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FIBROSES, ADERÊNCIAS
E CICATRIZES
PROFESSOR PEDRO OLIVEIRA
INTRODUÇÃO
O mecanismo de reparo tecidual
após uma lesão está entre um
dos mais complexos processos
que ocorrem em organismos
multicelulares.
Em mamíferos, a resposta típica
à lesão é a formação de
uma cicatriz fibrótica, que
reestabelece a integridade dos
tecidos.
Anualmente, no mundo, são
realizados cerca de 230 milhões
de procedimentos cirúrgicos em
humanos adultos, que cicatrizam
com formação de tecidos
específicos que podem afetar a
função e a aparência
INTRODUÇÃO
Após uma lesão na pele, as condições
mecanofisiológicas são drasticamente
alteradas pelo processo de reparo e
influenciarão consideravelmente a evolução
da cicatrização e a formação dos tecidos
cicatriciais.
O resultado do processo de reparo tecidual
poderá ser uma cicatriz fina e discreta, quase
imperceptível, ou uma exuberante fibrose, a
qual pode comprometer a função da pele e
das estruturas adjacentes/associadas (músculos,
fáscias, nervos e articulações).
PROCESSO DO REPARO TECIDUAL
O processo de reparo tecidual é um fenômeno
dinâmico, interativo e muito complexo que
promove a restauração da função do tecido
lesado.
No processo de reparo tecidual, participam os
distintos tipos celulares, a interação de diferentes
proteínas, a migração, a proliferação e a
diferenciação de várias células, exigindo uma
maior interação entre elas e a matriz extracelular.
PROCESSO
 DO
REPARO
TECIDUAL
O resultado final do processo
de reparo tecidual vai
depender não apenas da
extensão e do tipo do trauma,
mas também da capacidade
das células sobreviventes em
reconstruir a área danificada.
A cicatrização ocorre em
estágios bem caracterizados e
é classicamente dividida em
três fases complementares, a
saber:
fase inflamatória;
fase de desenvolvimento do
tecido de granulação;
remodelagem
da MEC (formação da cicatriz).
FASE
INFLAMATÓRIA
Após uma lesão, ocorre a fase inflamatória, na qual o
rompimento de vasos sanguíneos causa um extravasamento
dos componentes sanguíneos, formando um coágulo que
serve temporariamente como uma proteção para a lesão.
Para a formação do coágulo, as plaquetas são ativadas,
liberando algumas substâncias quimiotáticas (atrativas) para
leucócitos (células de defesa) e outras células (fibroblastos e
células endoteliais).
Durante essa etapa, acontece a formação de
uma MEC provisória, formada principalmente por fibrina e
fibronectina, que permite a migração e proliferação das
células (células inflamatórias e endoteliais, fibroblastos, por
exemplo) para o local da lesão.
FASE DE
DESENVOLVIMENTO
DO TECIDO DE
GRANULAÇÃO
Com a migração dos fibroblastos e de outras células
para o local da lesão e a formação de novos vasos
a partir de outros preexistentes (angiogênese),
ocorre a fase de desenvolvimento do tecido de
granulação, na qual se encontra uma alta
celularidade, bem como várias proteínas da MEC.
Nessa etapa, os fibroblastos estimulados proliferam,
migram e passam a expressar α-actina de músculo
liso, caracterizando-se como miofibroblastos, que
posteriormente serão os responsáveis pela
compactação do tecido de granulação e pela
retração da lesão, entre outros fatores.
REMODELAGEM
A remodelagem começa com a retirada do
ácido hialurônico e da fibronectina durante a
formação do tecido de granulação.
Posteriormente, ocorre um acúmulo de
colágeno e outros componentes da MEC que
implica na sua degradação, pela atuação de
enzimas proteolíticas presentes na matriz, as
metaloproteases (MMPs), o decréscimo da
celularidade e a constituição de uma cicatriz.
IMPORTANTE
• QUANDO O PROCESSO DE REPARO TECIDUAL
CUTÂNEO NÃO ACONTECE DE MANEIRA NORMAL,
OCORRE A DEPOSIÇÃO EXCESSIVA DOS
COMPONENTES DO TECIDO DE GRANULAÇÃO
(PRINCIPALMENTE DAS FIBRAS COLÁGENAS), O
AUMENTO DA ANGIOGÊNESE E DA CELULARIDADE,
O QUE LEVA AO DESENVOLVIMENTO DAS
CICATRIZES HIPERTRÓFICAS E QUELOIDES.
IMPORTÂNCIA DA MATRIZ EXTRACELULAR
Entre as funções
da MEC, destaca-se
servir como substrato
adesivo, estrutural,
atração,
armazenamento e
condução de fatores
de crescimento aos
seus receptores,
percepção e
tradução de sinais
mecânicos.
Os acúmulos de
moléculas da MEC e
o aumento da rigidez
e da densidade são
características comuns
de fibroses. Esse
acúmulo altera as
propriedades
mecânicas da matriz
e pode impactar na
funcionalidade do
órgão acometido.
As células sentem e
respondem à rigidez
da MEC, que regula
crescimento celular,
migração
 
e
diferenciação.
Tal rigidez também
afeta outros
parâmetros
associados à fibrose,
incluindo deposição e
organização das
moléculas da
própria MEC; assim,
a função
da MEC está
diretamente ligada à
sua estrutura.
TERAPIAS
A fotobiomodulação é o termo correto para designar a terapia que utiliza fontes de
luz não ionizante, incluindo lêiser de baixa intensidade e diodo emissor de luz, com
diferentes comprimentos de onda, nos espectros visível e invisível.
Os receptores endógenos de luz (cromóforos) absorvem os fótons
promovendo efeitos fotofísicos e fotoquímicos, desencadeando efeitos
terapêuticos benéficos, incluindo, mas não limitando, alívio da dor ou
inflamação, imunomodulação, promoção da cicatrização de feridas e
regeneração tecidual. Os efeitos biológicos são dose-dependentes, em que:
doses muito baixas não produzem efeito;
doses muito altas causam efeito inibitório;
doses intermediárias (dentro da janela terapêutica)
promovem efeitos celulares benéficos.
TERAPIAS
Para possibilitar a cicatrização de feridas, a
modulação do processo inflamatório e a
regeneração tecidual, doses dentro da janela
terapêutica são recomendadas.
Porém, quando o intuito é inibir processos
celulares, como cicatrizes hipertróficas,
parece que a utilização de altas doses pode
produzir efeito inibitório nos fibroblastos.
PROPOSTA TERAPÊUTICA ESPECÍFICA PARA FIBROSES
E ADERÊNCIAS PELA TERAPIA MANUAL ORTOPÉDICA
As lesões do tecido conjuntivo são reparadas por ação de células
inflamatórias com estímulo e formação de fibroblastos, que se diferenciam
em miofibroblastos para sintetizar colágeno e fechar as lesões.
A atenção do fisioterapeuta é imprescindível nesse processo, uma vez que
o tecido cicatricial depositado excessivamente durante o reparo tecidual é
limitante e prejudica as funções teciduais.
As forças mecânicas podem influenciar a deposição das fibras colágenas,
bem como a organização da MEC.
É preciso conhecer o efeito fisiológico de cada tipo de força nos tecidos,
assim como a duração, frequência e amplitude de aplicação dessas forças,
para que seja possível lançar mão de um tratamento rápido e efetivo.
CONTRATURAS TECIDUAIS
O processo de cicatrização
com frequência leva à
formação de contraturas
teciduais que poderão limitar a
função do indivíduo.
A prevenção delas deve ser o
objetivo primário do
tratamento.
A aplicação de movimento
passivo respeitando os
princípios mecanofisiológicos e
neurofisiológicos dos tecidos
permite prevenção e
tratamento específico de
contraturas teciduais.
As aderências podem ser
definidas como encurtamentos
ou retrações de pele, fáscia,
músculo ou cápsula articular
que restringem a mobilidade
ou a flexibilidade normal
dessa estrutura.
CONCLUSÃO
A terapia manual é útil para controlar o ambiente mecanobiológico dos
tecidos. Para propor estratégias terapêuticas efetivas no tratamento dos
processos cicatriciais, deve-se respeitar os princípios da fisiologia do
reparo tecidual, já demonstrados em inúmeras publicações sobre o tema,
em especial a respeito dos fenômenos mecânicos e neurofisiológicos que
envolvem todo o processo.
A aplicação clínica desses conceitos é proposta pela abordagem
conhecida como LTF, já descrita em alguns capítulos de livro, teve sua
base experimental já publicada e está em fase de pesquisa clínica.
O uso adequado de forças mecânicas pode melhorar a qualidade da
cicatriz dos tecidos conjuntivos, sendo, portanto, uma excelenteestratégia terapêutica tanto para a prevenção quanto para o
tratamento de fibroses, de aderências e de cicatrizes.
CASO
CLÍNICO
PACIENTE DO SEXO MASCULINO, SUBMETIDO À RECONSTRUÇÃO DE LIGAMENTO
CRUZADO ANTERIOR (LCA) EM JOELHO DIREITO HÁ 9 ANOS. FEZ TODO O TRATAMENTO
PROPOSTO NA ÉPOCA E EVOLUIU COM FIBROSE E LIMITAÇÃO DE MOVIMENTO, PORÉM SEM
DOR. DESDE A CIRURGIA NÃO PODE FICAR POR MAIS DE 10 MINUTOS NA POSIÇÃO SENTADA
COM A PERNA DOBRADA, PRECISANDO SEMPRE DE APOIO PARA MANTÊ-LA ESTICADA.
 APÓS QUASE 10 ANOS DE CIRURGIA, CAIU DE JOELHOS E VOLTOU A TER DOR, EDEMA E
MUITA LIMITAÇÃO. PROCUROU O ORTOPEDISTA, QUE CONSTATOU SER SOMENTE DANO DA
PANCADA E PRESENÇA DE FIBROSE. O PACIENTE SEGUE RELATANDO LIMITAÇÃO E DOR; POR
ISSO, FOI ENCAMINHADO À FISIOTERAPIA.
• A PARTIR DO EXPOSTO NO CASO CLÍNICO, QUAL É A RAZÃO DA LIMITAÇÃO DO
PACIENTE?
• A FIBROSE FORMADA NO PACIENTE DO CASO CLÍNICO TEM TRATAMENTO?
• REDUZIR A FIBROSE PODE MELHORAR A CONDIÇÃO APRESENTADA PELO
PACIENTE DO CASO CLÍNICO?
OBRIGADO!