Linfonodomegalia: Causas e Diagnóstico

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LINFONODOMEGALIAS
AUTOR: PEDRO V.F. MEDRADO
- Os linfonodos são unidades anatômicas encapsuladas, de estrutura altamente organizada e distribuídas ao longo de vasos linfáticos. 
- Linfonodomegalia é o aumento de um nódulo linfático acima de 1 cm em mais de um local anatômico, podendo ser localizada ou disseminada e representa uma gama de patologias em pediatria.
· Linfonodos epitrocleares com mais de 0,5 cm
· Linfonodo inguinal maior que 1,5 cm
- Na maioria das vezes, é uma resposta passageira a infecções benignas, e o grande dilema é a distinção entre processo inflamatórios e neoplasias.
- A ocorrência surpreendentemente comum, especialmente na região cervical
- Estimativa varia no relato da incidência
· 41% das crianças entre 2 e 5 anos possui
· >90% das crianças de 4 a 8 anos de idade
· 40% das crianças saudáveis têm linfadenopatia palpável
Fisiologia
- Sistema linfático – baço, linfonodos, tonsilas palatinas (amigdalas), tonsila faríngea (adenoides), timo, placas de Peyer (intestino delgado) e apêndice.
· O aumento dos linfonodos resulta de proliferação de linfócitos e histiócitos (estímulo antigênico) e infiltração por células extrínsecas.
- Hematopoiese
- Circulação de células – linfócitos, macrófagos, células dendríticas
- Antígenos (gatilho) são transportados para o linfonodo regional
- No linfonodo os macrófagos e células dendríticas fagocitam os antígenos, processando-os e apresentando-os aos linfócitos.
- Os linfócitos produzem anticorpos ou células de memória para reconhecer o antígeno novamente no futuro.
- Linfócito T
· Linfócitos migram para o timo e amadurecem e se transformam em células T. Em condições normais, a maioria dos linfócitos em circulação no corpo são células T.
· Sua função é de reconhecer e destruir células anormais do corpo
· Os linfócitos T aprendem como diferenciar o que é próprio do organismo do que não é ainda no timo.
- Linfócito B
· Permanecem na medula óssea e amadurecem transformando-se em células B, amadurecem até se transformarem em plasmócitos, os quais secretam anticorpos.
· Células e antígenos estranhos – produção de anticorpos.
ABORDAGEM DIAGNÓSTICA
- Classificar a linfonodomegalia 
· Localizado – apenas uma cadeia comprometida ou até 2 cadeias contíguas
· Processos bacterianos agudos (adenite bacteriana), ou manifestação de linfoma ou tumor sólido, ou de um processo tuberculoso.
· Obrigatoriamente o pediatra deve verificar se existe uma causa específica na região que explique a linfonodomegalia
· Disseminado – aumento de linfonodos em 2 cadeias não contíguas, acima e abaixo do diafragma, frequentemente associado a hepato e/ou esplenomegalia.
· Processos virais diversos, infecções bacterianas sistêmicas, doenças inflamatórias imunes e neoplasias (leucemia).
· Aguda – regride em até 3 semanas
· Crônica – persiste por mais de 3 semanas
- Nenhum dado de anamnese ou de exame físico é isoladamente sugestivo de um diagnóstico específico
- Presença ou não de sintomas sistêmicos – febre e sua duração
· Febre por mais de 7 dias com linfonodomegalia – atenção para doenças graves, linfomas, LES, TB e etc
· Se perda de peso, sudorese profusa e prurido – neoplasia e TB
- Características dos linfonodos
· Linfonodo reacional – linfonodo elástico, móvel, indolor, e menor que 2-3 cm
· Linfomas – linfonodo duro, elástico, pouco doloroso, aderido a plano profundo, coalescente com outros, e maior que 4 cm.
· Processo bacteriano – linfonodo doloroso, com sinais flogísticos, pouco aderido a plano profundo e úmidos.
- Local ou locais de acometimento e associação com a drenagem
· Patológicos e não reacionais – retroauriculares, supraclaviculares, epitrocleares, poplíteos, mediastinais e abdominais
· Supraclaviculares e epitrocleares são incomuns
- Idade
· Acima de 40 anos – geralmente tumorais
· RN – não são palpados
· Até 3 meses – qualquer linfonodo é anormal
- Inicialmente solicitados
· Hemograma – orientar suspeita de quadro infeccioso
· Bacteriano – leucocitose às custas de neutrofilia
· Viral – Linfócitos atípicos, se série vermelha e megacariócita normal
· Bicitopenia ou pancitopenia – doença de medula óssea
· Bioquímica – presença de doença sistêmica
· Função renal e hepática
· DHL – enzima que aumenta em situação de lise celular, se estiver aumentado leva a pensar em anemias hemolíticas e/ou leucemia, linfomas e neoplasias agressivas que resultam em morte celular.
· Ácido úrico
- Exames adicionais – sorologia para toxoplasmose, mononucleose, CMV, HIV, PPD, RX PA e perfil, USG abdominal e do linfonodo com dopper.
- Se pensado em condições da medular – punção de medula óssea
Linfonodos com risco de biópsia
- Sinais de alerta para biopsia de linfonodo
· Febre persistente e inexplicável e/ou perda de peso e/ou sudorese noturna;
· Linfonodomegalia disseminada com hepato e/ou esplenomegalia;
· Linfonodo aderido a planos profundos, coalescentes, endurecidos e de crescimento rápido;
· Linfonodo supraclavicular ou mediastinal;
· Aumento progressivo e não regressão em 4 semanas ou mais;
· Gânglios de tamanho maior que o inicial, após 2 semanas de uso de antibióticos;
· Gânglios que não diminuem de tamanho após 4 a 6 semanas ou que não retornam ao tamanho normal em 8 a 12 semanas, principalmente se associado a novos sintomas e/ou sinais;
· Laboratório negativo e gânglio mantido por mais de 8 semanas.
- Linfonodomegalias de cabeça e pescoço
· Com sinais inflamatórios associados – possível causa bacteriana, como S. aureus e Streptococcus beta-hemolítico
· Teste terapêutico com amoxicilina ou cefalosporina
· Outras causas de linfonodos cervicais – doença da arranhadura do gato, micobactérias não tuberculosas, toxoplasmose, EBV, CMV ou HIV.
- Linfonodo supraclavicular 
· Doença dos ductos torácicos do abdome – lado esquerdo (nódulo de Virchow)
· Doença do tórax – lado direito
- Linfonodo mediastinal – doença mais grave
· 43% eram doença de Hodgkin, 25% linfoma não Hodgkin, 17% leucemias e 9% histoplasmose.
- O linfonodo para biópsia será aquela maior e mais significativo, idealmente é feito em ambiente cirúrgico com anestesia, por isso não faço em todo mundo. Isso requer um pouco de bom-senso na hora de escolher. Pelo tratado, as indicações de biópsia de linfonodo são:
Linfonodos não associado a risco de biopsia
- Segundo o tratado, como regra geral se a linfonodomegalia tem sinais flogísticos é recomendado o teste terapêutico com ATB e observação seriada até o desaparecimento.
· Se continua a crescer e não regride em 8 semanas com o teste, é indicado biopsia
· Além do antibiótico, pode ser feito analgésicos e calor local a cada 4 horas para auxiliar na resolução.
· Como antibiótico usado – penicilinas, cefalosporina ou eritromicina por 7-14 dias em doses habituais
· O acompanhamento pode ser feito com hemograma completo e VHS 
· Se fístula ou necessidade de drenagem cirúrgica – pesquisa do agente
- Se a criança tiver uma linfonodomegalia indolor, localizada, móvel, não coalescente, sem sinais flogísticos, não associado a emagrecimento e febre persistente
· Apenas é feito a observação clínica, associada ou não a investigação laboratorial
· Não há uma recomendação específica, porque a maioria desses casos é reativa e tem remissão espontânea – relacionado ao crescimento do tecido linfoide relacionado a idade
Outros recursos
- Ultrassonografia – casos agudos para diferenciar lesões supurativas ou não supurativas, tecidos moles ou lesões císticas
· Dúvida se é maligno ou benigno
- Punção aspirativa por agulha – em linfonodos com sinais flogísticos e suspeita de infecção para cultura e pesquisa direta do agente.
· Pode resultar em fístula, principalmente se houver supuração tuberculosa – é uma complicação a ser considerada
- Biopsia e aspirado de medula óssea – se suspeita de leucemia ou linfoma, paciente com pancitopenia por exemplo.
TRATAMENTO
- Se necessário farmacoterapia – antibiótico via oral (azitromicina, cefuroxima, claritromicina, eritromicina e clindamicina) e anti-inflamatório não hormonal (ibuprofeno, nimesulina e naproxeno)