Assistencia ao Pre Natal e Risco Obstetrico - medibulandia

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1 Letícia Gomes Souto Maior | Turma IX | 2021.1 | @medibulandia 
SEMINÁRIO – AULA 04 
Obstetricia – Assistencia ao Pre Natal e 
Risco Obstetrico 
INTRODUÇÃO 
É um conjunto de cuidados destinados à mulher e, 
consequentemente ao feto, que visa o desenvolvimento 
saudável da gestação permitindo o parto saudável sem 
impacto para a saúde materna. Recomenda-se que 
ocorra o mais precoce possível, para ser brevemente 
realizada a estratificação do risco gestacional e, por 
consequência os cuidados necessários pela 
classificação de risco obstétrico. 
• Segundo OMS é recomendado um MÍNIMO de 6 
consultas; 
• Segundo FEBRASGO temos outras 
recomendações seguindo de mensais, 
quinzenais e semanais. 
 
AVALIAÇÃO DO RISCO OBSTÉTRICO 
Deve ser avaliado desde a PRIMEIRA consulta do pré 
natal e reavaliado a cada retorno. A caracterização do 
risco gravídico inicia-se com anamnese e exame clínico, 
aliada aos exames complementares. 
 
COMO AVALIAR UMA SITUAÇÃO DE URGÊNCIA E 
EMERGÊNCIA? 
Dentre os fatores de risco que devem indicar tal 
encaminhamento para Unidade de 
Urgência/Emergência, pode-se destacar: 
• Síndromes hemorrágicas, 
• Suspeita de eclâmpsia, crise hipertensiva (PA 
>160x110), 
• Aminiorrexe prematura, 
• Hemoglobina < 8, 
• Trabalho de parto prematuro 
• Suspeita/diagnóstico de abdome agudo 
• Cefaleia intensa e súbita. 
BIOLÓGICOS: Idade materna inferior a 16 ou superior a 35 
anos, peso inicial inferior a 50 kg, estatura inferior a 145 
cm, história familiar de doenças hereditárias; 
CLÍNICOS: Hipertensão, nefropatia, diabete, DST, 
cardiopatia, etc. 
AMBIENTAIS: Abastecimento deficiente de água, falta de 
esgotos, condições precárias de habitação, estilo e 
qualidade de vida; 
COMPORTAMENTAIS: Fumo, etilismo, uso de drogas, 
atividade em trabalho braçal, sedentarismo 
RELACIONADOS À ASSISTÊNCIA MÉDICA: Má qualidade 
da assistência, cobertura insuficiente ao pré-natal, falta 
de integração interinstitucional; 
OBSTÉTRICOS; História de infertilidade, gravidez 
ectópica ou aborto espontâneo, anormalidades 
uterinas, feto macrossômico, história de natimorto, 
recém-nascido de baixo peso, grande multiparidade, 
mola hidatidiforme, coriocarcinoma, cicatriz uterina 
prévia, restrição de crescimento, cirurgia uterina 
anterior, 3 ou + cesarianas. 
CONDIÇÕES ATUAIS: Pré-natal ausente ou tardio, 
hemorragia anteparto, gestação múltipla, hipertensão 
induzida pela gestação, ruptura prematura de 
membranas, aloimunização, gestação prolongada, CIUR 
(crescimento intrauterino restrito), polidrâmnio, 
anemia, apresentação anômala 
CONDIÇÕES QUE PODEM INDICAR UM PRÉ NATAL DE 
ALTO RISCO: 
1. Cardiopatas; 
2. Pneumopatias graves (incluindo asma); 
3. Nefropatias graves (IRC); 
 
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4. Endocrinopatias (DM, hipoT ou hiperT); 
5. Hipertensão ou paciente que faz uso de anti-
hipertensivo; 
6. Epilepsia; 
7. Psicose, depressão grave; 
8. Lúpus eritematoso sistêmico; 
9. Antecedentes de trombose ou embolia 
pulmonar 
10. Ginecopatias como miomas, tumores anexiais; 
11. Portadora de doenças infecciosas; 
12. ITU de repetição ou 2+ episódios de pielonefrite; 
13. Evidência laboratorial de proteinúria 
SEMIOLOGIA 
Dentro desta anamnese é importante sempre realizar o 
cálculo da idade gestacional (IG) e, já na 1ª consulta, 
calcular também a data provável do parto (DPP). Fazer 
carteira do pré-natal e solicitar exames laboratoriais. 
 
 
Caso a DUM ocorra entre os meses de janeiro e março, é 
possível apenas subtrair 3 do mês da DUM para 
encontrar o mês correspondente. 
 
CONSULTAS POSTERIORES: falar sobre aspectos da 
gestação como movimentação fetal, contrações 
uterinas e perdas vaginais, registrar IG, altura uterina, 
PA, edema, peso, apresentação fetal, estado emocional 
da paciente. 
Além de orientações específicas do pré natal como 
amamentação, trabalho de parto, contrações. Analisar 
os resultados dos exames que ela trouxer e passar mais 
exames conforme o estado de cada paciente. 
EXAME FÍSICO: realizar os dados vitais, enfatizado para 
a paciente aquelas alterações que são fisiológicas da 
gestação e as que ainda podem surgir no decorrer da 
mesma. No entanto, devemos nos atentar sobre cálculo 
do IMC e estimativa de ganho de peso, exame físico 
obstétrico e exame físico ginecológico. 
Apesar do ganho de peso habitual nas gestantes, não é 
recomendado que este ganho saia dos parâmetros 
esperados por representar mais riscos à saúde da 
gestante e, consequentemente, do feto. Dessa maneira, 
é importante saber o IMC ANTES DE ENGRAVIDAR para 
fazer um bom parâmetro do quando não pode passar. 
 
O exame obstétrico inicia com uma inspeção do abdome 
(a partir das 12 semanas), que costuma ser 
globoso/ovoide, observamos alterações na pele pelo 
surgimento de estrias, linha nigra. 
Logo passamos para palpação que tem como objetivo: 
avaliar o útero e suas possíveis alterações de tônus 
(hipertonia – descolamento prematuro de placenta) e 
superfície (irregularidade – miomas), determinar 
apresentação/situação/posição/insinuação fetal com 
auxílio das 4 manobras de Leopold- Zweifel. 
• SITUAÇÃO FETAL: longitudinal ou transverso; 
• POSIÇÃO FETAL: lado do dorso fetal ao lado 
direito ou esquerdo materno; 
• APRESENTAÇÃO FETAL: cefálica, pélvica ou 
córmica; 
• INSINUAÇÃO: o quanto que o feto está 
preenchendo a pelve materna 
 
 
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Essa manobra também auxilia na ausculta, já que se 
sabemos onde o dorso está, focamos exatamente na 
área próxima. 
Os BCF são geralmente ouvidos entorno das 12 semanas 
com o sonar e entorno das 20 semanas com o Pinard, 
sendo considerada normal a frequência entre 120-160 
bpm. 
FATORES QUE PODEM PREJUDICAR A AUSCULTA: 
• Obesidade materna; 
• Dificuldade em encontrar o dorso, então é 
sempre bom fazer a segunda manobra de 
Leopold; 
• Polidrâmnio pode abafar o som e dificultar a 
ausculta; 
Seguimos com a mensuração da altura uterina: tem por 
objetivo avaliar o crescimento fetal de acordo com a IG, 
diagnosticando crescimentos acima ou abaixo do 
esperado para determinado período da gestação. 
• Decúbito dorsal, delimitar a borda superior da 
sínfise púbica e fixar a extremidade 0 cm da fita 
métrica na mesma, com a outra mão posiciona-
se a fita entre os dedos indicador e médio 
procedendo a leitura da fita até a fossa cubital 
desta mão atingir o fundo uterino. 
 
 
Com isso, é possível diagnosticar alterações que 
desencadeiam aumento da altura uterina: polidrâmnio, 
gemelaridade, macrossomia, etc. Bem como, uma 
reduzida correlação auxilia no diagnóstico de patologias 
como: oligodrâmnio, restrição de crescimento, óbito 
fetal. 
 
Assim como em toda mulher, toda gestante deve ter 
avaliado seu exame físico ginecológico, compreendendo 
todas as etapas do mesmo: mama, abdome (já verificado 
no exame obstétrico), inspeção da vulva, toque vaginal e 
exame especular. 
Nas mamas é comum encontrarmos sinais como: 
Hunter, tubérculos de Montgomery e a rede de haller. No 
rosto/pele é sempre importante lembrar do cloasma 
gravídico, é fundamental sempre lembrar à gestante da 
importância do uso de filtro solar como forma de um 
aumento desta hiperpigmentação. 
TOQUE VAGINAL: tem alguns objetivos dentro do exame 
da assistência pré- -natal: importante para o 
diagnóstico de gestação, analisar a pelvimetria interna, 
analisar esvaecimento e dilatação do colo uterino. 
A pelvimetria auxilia na compreensão do prognóstico de 
ter um parto normal, calculando os diâmetros da pelve 
da gestante. É possível determinar a conjugata diagonal 
(aproximadamente 12 cm) da borda inferior da sínfise 
púbica até o promontório, tal conjugata é medida para 
ser possível encontrar a conjugata obstétrica. 
Caso não seja possível atingir o promontório da 
paciente, significa que a conjugata diagonal é maior do 
que 12 cm, consequentemente a obstétrica também é 
maior do que 10,5 cm o que não representa nenhumapreocupação. 
EXAME ESPECULAR: deve ser realizado na 1ª consulta e 
sempre que houver queixa de perda de líquido 
amniótico, leucorreia ou sangramento. 
ORIENTAÇÕES GERAIS 
A assistência pré-natal é uma excelente oportunidade 
para dialogar com a mulher acerca de questões de 
 
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saúde na sua perspectiva mais ampla, sendo inclusive 
fundamental um diálogo breve sobre no que consiste a 
gravidez no seu aspecto de alterações fisiológicas. 
QUEIXAS COMUNS 
As queixas mais comuns são relativas a: náuseas, azia, 
cãibras nas pernas, dores lombares e pélvicas, 
obstipação, veias varicosas e edemas. 
 
NÁUSEAS: Gengibre, camomila, vitamina B6 e/ou 
acupunctura são recomendados para aliviar as náuseas 
no início da gravidez, com base nas preferências da 
mulher e nas opções disponíveis. 
AZIA: Recomenda-se aconselhamento sobre dieta e 
estilo de vida para evitar e aliviar a azia na gravidez. 
Podem ser oferecidos preparados antiácidos em 
mulheres não adaptadas a MEV 
CÃIBRAS: Pode usar-se magnésio, cálcio ou opções de 
tratamento não farmacológico para alivio das cãibras 
nas pernas na gravidez, com base nas preferências da 
mulher e nas opções disponíveis. 
DOR LOMBAR/PÉLVICA: Recomenda-se exercício 
regular durante toda a gravidez, para evitar as dores 
lombares e pélvicas, como fisioterapia, acupuntura, 
cintas de suporte; 
OBSTIPAÇÃO: A sêmola de trigo ou outras podem ser 
usadas para aliviar a obstipação durante a gravidez, se 
não houver resposta à modificação da dieta, com base 
nas preferências da mulher e nas opções disponíveis. 
VEIAS VARICOSAS E EDEMAS: Meias de descanso, 
elevação das pernas e imersão em água 
Além disso, mais orientações gerais: 
• evitar duchas vaginais por aumentar as taxas de 
vaginose bacteriana, 
• evitar esforço físico extenuante, 
• evitar radiação ionizante, 
• ressaltar que não há restrição para atividade 
sexual, 
• drogas ilícitas/álcool/tabaco devem ser 
suspensas, assim como medicamentos devem 
apenas ser utilizados sob prescrição médica. 
SUPLEMENTAÇÃO/OLIGOELEMENTOS 
Ferro: É recomendado o aumento do consumo de ferro 
durante a gravidez. O Ministério da Saúde recomenda a 
ingesta de 40mg/dia de ferro elementar (200mg de 
sulfato ferroso) sempre 1 hora antes das refeições 
devendo a mesma ser mantida por 3 meses no pós-
parto ou pós-aborto. 
 
Ácido fólico (vitamina B9): Esta vitamina contribui para o 
fechamento do tubo neural que acontece na 6ª semana 
de gestação, sendo fundamento da prevenção de 
defeitos de fechamento de tubo neural como espinha 
bífida, meningomielocele, acrania, anencefalia, 
meningocele, encefalocele. 
População de baixo risco 0,4-0,8mg/dia de ácido fólico 1 
mês antes da gravidez até a 12ª semana de gestação. 
Para aquelas populações de alto risco recomenda-se a 
dose de 5mg/dia. 
Cálcio: recomendado para população com deficiência e 
em mulheres que tem risco de desenvolver hipertensão 
 
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e pré-eclâmpsia. A suplementação pode ser feita com 
1,5-2g de cálcio diariamente, ressaltando que a gestante 
precisa ter cerca de 30g de cálcio por dia para garantir 
uma boa formação do esqueleto fetal. 
EXAMES COMPLEMENTARES 
Vamos sintetizar de forma simples os exames que 
devem ser pedidos no 1º, 2º e 3º trimestre. 
 
 
Em gestantes Rh negativo com parceiro Rh positivo, ou 
em se tratando de um casal que não sabe seu Rh, deve-
se solicitar o Coombs indireto. Uma vez que este 
resultado seja negativo, é necessário repetir o exame a 
partir de 20 semanas, caso seja positivo, a gestante deve 
ser encaminhada para o pré-natal de alto risco. 
A imunoglobulina anti-D deve ser administrada entre 28 
e 34 semanas de gravidez, em todas as mulheres com 
coombs indireto negativo e parceiros Rh positivo. 
Além disso, no puerpério até 72h após o parto, 
recomenda-se a profilaxia com imunoglobulina anti-Rh, 
na dose de 300 mcg, para aquelas Rh negativo que 
tiveram resultado de coombs indireto negativo e recém-
nascido Rh positivo. 
A imunoglobulina também está indicada dentro de 72h 
após: abortamento, gestação ectópica, gestação molar, 
sangramento vaginal ou após procedimentos invasivos. 
Ao HEMOGRAMA a gente considera NORMAL: 
• hemoglobina (Hb) ≥ 11g/dL, entre 11 e 8 g/dL 
anemia leve a moderada e, Hb < 8 por ser anemia 
grave orienta-se o encaminhamento da 
gestante para o pré-natal de alto risco; 
• leucograma costuma aumentar na segunda 
metade da gravidez, enquanto plaqueta tende a 
cair; 
 
Quanto a URINA e UROCULTURA: O Ministério da Saúde 
recomenda apenas a solicitação de urina tipo I no pré-
 
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natal de baixo risco, resguardando a solicitação de 
urocultura apenas para situações de piúria, bacteriúria 
ou hematúria. No entanto, a FEBRASGO recomenda a 
solicitação da urocultura no intuito de rastrear 
bacteriúria assintomática, a qual em 30% dos casos 
evolui para pilonefrite durante a gestação, podendo ser 
tratada 
Quanto a Glicemia de Jejum e TOTG: 
Sobre RUBÉOLA vale ressaltar, que o Ministério da 
Saúde não considera o rastreamento de rotina da 
rubéola durante a gravidez. Gestantes com IgG positivo 
têm risco mínimo de transmissão vertical, no entanto, 
aquelas que possuem IgG negativo são suscetíveis 
devendo ser vacinadas após o parto. 
Sobre a TOXOPLASMOSE, gestantes com IgG e IgM 
negativos são suscetíveis, devendo ser orientadas 
quanto à prevenção, devendo repetir o exame 
trismestralmente 
Sobre a SÍFILIS temos que o diagnóstico de sífilis no 1º 
trimestre permite o tratamento até 30 dias antes do 
parto. O exame mais utilizado para diagnóstico é o VDRL, 
além de solicitar testes treponêmicos como FTA-Abs 
que confirma a infecção. 
Sobre HEPATITES B/C deve-se realizar a dosagem de 
HBsAg que uma vez negativo deve ser repetido do 3º 
trimestre, mas se positivo devem ser pesquisados os 
outros antígenos e anticorpos. 
O rastreio para o vírus C é reservado para gestante de 
risco: usuárias de drogas injetáveis, presidiárias, HIV 
positivas ou com parceiros HIV positivo, expostas a 
hemoderivados ou que receberam transfusão, 
gestantes com múltiplos parceiros, tatuadas ou com 
alteração da função hepática. 
Sobre HIV apenas um rastreio no inicio da gravidez e 
outro ao fim pela janela imunológica. 
Sobre TSH considera-se TSH < 2,0 normal durante a 
gravidez. 
Sobre o GBS (cultura de estrepto do grupo B) a mesma 
está associada ao aumento de morbimortalidade 
perinatal, podendo ser transmitida ao recém-nascido 
levando a pneumonia, septicemia e meningite. 
O exame deve ser realizado por volta das 35 semanas 
coletando cultura do introito vaginal e perianal para que 
seja realizada a profilaxia adequada intraparto. 
Profilaxia é indicada nas seguintes situações: 
 
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As pacientes colonizadas devem receber antibiótico 
durante o trabalho de parto ou no momento da 
amniorrexe e, na indisponibilidade da cultura, 
recomenda-se a avaliação do risco para infecção. 
Os fatores de risco a serem considerados são: 
– Trabalho de parto com menos de 37 semanas 
– Temperatura intraparto maior ou igual a 38oC 
– Amniorrexe há mais de 18 horas 
 
A antibioticoterapia de escolha é : 
• Penicilina G cristalina dose de ataque 5 milhões 
de UI, EV, dose de manutenção 2,5 milhões UI, 
EV, 4/4h até o nascimento; 
• Ampicilina – 2 g IV de dose de ataque seguidas 
de 1 g 4/4 horas até o parto (alternativamente). 
Para pacientes alérgicas a penicilina, deve-se usar: 
• Estearato de eritromicina 500mg 6/6h 
• Clindamicina 900mg 8/8h. 
• Cefazolina – 2 g IV de dose de ataque seguidas 
de 1 g 8/8 horas até o parto 
 
Para o rastreamento de cromossomopatia fetal temos 
deve ser realizado em paciente com 10 semanas ou mais. 
É possível por meio deste rastreio identificar as 
síndromes de: Down, Patau e Edwards, além de 
identificaralterações nos cromossomos sexuais como 
nas síndromes de Turner e Kleinefelter. 
ULTRASSONOGRAFIA 
 
ACIMA UM EXAME NORMAL (TN – TRANSLUCÊNCIA 
NUCAL); 
 
 
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ACIMA TN E ON (OSSO NASAL) ALTERADOS, TN 
AUMENTADO E AUSÊNCIA DE ON 
Pode-se lançar mão deste exame em situações 
específicas para lidar com preocupações como 
restrição do crescimento fetal, investigação do bem-
estar fetal e na avaliação de complicações clínicas. 
USG INICIAL: extremamente confiável para realizar 
• datação da gravidez; 
• avaliar gestação múltipla; 
• viabilidade fetal; 
• quando temos sinal do T significa gestação 
gemelar em placenta única; enquanto sinal do 
lambda significa gemelar com duas placentas 
USG DO 1 TRIMESTRE: deve ser realizado entre a 11ª-14ª 
semana, podendo avaliar coisas como 
• triagem de cromossomopatias; 
• osso nasal – detecção da síndrome de down; 
• avaliar transluscência nucal; 
• presença ou não do ducto venoso 
USG DO 2 TRIMESTRE: deve ser realizada entre a 20ª e 
24ª semana: 
• dá pra perceber possíveis malformações; 
• estudo do fluxo de artérias uterinas podendo 
identificar mulheres com risco de pré 
eclampsia; 
• identificar risco de restrição do crescimento; 
• medir o colo como forma de estimar o risco do 
parto prematuro (uma vez que um colo < 25mm 
tem 7,7 vezes mais risco de levar a um parto 
prematuro, havendo nestes casos indicação de 
uso de progesterona até as 36 semanas.) 
USG DO 3 TRIMESTRE: deve ser realizado entre 34 
semanas 
• avalia crescimento fetal; 
• quantidade de líquido amniótico; 
• placenta 
VACINAS 
As vacinas que utilizam vírus vivos são contraindicadas 
pelo risco de transmissão fetal, já as de vírus inativado 
são consideradas mais seguras após o 4º mês de 
gestação. Toxoides como a vacina antitetânica são 
permitidos. No Brasil temos a dT, mas que precisa de 
uma atenção especial. 
Vacinação antes da gestação: 
• rubéola 
Vacinação de rotina em gestantes: 
• hepatite A e B, influenza (inativada); dT; DTPa 
(+coqueluche) 
Vacinação especial: 
• Meningocócica; Raiva 
Vacinas contraindicadas: 
• Febre amarela 
TÉTANO: recomendada a partir das 20 semanas com 
intervalo de 60 dias entre as doses, sendo duas doses da 
vacina suficientes para evitar o tétano neonatal. Caso a 
gestante não complete seu esquema de três doses 
durante a gravidez, este deverá ser completado no 
puerpério ou em qualquer outra oportunidade. 
 
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