Puberdade: Processo de Transição

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Manu Taioba
Puberdade
Processo de transição que leva à maturidade reprodutiva.
Desencadeada pela reativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG).
Eixo HHG
Kisspeptinas são peptídeos secretados por neurônios dos núcleos arqueado e periventricular anteroventral do
hipotálamo.
As kisspeptinas ligam-se ao receptor acoplado à proteína G (GPR54) dos neurônios secretores de GnRH,
ativando a secreção de GnRH pelo hipotálamo e, consequentemente, a liberação pulsátil das gonadotropinas
(FSH e LH) pela adeno-hipófise.
A ação conjunta do FSH e LH induz a:
● Maturação das células germinativas (espermatozóides ou ovócitos)
● Secreção de esteróides sexuais (androgênios ou estrogênios) pelas gônadas
Os esteróides sexuais exercem feedback negativo a nível hipotalâmico e hipofisário, diminuindo a secreção
de kisspeptina, GnRH e LH.
● Secreção de peptídeos gonadais (inibinas e ativinas)
As ativinas exercem feedback positivo a nível hipofisário, aumentando a secreção de FSH.
As inibinas exercem feedback negativo a nível hipofisário, diminuindo a secreção de FSH.
Inibina A: Produzida pelos folículos ovarianos. Só é mensurável no sexo feminino.
Inibina B: Produzida pelas células da granulosa em meninas e pelas células de Sertoli em meninos. Pode ser
útil na avaliação de anormalidades testiculares, como a criptorquidia.
O eixo HHG é facilmente modulado por estímulos no SNC:
Fatores inibitórios: GABA, peptídeos-opióides.
Fatores estimulatórios: Glutamato, NPY, fatores de crescimento.
Outros: nutrição, gordura, exercício, raça, estresse, doenças crônicas, fatores sociais e psicológicos.
Manu Taioba
Alterações ao longo do desenvolvimento relevantes para a puberdade
Período fetal:
● Diferenciação das células de Leydig e Sertoli no testículo e das células tecais e da granulosa no ovário
● Desenvolvimento normal do hipotálamo e das células secretoras de gonadotropinas
Esse processo depende de genes como LHR (receptor de LH) e FSHR (receptor de FSH).
● Estabelecimento do mecanismo de secreção pulsátil de GnRH e de resposta a ele
Esse processo depende de genes como KISS-1 (produtor de kisspeptina) e GnRHR (receptor do GnRH).
● Migração dos neurônios produtores de GnRH da região olfatória para as posições apropriadas no
hipotálamo.
Esse processo depende de genes como KAL-1 (síndrome de Kallmann 1) e FGFR1 (receptor 1 do fator de
crescimento de fibroblastos).
Período neonatal, lactância e segunda infância:
● O eixo HHG é ativado por breves períodos durante a vida fetal, neonatal e o início da lactância
(“minipuberdade do lactente”).
● Após o primeiro ano de vida, o eixo HHG torna-se inativo.
Durante esse período de latência puberal, é difícil distinguir a criança que tem hipogonadismo
hipogonadotrópico (incapacidade patológica de produzir esteroides sexuais em razão de anormalidades
hipotálamo-hipofisárias) do indivíduo normal cuja secreção de GnRH ainda está sob inibição.
A partir do conhecimento de que o mecanismo puberal só está latente em virtude da inibição ativa do SNC,
infere-se que anormalidades do SNC geralmente estão associadas à puberdade precoce.
Pré-adolescência e adolescência:
● A reativação do eixo HHG ocorre com o aumento da liberação pulsátil de GnRH, que inicialmente
ocorre à noite, bem mais de um ano antes do surgimento de sinais físicos da puberdade.
● O LH é um bom indicador do retorno da pulsatilidade do GnRH, desde que seja usado um ensaio de
LH ultrassensível. Um nível de LH acima de 0,3 a 0,55 UI/l é sugestivo de ativação central precoce da
puberdade.
Em meninos ocorre:
● Aumento dos níveis da testosterona, em função do aumento dos níveis de LH
A globulina de ligação de hormônios sexuais (SHBG), diminui à medida que a testosterona aumenta, levando
à rápida elevação da fração livre (ativa) de testosterona.
● Aumento dos níveis de estrogênio, principalmente por aromatização da testosterona em estradiol.
Em geral, o pico dessa elevação é observado por volta dos 13 anos, correspondente ao meio da puberdade, o
período em que é mais frequente a ginecomastia.
Em meninas ocorre:
● Aumento episódico de estradiol no início da puberdade
Por essa razão, a medição aleatória de estradiol é um indicador insensível do início da puberdade.
A SHBG diminui à medida que o estradiol aumenta.
Manu Taioba
Características da puberdade
A puberdade tem duração dos 8 aos 13 anos nas meninas, e dos 9 aos 14 anos nos meninos.
Em ordem cronológica:
1. Crescimento
Eixo GH e IGF-1.
2. Mudanças na composição corporal
Aumento da massa gordurosa em meninas e da massa muscular nos meninos.
Aumento da proporção corporal.
3. Alterações das características sexuais primárias
Meninas: ovários, útero e vagina.
Meninos: testículos, próstata e glândulas seminais.
4. Desenvolvimento das características sexuais secundárias
Início clínico da puberdade.
Geralmente segue um padrão em meninas e meninos.
Resulta da gonadarca e da adrenarca, processos de regulação independente, ou seja, podem ocorrer na
ausência do outro.
Adrenarca
É o aumento da secreção de esteróides sexuais pelas glândulas adrenais (estrona, androgênios)
Inicia-se ao redor dos 6 anos de idade.
Os principais androgênios secretados pelo córtex adrenal são a androstenediona, deidroepiandrosterona
(DHEA) e sua porção sulfatada (SDHEA), sendo o último o melhor marcador bioquímico da adrenarca.
Os fatores que induzem a adrenarca permanecem desconhecidos. Entretanto, tem sido sugerido que a
adrenarca não representa um evento específico e sim um processo gradual de maturação da glândula adrenal
que se inicia na infância.
Ações da aromatase:
- Testosterona → B-estradiol
- Androstenediona → Estrona
Gonadarca
É o aumento da secreção de esteróides sexuais pelas gônadas (testosterona nos testículos e B-estradiol nos
ovários).
É o marco da puberdade: Indica que houve reativação do eixo HHG.
Ocorre aproximadamente 2 anos após a adrenarca.
Manu Taioba
Desenvolvimento das características sexuais secundárias em meninas:
1. Estirão de crescimento
Dura cerca de 3 a 4 anos.
Ocorre pela ação do estrogênio, GH e IGF-1.
2. Telarca
Início do desenvolvimento das mamas.
Marco inicial do desenvolvimento puberal.
Geralmente ocorre ao redor dos 10 a 11 anos de idade.
O desenvolvimento mamário completo leva de três a quatro anos, finalizando-se geralmente aos 14 anos.
3. Pubarca
Início do aparecimento de pêlos pubianos.
Manifestação clínica da adrenarca.
Ocorre cerca de 6 a 12 meses após a telarca. Em 20% das meninas, a pubarca antecede a telarca.
Os pêlos pubianos levam cerca de 3 anos para completar seu desenvolvimento.
4. Menarca
Primeira menstruação.
Sinaliza a obtenção da capacidade reprodutiva.
Ocorre por volta dos 12,8 anos (11-13 anos).
Em 75% das meninas, a menarca acontece em M4, enquanto em 25% delas acontece em M3.
Inicialmente, os ciclos menstruais são anovulatórios e irregulares.
Cerca de um a dois anos após a menarca, os ciclos menstruais tornam-se ovulatórios e regulares.
Manu Taioba
Desenvolvimento das características sexuais secundárias em meninos:
1. Desenvolvimento da genitália
Marco inicial do desenvolvimento puberal = volume testicular > 4ml (G2).
2. Pubarca
Ocorre por volta dos 12 anos.
Pubarca precoce: antes dos 10 anos.
Pubarca tardia: após os 14 anos (pretos) e 14,5 anos (brancos e hispânicos).
A axilarca geralmente ocorre de 1 a 2 anos depois da pubarca.
3. Estirão de crescimento
Ocorre por volta dos 13,5 anos.
4. Espermarca
Capacidade de produzir e ejacular espermatozóides.
Sinaliza a obtenção da capacidade reprodutiva.
Ocorre por volta dos 13,5 anos.
Semenarca: primeira ejaculação (12-14 anos).
5. Instabilidade vocal
Transição para a voz mais grave do adulto
Ocorre por volta dos 13,9 anos.
O aumento da força muscular e a piora da acne ocorrem nesse mesmo período.
6. Pelos faciais
Geralmente começam acima do lábio superior.
Ocorrem por volta dos 15 anos, podem alcançar qualidade igual à do adulto bem depois da adolescência.
Manu Taioba
Estadiamentode Tanner (1962)
Método padronizado de estadiamento puberal.
Caracteriza o grau de maturação sexual do adolescente.
Utilizado diariamente durante o exame físico de crianças e adolescentes.
Permite diagnósticos de patologias como: puberdade precoce, rapidamente progressiva ou retardada.
Avalia telarca nas meninas, genitália nos meninos e pubarca em ambos os sexos.
As mudanças físicas:
● Caracterizam a fase final da puberdade
● Possuem início e ritmo de progressão muito variáveis
Logo, adolescentes da mesma idade frequentemente estão em fases de desenvolvimento distintas.
● Dependem de mecanismos hormonais e genéticos diferentes
Logo, alguns adolescentes poderão estar em fases diferentes para cada uma das características analisadas
(ex: M4P5 ou G2P1).
Estágios de Tanner:
1: Fase infantil, impúbere.
2,3 e 4: Período puberal.
5: Fase pós-puberal, adulta.
Pubarca (ambos os sexos):
P1: Ausência de pelos pubianos.
P2: Aparecimento de pêlos longos e finos, levemente pigmentados, lisos ou pouco encaracolados (na base do
pênis ou ao longo dos grandes lábios).
P3: Maior quantidade de pêlos, agora mais grossos, escuros e encaracolados.
P4: Pêlos do tipo adulto, cobrindo densamente a região púbica
P5: Pêlos do tipo adulto, invadindo a face interna das coxas.
P6: Pêlos do tipo adulto: extensão para cima da região púbica
Manu Taioba
Mamas (sexo feminino):
M1: Mama infantil, com elevação da papila.
M2: Aparecimento do broto mamário somado ao aumento e modificação na textura da aréola.
M3: Aumento da mama e da aréola, mas sem separação de seus contornos.
M4: Aumento da mama e da aréola, formando uma segunda saliência acima do contorno da mama.
M5: Mama adulta, quando o contorno areolar é novamente incorporado ao contorno da mama.
Manu Taioba
Genitais (sexo masculino):
A medição dos testículos é feita pelo orquidômetro de prader.
G1: Pênis, testículos e escroto de tamanho e proporções infantis.
G2:
● Crescimento peniano mínimo ou ausente.
● Aumento do volume testicular (>4ml), devido ao aumento dos túbulos seminíferos sob estimulação das
gonadotropinas.
● Pele escrotal muda de textura e torna-se avermelhada.
G3:
● Crescimento peniano, principalmente em comprimento
● Crescimento testicular e escrotal.
G4:
● Crescimento peniano, principalmente em diâmetro.
● Crescimento testicular e escrotal.
● Pele escrotal torna-se mais pigmentada.
● Maior desenvolvimento da glande.
G5: Genitália assume tamanho e forma adulta.