26 Vitalidade Fetal _

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26. Vitalidade Fetal 
· A avaliação da vitalidade fetal pode ser feita por meio de métodos clínicos (mobilograma e ausculta dos batimentos cardíacos fetais), biofísicos (cardiotocografia, PBF, Doppler e avaliação do líquido amniótico) e métodos bioquímicos. 
Indicações de Avaliação de Vitalidade Fetal Anteparto 
· Pacientes com múltiplos fatores de risco devem iniciar a avaliação da vitalidade fetal em IGs mais precoces (26 a 28 semanas). 
· Pacientes com diabetes compensado em uso de insulina devem iniciar teste fetal entre 32 e 36 semanas, enquanto pacientes com diabetes descompensado devem iniciar com 26 semanas. 
· Se não houver complicações gestacionais que justifiquem a avaliação da vitalidade fetal precoce, esta deverá ser iniciada com 32 semanas de gestação. 
Métodos de Avaliação 
· Métodos de avaliação da vitalidade fetal mais comumente realizados: 
· Contagem dos movimentos fetais 
· Cardiotocografia com e sem estresse 
· PBF e PBF modificado 
· Doppler fetal 
· São fatores não relacionados a oxigenação fetal que podem alterar os parâmetros biofísicos fetais: 
· Prematuridade 
· Ciclo sono-vigília fetal 
· Exposição materna a medicações 
· Tabagismo materno 
· Anormalidades do SNC fetal e alterações cardíacas fetais (arritmias e malformações)
Contagem de Movimento Fetal 
· Os movimentos fetais tornam-se geralmente perceptíveis entre a 18a e a 20a semana, podendo, em multíparas, ser um pouco anterior, em torno de 16 semanas. 
· Para a execução do mobilograma, a mulher deve deitar-se em decúbito lateral e contar a movimentação fetal. 
· Contar pelo menor 10 movimentos fetais ou mais em até 2 horas 
· Contar pelo menos seis movimentos ou mais em 1 hora em posição sentada ou decúbito lateral 
· Contar até completar 10 movimentos do feto durante um período de 12 horas. A paciente pode observar esses movimentos em repouso ou realizando atividades leves no período do dia em que preferir. Se ela observar menos de 10 movimentos em 12 horas, é sugestivo de alteração fetal e deve ser investigada com exames complementares. Se a paciente observar uma diminuição repentina ou a completa parada dos movimentos fetais, isso caracteriza um sinal de alarme para óbito fetal, e ela deve procurar o serviço de saúde imediatamente. 
· Avaliar a movimentação fetal em um período de 2 horas em repouso, divididos em quatro períodos de 30 minutos no dia. É considerada normal a soma de pelo menos 10 movimentos fetais. 
· Contar os movimentos após café, almoço e jantar. A pacientes deverá ficar em repouso em decúbito lateral e contar os movimentos durante 1 hora em cada um desses 3 períodos. A soma dos movimentos maior ou igual a 15 é considerada normal. 
· A gestante deve procurar imediatamente o serviço de saúde se notar uma diminuição importante dos movimentos fetais (mais de 50%) e/ou repentina parada dos movimentos. 
· Em gestantes de alto risco, recomenda-se o mobilograma a partir de 26 a 32 semanas. As pacientes de baixo risco devem ser orientadas a realizar a contagem dos movimentos fetais a partir de 36 semanas ou em IGs menores se notarem uma diminuição subjetiva dos movimentos. 
· Vale lembrar que geralmente ocorre uma maior movimentação fetal no começo da noite, e que o uso de alguns medicamentos - entre eles, sedativos e os corticoides (utilizados para maturação pulmonar) - e o tabagismo podem interferir, diminuindo a movimentação fetal. Os corticoides podem ter o efeito de diminuir os movimentos fetais por aproximadamente dois dias, com retorno à normalidade após esse período. 
· Correlação da diminuição dos movimentos fetais com insuficiência placentária grave. 
Ausculta dos Batimentos Cardíacos 
· Estetoscópio de Pinard ou sonar- Doppler. 
· Normal: 110 - 160 bpm 
· Para se obter avaliação tranquilizadora, é necessário auscultar a presença de uma aceleração dos batimentos de pelo menos 15 bpm e com duração de pelo menos 15 segundos (em fetos abaixo de 32 semanas, 10 bpm com pelo menos 10 segundos). Na ausência dessa aceleração, pode-se realizar estímulo vibroacústico e, após estímulo, a ausência de aceleração indica teste anormal e necessidade de avaliação por métodos biofísicos. 
· Diante de teste anormal, deve-se sempre realizar um teste mais específico para avaliar vitalidade fetal. 
Cardiotocografia 
· A cardiotocografia pode ser realizada anteparto ou intraparto, e as condutas são diferentes nessas circunstâncias. A primeira destina-se ao acompanhamento da saúde fetal na gestação, e a segunda propõe-se a monitorá-la durante o trabalho de parto. 
· *MEMORIZE: DR CONIVADO 
· DR: Defina o Risco 
· CO: Contrações 
· NI: Nível da linha de base 
· V: Variabilidade 
· A: Acelerações 
· D: Desacelerações 
· O: Opinião e conduta 
- 2 transdutores: um fica no fundo do útero para fazer a verificação da atividade uterina (tendo contração ou não) e o outro transdutor fica bem no foco do batimento cardíaco fetal. Tendo um traçado que irá combinar esses dois transdutores. 
- Cada quadradinho corresponde a 1 minuto. 
· Traçado registrado da atividade cardíaca fetal 
· Tempo: 20 minutos 
· Indicações: gestação de alto risco 
· Indicações de CTG anteparto: 
· Diabetes 
· Doenças hipertensivas 
· Síndrome antifosfolípide 
· Hemopatias 
· Colagenose 
· Cardiopatias maternas 
· Nefropatias 
· Aloimunização 
· Alterações do LA 
· Restrição do crescimento fetal 
· Antecedente de óbito fetal 
· Gestação múltipla 
· Pós-maturidade 
· Descolamento prematuro de placenta crônica 
· Diminuição da movimentação fetal 
· CTG pode ser iniciada, na maioria dos casos, a partir de 32 semanas, porém, em gestações com múltiplos fatores de risco, a avaliação pode ser mais precoce, a partir de 26 semanas. 
· Alta sensibilidade - se o exame der negativo = normal → a chance desse bebê estar bem é muito boa. Tem alto valor preditivo negativo (pega o resultado do exame, olhar que está absolutamente normal, então a chance de que essa gestante não tenha nada é muito alta). 
· Baixa especificidade - tem muito falso positivo. 
· Fatores que podem alterar negativamente a CTG fetal são ciclo sono-vigília e medicamentos usados pela gestante (BB, terbutalina), malformações cardíacas e do SNC fetal, febre materna, hipotensão materna. 
· Não se deve indicar a CTG anteparto antes de 26 semanas de gestação em razão da imaturidade fisiológica do sistema nervoso autônomo. 
· Recomendações: 
· Aferir PA, pulso e temperatura maternas (fatores que podem interferir no resultado do exame). 
· O exame avalia vitalidade fetal naquele momento, mas geralmente é válido por 7 dias em gestações de baixo risco; em pacientes de alto risco, realizar duas vezes na semana ou antes, se houver alguma indicação, como a piora da patologia materna ou fetal. 
· O exame deve ser realizado com a gestante em posição de semi-Fowler ou sentada ou em decúbito lateral contrário ao dorso fetal. A paciente não deve ter fumado ou tomado medicamentos que possam interferir no resultado do exame até uma hora antes dele. Geralmente é solicitado que a gestante esteja alimentada, mas não realize o exame com jejum prolongado. 
Respostas Fisiológicas Fetais 
Mediadas pelo SISTEMA NERVOSO AUTÔNOMO 
Sistema Nervoso Autônomo 
- Noradrenalina: aumenta a FC. 
- Acetilcolina: diminui a FC do feto. 
- Toda a cardiotocografia é baseada na alternância entre o tônus do simpático com o parassimpático. 
#IMPORTANTE 
Cardiotocografia 
Parâmetros: 
· FC (110 - 160= normal) 
· Variabilidade 
· Acelerações transitórias 
· Desacelerações
Observação: 
- Contrações Uterinas: 
· Número de contrações em 10 minutos avaliadas por 30 minutos 
· Outros parâmetros: duração, tempo de relaxamento entre contrações e intensidade 
· Normal no trabalho de parto: até 5 contrações em 10 minutos avaliados por 30 minutos 
· Taquissistolia mais de 5 contrações em 10 minutos avaliados por 30 minutos. 
Frequência Cardíaca Fetal 
· 110 - 160 bpm 
· Alterações: 
· Taquicardia fetal 
· Bradicardia fetal 
- A FC desse feto é sempre a FC basal. Para isso olhar onde está a linha (FC acima é 125, aproximadamente).Taquicardia Fetal 
· Infecção/Corioamnionite* - sempre que existe infecção ovular, quando o que está dentro do útero tem alguma infecção, chamamos de corioamnionite ou infecção ovular. E, uma das primeiras coisas que a corioamnionite irá causar é a taquicardia no feto. Suspeita - sempre que estiver uma paciente com feto taquicárdico, pergunta se não houve perda de líquido; se tem uma suposta história de ruptura de bolsa - pensar em corioamnionite. 
· Febre materna - se a mãe tá febril, o feto fica taquicárdico também. Para cada grau de aumento na temperatura materna, aumento de 10 bpm fetal 
· Tireotoxicose 
· Ansiedade 
· Uso de drogas ilícitas 
· Drogas uterolíticas simpaticomiméticas: isoxsuprina, orciprenalina, ritodrina 
· Excesso de atividade fetal ou hiper-reatividade fetal a estímulos (estímulo sonoro ou vibratório, cafeína, uso abusivo de nicotina). 
· Taquiarritmias cardíacas: FCF maior que 200 bpm. 
· Uso de beta- miméticos - se a mãe usou um tocolítico, um salbutamol => taquicardia. 
· Evento hipóxico inicial - às vezes, a primeira manifestação é a taquicardia. 
· Hipóxia fetal crônica 
· Infecção ovular 
· Drogas parassimpáticas: atropina 
- SEMPRE excluir a possibilidade de infecção. 
Bradicardia Fetal 
· Hipóxia fetal* 
· Uso de medicações (BB) 
· Gestação pós-datismo 
· Bloqueio atrioventricular: FCF menor que 60 bpm. Pode ocorrer na presença de anti-Ro materno. 
· Arritmias, como o bloqueio atrioventricular fetal - frequências cardíacas mais baixas (de 50 a 60 bpm). 
· Bradicardia também pode estar presente nos casos terminais de sofrimento fetal. 
Acelerações Transitórias 
· Aumento de 15 batimentos em 15 segundos 
· ATENÇÃO: se essa aceleração se mantiver por 10 minutos ou mais, significa mudança na linha de base, não é aceleração transitória. 
· Associado a movimentação fetal 
· É excelente! 
· Num traçado de 20 minutos considera como adequado ter pelo menos 2 acelerações transitórias. 
· O desaparecimento da AT é a primeira ocorrência observada a CTG quando da hipóxia fetal. 
Observação: 
- Início da reatividade fetal: 26 semanas de gestação 
- Ausência de reatividade fetal: 
· No anteparto, sugere hipóxia fetal se ausência de AT após medidas de estímulo, alimentação materna. 
· No intraparto é normal e fisiológico não ocorrerem AT 
· Lembrar que sono fetal e drogas administradas a mãe podem alterar a ocorrência de AT. 
- 3 acelerações transitórias - feto está se mexendo e tem uma vitalidade adequada. 
- Cheio de ATs - indicativo de que esse feto está bem oxigenado. 
- Não tem AT. 
- Tem uma alternância da linha de base. 
- A ausência de AT pode ser que seja um indicativo de hipóxia. 
- É bom que tenha AT, se não tem, tem que se pensar em hipóxia. 
- As vezes, tem um feto que não está tendo aceleração transitória, pois ele dorme! 
- Como saber se a falta de AT é por hipóxia ou por ele estar dormindo? Buzina (reflexo de Moro) = interromper o sono (estímulo vibroacústico). 
#PEGADINHA 
IG < 32 semanas → considera AT quando eleva 10 batimentos e sustenta por 10 segundos. 
- A AT acontece sempre durante toda a gestação. 
- Esse critério acima de 15 batimentos sustentados por 15 segundos é quando tem mais de 32 semanas. Quando tem menos de 32 semanas (prematuro), faz aceleração transitória, mas não é tanto, não aumenta tanto a FC basal do feto e não sustenta por muito tempo também. 
Variabilidade 
· Variação da linha de base do feto - ver se tem uma alternância entre a FC na linha de base. 
· Linha de base: 6- 25 batimentos - normalidade 
· Alternância simpático/parassimpático (tônus) - que causa essa variabilidade. 
· A variabilidade é o parâmetro que tem melhor correlação com acidose fetal. 
· Variabilidade mínima: 0 a 5 bpm 
- FC está normal, tem AT, na linha de base tem uma variação. 
- Na linha de base tem uma alternância. 
- Variabilidade presente e adequada. 
- Tem AT. 
Variabilidade Diminuída 
- Feto com uma frequência alta, sem AT e é pouca coisa que varia, é quase uma linha reta. 
- Abaixo de 6 = variabilidade diminuída. 
Variabilidade Ausente 
Variabilidade Diminuída ou Ausente 
· Depressão da função neurológica fetal 
· Malformação do SNC 
· Hipóxia fetal/sofrimento fetal 
· Uso materno de drogas (opióides e sulfato de magnésio)
· Corticoide - inclusive quando usado para amadurecimento pulmonar 
· Prematuridade 
· Sono 
· LEMBRAR: estímulo vibroacústico 
· Variabilidade principalmente se ela for ausente tem que pensar em hipóxia. 
Variabilidade Aumentada 
· Movimentação fetal intensa
· Hipoxemia aguda 
Observação: 
- Variabilidade: padrão- sinusoidal - ondas em formato de sino com amplitudes de 5 a 15 bpm, com ritmo fixo, regular e monótono, 3 a 5 ciclos por minuto, mesmo após a aplicação do estímulo sonoro e com duração de pelo menos 20 minutos. 
· Causas: hipóxia fetal grave e gestação com fetos isoimunizados, com anemia grave (fetos hidrópicos de gestação isoimunizadas graves ou hidropisia não imune) e IC fetal. Risco elevado de morte fetal. Uso materno de narcóticos, alguns casos de corioamnionite, hipoxemia severa pré-óbito. 
Observação: 
- Fatores que são altamente preditores de hipóxia fetal = bradicardia fetal e ausência de variabilidade = grandes marcadores de morte fetal iminente. 
Desacelerações Intra- Parto 
- São quedas da FC fetal que acontecem quando fazemos o registro cardiotocográfico. 
DIP I 
· Ou Desacelerações precoces 
· O decréscimo, geralmente simétrico, gradual da FCF e o seu retorno estão associados a contração uterina. 
· Formato de “U”
· Compressão do polo cefálico 
· Desaceleração fisiológica 
· Ex. paciente está em trabalho de parto, 9 cm ou completo, rompeu bolsa ou ainda não rompeu bolsa, mas sabe que é um oligoidrâmnio; se tem bastante líquido, a contração aperta, mas o líquido amortece, ou seja, não irá comprimir a cabeça do feto; quando não tem líquido ou tem pouco líquido, toda vez que o útero contrai o próprio útero aperta a cabeça desse bebê. Quando a contração comprime a cabeça do feto, por existirem os barorreceptores (receptores de pressão), que percebem que o útero está contraindo e comprimindo a cabeça dele, aumentando a pressão e respondem fazendo reflexo vagal (resposta parassimpática→ acetilcolina - baixa FC fetal). Então, terá uma queda da FC fetal para níveis baixos durante a contração uterina. 
· Toda vez que contrai o útero irá cair a FC fetal. 
· Normal de acontecer no final da fase ativa do trabalho de parto e é normal de acontecer em quem já teve bolsa rota, pois tem bolsa rota; mesmo quando tem líquido pode acontecer. 
· Isso é normal! - não precisa fazer nada. 
· Normal principalmente em final de trabalho de parto - ex. desacelerando e paciente com contração; e começa a acelerar novamente quando está passando a contração da paciente. 
 Fisiopatologia da desaceleração precoce
- Todas as vezes que tem uma contração uterina terá uma desaceleração da FC fetal. 
- O pico da contração (intensidade da contração é maior) coincide com o “nadir” da desaceleração. 
- A medida que o útero começa a relaxar (começa a passar a contração), começa a subir a FC e volta para o normal novamente. 
DIP II (Tardias) 
Feto com Baixa Reserva de O2 
- Feto com alguma patologia, algum crescimento intrauterino restrito, por exemplo; essa placenta já é insuficiente, já tem uma restrição de crescimento. 
- Toda vez que o útero contrai todos os fetos acabam diminuindo o aporte de oxigênio, o útero está contraindo, o que diminui a quantidade de oxigênio que passa para o feto, mas um feto que é normal (que tem uma boa reserva de oxigênio) não irá acontecer nada com ele, mesmo tendo essa diminuição transitória de troca na placenta. Se é um feto que já vem com uma baixa reserva de oxigênio → quando o útero contrair irá faltar oxigênio, abaixando a pO2 desse feto e aumentar a pCO2, pois a placenta não está conseguindo fazer as trocas, está insuficiente, ou seja, feto ficará acidótico. Quando tem acidose quem sente essa acidose são os quimioceptores, respondendo com uma vasoconstriçãoperiférica. 
- Fazendo essa vasoconstrição, os barorreceptores - percebem se tem vasoconstrição está tendo uma dificuldade de o sangue perfundir o feto, ou seja, sentem que está aumentando a pressão - respondendo com uma descarga parassimpática → liberam acetilcolina e o feto vai bradicalizar. 
Fisiopatologia da Desaceleração Tardia 
- Feto desacelera depois da contração. 
- Começa a desacelerar na contração, mas o “nadir” da desaceleração é depois do pico da contração. 
· É ruim! 
· A desaceleração é tardia, com o seu nadir ocorrendo após o pico da contração. 
· Hipóxia fetal aguda - em fetos com baixa reserva de oxigênio 
· O grau de prejuízo da oxigenação fetal é proporcional a frequência e duração da desaceleração. 
· Formato em U 
· Indicativo de sofrimento fetal - estado fetal não tranquilizador 
· Típico de insuficiência placentária - placenta não está suficiente 
DIP III 
· Desacelerações variáveis 
· Compressão do cordão umbilical (funículo= cordão umbilical) e hipóxia fetal, sofrimento fetal (pior prognóstico). 
· Por algum motivo comprime o cordão umbilical, com isso, o sangue não passa, com isso, no feto aumenta a pressão, pois o sangue não está passando. Se aumenta a pressão no feto irá desencadear resposta dos barorreceptores e irá abaixar a FC fetal (descarga parassimpática). 
· Sempre que comprime o cordão umbilical = baixa a FC fetal. 
· Comprime o cordão → ex. mãe muda de posição, pode ser que tenha pouco líquido, com isso, qualquer tipo de movimento, lado que o feto fica comprime o cordão umbilical, pode ser que seja um nó de cordão umbilical. 
· A compressão do cordão umbilical não é pela contração, ou seja, desacelera independente da contração. 
· Formato em V 
· O decréscimo é igual ou maior que 15 bpm, durando no mínimo 15 segundos e menos de 2 minutos. 
· Quando as desacelerações variáveis estão associadas às contrações uterinas, seu início, sua profundidade e sua duração geralmente variam com as sucessivas contrações uterinas. 
· ATENÇÃO: se essa desaceleração se mantiver por pelo menos 2 minutos, é considerada desaceleração prolongada. 
· Pode ocorrer ou não concomitante as contrações. 
- Não tem relação nenhuma com a contração. 
· Hipóxia fetal
· Indicador de prognóstico ruim. 
Desaceleração variável desfavorável em taquicardia compensatória 
#DESCOMPLICANDO 
- Normal = reativo. 
- Típico de fetos gravemente anêmicos, isoimunização Rh. Preditor de que o bebê não está bem. 
#MEMORIZE 
DIP I P (precoce)
DIP II T (tardia)
DIP III V (variável)
Observações: 
- Desaceleração umbilical/variável de bom prognóstico (não complicadas/favoráveis): rápida desaceleração da FCF precedida por aceleração inicial e seguida por rápido retorno a linha de base com aceleração secundária da FCF (aceleração em ombro). Ocorre quando há compressão somente da veia umbilical. 
- Desacelerações Umbilicais/variáveis de mau prognóstico (complicadas/desfavoráveis): desacelerações com duração maior que 60 segundos. Taquicardia compensatória (ascensão da linha de base após desaceleração). Recuperação da linha de base em bradicardia. Queda da FCF menor que 70 bpm. Morfologia em W. Perda da variabilidade fetal durante a desaceleração. 
- Desaceleração Prolongada: decréscimo aparente da FCF abaixo da linha de base. O decréscimo é de no mínimo 15 bpm abaixo da linha base e dura 2 minutos ou mais, porém menos que 10 minutos. Causas - hipotensão materna, pós-analgesia, hipertonia uterina. Se a desaceleração durar mais do que 10 minutos, é considerada mudança da linha base. 
- Desaceleração espica ou DIP 0: quedas abruptas e pouco amplas da FCF em razão da movimentação fetal e compressão rápida do cordão umbilical. Sem associação com contrações uterinas, não são patológicas e, em muitas referências, nem classificadas como desacelerações. 
Observação: INTERPRETAÇÃO E CONDUTA NA CARDIOTOCOGRAFIA BASAL ANTEPARTO 
- A cardiotocografia anteparto é considerada normal ou reativa quando apresenta pelo menos 2 acelerações transitórias em 20 minutos. 
- As AT devem ter pelo menos 15 batimentos e durar pelo menos 15 segundos se maior ou igual a 32 semanas, ou pelo menos 10 batimentos e durar pelo menos 10 segundos se abaixo de 32 semanas. 
- Um teste anteparto é considerado não reativo quando não tem duas acelerações transitórias em pelo menos 40 minutos. As causas podem ser comprometimento da oxigenação fetal, sono, uso de medicamentos, malformações fetais (neurológicas ou cardíacas). 
Classificação da Cardiotocografia Anteparto (basal)
- O índice cardiotocométrico é o somatório destas pontuações: 
· Ativo: 4 e 5 (normal) 
· Hipoativo: 2 e 3 (suspeito) 
· Inativo: 0 e 1 (alterado) 
- Resposta bifásica quando após o término da resposta aparecem AT, e resposta monofásica quando isso não ocorre. É considerado normal e feto reativo ou quando há resposta bifásica. 
- Deve-se indicar a CTG fetal na gestação prolongada com mais de 41 semanas, associada a avaliação de volume de LA duas vezes por semana. Se houver anormalidades nesses testes, interromper a gestação por cesárea. 
Observação: CARDIOTOCOGRAFIA ESTIMULADA 
- A estimulação pode ser vibroacústica (estímulo sonora), mecânica (movimentação do polo cefálico) ou vibratória. 
- Na cardiotocografia estimulada é padronizada a aplicação de um estímulo vibratório e acústico por 3 segundos no abdome da paciente na região onde se encontra o polo cefálico fetal. Após esse estímulo, a resposta desejada é que o feto apresente movimentação e ATs. 
- Feto reativo: presença de aceleração com pelo menos 20 bpm e duração de pelo menos 3 minutos. 
- Feto hiporreativo: aceleração com menos de 20 bpm e/ou duração de menos de 3 minutos. 
- Feto não reativo: quando não apresenta acelerações. 
Observação: CARDIOTOCOGRAFIA COM SOBRECARGA 
- CTG realizada quando a paciente estiver tendo contrações. 
- O principal objetivo deste teste é identificar os fetos que estão com oxigenação no limite mínimo da normalidade ou pouco acima. Quando acontecem as contrações, as reservas de oxigênio diminuem, e o feto passa a apresentar desacelerações tardias. 
- O traçado deve apresentar três contrações uterinas dentro de um período de 10 minutos. 
- Resposta a sobrecarga: 
· Negativa: sem desacelerações tardias ou variáveis 
· Positiva: desacelerações tardias em mais de 50% das contrações (mesmo se tiver menos de 3 contrações em 10 minutos)
· Equivocado - suspeito: desacelerações tardias intermitentes ou desacelerações variáveis significativas. 
· Equivocado - taquissistolia: tem desacelerações com contrações ocorrendo com mais frequência do que a cada 2 minutos ou durando mais de 90 segundos. 
· Não satisfatório: menos de 3 contrações em 10 minutos ou traçados que não são possíveis de interpretar. 
- Um teste de sobrecarga positivo indica uma hipoxemia fetal transitória durante as contrações uterinas e pode ser uma indicação de parto, a depender da avaliação clínica materna e fetal. Testes complementares como PBF e Doppler podem ser indicados. A presença de desacelerações variáveis pode ser sugestiva de compressão de cordão, que pode ter o oligoidrâmnio como causa. 
Observação: AVALIAÇÃO DA VITALIDADE FETAL INTRAPARTO 
- Ausculta intermitente dos batimentos cardíacos fetais: 
· Pode ser realizado com estetoscópio de Pinard ou sonar Doppler 
· A frequência cardíaca fetal deve ser avaliada a cada 15 a 30 minutos, no primeiro período, e a cada 5 a 15 minutos, no segundo período do trabalho de parto. 
· Sempre avaliar por um minuto antes, durante e após duas contrações (pelo menos 30 segundos após a contração). 
· Importante mensurar a FC basal e observar a presença de acelerações, desacelerações e movimentos fetais. 
- Quando disponível, é sugerido que a monitorização contínua possa ser considerada nas situações de maior risco para hipóxia/acidose fetal (alteração na ausculta intermitente; presença de líquido meconial, febre intraparto ou corioamnionite, sangramento anteparto; restrição do crescimento fetal, período expulsivo prolongado, cardiotocografia categoriaII). 
- Na piora da oxigenação fetal, têm-se o aparecimento de desacelerações tardias ou variáveis, taquicardia, ausência de AT e diminuição da variabilidade. Com a acidose metabólica, tem-se a variabilidade mínima ou ausente e bradicardia, portanto a variabilidade é o critério que mais se relaciona com hipóxia e acidose fetal e com o pH do nascimento. 
Padrões da CTG Intraparto 
Quais sinais sugerem hipóxia fetal aguda? 
· Variabilidade ausente 
· DIP II 
· DIP III 
· Bradicardia fetal persistente 
· Padrão sinusoidal 
Observação: 
- Desacelerações são consideradas repetitivas quando estão associadas a mais de 50% das contrações uterinas. 
#IMPORTANTE 
· Padrão tipo I - tudo que tem de normalidade
· FC normal, variabilidade presente 
· AT pode ou não estar presente → por conta de a paciente estar em trabalho de parto, às vezes, o bebê não consegue se mexer muito, pois está todo apertado no canal de parto. 
· Não pode ter desaceleração, exceto se for DIP I (fisiológico). 
· Linha de base entre 110 e 160 bpm. 
· Variabilidade moderada 
· Desacelerações tardias ou variáveis ausentes 
· Desacelerações precoces presentes ou ausentes 
· Acelerações presentes ou ausentes 
· Padrão tipo II: indeterminado. Ex. paciente com DIP II mais variabilidade está normal. 
· Inclui traçados que não podem ser classificados como categoria I ou III. 
· Padrão tipo III: sugere hipóxia 
· Variabilidade ausente E DIP II, DIP III ou bradicardia 
· Padrão sinusoidal 
Interpretação e conduta nas categorias de cardiotocografia intraparto 
Conduta 
· Tipo I - expectante (nada)
· A conduta de rotina é manter o controle de vitalidade- padrão para o trabalho de parto com ausculta intermitente e avaliação periódicas. 
· Tipo II - identificar a causa, mudança de decúbito, descontinuar ocitocina, O2 cateter nasal e manter o registro da CTG → depois de fazer isso, normalmente, irá assumir um padrão ou virar tipo I ou tipo III. 
· Requer avaliação contínua, medidas de reanimação e outros métodos de avaliação quando disponíveis (por exemplo pH escalpe fetal). Se houver traçado com variabilidade normal (podendo ou não ter acelerações transitórias), deve-se manter acompanhamento contínuo e pode-se realizar reanimação corrigindo possíveis causas como a taquissistolia, hipotensão e compressão de cordão. Se a variabilidade estiver diminuída, deve-se iniciar medidas de reanimação e manter cardiotocografia contínua; se não houver melhoria do padrão ou houver piora, deve-se preparar para parto. Vale lembrar que a variabilidade é um parâmetro importante que se correlaciona com pH do nascimento. 
· Tipo III - identificar a causa, mudança de decúbito, descontinuar ocitocina, O2 cateter nasal 
· Parto via mais rápida - sem mudança depois das medidas acima. Se tiver completa pode-se abreviar o período expulsivo usando um fórceps. 
· Preparar para o parto enquanto realiza medidas de reanimação; se não houver melhora rápida do padrão, deve-se realizar o parto de urgência pela via mais rápida. 
Conduta no parto monitorado de acordo com as três categorias da frequência cardíaca fetal 
Observação: 
- Mediante alteração na CTG intraparto com categoria II ou III, deve-se melhorar o fluxo uteroplacentário por meio da reanimação intrauterina. 
Medidas de Reanimação Intrauterina 
Qual o padrão? 
- Tem variabilidade, taquicárdico, sem desaceleração. 
- FC normal, sem variabilidade, sem desacelerações. 
Observação: 
- Paciente de baixo risco → acompanha auscultando o batimento (sonar). 
 
Perfil Biofísico Fetal e Dopplervelocimetria 
Perfil Biofísico Fetal 
· Método de avaliação do bem- estar fetal que inclui atividades biofísicas e a estimativa do volume de líquido amniótico
· Para quem eu vou pedir? 
· Cardiotocografia suspeita: diminuir falso positivos 
· Pacientes com patologias: reduzir prematuridade iatrogênica 
Observação: 
- CTG normais: resultado normal na CTG não exclui a possibilidade da existência de oligoidrâmnio, tornando necessária a avaliação do índice do LA (ILA). A realização apenas da CTG e do ILA configura o PBF simplificado. 
- CTGs suspeitas ou anormais: para diminuir os resultados falso positivos da cardiotocografia e evitar os partos prematuros iatrogênicos. São importantes para avaliar situações em que as alterações da FCF são decorrentes de arritmias cardíacas fetais ou da utilização de drogas pela mãe (BB, sedativos), que atravessam a placenta e interferem na FCF. 
Doenças Maternas 
· Síndromes hipertensivas
· Endocrinopatias 
· Cardiopatias 
· Pneumopatias 
· Colagenoses 
· Nefropatias 
· Hemopatias 
· Trombofilias 
· Desnutrição materna 
· Neoplasias malignas 
· Paciente tem alguma patologia que acaba aumentando o risco de a placentação ser inadequada ou do feto ter sofrimento fetal ⇒ faz um acompanhamento um pouco mais específico junto do perfil biofísico fetal. 
Doenças Fetais 
· Anemias fetais 
· Cardiopatias fetais 
· Malformações fetais 
· Infecções fetais 
Intercorrências da Gestação 
· Restrição do crescimento fetal idiopática 
· Pós- datismo: depois que passa das 40 semanas tem um risco um pouco maior de mecônio. 
· Restrição de crescimento fetal 
· Mau passado obstétrico 
· Oligoidrâmnio e polidrâmnio 
· Oligoidrâmnio: é um parâmetro importante no PBF, porque é um marcador de insuficiência placentária com hipoxemia crônica e pode gerar sofrimento fetal agudo por compressão do cordão umbilical. Pode ainda denunciar a piora do quadro da injúria placentária. 
Fisiopatologia do Oligoidrâmnio 
· Rotura prematura das membranas ovulares 
· Gemelaridade 
· Placenta prévia 
Perfil Biofísico Fetal 
Fundamenta-se na hipótese de que as variáveis biofísicas fetais (movimentos respiratórios, movimentos corpóreos, tônus fetal e resultados da cardiotocografia - FC) refletem a integridade funcional do SNC e, como tal, espelham o estado de oxigenação (do feto naquele momento)
· Cardiotocografia basal 
· USG: 
· Movimentos corpóreos 
· Movimentos respiratórios 
· Tônus fetal 
· ILA - índice de líquido amniótico → marcador crônico 
· Marcadores Agudos: 
· FCF - cardiotocografia 
· Movimentos respiratórios 
· Movimentos corpóreos 
· Tônus 
· ↓ Teoria da Hipóxia Gradual: a primeira coisa que irá alterar é a FCF, que é o último desses parâmetros que é formado no feto; aquilo que se desenvolve mais para frente é o que primeiro altera. Por isso, que faz a cardiotoco primeiro, pois se estiver boa, fica tranquila, pois sabe que os outros parâmetros muito provavelmente estarão normais. 
#IMPORTANTE 
Teoria da Hipóxia Gradual 
· A sensibilidade dos centros que coordenam os parâmetros no SNC fetal tem desenvolvimento completado em diferentes IG. Sua sensibilidade à hipoxemia, respeita a ordem inversa a sua formação. 
- Um dos motivos do porque não saímos fazendo cardiotocografia em gestações muito precoces; acima de 26 a 28 semanas. Analisar de maneira tranquila é após 30 semanas. 
Cardiotocografia 
· Padrão ativo, hipoativo/reativo e hipoativo/reativo bifásico: Zugaib e Behle 
· Padrão normal ou tranquilizador: MS 
· 2 acelerações transitórias em até 40 minutos 
Normal
Movimentos Respiratórios 
· Um ou mais episódios de movimentos respiratórios/torácicos, rítmicos com 30 segundos de duração - visto isso coloca-se como movimentos respiratórios presentes. 
· Afastamento e aproximação de arcos costais 
· Movimentos em gangorra do diafragma 
Movimentos Corporais 
· Presença de 1 movimento rápido e amplo 
· Presença de 3 movimentos corporais lentos 
Tônus 
· Atitude fetal: flexão 
· Presença de movimentação fetal satisfatória 
· Movimentos de abertura e fechamento das mãos e movimentos de sucção 
· Viu qualquer um desses diz que o tônus está preservado. 
#IMPORTANTE 
Líquido Amniótico 
· !!!!! marcador crônico !!!!! - de vitalidade fetal 
· LA: rins e pulmões (produzido)
· Hipoxemia crônica (ex. insuficiência placentária) 
· Redução da perfusão renal 
· LA é produzido principalmente em 3°trimestre 
· A partir do momentoque está chegando menos líquido/sangue para esse bebê tem-se baixa da perfusão renal, diminuição do LA aos poucos. 
· Como realizar? 
· Maior bolsão - utilizando mais para evitar falsos positivos 
· Índice de líquido amniótico (ILA)
Maior Bolsão 
· Gestações precoces - ou abaixo de 26-28 semanas 
· Gemelaridade 
· Normal > 2 cm 
· Hoje usamos muito mais devido as menores chances de falso positivo 
Índice de Líquido Amniótico 
· Técnica: 
· Precisa de um útero que tenha passado a cicatriz umbilical para cortar em 4 quadrantes 
· 4 quadrantes - usa o umbigo como referência central 
· Vai com transdutor de forma paralela (reto)
· Soma do comprimento vertical do maior bolsão em centímetros
· Gestações > 28 semanas 
· Classificação: 
· ILA < 5 - oligoâmnio 
· ILA 5,1 - 8 - reduzido 
· ILA 8,1 - 18 - normal 
· ILA 18 - 24,9 - aumentado 
· ILA > 25 polidrâmnio 
Como Analisar? 
· Pontuação: 
· 2 se presente 
· 0 se ausente 
· Nota mínima: 0 
· Nota máxima: 10 
· Sempre números pares - não existe PBF ímpar. 
#UPDATE 
- Se tem a cardiotoco boa, como é a última amadurecer, os outros estão normais. 
- Quando tem uma cardiotoco boa, se quiser fazer um perfil biofísico fetal mais simples = é cardiotoco + ILA. Pois se a cardiotoco está boa, os outros parâmetros agudos estão bons também. 
- Se for 6: pode ter alteração de 2 parâmetros agudos ou cardiotoco e ILA. 
- A conduta é de acordo com a patologia. 
- Se oligoidrâmnio = induz o parto; ILA < 5, em gestação com patologia ou que já passou de 41 semanas = induz o parto; mesmo que padrões biofísicos agudos estejam normais. 
- Prática clínica não usa tanto. 
Observações: 
- No PBF mediante hipoxemia, os parâmetros agudos se alteram na ordem inversa em que aparecem na embriogênese. O primeiro parâmetro a alterar é a cardiotocografia, seguida de movimentos respiratórios fetais, movimentos corpóreos fetais e, por último, o tônus fetal. O marcador crônico do PBF é o LA, que ocorre com a hipoxemia crônica. 
- Uma pontuação de menor ou igual 4 está associada a um pH fetal menor ou igual 7,20, enquanto uma pontuação de menor que 2 tem sensibilidade de 100% para acidemia. 
Dopplervelocimetria 
· Estudo de como ocorre a circulação feto-materna 
· Estudo da velocidade do fluxo sanguíneo nos vasos do corpo humano 
· O Doppler visa a avaliação indireta da função placentária (insuficiência placentária) e da resposta fetal a hipoxemia. Esse exame possibilita, de forma não invasiva, estudar a hemodinâmica fetal em resposta ao déficit de oxigenação. 
· Circulação materna: aa. uterinas 
· Circulação fetoplacentária: aa. umbilical 
· Circulação fetal: aa. cerebral média e ducto venoso; aorta abdominal, aa. renais, seio transverso. 
· Ele avalia a velocidade do sangue em um determinado vaso, presença e direção do fluxo, perfil da velocidade, volume de fluxo e resistência ao fluxo. 
· A principal indicação para a utilização do Doppler é para avaliação da gestação de alto risco. O exame é ferramenta importante no rastreamento do risco para desenvolvimento de pré-eclâmpsia e de CIUR. 
O Efeito Doppler 
· Princípio físico no qual se verifica a alteração da frequência das ondas sonoras refletidas, quando o objeto (corpo) refletor se move em relação a uma onda sonora. 
· Movimento do sangue no sistema cardiovascular. 
Dopplervelocimetria 
· Avaliação qualitativa (forma da onda) 
· Avaliação quantitativa (índices): 
· Índice de pulsatilidade: sístole- diástole/velocidade média 
· Índice de pulsatilidade para veias: sístole- contração atrial/velocidade média 
· Relação sístole/diástole (relação A/B) 
· Índice de resistência (sístole - diástole/sístole) 
- Na sístole: “joga sangue para dentro do vaso”. Diástole: diminui a quantidade de sangue no vaso.
- Setinha vertical no primeiro gráfico: quantidade de sangue que continua no vaso depois da diástole. 
· Indicações e aplicabilidade - pede Doppler para pessoa que acha que tem uma chance de formar uma placenta não tão boa. Pacientes que tem risco de fazer lesão vascular (como citados abaixo) 
· Quando pede um USG obstétrica com Doppler está inferindo de que essa paciente tem um risco de fazer insuficiência placentária ou lesão vascular mais do que outras pacientes de baixo risco. 
· Não precisa pedir Doppler para pacientes que têm DMG. Mas, se é uma DM pré- gestacional precisa. 
· Vasos que levam fluxo a placenta 
· Aa. uterinas 
· Aa. umbilicais 
· Avaliam função placentária 
· Hipertensão 
· DM1 e 2 
· Trombofilias 
· Cardiopatias 
· Doenças do Colágeno 
· Pneumopatias Restritivas 
Observação: 
- As aa. uterinas acabam avaliando em dois momentos distintos da gestação (para qualquer gestação): nos morfológicos de 1° trimestre e de 2° trimestre. Para predição de alterações nessa placentação (predição de pré-eclâmpsia e restrição de crescimento fetal). 
- Quando quer avaliar a quantidade de sangue ou a dificuldade que o sangue materno está tendo para entrar em contato com a via placentária vê as aa. uterinas. Quando quer ver a quantidade de sangue que está saindo da placenta e chegando no bebê irá usar a a. umbilical. Para avaliar o que o bebê está fazendo com esse sangue irá avaliar a a. cerebral média e, se tiver uma alteração no fluxo da a. cerebral média, terá que avaliar o território venoso - que é avaliado pelo ducto venoso. 
Dopplervelocimetria das aa. Uterinas 
· Predição de doenças - pré- eclâmpsia, restrição de crescimento fetal 
· Ex. só a a. uterina que está alterada com bebê pequeno pode-se pensar que tem relação com crescimento do bebê. 
· Função no diagnóstico da placentação anormal. Com o avançar de uma gestação normal, a resistência e a impedância das aa. uterinas progressivamente diminuem. 
· O Doppler das uterinas auxilia no diagnóstico de gestações sob risco de insuficiência placentária, pré-eclâmpsia e restrição do crescimento fetal. 
· Invasão trofoblástica inadequada 
· Manutenção da alta resistência vascular - dificuldade desses vasos sanguíneos fazerem as trocas, entre sair da mãe e sair no território placentário. 
· O aumento do índice de pulsatilidade ou resistência das aa. uterinas está associado a insuficiência placentária e má vascularização materna da placenta.
· PREDIÇÃO DE PRÉ- ECLÂMPSIA 
· 11+0 a 13+6 (morfológico de 1 trimestre) 
· IP (índice de pulsatilidade) de aa. uterinas > percentil 90 detecta 48% das mulheres que desenvolverão PE precoce e 26% das que terão qualquer PE 
· Quando identifica isso no morfológico de 1° trimestre pode entrar com ácido acetilsalicílico (AAS) - pode tentar melhorar essa placentação, diminuir o risco ou pelo menos postergar ou diminuir a gravidade daquela pré-eclâmpsia. 
· PREDIÇÃO DE PRÉ- ECLÂMPSIA E RESTRIÇÃO DE CRESCIMENTO FETAL 
· Incisura protodiastólica bilateral após 24 a 26 semanas de gestação 
· Pode ser visto no morfo de 2° trimestre 
· Índice de pulsatilidade > p95
 
Incisura Protodiastólica 
Dopplervelocimetria da aa. umbilical 
· Seu principal uso é no monitoramento de fetos com restrição do crescimento fetal precoce por insuficiência placentária. 
· Reflete a resistência placentária
· Placentação inadequada 
· Infartos placentários 
· Tromboses no leito placentário 
· Índice de pulsatilidade 
· Relação sístole diástole 
· Começam a alterar quando 30% da área placentária está comprometida 
· Diástole zero e reversa quando 70% alterada 
· A umbilical é considerada alterada quando o fluxo diastólico é diminuído, podendo chegar a zero ou reversa, conforme o comprometimento placentário piora. 
· Em condições normais, a resistência da a. umbilical diminui progressivamente durante a gestação; já, na insuficiência placentária, a situação inversa é observada. 
- Doppler acima: normal 
- Lesão placentária → menos sangue na diástole → insuficiência placentária. 
- A placenta pode continuar sendo lesionada se não identificar e não agir ou se não acompanhar ou mesmo se identificar e agir e não conseguir reverter o processo → chega um momento em que faz diástole zero (imagem acima). Quando isso está instalado é um feto extremamenterestrito, que está tentando se virar de todas as maneiras; feto pouco desenvolvido. O problema é quando encontra isso em gestações próximas a viabilidade. 
- Pode ter a diástole reversa (puxa de volta) → imagem abaixo. 
· Mau prognóstico 
· Óbito fetal: 170: 1.000 
· Óbito neonatal: 280: 1.000 
Dopplervelocimetria de Umbilical Alterada 
· Existência de aporte menor de nutrientes e oxigênio 
· Hipoxemia 
· Resposta hemodinâmica fetal 
· Centralização - prioriza órgãos principais. Resposta hemodinâmica fetal há hipoxemia. 
#DESCOMPLICANDO 
Centralização 
· Feto prioriza áreas nobres 
· Cérebro 
· Coração 
· Suprarrenais 
· Vasoconstringe a a. umbilical e vai vasodilatar a a. cerebral média. 
· Não se relaciona com prognóstico do recém nascido
· As vezes, tem uma paciente que está super descompensada do ponto de vista de hipertensão, está internando para tentar controlar; na hora que está hipertensa, mal, a quantidade de sangue que está chegando para o bebê é menor do que o habitual, então, às vezes, esse bebê pode centralizar para conseguir se manter menor num período, quando estabiliza a mãe a a. cerebral média pode voltar ao fluxo habitual. 
· Mecanismo de defesa fetal 
Observação: 
- A redução do fluxo placentário é o primeiro sinal hemodinâmico observado de uma lesão placentária com comprometimento da microcirculação das vilosidades. 
- A centralização hemodinâmica fetal é o próximo passo na deterioração fetal em resposta a insuficiência placentária. Existe vasodilatação seletiva para preservar os principais órgãos (cérebro, coração e suprarrenais) e vasoconstrição de outros órgãos (rins, pulmões, intestino, pele e ossos) em fetos com hipoxemia. 
- Nesse processo, ocorre uma piora progressiva do fluxo das aa. umbilicais com aumento de resistência e uma diminuição de resistência (dilatação) na a. cerebral média. 
- O Doppler da a. cerebral média deve ser realizado em conjunto com o da a. umbilical. 
- Com a piora progressiva da insuficiência placentária, ocorre a piora do Doppler das aa. umbilicais, que perde seu componente diastólico - diastólico zero - até que esse componente se torna reverso - diástole reversa. Quando o Doppler das aa. umbilicais tem diástole zero, existe uma relação com hipoxemia e acidemia e uma morbimortalidade perinatal elevada, e o parto é indicado se o feto tiver 34 semanas ou mais. Abaixo dessa IG, procede-se a análise do território venoso fetal. 
- Quando o Doppler das aa. umbilicais tem diástole reversa, o parto está indicado a partir de 30 a 32 semanas. 
Dopplervelocimetria aa. cerebral média 
· Aumento do fluxo sanguíneo 
· Na diástole da a. cerebral média 
· Redução de seus índices de pulsatilidade 
· Vasodilatação de territórios nobres 
· O Doppler da a. cerebral média tem, nas gestações normais, resistência maior do que o da umbilical. 
Dopplervelocimetria do Ducto Venoso 
· Vasoconstricção dos demais territórios 
· Aumento da pressão nas câmaras cardíacas 
· Alterações no território venoso fetal
· Quanto menos chega sangue no bebê mais ele tenta deixar nos vasos nobres e para isso ele precisa vasoconstrigir. 
· Relação direta com acidose no nascimento! Determina momento do parto. 
· Quando chega ao ducto venoso alterado (acima do percentil 95) = acidose. Ducto venoso que determina o momento do parto. 
· O ducto venoso desempenha um papel importante no processo de centralização hemodinâmica fetal, redirecionando uma quantidade significativa de sangue do fígado fetal para o coração, assegurando, assim, mais sangue ao cérebro e ao coração. 
· O ducto venosos é considerado alterado quando o seu IP é maior ou igual a P95, onda A zero ou reversa (acidemia fetal) são alterações mais tardias, com alta mortalidade e morbidade perinatal. 
· O ducto venoso alterado indica um sofrimento fetal descompensado, e a conduta dependerá da IG. 
Observação: não pode dizer que centralização = sofrimento fetal agudo. 
Observação: 
- Alterações na forma da onda do ducto venoso, especialmente onda A ausente ou invertida, podem ser causadas pela dilatação progressiva do istmo do ducto venoso, a fim de aumentar o fluxo sanguíneo em direção ao coração, em uma tentativa de compensar a extrema privação de oxigênio. 
#MEMORIZE 
· Conduta: 
· Índice de Pulsatilidade (IP) < 1,0 - conduta conservadora → não tem ainda relação direta com acidose fetal. Pegar a paciente estabilizar (pressão, diabetes, lúpus, nefropatia), internada e fazendo PBF e Doppler diário. 
· Índice de Pulsatilidade (IP) entre 1,0 e 1,5 - medidas para prematuridade (corticoterapia antenatal- para maturação pulmonar e depois faz o parto) e parto → está chegando perto de ter acidose. 
· Índice de Pulsatilidade (IP) > 1,5 - parto imediato → predição com acidose 
Resposta Fetal À Hipoxemia Crônica 
- A partir do momento em que tem uma queda do pO2 fetal → individualizar → para fazer a manutenção das atividades biofísicas normais ou para preparar o feto para o nascimento. 
Veia Umbilical 
· Pulsações bifásicas ou trifásicas na veia umbilical são sinais indicativos de anormalidade 
· Se tem uma dificuldade de avaliar o ducto venoso, por exemplo, paciente com feto cardiopata ou anêmico - veia umbilical mais ação. 
· Anormalidade no fluxo do ducto venoso, com a onda “a” ausente ou reversa 
· Em fetos hidrópicos, as pulsações na veia umbilical são indicativas de grave comprometimento do concepto, evoluindo para óbito em mais de 70% dos casos. 
- Se entra em uma insuficiência placentária há um aumento da resistência e uma diminuição da diástole da a. umbilical e um aumento da diástole na cerebral média. Ou seja, centralizou. O ducto venoso aumenta a resistência também. 
- Diástole reversa é o único momento do Doppler que não segue essa linha de raciocínio → indicação de resolução da gestação imediatamente. 
- Define o nascimento por via do ducto venoso, exceto na diástole zero.