intensidade é de grande valor como
meio auxiliar para estabelecer sua origem.
Localiza-se um sopro na área em que é mais audível e, como pontos
de referência, empregam-se as áreas de ausculta e as demais regiões.
Cumpre salientar, entretanto, que a localização de um sopro, em 
função das áreas de ausculta, não tem valor absoluto, pois o fato de
localizar-se um sopro na área mitral não significa, obrigatoriamente,
que ele esteja sendo formado na valva mitral.
Neste aspecto, a direção em que se irradia muito contribui para se
conhecer o local de origem do sopro.
Depois de estabelecer o local de maior intensidade do sopro, desloca-se o 
receptor do estetoscópio em várias direções para determinar sua irradiação.
Dois fatores influenciam na irradiação de um sopro: a intensidade do
sopro (o mais importante) e direção da corrente sanguínea.
Quanto mais intenso o sopro, maior a área em que será audível.
Alguns sopros de elevada intensidade propagam-se por todo o tórax
ou para o pescoço.
A direção da corrente sanguínea pode condicionar uma irradiação tão
característica que passa a ter excepcional interesse semiológico.
Exemplo: o sopro da estenose aórtica se irradia para os vasos do pescoço
porque o sangue que flui pela valva aórtica se dirige para aquela direção,
enquanto o da insuficiência mitral se propaga predominantemente para a 
axila porque o átrio esquerdo situa-se acima e atrás do ventrículo esquerdo.
Frequência e Timbre (Qualidade)
Alta frequência ou agudos (maioria)- diafragma;
Baixa frequência ou graves - campânula.
Timbre ou qualidade: 
suave, 
aspirativo (som de alta frequência, com intensidade que decresce 
abruptamente – insuficiência aórtica), 
áspero,
rude, 
musical, 
piado, 
grasnido, 
ruflar (bater de asas de um pássaro – estenose mitral).
Intensidade
Existe mais de uma classificação. Citaremos a escala de Levine
Grau 1: sopro muito tênue, vários ciclos cardíacos são necessários
para ouvi-lo.
Grau 2: sopro prontamente identificável à ausculta.
Grau 3: sopro mais intenso, geralmente com irradiação bem detectável.
Grau 4: sopro associado a um frêmito.
Grau 5: sopro que pode ser auscultado apenas encostando-se a 
borda da membrana do estetoscópio.
Grau 6: sopro auscultado sem que haja necessidade de contato de
qualquer parte do estetoscópio com a pele (apenas aproximando-se
do tórax).
Fatores associados com a intensidade do sopro:
Espessura da parede torácica, presença de enfisema ou derrame 
pericárdico.
Velocidade do fluxo sanguíneo: quanto maior a velocidade, maior a
Intensidade do sopro (ex: o sopro da comunicação interventricular
pequena é mais intenso do que a da CIV grande).
Volume de sangue: quanto maior o volume, mais intenso o sopro.
Sopros mais intensos tendem a ocorrer nas cardiopatias.
Entretanto, essa relação nem sempre é observada. 
Efeitos de manobras sobre o sopro
Fenômenos mitrais podem ser mais bem auscultados com a manobra
de Pachon.
A manobra é realizada pedindo-se ao paciente, posicionado em
decúbito dorsal, que coloque sua mão esquerda sobre sua cabeça e,
enquanto o examinador mantém o estetoscópio na área mitral, realize
o decúbito lateral esquerdo, aproximando-se, desse modo, o coração
da parede torácica.
No caso da estenose mitral, podemos associar essa manobra a 
exercícios, como solicitar ao paciente que se sente e deite repetidas
vezes, a fim de aumentar o fluxo pelo orifício mitral, aumentando 
assim a vibração dos folhetos na diástole e intensificando o sopro.
Fenômenos em áreas da base têm sua ausculta melhorada quando
o paciente assume posição sentada, inclinando o tórax para a frente.
Se o sopro for aórtico, este se intensificará na expiração, quando se
diminui o diâmetro anteroposterior do tórax, aproximando a aorta da
parede torácica.
Para distinguirmos fenômenos direitos de esquerdos, devemos
auscultar o paciente durante a inspiração – manobra de Rivero-
Carvalho.
Nesta manobra, temos aumento do fluxo em câmaras direitas pelo
incremento do retorno venoso e da capacitância da vasculatura 
pulmonar, provocando, assim, acentuação dos sopros provenientes
do lado direito do coração.
É mais utilizada para distinguir o sopro da insuficiência da valvas
tricúspide e mitral, sendo analisado principalmente na área tricúspide.
Sopros Sistólicos
Holossistólicos ou pansistólicos 
Protossistólicos
Mesossistólicos
Telessistólicos
Sopros Holossistólicos
São causados pelo fluxo de sangue de uma câmara cardíaca ou vaso
que mantém pressão mais elevada em relação à câmara ou vaso que
recebe o sangue ejetado durante todo esse período do ciclo cardíaco.
Para que a passagem de sangue ocorra, deve existir uma abertura
anormal.
Regurgitação mitral
Regurgitação tricúspide
Comunicação interventricular
Persistência do canal arterial
Regurgitação (Insuficiência) Mitral
Sopro sistólico regurgitativo, geralmente suave, audível na ponta do
coração, habitualmente irradiado para a linha axilar anterior e média,
ao longo do quinto espaço intercostal esquerdo e escápula.
Em alguns casos, pode haver irradiação para a borda esternal 
esquerda superior, o segundo espaço intercostal direito e até mesmo
as carótidas, levando ao diagnósticoerrôneo de estenose aórtica.
O sopro começa com B1 e se estende durante toda a sístole. B1 e B2
tendem a ser obscurecidas pelo sopro, embora os componentes de
B2 às vezes sejam nítidos nas bordas esternais superiores.
- O local de maior intensidade é a região apical.
A intensidade do sopro holossistólico de regurgitação mitral é 
indicador importante da gravidade da regurgitação.
Como regra geral, os sopros mais intensos e longos são audíveis nos 
casos onde a regurgitação mitral é maior.
Geralmente, na ruptura de cordas tendíneas, o sopro é de maior 
intensidade enquanto que na disfunção de músculo papilar é mais suave.
Os achados auscultatórios na insuficiência mitral podem variar de 
acordo com a etiologia.
Na insuficiência mitral reumática ou secundária à dilatação do 
ventrículo esquerdo , observamos uma B1 hipofonética e o sopro é 
holossistólico, iniciando-se juntamente com B1 (encobre a primeira 
bulha).
No prolapso de valva mitral, geralmente a B1 é normo ou até 
hiperfonética e acompanha-se de um estalido protomesossistólico,
sendo que o sopro se origina geralmente após esse estalido e, portanto,
mesotelessistólico.
Pode haver apenas estalido, sem sopro em casos de prolapso da 
valva mitral.
Manobras que diminuem as dimensões da cavidade ventricular
esquerda, como a posição ereta, tornam o comprimento das cordas 
tendíneas mais longo para as dimensões da cavidade ventricular e
aumentam o grau de prolapso, fazendo com que o estalido e o sopro
sejam audíveis de modo mais precoce (mais próximo de B1).
Manobras que aumentam as dimensões da cavidade do ventrículo
esquerdo como a posição supina ou a de cócoras, retardam a ocorrência
do estalido e do sopro fazendo com que este se encurte ou mesmo
desapareça.
Ocasionalmente, a regurgitação da insuficiência mitral pode produzir
sons agudos e bastante intensos, especialmente no caso de ruptura de
parte da cordoalha tendínea da valva.
Esse sopro, bastante intenso, também é chamado de piante ou em
pio de gaivota, e pode irradiar para o dorso e região interescapular, 
no caso de ruptura das cordas que dão apoio ao folheto posterior da
valva.
Uma estenose aórtica, especialmente se a valva aórtica estiver
muito calcificada, pode gerar um sopro sistólico em ponta, semelhante
ao da insuficiência mitral, o que é conhecido como fenômeno de
Gallavardin.
Assim, na área aórtica, o sopro pode ser rude e grosso, mas à medida
que deslocamos o estetoscópio para a área mitral ele se torna mais
puro, musical e agudo, imitando o da insuficiência mitral.
Regurgitação Mitral
Regurgitação Tricúspide
Características: sopro holossistólico regurgitativo mais audível em
borda esternal esquerda inferior e que geralmente não se irradia para
a axila.
É distinguível do sopro sistólico da regurgitação da insuficiência
mitral por se acentuar na manobra de Rivero-Carvalho.
Quando existe modificação significativa do sopro com a respiração,
é possível diagnosticar esse tipo de disfunção valvar com grande
probabilidade de acerto.
Todavia, a ausência de variação da intensidade ou qualidade do 
sopro com a inspiração não exclui a possibilidade de regurgitação
tricúspide.
Aumento da pressão venosa jugular e o reflexo hepatojugular são 
achados comumente associados.
Comunicação Interventricular
É a cardiopatia congênita diagnosticada 
com maior frequência.
Na CIV, o fluxo de sangue se faz do 
ventrículo esquerdo (câmara de maior
pressão) para o ventrículo direito (câmara
de menor pressão).
A magnitude desse shunt é determinada pelas dimensões do 
oríficio septal (CIV pequena)e o grau de resistência vascular pulmonar
(CIV grande).
Como durante toda a sístole a pressão no ventrículo esquerdo é mais
elevada que no direito, existe fluxo constante de sangue desde o início
até o final da contração ventricular.
Por isso, o sopro é holossistólico, tem início com B1 e termina com 
B2, mascarando as duas bulhas.
Em geral, quanto menor o orifício (maior resistência ao fluxo), mais 
intenso o sopro, podendo ser acompanhado de frêmito. 
O sopro é mais intenso na borda esternal esquerda média e inferior
e se irradia amplamente para o precórdio, com exceção da axila 
esquerda. 
É também conhecido como sopro de Roger, sendo de média 
frequência, qualidade áspera, aumentando com a expiração ou após a
diástole prolongada que segue a extra-sístole ventricular.
Persistência do Canal Arterial
Sopro holossistólico na borda esternal 
esquerda, acompanhado de frêmito, com
características semelhantes ao da 
comunicação interventricular. 
Sopros Protossistólicos
Como são audíveis apenas no início da sístole, em geral indicam
que o fluxo de sangue do ventrículo para uma câmara de menor
pressão é precocemente interrompido pela rápida elevação da pressão
nesta câmara.
Sopros Mesossistólicos
São distinguidos por se iniciarem após B1 e terminarem antes de B2.
Na grande maioria dos casos, o sopro é produzido pelo fluxo 
anterógrado de sangue para a aorta ou artéria pulmonar, durante a 
sístole ventricular.
Por isso, foram denominados de sopros de ejeção.
Todavia, ocasionalmente são detectados em alguns pacientes com
regurgitação mitral, particularmente devido à disfunção do músculo 
papilar.
Etiologia dos sopros mesossistólicos
Obstrução à ejeção ventricular (estenoses);
Alterações morfológicas das valvas sigmoides (sopros inocentes);
Dilatação no início da aorta ou da artéria pulmonar;
Aumento do volume ou da velocidade de ejeção do sangue.
- O sopro é mesossistólico porque ocorre quando o sangue é ejetado
nos grandes vasos.
Após o fechamento das valvas atrioventriculares (B1), há um 
intervalo de tempo necessário para que a contração ventricular
aumente progressivamente a pressão do interior de sua cavidade até
ultrapassar a pressão diastólica na artéria que dele se origina e, assim,
promover a abertura das valvas sigmoides.
O gradiente de pressão sistólica ventrículo-artéria aumenta até um
máximo que corresponde ao pico do sopro.
Assim que o ventrículo começa a reduzir sua ejeção, o fluxo de 
sangue e a intensidade do sopro decrescem. Desse modo, o sopro não
é mais audível quando se ausculta B2.
B1 e B2 são audíveis nesse tipo de sopro.
Em geral, quanto maior o grau de obstrução provocado por uma 
estenose valvar maior a intensidade e duração do sopro e também o
tempo que gasta para atingir seu ponto de intensidade máxima na 
sístole.
Quanto maior a velocidade e aceleração do fluxo de sangue, maior
será a intensidade do sopro.
A hipertrofia ventricular e o aumento do estado contrátil do 
miocárdio são mecanismos que procuram compensar a obstrução e 
podem aumentar a intensidade do sopro.
Diástoles mais longas, como na extra-sístole e fibrilação atrial, podem
aumentar o volume sistólico e a intensidade do sopro.
Estenose Aórtica
Pode ser congênita ou adquirida.
A estenose adquirida, em geral, é de etiologia reumática e associada
com valvopatia mitral.
Decorre do processo de cicatrização que se acompanha de fusão das
comissuras e de deposição de cálcio; a retração das lacínias é causa
frequente de regurgitação aórtica associada.
Outra forma adquirida é a estenose aórtica calcária senil, bastante
comum acima dos 65 anos de idade.
Consiste em processo degenerativo que resulta em fibrose com 
deposição de cálcio que se estende ao anel valvar. 
Características do sopro da estenose aórtica
Costuma ser mais intenso no segundo espaço intercostal direito.
Entretanto, é possível que seja melhor audível em algum local dentro
de uma faixa estreita que se estende desse espaço à região apical.
A irradiação do sopro é quase sempre para o pescoço, sendo mais
intensa sobre as carótidas.
A configuração do sopro é crescente-decrescente; surge após B1,
precedido, em grande número de casos, por ruído de ejeção.
Em geral, os sopros de duração maior e pico mais tardio 
correspondem às estenoses valvares de maior gravidade.
A intensidade do sopro é variável. Está mais relacionada com o débito
cardíaco e a turbulência em torno da valva, do quecom a gravidade da 
estenose.
A qualidade do sopro nas estenoses graves é, em geral, áspera.
Nas estenoses com alterações das lacínias por fibrose ou calcificação,
o sopro na região apical pode adquirir caráter musical, como arrulho
suave.
O encontro em um mesmo paciente do sopro com dupla qualidade – 
o basal direito ruidoso e o apical, musical, constitui o fenômeno de
Gallavardin.
Outros achados que podem estar associados: ruído de ejeção, 
desdobramento paradoxal de B2, impulso cardíaco apical prolongado
e com características de aumento do ventriculo, B4, pulso parvus e
tardus e hipotensão arterial com redução da pressão de pulso.
Outra doença que pode gerar um sopro semelhante é a estenose
subaórtica dinâmica da miocardiopatia hipertrófica.
Diferentemente da estenose aórtica, o sopro dessa entidade
aumenta com manobras que diminuem o volume ventricular, pois,
nessa situação, o septo espessado faz uma obstrução mais efetiva
da via de saída do ventrículo esquerdo.
Assim, acentuamos a ausculta 
com a posição ortostática e 
tornamos o sopro mais suave com 
manobras como a posição de 
cócoras e com a inspiração 
profunda, que aumentam o 
volume ventricular.
Estenose Pulmonar
O sopro sistólico de estenose valvar pulmonar é de qualidade 
áspera, crescendo-decrescendo, mais intenso na borda esternal 
esquerda, para o lado esquerdo do pescoço.
Nos graus mais acentuados de estenose, o sopro é mais intenso,
o pico é mais tardio e a duração mais prolongada.
É o único som do lado direito que diminui de intensidade com a
inspiração.
Dilatação da origem da aorta
- Sopro mesossistólico de qualidade suave, de baixa intensidade,
raramente superior a grau II/VI.
É melhor percebido ao longo da borda esternal esquerda ou no
segundo espaço intercostal esquerdo e sua transmissão é discreta
não sendo comum que se estenda ao pescoço.
Dilatação do tronco da artéria pulmonar
Semelhante ao acima, sendo auscultado com maior intensidade no
segundo espaço intercostal esquerdo.
Sopros Telessistólicos
Na maioria dos casos, estão associados com eventos hemodinâmicos
ao nível da valva mitral.
Os sopros telessistólicos, muitas vezes precedidos de estalidos
mesossistólicos, fazem parte de um conjunto de sons atribuídos ao
prolapso da valva mitral.
Sopros Diastólicos
Sopros protodiastólicos
Sopros mesodiastólicos
Sopros telediastólicos
Sopros Protodiastólicos
São os que se iniciam imediatamente após o fechamento das valvas
aórtica e pulmonar.
Resultam do fluxo de sangue retrógrado através de uma dessas valvas
que se encontra incompetente.
O sopro é precoce porque no instante ou imediatamente antes que as
valvas sigmoides se fecham, a pressão na aorta ou artéria pulmonar já é
superior à pressão no interior do ventrículo correspondente.
Por isso, o sopro começa junto com o componente de B2 que se 
relaciona com a valva incompetente.
O volume do fluxo de sangue que regurgita para o ventrículo e, 
portanto, a intensidade do sopro diminui progressivamente com a 
redução da pressão diastólica.
O sopro tende a ser mais prolongado quando a 
dimensão do orifício valvar e a resistência vascular periférica forem
maiores; será menos prolongado quando a pressão diastólica 
intraventricular for mais elevada.
Geralmente, a duração do sopro é indicativa de gravidade da 
regurgitação.
A intensidade do sopro é influenciada pelo volume absoluto de fluxo
de sangue que regurgita para o ventrículo.
Regurgitação (Insuficiência) Aórtica
Regurgitação Aórtica
- Início do sopro coincide com B2.
Caráter decrescente (pode ser crescente-decrescente em alguns 
casos). 
Local de máxima ausculta é na borda esternal esquerda ou esterno,
ao nível do terceiro espaço intercostal esquerdo.
Nos pacientes com grande aumento do diâmetro anteroposterior
do tórax, o sopro de regurgitação aórtica pode ser melhor percebido
na região apical.
Em alguns casos, somente é percebido na região apical ou axilar
esquerda, sendo denominado de sopro de Cole-Cecil.
O sopro de regurgitação aórtica pode ter boa transmissão para a 
região apical mas não para o pescoço.
A intensidade do sopro e sua duração são variáveis e são 
influenciadas pelo volume de sangue regurgitante.
Se o volume regurgitante for moderado a grave, o sopro tende a ser
mais intenso (III-IV/VI) e tende a ser audível durante toda a diástole.
A qualidade do sopro é suave, aspirativa.
Alta frequência.
Manobras para melhorar a ausculta do sopro de regurgitação aórtica:
Posição sentada, com o tórax inclinado para a frente.
Auscultar em apneia pós-expiratória.
Exercício isométrico (aperto de mão) e posição de cócoras – 
aumentam a resistência vascular periférica – aumentam o volume de
sangue regurgitante.
A insuficiência aórtica determina um aumento no diferencial das
pressões arteriais sistêmicas sistólica e diastólica: a sistólica eleva-se
pelo maior volume sistólico e a diastólica diminui pela própria
incompetência da valva, permitindo a regurgitação de sangue para o
ventrículo esquerdo.
Pulso magnus celere (amplo); pulso em martelo d’água ou pulso de
Corrigan (súbito e intenso aumento da pressão, seguido de rápido
colapso).
Sinal de Durozeiz – colocando-se o diafragma do estetoscópio sobre
a artéria femoral, gradualmente aumentamos a pressão sobre a peça
receptora. Inicialmente, será ouvido um sopro sistólico (que é de 
ocorrência normal, gerado pela compressão da artéria) e com a 
progressão da compressão da artéria será, no caso de insuficiência
aórtica, auscultado um sopro diastólico breve (ocorre também em
outros estados hiperdinâmicos).
Sinal de Musset: impulsões da cabeça rítmicas com o pulso.
Sinal de Muller: pulso observado na úvula.
Sinal de Hill: pressão sistólica na coxa menos pressão sistólica no 
braço maior do que 20 mmHg.
Tiro de pistola (pistol shot) ou sinal de Traube: som sistólico alto e de 
curta duração audível com o diafragma colocado com pequena pressão
sobre a artéria femoral e atribuído ao efeito da onda de percussão.
Pulso capilar de Quincke: sequência visualizada deondas de ruborização
e descoloração no leito ungueal, determinada pelo movimento do
sangue capilar.
Sopro de Austin Flint: sopro diastólico em ruflar na regurgitação aórtica 
grave que se assemelha ao sopro da estenose mitral (não há 
hiperfonese de B1 e nem o estalido de abertura e fechamento da mitral).
Regurgitação (insuficiência) Pulmonar
Regurgitação Pulmonar
Sopro com características semelhantes ao da regurgitação aórtica.
Melhor audível no segundo e terceiro espaço intercostal esquerdo,
junto ao esterno.
Diagnóstico diferencial com regurgitação aórtica: o da pulmonar é
mais localizado, enquanto o da Rao tende a transmitir mais 
amplamente e ser detectado em locais como o segundo espaço
intercostal direito e a região apical, onde o sopro da regurgitação
pulmonar não é audível.
Outros achados do exame físico (pressão diferencial, pulso, impulso
cardíaco apical, exame do pescoço, etc.).
Sopro de Graham-Steell: sopro de regurgitação pulmonar por 
hipertensão pulmonar.
Sopros Mesodiastólicos
Estão relacionados com o fluxo de sangue através de uma das 
valvas atrioventriculares.
O começo do sopro coincide com a abertura dessas valvas.
Como entre o fechamento das valvas sigmoides que marca o início
da diástole e a abertura das valvas atrioventriculares, transcorre
intervalo de tempo que corresponde à fase de relaxamento isovolúmico,
o sopro é designado de mesodiastólico.
Entretanto, o sopro pode ocupar a parte final da diástole.
Mecanismos de produção dos sopros meso e telediastólicos: 
obstáculo ao enchimento dos ventrículos (estenose mitral, estenose
tricúspide e mixoma atrial).
- aumento da velocidade do fluxo de sangue através das valvas
atrioventriculares.
Sopro Diastólico da Estenose Mitral
A estenose mitral é, na grande maioria 
dos casos, consequência da febre reumática.
Raramente é de origem congênita.
A lesão se deve à fibrose progressiva ou, às vezes, calcificação do
aparelho valvar que resultam na fusão desuas comissuras, cordas
tendíneas e músculos papilares.
Desse modo, o orifício de abertura da valva mitral torna-se reduzido
durante a diástole e dificulta o enchimento do ventrículo esquerdo.
A passagem de sangue através deste orifício estreitado produz o sopro
típico da estenose mitral, que é o ruflar diastólico.
Características do sopro diastólico da estenose mitral
Quando existe estalido de abertura da mitral, o sopro se inicia 
imediatamente após este som.
Configuração crescente – decrescente e termina com B1 hiperfonética
e com qualidade de estalido.
Há acentuação do sopro no final da diástole, conhecida como reforço
pré-sistólico, pela contração atrial ao enchimento ventricular.
Essa contribuição está aumentada na estenose mitral em decorrência
de hipertrofia do miocárdio do átrio esquerdo.
Na fibrilação atrial, arritmia na qual a contração atrial eficaz deixa de
ocorrer, o componente pré-sistólico do sopro desaparece.
A duração do sopro possui relação com o grau de estenose, mas sua
avaliação é dificultada pela presença de taquicardia.
A intensidade do sopro é variável, desde discreta até muito intensa e
acompanhada de frêmito.
Predominam as vibrações de baixa frequência, sendo melhor audível
com a campânula.
Possui timbre grave, denominado sopro em ruflar, devido à 
semelhança com o som produzido por tambores.
O local onde é audível com maior intensidade é a região apical,
particularmente com o paciente em decúbito semilateral esquerdo e a
campânula do estetoscópio aplicada com pequena pressão sobre o 
impulso cardíaco apical.
Manobras que aumentam a intensidade do sopro diastólico da 
estenose mitral e facilitam o seu reconhecimento:
Decúbito semilateral esquerdo.
Expiração (aproxima o ventrículo esquerdo da parede torácica e 
aumenta o retorno venoso do lado esquerdo).
Exercício físico, elevação dos membros inferiores e posição de cócoras
(aumentam o retorno venoso para o lado direito do coração e, 
consequentemente, para o lado esquerdo do coração, aumentando a
velocidade do fluxo de sangue através da valva mitral).
A característica do sopro de estenose mitral, se considerada de
maneira isolada, não a permite distinguir de condições que também
levam ao obstáculo ao enchimento dos ventrículos como estenose
tricúspide e mixoma atrial.
Entretanto, se analisadas junto com outros elementos do exame 
físico, em geral tornam possível fazer essa distinção.
Hiperfonese de B1, com qualidade de estalido (estalido de 
fechamento da mitral), estalido de abertura da mitral e ruflar 
diagnóstico são os três sinais clássicos da estenose mitral.
Evidências de hipertensão venosa e/ou arteriolar pulmonar 
associadas a impulso cardíaco apical com características normais
favorecem o diagnóstico de estenose mitral.
Evidências: edema pulmonar, hipertrofia ventricular direita, hiperfonese de P2 
com desdobramento de B2 anormal, sopro de regurgitação tricúspide, hepatomegalia, 
ondas A e V amplas no pulso jugular, edema sistêmico.
A valvulite reumática ativa (aguda) leva a uma insuficiência mitral
aguda, que determina aumento do volume em átrio esquerdo.
Um aumento do volume de sangue proveniente do átrio esquerdo 
pode também gerar um sopro diastólico, especialmente quando os
folhetos mitrais estão espessados, como acontece na doença reumática.
Na fase ativa dessa doença, observamos hipofonese de B1, associada
a sopro sistólico regurgitativo e sopro diastólico em ruflar sem reforço
pré-sistólico (sopro de Carey-Coombs).
Sopro de Austin-Flint
Em pacientes com insuficiência aórtica importante, podemos 
auscultar um ruflar protodiastólico semelhante ao encontrado na 
estenose mitral.
Esse fenômeno ocorre porque o fluxo regurgitante proveniente da
valva aórtica incompetente impede a abertura completa do folheto
anterior da mitral, mantendo-a semifechada e gerando 
turbilhonamento do sangue proveniente do átrio esquerdo.
Pode ser distinguível da estenose mitral real, pois nele não são 
encontrados a B1 hiperfonética ou o estalido de abertura da mitral.
Sopro diastólico da Estenose Tricúspide
A estenose da valva tricúspide é lesão muito rara.
Quando ocorre, em geral, é de etiologia reumática e associada à
valvopatia mitral.
eventualmente, pode ser de natureza congênita ou secundária à 
fibrose endomiocárdica, fibroelastose e síndrome carcinoide.
A detecção do ruflar diastólico é o sinal mais específico.
O elemento mais importante para distingui-lo do sopro da estenose
mitral é a intensificação do sopro durante a inspiração (sinal de Rivero-
Carvalho).
O sopro, em geral, é mais intenso na borda esternal esquerda, ao
nível do quarto ou quinto espaços intercostais esquerdos.
Outros achados: sinais de aumento da pressão venosa no pulso 
jugular, ondas A de grande amplitude e descenso Y lento na ausência
de impulsões sistólicas paraesternais esquerda inferior e epigástrica.
Sopros Contínuos
Sopros que se iniciam durante a sístole e permanecem sem 
interrupção através de B2, ocupando parte ou toda a diástole.
Portanto, são distintos dos sopros sistólicos-diastólicos.
São causados pelo fluxo constante de sangue de uma área de maior
pressão para outra de menor pressão.
Sopros Inocentes
Sopros que ocorrem em indivíduos sem evidência de doença 
cardíaca. Classificação:
Sopros sistólicos:
Sopro de ejeção pulmonar e aórtico;
Sopro vibratório;
Sopros arteriais;
Sopro mamário
Sopros diastólicos
Sopros contínuos
Sopros inocentes sistólicos
Sopro de ejeção pulmonar: ocorrem por aumento da velocidade e 
do volume de fluxo de sangue através de valvas sigmoides com 
estrutura normal e diâmetro anteroposterior e espessura da parede do 
tórax reduzidos.
- Mais comum em crianças e adolescentes.
Intensidade máxima na borda esternal esquerda, entre o segundo e
o quarto espaço intercostal.
Sopro mesossistólico, de média frequência, pequena intensidade,
raramente superior ao grau II/VI, que se torna atenuado ou desaparece
quando o paciente assume a posição ereta.
Sopro de ejeção aórtico: é o tipo mais comum de sopro inocente nos
indivíduos com idade superior a 50 anos.
É atribuído à presença de espessamento da base das lacínias da valva
aórtica, decorrente de alterações degenerativas escleróticas 
relacionadas com o processo de envelhecimento, às vezes com 
calcificação associada, porém sem obstrução ao fluxo sanguíneo.
Sopro mesossistólico, geralmente de breve duração e pequena 
intensidade. Sua qualidade varia de áspero, no segundo espaço 
intercostal direito, a suave e musical na região apical.
O diagnóstico diferencial com o sopro da estenose aórtica pode ser
difícil.
Sopro vibratório
Também conhecido como sopro de Still, é o sopro inocente mais 
comum encontrado em crianças, embora seja ocasionalmente 
audível em adultos jovens.
Zumbido ou gemido de tom musical (semelhante ao som produzido
pelas vibrações de um diapasão).
Possui baixa frequência (campânula), é protomesossistólico, sendo
mais intenso ao longo da borda esternal esquerda inferior, podendo
ser audível na região apical mas raramente se transmite para a axila
ou o dorso.
A intensidade do sopro em geral é pequena, sendo geralmente de
maior intensidade na posição supina.
Sopros arteriais supraclaviculares (carotideo e sobre a artéria subclávia)
Decorrentes de vibrações na bifurcação que dá origem às artérias
carótidas e subclávias.
Ocorrem mais em crianças normais e, raramente, em adultos.
Os estados hiperdinâmicos facilitam o seu aparecimento.
O sopro carotídeo é áspero, proto ou mesossistólico, em crescente-
decrescente, de curta duração, às vezes muito intenso.
É de baixa a média frequência (campânula).
Pode diminuir ou desaparecer com a hiperextensão dos ombros
(movendo os cotovelos no sentido posterior).
Sopro mamário
É mais comum durante a lactação, embora possa ser audível no
último trimestre da gravidez.
É atribuído ao aumento do fluxo de sangue para a mama.
O sopro se inicia após B1 mas pode se estender até o início da 
diástole.
É de alta frequência (diafragma).Geralmente, o local de maior intensidade é ao longo da borda 
esternal, particularmente ao nível do segundo e terceiro espaços 
intercostais bilateralmente ou sobre a margem superior das mamas.
Pode desaparecer na posição sentada ou ereta e quando se exerce 
pressão firme do estetoscópio sobre a pele.
Sopros inocentes diastólicos
São reconhecidos em crianças e adolescentes normais, mas são 
excepcionais.
Possuem alta ou média frequência, de pequena intensidade, de 
qualidade suave, audíveis na borda esternal esquerda, ao nível do
terceiro e quarto espaço intercostal esquerdo.
- Diminuem de intensidade ou desaparecem com a posição ereta.
Sopros inocentes contínuos
O zumbido venoso cervical é um sopro contínuo audível na grande
maioria das crianças que se encontra na faixa etária compreendida 
entre os cinco e quinze anos.
Parece estar relacionado com a compressão da veia jugular interna
pelo processo transverso do Atlas em indivíduo com débito cardíaco
elevado.
Sopro contínuo de baixa a média frequência (campânula). Outras 
vezes é rude ou como um gemido, de alta frequência.
Não costuma ser muito intenso e é melhor percebido no lado direito
do pescoço e área supraclavicular, imediatamente acima de extremidade
medial da clavícula, sobre o músculo o músculo 
esternocleidomastpoideo.
Característica fundamental do sopro é sua grande variabilidade.
O sopro é de maior intensidade na posição sentada (aumenta o 
retorno venoso para o coração).
Na posição supina, o zumbido venoso se atenua ou desaparece 
(diminui o retorno venoso).
Acentuação do sopro também é observada quando o paciente 
movimenta sua cabeça em sentido oposto ao lado do pescoço onde 
o sopro é audível ou eleva a mandíbula.
O sopro desaparece quando se comprime a veia jugular interna
acima do local onde se aplicou o estetoscópio.