Diagnóstico de Asma em Paciente com Tosse e Chiado no Peito

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Asma 
Paciente encaminhada após triagem da enfermeira devido à tosse e 
chiado no peito. 
Publicado em 21 de Março de 2017
 
Autores: Michel Giraldi 
Editores: Anaclaudia Fassa e Luiz Augusto Facchini 
Editores Associados: Rogério Linhares, Everton Fantinel, Maria Laura Vidal Carrett 
Caso 
Parda 
C.V. 
36 anos 
Doméstica 
Anamnese 
Queixa principal 
Paciente encaminhada após triagem da enfermeira devido à tosse e dispneia aos grandes 
esforços. 
Histórico do problema atual 
Sra. C.V. queixa-se que após mudar para a cidade (cerca de 30 dias) iniciou com quadro 
de tosse seca e “chiado no peito” principalmente à noite. Estes episódios estão 
ocorrendo cerca de 3 vezes por semana sendo que no último mês acordou duas vezes 
devido à tosse. Também refere que ao limpar a casa tem sentido mais cansada que o 
habitual. Conta que logo que casou apresentou um quadro semelhante, mas depois que 
proibiu o marido de fumar dentro de casa a tosse desapareceu. 
Revisão de sistemas 
Nega febre ou emagrecimento. Mucosa nasal sem alterações. Sistema respiratório 
apresenta tosse, sibilos e dispneia aos grandes esforços. Demais sistemas sem 
alterações. 
Histórico 
História social 
Recentemente mudou-se do norte do país para o interior do Rio Grande do Sul. Mora 
com os dois filhos, esposo e seus pais. Seu pai e marido são tabagistas. Adquiriu fogão a 
lenha há poucas semanas devido ao inverno rigoroso. 
Antecedentes pessoais 
Filha mais velha de 3 irmãs. Nasceu prematura com 35 semanas. Histórico de 
“bronquite” na infância. Possui 2 filhos de parto normal. 
Antecedentes familiares 
Mãe com diabetes tipo 2. Pai tabagista e com hipertensão e dislipidêmico. 
Medicações em uso 
Nenhuma medicação de uso contínuo. 
Exame Físico 
 
Sintomas gerais: 
• Geral: Peso: 56,0 Kg; 
• Altura: 1,60 m; 
• IMC: 21,9 kg/m²; 
• Frequência cardíaca: 78 bpm 
• Frequência respiratória: 16 irpm 
• Cardiovascular: ritmo regular em 2 tempos, sem sopro, sem alteração de ictus. 
• Respiratório: murmúrio vesicular presente, sibilos difusos especialmente na 
expiração forçada. 
• Abdome: normotenso, depressível, sem organomegalias, ruídos hidroaéreos 
presentes. 
Questão 1Escolha simples 
Qual hipótese diagnóstica? 
Rinosinusite 
Doença pulmonar obstrutiva crônica 
Asma 
Pneumonia adquirida na comunidade 
 
O diagnóstico da asma é eminentemente clínico e, sempre que possível, a prova de 
função pulmonar deve ser realizada, para a confirmação diagnóstica e para a 
classificação da gravidade. A Sra. C.V apresenta sibilância e dispneia aos esforços que 
pioraram com a mudança de estado e são agravados pelo hábito tabágico da família e a 
exposição à fumaça. Na Doença pulmonar obstrutiva crônica teríamos expectoração 
crônica, dispneia progressiva e persistente e histórico de tabagismo ou exposição 
ambiental à fumaça. Na Rinossinusite encontraríamos rinorreia aquosa, obstrução ou 
prurido nasal e espirros em salvas. Por fim, a pneumonia adquirida na comunidade 
(PAC) é uma doença geralmente caracterizada por quadro de febre, dispneia, dor 
torácica ventilatório-dependente e tosse com expectoração. 
Saiba mais 
 
Epidemiologia 
O Brasil ocupa a oitava posição mundial em prevalência de asma, com estimativas para 
crianças e adolescentes escolares variando de menos que 10 a mais do que 20% em 
diversas cidades estudadas, dependendo da região e da faixa etária consideradas. Em 
2007, foi responsável por cerca de 273 mil internações, gerando custo aproximado de 
R$ 98,6 milhões para o Sistema Único de Saúde (SUS). Houve 2.500 óbitos, de acordo 
com o DataSUS, dos quais aproximadamente um terço ocorreu em unidades de saúde, 
domicílios ou vias públicas. 
 
DEFINIÇÃO 
Doença inflamatória crônica, caracterizada por hiperresponsividade das vias aéreas 
inferiores e por limitação variável ao fluxo aéreo, reversível espontaneamente ou com 
tratamento. É uma condição multifatorial determinada pela interação de fatores 
genéticos e ambientais. Na patogenia da asma, está envolvida uma variedade de células 
e mediadores inflamatórios que atuam sobre a via aérea e levam ao desenvolvimento e 
manutenção dos sintomas. 
 
FATORES DE RISCO 
Os fatores de risco podem ser divididos em ambientais e próprios do paciente, como é o 
caso dos aspectos genéticos, obesidade e sexo masculino (durante a infância). Os fatores 
ambientais são representados pela exposição à poeira domiciliar e ocupacional, baratas, 
infecções virais (especialmente vírus sincicial respiratório e rinovírus). 
 
DIAGNÓSTICO 
O diagnóstico da asma é eminentemente clínico e, sempre que possível, a prova de 
função pulmonar deve ser realizada, para a confirmação diagnóstica e para a 
classificação da gravidade. Os principais sintomas para o diagnóstico de asma: 
Mais de um dos sintomas: 
 
• sibilância 
• dispneia 
• desconforto torácico 
• tosse 
Principalmente se: 
 
• Pioram à noite e no início da manhã 
• Em resposta a exercícios 
• exposição a alérgenos, poluição ambiental e ar frio 
• desencadeados por AAS ou betabloqueadores 
• melhoram com broncodilatadores ou corticoides sistêmicos 
História de atopia 
História familiar de asma ou atopia 
Sibilância difusa, audível na ausculta torácica 
Eosinofilia não explicada 
Sintomas episódicos 
 
Como a asma é uma doença reversível, o exame físico pode ser normal. Um achado 
comum é a sibilância à ausculta pulmonar. Quando ausente, deve-se provocá-la durante 
a consulta solicitando aos pacientes que façam manobras de ins- e expiração profundas 
e/ou esforços físicos. 
! Lembre-se de perguntar na anamnese ! 
 
• • Tem ou teve episódios recorrentes de falta de ar (dispneia)? 
• Tem ou teve crises ou episódios recorrentes de chiado no peito (sibilância)? 
• Esses episódios foram aliviados com broncodilatador oral ou inalatório? Houve 
melhora da taquidispneia, da frequencia respiratória e da sibilância no curto 
intervalo de uma a uma hora e meia após a realização de algumas (geralmente três 
ou quatro) inalações de broncodilatador? 
• Tem tosse persistente, particularmente à noite ou ao acordar? 
• Acorda à noite devido a acessos de tosse ou com falta de ar? 
• Tem tosse, sibilância ou aperto no peito após exposição a mofo, poeira domiciliar, 
animais, fumaça de cigarro, perfumes ou após resfriados, riso e/ou choro? 
(BRASIL, 2010) 
Questão 2Escolha simples 
Qual exame complementar é indicado para o 
diagnóstico funcional? 
Eletrólitos 
Radiografia de tórax 
Espirometria 
Hemograma 
 
Recomenda-se sempre que possível aos médicos de família e comunidade solicitarem a 
espirometria para maior acurácia diagnóstica. A espirometria estuda a função pulmonar 
após expiração forçada, cujos valores são comparados com a média esperada para sexo, 
altura e peso. O objetivo principal é comprovar a presença do processo obstrutivo e 
demonstrar sua reversibilidade. Avalia-se principalmente o VEF1 (volume expiratório 
forçado no primeiro segundo) e a CVF/VEF1 (capacidade vital forçada/VEF1). A 
Radiografia de tórax, gasometria arterial e o hemograma são reservados para 
exacerbações. (BRASIL, 2010) 
 
Principais indicações de exames complementares nas exacerbações. 
Exames 
complementares 
Achados 
Radiografia de tórax Exacerbação grave ou suspeita de 
comorbidades/complicações, tais como pneumonia, 
insuficiência cardíaca congestiva e pneumotórax 
Hemograma Suspeita de infecção 
Obs: contagem de neutrófilos pode se elevar 4 h após o uso 
de corticoides sistêmicos 
Eletrólitos Comorbidade cardiovascular, uso de diuréticos ou altas 
doses de β2-agonistas, especialmente se associados a 
xantinas e corticoides sistêmicos 
Fonte: adaptado de Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia, 2012. 
Questão 3Escolha simples 
Qual o resultado espirométrico caracteriza asma? 
Pré-broncodilatador VEF1/CVF < 0,7 do previsto e pós-broncodilatador VEF1 maior ou 
igual a 12% do valor previsto e 200 ml. 
Pré-broncodilatadorVEF1/CVF < 0,7 do previsto e pós-broncodilatador VEF1 maior ou 
igual a 7 % do valor previsto e 200 ml. 
Pré-broncodilatador VEF1/CVF > 0,7 do previsto e pós-broncodilatador VEF1 maior ou 
igual a 12% do valor previsto e 200 ml. 
Pré-broncodilatador VEF1/CVF > 0,7 do previsto e pós-broncodilatador VEF1 maior ou 
igual a 7% do valor previsto e 200 ml. 
 
A avaliação funcional da asma, através da espirometria, tem três utilidades principais: 
estabelecer o diagnóstico; documentar a gravidade da obstrução ao fluxo aéreo; e 
monitorar o curso da doença e as modificações decorrentes do tratamento. 
O diagnóstico de limitação ao fluxo aéreo é estabelecido pela redução da relação 
VEF1/CVF, e a intensidade dessa limitação é determinada pela redução percentual do 
VEF1 em relação ao seu previsto. O diagnóstico de asma é confirmado não apenas pela 
detecção da limitação ao fluxo de ar, mas principalmente pela demonstração de 
significativa reversibilidade, parcial ou completa, após a inalação de um broncodilatador 
de curta ação. 
Considera-se indicativo de asma os pacientes que apresentarem VEF1/CVF < 0,7 do 
previsto para adultos e < 0,9 para crianças, na ausência de outras doenças respiratórias 
tais como DPOC em adultos ou bronquiolite em crianças. 
A reversibilidade é definida pelo aumento maior ou igual a 12% do valor previsto e 200 
ml do VEF1 (Global Initiative for Asthma – GINA,) após a administração de 
broncodilatadores (BD de curta duração, 200-400 mcg de salbutamol). 
Abaixo temos um esquema do traçado espirométrico em um paciente asmático. 
(BRASIL, 2010) 
 
 
Questão 4 
Escolha múltipla 
Quais medidas devem ser propostas? 
 Tratamento farmacológico 
 Cuidados ambientais 
 Ações educativas 
 Encaminhar para o especialista 
 Encaminhamento para emergência 
 
O tratamento da asma é baseado em três tipos de abordagens: ação educativa, cuidados 
ambientais e tratamento farmacológico. Na abordagem educativa é importante que a 
Sra. C.V. saiba sobre a sua condição, tratamento e o autocuidado. Os caudados 
ambientas visam a exposição ambiental como tabagismo do pai e marido e a exposição 
a fumaça. Já o tratamento farmacológico visa reduzir a frequência de asma aguda e pode 
resultar em melhor preservação da função pulmonar em longo prazo. Neste caso não há 
necessidade de encaminhamento para emergência e especialista. Abaixo estão as 
condições clínicas que indicam este procedimento. 
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para Emergência: 
• crise de asma com sinais de gravidade que não possibilitam manejo na APS. 
Condições clínicas que indicam a necessidade de encaminhamento para pneumologia: 
• asma de difícil controle; ou 
• asma grave; ou 
• pacientes com indicadores de fatalidade; ou 
• asma lábil (crises que iniciam abruptamente e de forma grave, principalmente quando 
o paciente não consegue reconhecer sintomas iniciais da crise). 
Saiba mais 
 
Tratamento não farmacológico 
O tratamento farmacológico não reduz a necessidade de ações educativas para diminuir 
a exposição a fatores agravantes/desencadeantes e para o controle da doença, 
especialmente a exposição ao tabagismo, ativo ou passivo. Essas ações devem ser 
realizadas em todos os casos de asma. Os pacientes devem entender a diferença entre 
tratamento de manutenção e o tratamento das exacerbações. 
É importante ressaltar que a introdução precoce dos medicamentos anti-inflamatórios 
reduz a frequência de asma aguda e pode resultar em melhor preservação da função 
pulmonar em longo prazo, além de prevenir o remodelamento das vias aéreas. 
 
Abordagem educativa 
A educação para o autocuidado e autonomia do paciente é um dos pilares do tratamento 
da asma. Deve estar direcionada aos usuários e aos seus cuidadores, objetivando o 
controle da doença e melhoria da adesão ao tratamento. No processo de educação às 
pessoas com asma, todos os membros da equipe de saúde devem estar envolvidos. A 
educação em asma deve ser um processo permanente, realizado a cada encontro com o 
paciente e a equipe de saúde. A literatura tem apontado a importância de incluir planos 
de autocuidado por escrito nas intervenções educativas individuais. Esses planos têm 
sido considerados essenciais no processo educativo, pois possibilitam à pessoa com 
asma a detecção e o manejo precoce da exacerbação ainda no domicílio. 
Entre os diversos temas a serem trabalhados, sugerem-se: conhecimento sobre a doença, 
sobre o tratamento (diferença entre tratamento de alívio e de manutenção; potenciais 
efeitos colaterais; uso de dispositivos inalatórios) e desenvolvimento de habilidades 
para o autocuidado (prevenção dos sintomas e crises; sinais que sugerem piora da asma; 
controle e monitoramento da asma; como e quando procurar auxílio médico), aspectos 
psicossociais da doença, prática de atividade física, melhoria na qualidade de vida. 
 
Cuidados ambientais 
Não há evidências científicas robustas para embasar recomendações generalizadas para 
controle do ambiente domiciliar no paciente com asma. Nenhuma medida simples é 
eficaz em reduzir a exposição a alérgenos do ácaro. Nem medidas físicas nem os 
métodos químicos testados para o controle da exposição ao ácaro são eficazes no 
controle clínico da asma. Todavia, o ácaro presente na poeira domiciliar está associado 
à sensibilização e desenvolvimento da asma e intervenções múltiplas conjuntas para 
limpeza domiciliar, e métodos físicos para o controle da exposição ao ácaro têm 
demonstrado algum benefício em população de baixa renda nos Estados Unidos da 
América. 
A exposição ao tabaco tanto pré-natal quanto pós-natal está associada com efeitos 
pulmonares nocivos, como desenvolvimento de sibilância na infância. Há pouca 
evidência que tabagismo materno durante a gestação tenha efeito na sensibilização a 
alérgenos no feto, mas o tabagismo passivo aumenta o risco de sensibilização na 
infância. Gestantes e pais de crianças devem ser aconselhados a não fumar dentro do 
domicílio. O tabagismo ativo diminui a eficácia de corticoides sistêmicos. Os pacientes 
deveriam ser vigorosamente encorajados a parar de fumar. 
 
Outros cuidados 
Muitos estudos demonstram a associação de poluentes externos do ar com exacerbação 
de sintomas de asma. Quando não há como evitar a exposição, seguir alguns cuidados: 
evitar atividades físicas ao ar livre, especialmente em dias frios, evitar baixa umidade ou 
exposição em dias com muita poluição, evitar fumar e evitar ambientes fechados com 
pessoas fumando. 
A asma ocupacional é bem descrita e a principal intervenção é o afastamento do contato 
com o alérgeno ocupacional responsável pelo desenvolvimento da asma. 
Algumas medicações podem induzir a asma. Ácido acetil salicílico e outros anti-
inflamatórios não esteroidais podem causar graves exacerbações em pacientes 
sensibilizados por essas drogas. Betabloqueadores podem exacerbar crises de asma. 
Os pacientes com asma moderada a grave devem ser orientados a receberem vacinação 
anti-influenza anualmente, apesar de que aparentemente não há evidência que essa 
medida em crianças e adultos evite exacerbações ou melhore o controle da asma. 
Redução de peso em pacientes obesos com asma demonstra melhora na função 
pulmonar, nos sintomas, morbidade e melhora na condição de vida deles. 
(BRASIL, 2010). 
Tratamento farmacológico 
Deve-se instituir o tratamento utilizando-se a menor dose que possa controlar os 
sintomas. Após um período de três meses, pode-se tentar reduzir a dose da medicação 
anti-inflamatória em uso e reavaliar as condições clínicas e, eventualmente, 
espirométricas do paciente. 
Se o controle não for obtido, deve-se reavaliar a adesão à medicação prescrita, equívoco 
na técnica de uso dos medicamentos inalatórios, presença de fatores agravantes ou 
desencadeantes, tais como rinite alérgica não tratada, infecções virais, exposição a 
alérgenos, entre outros. 
As medicaçõespara asma podem ser classificadas em duas categorias, a saber, aquelas 
para controle e prevenção das exacerbações e outras manifestações da doença (dispneia 
e tosse aos esforços físicos, despertares e tosse noturnos) e aquelas para alívio das 
exacerbações. As vias de administração podem ser oral, inalatória ou parenteral. Deve-
se sempre dar preferência à via inalatória devido à menor absorção sistêmica, maior 
eficácia e menor taxa de efeitos colaterais. 
Os corticoides inalatórios são os principais medicamentos para controle da asma, e os 
beta-agonistas de ação rápida associados aos corticoides sistêmicos são os mais efetivos 
para o alívio das crises, tanto em crianças quanto em adultos de qualquer idade. 
Questão 5Escolha simples 
Qual o tratamento farmacológico mais adequado? 
Dose alta de corticoide inalatório e antileucotrienos. 
Dose baixa de corticoide inalatório e Beta 2 agonista de curta duração se necessário 
Dose alta de corticoide inalatório e Beta 2 agonista de curta duração fixo 
Dose alta de corticoide inalatório e Beta 2 agonista de curta duração se necessário 
 
O quadro abaixo mostra de forma esquematizada os passos do tratamento: 
 
Fonte: adaptado de Iniciativa Global Contra a Asma, 2015. 
 
A partir da avaliação inicial, os pacientes iniciam o tratamento segundo a etapa mais 
apropriada. Considerar sempre a abordagem educativa (técnica inalatória adequada e 
adesão) e controle ambiental, especialmente em relação à exposição à fumaça de 
cigarro. 
 
A etapa 1 é reservada para pacientes com sintomas pouco frequentes (menos de duas 
vezes por mês), de curta duração e sem fatores de risco para exacerbação. 
A etapa 2 geralmente é o ponto de partida para a maioria dos pacientes que não usa os 
medicamentos de uso contínuo. No caso da Sra. C.V. os sintomas ocorrem 3 vezes por 
semana e com episódios durante a noite, portanto enquadra-se na etapa 2. Nesta etapa o 
tratamento mais adequado é o corticoide inalatório de baixa dose e Beta 2 agonista de 
curta duração quando necessário. 
 
Em cada mudança de etapa, além dos medicamentos para controle das exacerbações, é 
interessante associar aqueles para alívio sintomático. 
• Etapa 1 (medicamento de alívio): para a maioria dos pacientes na etapa 1, um ß2 
inalatório de curta duração é eficaz para alívio dos sintomas. Anticolinérgicos, ß2 orais 
de curta duração e teofilina são fármacos alternativos, mas devem ser evitados por 
maiores efeitos colaterais e menor controle das crises. 
• Etapa 2 (medicamento de alívio + medicamento único para controle): corticoide 
inalatório (CI) em doses baixas (ou seja, até 400 ou 500 mcg de beclometasona ou dose 
equivalente de outro CI) é a droga de escolha para o controle dos sintomas. Os 
antileucotrienos são considerados alternativas nessa etapa I e as cromonas tiveram seu 
uso praticamente abandonado. 
• Etapa 3 (medicamento de alívio + 1 ou 2 medicamentos de controle): recomenda-se 
combinar um CI de baixa dosagem com ß2-agonista de longa duração. É preciso 
aguardar pelo menos três meses antes da mudança desse esquema terapêutico. 
• Etapa 4 (medicamento de alívio + 2 ou mais medicamento de controle): o tratamento 
de primeira linha consiste na associação de um CI em média ou alta dosagem com ß2 de 
curta duração. A adição de antileucotrienos pode acrescentar benefício no controle dos 
sintomas, porém com menor eficácia do que a adição dos ß2-agonistas de longa 
duração. 
• Etapa 5 (medicamento de alívio + 2 ou mais medicamento de controle + corticoide 
oral): nos casos de asma persistente grave não controlada com doses máximas de CI 
associado a ß2-agonista de longa duração, é necessária a adição de corticoide via oral. 
Devido à maior possibilidade de ocorrência de efeitos colaterais (tais como hipertensão, 
hiperglicemia, catarata, entre outros), essas alterações devem ser regularmente 
avaliadas. 
Saiba mais 
 
Deve-se instituir o tratamento utilizando-se a menor dose que possa controlar os 
sintomas. Após um período de três meses, pode-se tentar reduzir a dose da medicação 
anti-inflamatória em uso e reavaliar as condições clínicas e, eventualmente, 
espirométricas do paciente. 
Se o controle não for obtido, deve-se reavaliar a adesão à medicação prescrita, equívoco 
na técnica de uso dos medicamentos inalatórios, presença de fatores agravantes ou 
desencadeantes, tais como rinite alérgica não tratada, infecções virais, exposição a 
alérgenos, entre outros. 
As medicações para asma podem ser classificadas em duas categorias, a saber, aquelas 
para controle e prevenção das exacerbações e outras manifestações da doença (dispneia 
e tosse aos esforços físicos, despertares e tosse noturnos) e aquelas para alívio das 
exacerbações. As vias de administração podem ser oral, inalatória ou parenteral. Deve-
se sempre dar preferência à via inalatória devido à menor absorção sistêmica, maior 
eficácia e menor taxa de efeitos colaterais. 
Os corticoides inalatórios são os principais medicamentos para controle da asma, e os 
beta-agonistas de ação rápida associados aos corticoides sistêmicos são os mais efetivos 
para o alívio das crises, tanto em crianças quanto em adultos de qualquer idade. 
 
 
 
 
 
Fonte: adaptado de Ministério da Saúde, 2010. 
 
Técnica inalatória 
A revisão do uso correto de dispositivos inalatórios deve ser realizada sempre que as 
medicações forem prescritas, preferencialmente com uso supervisionado. Inalador 
pressurizado multidose (‘bombinha’): 
O paciente deve ser orientado a seguir os seguintes passos: 
1) Agitar o frasco. 
2) Colocar o frasco no espaçador. 
3) Esvaziar os pulmões. 
4) Colocar o bocal do espaçador entre os lábios. 
5) Apertar o dispositivo, enchendo o espaçador com o gás que contém o medicamento. 
6) Inalar lenta e profundamente, prendendo a respiração por 10 segundos. 
Outros dispositivos: o ideal é o paciente trazer a medicação para ser orientado 
corretamente em relação ao dispositivo específico, visto que existem inúmeros 
apresentações disponíveis. 
Dispositivo com cápsula (mais frequente): 
1) Retirar a tampa do inalador. 
2) Segurar a base do inalador. 
3) Colocar a cápsula no compartimento interno. 
4) Fechar o inalador. 
5) Pressionar o botão frontal ou botões laterais para perfuração da cápsula e soltá-lo 
após. 
6) Soltar o ar dos pulmões, esvaziando-os o máximo possível. 
7) Colocar o bocal do inalador na boca e fechar os lábios ao redor dele. Inspirar de 
maneira rápida e o mais profundo possível. Um ruído de vibração da cápsula deve ser 
ouvido. Caso o ruído não ocorra, abra o inalador e desprenda a cápsula. Repita a 
operação. 
8) Segurar a respiração por 10 segundos. Respirar normalmente após. Abrir então o 
inalador e, caso ainda haja resíduo de pó na cápsula, repetir do passo 4 ao 8. 
9) Após o uso descartar a cápsula, fechar o bocal e recolocar a tampa. 
 
Manejo em caso de crise de asma 
 
 
Fonte: Ministério da Saúde, 2010. 
Objetivos do Caso 
 
Revisar a epidemiologia da asma, exames complementares, diagnóstico funcional, 
tratamento farmacológico e não farmacológico.