Crescimento intrauterino restrito

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CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR)
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- O CIUR representa um estado de “stress” fetal com quebra da homeostase materno-fetal
- A restrição do crescimento fetal (RCF) é uma intercorrência obstétrica que ocorre em 3-10% das gestações e ocorre quando o feto não atinge o seu potencial genético de crescimento.
· Presente em 26% dos natimortos, e aumenta em 10x a mortalidade perinatal
- A quebra da homeostase de forma muito aguda, ou muito rápida, pode resultar em comprometimento respiratório (hipoxemia), e quando de forma crônica, ou insidiosa, o comprometimento nutricional (CIUR).
· Pode haver uma mescla dos dois fatores, é comum
· DPPNI é uma causa de CIUR de forma aguda, com componente respiratório prevalente.
- CIUR é um substrato estrutural da injúria fetal prolongada, com insuficiência da placenta.
- Definido
· Peso estimado pela ultrassonografia menor que o percentil 10º para idade gestacional, com isso solicitamos o Doppler
· Será chamado de pequeno para a idade constitucional – se ausência de achados Doppler alterados e VLA normal, e entre o percentil 3º e 10º.
· Será chamado de CIUR (crescimento fetal restrito) – se o bebe estiver abaixo do 10º percentil com achados Doppler alterados.
· Será chamado de CIUR – se o bebe estiver abaixo do percentil 3º, independente dos achados de Doppler.
· Entre o percentil 10º e o 90º - AIG
· Abaixo do percentil 10º - PIG ou RCIU
· Abaixo do percentil 3º - RCIU, embora exista PIG abaixo do percentil 3º, mas por uma questão de facilitar o acompanhamento, classificamos em RCIU, mesmo com doppler normal
· “É melhor pecar por excesso, do que por falta nesses casos”
- Ultrassom mandatório de rotina em toda gestante
· 1º trimestre – 11 a 14 semanas
· Tanto a USG quanto a DUM nos fornece a IG da mulher, e sempre devemos confrontar a USG do 1º com a DUM para verificar se não é erro de data.
· 2º trimestre
RASTREAMENTO DO PIG
- EPF <10º
· Erro de data
· Falso PIG (AIG)
· Verdadeiro PIG
· 25% RCIU
· 20% insuficiência de placenta – PIG desnutrido
· 5% alteração fetal – PIG malformado (cromossomopatia p.ex)
· 75% Small Gestational Age (SGA) constitucional (pequenos normais) – PIG normal
- Fatores de Risco
· CIUR em gestação previa
· Síndromes hipertensivas – mais importante e mais comum
· Tabagismo
· Desnutrição
· Colagenoses
· Medicamentos
· Trombofilias
ETIOLOGIAS
- Causas
· 50-70% são constitucionais
· 5-10% por cromossomopatias e malformações
· 20-30% por síndromes hipertensivas (insuficiência placentária)
- Por compartimentos
· Materno – insuficiência placentária
· Placentário (obstétrico) – insuficiência placentária e intrínseco
· Fetal – intrínseco (5% dos casos)
- Trombofilias congênitas ou adquiridas são causas idiopáticas, mas que não são investigadas durante a gestação.
- Principalmente no 3º trimestre, o crescimento do bebê é mais robusto, com maior ganho de peso, no 7-8 mês o feto ganha 150-200g/semana
- Classificação
· Tipo I – simétrico (fetal, 5% dos casos)
· Fator intrínseco – DBP afetado; etiologia viral, radiação (5 Rad, 5-6 urografias excretoras) e genética
· Tipo II – assimétrico (polo cefálico normal, e abdome anormal, p. ex)
· Fator extrínseco – DBP não afetado; insuficiência placentária (mãe com hipertensão, por exemplo)
· Tipo III – intermediário
· Fator extrínseco – DBP pouco afetado; desnutrição
- Classificação da RCF em
· Precoce
· Diagnóstico <32 semanas
· Parto <37 semanas – prematuros
· Prevalência de 1-2% (20-30%)
· Associação com pré-eclâmpsia precoce em 50%
· Insuficiência placentária grave
· IP AU> p95
· Feto imaturo – hipoxemia/hipoxia grave, readaptação CV crônica, história natural longa, alta morbimortalidade neonatal e morbidade sistêmica a longo prazo.
· Tardia
· Diagnóstico >32 semanas
· Parto >37 semanas – termos
· Prevalência 3-5% (70-80%)
· Associação com pré-eclâmpsia tardia 10%
· Insuficiência placentária leve
· IP AU nl. IP Aut>p95; RCP*<p5
· Feto maduro – hipoxemia, hipoxia leves, óbito fetal próximo ao termo, baixa morbimortalidade neonatal e morbidade neurológica a longo prazo.
· *RCP – relação do fluxo da ACM/fluxo da umbilical
INVESTIGAÇÃO
- O doppler investiga três compartimentos – materno, fetal e o placentário (nos fornece a informação da troca entre a mãe, placenta e o feto)
· Materno é representado pelas artérias uterinas direita e esquerda
· Placentário é representado pelas artérias umbilicais, avaliar a medida do fluxo dessas artérias
· Fetal é representado pela artéria cerebral média
· Uterina (M) -> Umbilical (P) -> Cerebral Média (F)
CONDUTA
- O grande problema para esses bebês é a prematuridade, o que eleva a mortalidade
- Melhor momento para o parto? Isso exige o conhecimento de quando o ambiente fora é melhor que o ambiente intraútero.
· Quanto mais próximo o feto nasce do termo, menor a morbimortalidade, sempre que possível o eu prefiro que o feto nasça a termo, mas isso vai depender se ele vai conseguir chegar até lá.
- Repercussões a saúde do RN no curto, médio e longo prazo – prematuridade.
- Realidade do professor – a partir de 28 semanas o feto pode nascer vivo e acompanhado
- Conduta de acordo com grupo Barcelona de estudo para CIUR
- Se feto pequeno para idade gestacional abaixo percentil 10º (isso eu vou saber com o ultrassom do pré-natal, por exemplo a mulher tem hipertensão ou o fundo uterino é pequeno para IG, daí eu solicito o USG)
· Conduta: fazer o Doppler de três compartimentos
· Se o Doppler dos três compartimentos não tiver anormalidades – É feito USG obstétrico com Doppler mensal.
· A via de parto de escolha é a obstétrica com pelo menos 40 semanas
· O acompanhamento é feito como pré-natal de alto risco
- Se o feto for CIUR abaixo do percentil 10º e o IP* média das artérias uterinas alterando a relação ACM/UMB menor que o percentil 5º OU IP* da artéria umbilical acima do percentil 95
· É solicitado – USG obstétrico com Doppler quinzenal associado a PBF e Doppler semanal
· A via de parto é obstétrica com pelo menos 37 semanas
· O acompanhamento é particularizado a depender das condições maternas
· *IP = Índice de Pulsatilidade
· Se a mulher com CIUR alterar Doppler interna na enfermaria
- Se o feto for um CIUR abaixo do percentil 10º e o IP da artéria umbilical >p95 E/OU IP da ACM <p5.
· Resolução com 37 semanas
· Via de parto é particularizada
· 28 semanas =< IG <36 semanas
· Doppler 3x por semana
· IG < 28 semanas
· Doppler 2x por semana 
· Nessas situações ocorre internação a partir de 24 semanas – corticoide e monitoramento materno
· E o que fazer se Diástole zero OU reversa na artéria umbilical?
· Diástole zero – diástole baixa chegando na linha de base
· Diástole reversa – fluxo enchendo em situação de
· É uma situação grave
- Artéria umbilical diástole zero OU reversa
· IG < 28 semanas
· Doppler 2x por semana – DV IPV >=1 e resolução IG >= 28 semanas
· 28 =< IG < 30 semanas
· DV IPV <1 – Internação e corticoide, e DV a cada 24 horas
· DV IPV >=1 – Parto via alta, corticoide e sulfato de magnésio
· IG >= 34 semanas para diástole zero (DZ) e IG >= 30 semanas para diástole reversa (DR)
· Parto via alta, corticoide e sulfato de magnésio
- Se complicações potencialmente fatais – síndrome HELLP, pré-eclâmpsia e outras é feito a interrupção da gestação.
VIA DE PARTO
- O colo não favorável não inviabiliza a indução do parto, DIGITAT e o HYPITAT trials demonstraram a possibilidade de indução com gestações acometidas por desordens hipertensivas e CIUR
- A CIUR pode estar associada a hipoxia em variados graus, consequentemente é importante otimizar a resolução da gestação e o monitoramento contínuo intraparto. A análise do cordão umbilical é sugerida se houver disponibilidade
- A CTG e o PBF antenatais normais autorizada a tentativa do parto induzido e monitorado de forma contínua autoriza a tentativa de parto induzido e monitorado de forma contínua. Entretanto, a frequência de cesariana por padrão cardiotográfico não tranquilizador é elevado, em decorrência da alta prevalência de hipoxia crônica e oligodramnia
- Em resumo – discutir com a equipe e o casal a melhorforma de resolução, considerando os recursos disponíveis para cada serviço.
· Parto normal – é possível em bebe com CIUR, mas sem alteração de artéria umbilical ou cerebral média por exemplo. 
PROGNÓSTICO
- Estudo retrospectivo com 355 fetos CUIR versus fetos com crescimento normal, avaliou:
· Natimorto (2,5x OR 6,2)
· Morte neonatal (1,4x OR 5,2)
· Parto prematuro (2,5x OR 10,8)
· RN pequeno para idade (37x OR 5,5)
- Estudo prospectivo de 436 fetos com CIUR versus fetos com crescimento normal, avaliou:
· 34 a 51% nascidos vivos e sobreviveram ao parto
· 27 a 43% nascidos vivos e sobreviveram ao parto sem morbidade grave (displasia broncopulmonar grave, enterocolite necrosante grave, retinopatia grave da prematuridade, hemorragia intraventricular grave III ou IV)
- Deve-se explicar de forma mais clara possível aos familiares, quanto ao aumento da morbimortalidade.
RECORRÊNCIA
- Estudo prospectivo com fetos CIUR versus fetos com crescimento normal (23 versus 3%)
- Medidas preventivas em gestações subsequentes
· Mudanças de hábitos – ingesta de álcool, tabagismo e hábitos educação alimentar.
· Baixas doses de aspirina em pacientes com CIUR secundário a desordens hipertensivas reduz incidência de CIUR comparado ao placebo.
· Heparina de baixo peso molecular e não fracionada não reduz pré-eclâmpsia, CIUR, DPPNI e perda fetal.
· Mudanças da dieta e suplementos, uso de anti-hipertensivos, betamiméticos e repouso não previvem CIUR.