Pancreatite aguda - caso clínico

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Caso clínico PANCREATITE AGUDA:
Cristina, 40 anos, casada, 02 filhos, não trabalha.
Relata dor em região epigástrica, tipo cólica/aperto, irradiando para região dorsal, com intensidade moderada, associada à calafrios, há 1 dia, com início 1 hora após o almoço. Melhora com Buscopam e piora alimentação. Apresenta hiporexia e astenia, episódio de náuseas e vômitos (1x). Histórico de epigastralgia pós alimentação, náuseas e vômitos há 6 meses, duração 1 hora e 30 min. Febre não aferida. Urina escura (acastanhada). Fezes sem alteração.
HF: Pais hipertensos.
HV. Ex tabagista, parou há 10 anos. 2-3 taças de vinho ao fim de semana. Alimentação regular, com ingestão de verduras. Sedentária. 3 tatuagens. Nega uso de medicação. Nega emagrecimento.
Exame físico: Icterícia discreta, dor HE/epigástrica (DB+), febre, taquicardia e desidratada.
REG, consciente, orientada, mucosa oral seca, corada, acianótica, escleras ictéricas (1+/4+)
Leucócitos 15.500 (vr. 3.500 - 10500);
Hematócrito 38,4 (35 - 45)
Ureia 55 (vr. 15-45 mg/dL) - desidratação
Creatinina 1,3 (0,5 – 1,1)
Glicemia capilar 180 (vr. 70 - 99)
Proteína c reativa 87 (vr < 5 mg/dL)
DHL 200 (vr. 120 – 246 UI/L)
Bilirrubina total 4 (vr. <1,1)
Bilirrubina direta 3,3 (vr. <0,5)
TGO/AST 68 (vr < 40)
TGP/ALT 72 (vr. <40)
Fosfatase alcalina 385 (35 -104)
Amilase 1249 (60-15) Amilase é a primeira a se elevar. 
Lipase 310 (60-150)
HD. Colelitíase, pancreatite aguda, colangite (febre, icterícia, dor) – exame: CPRE 
1. Qual o diagnóstico
Pancreatite aguda edematosa, sem complicações, estágio leve, com Síndrome Inflamatória Sistêmica.
2. Qual a classificação
a. Forma clínica: edematosa – edema focal ou difuso; e necrosante
b. Complicações: Locais e sistêmicas
c. Gravidade: Leve, moderadamente grave e grave
Disfunção orgânica
Complicações sistêmicas
Os critérios de Ranson consistem em parâmetros que são avaliados na admissão e nas 48 horas seguintes. A mortalidade aumenta com uma pontuação crescente. Esses critérios não possuem alto grau de sensibilidade e especificidade, sendo um mau preditor de gravidade. A presença de 1 a 3 critérios representa pancreatite leve; a taxa de mortalidade aumenta significativamente com quatro ou mais critérios. 
Pancreatite biliar: > 70 anos; leucócitos > 18.000; glicose; LDH
O escore APACHE II foi desenvolvido para pacientes críticos em unidades de terapia intensiva e possui 12 medidas fisiológicas e pontos extras com base na idade e presença de doença crônica. Possui um bom valor preditivo negativo e um valor preditivo positivo modesto para prever doença grave, podendo ser realizado diariamente. O APACHE II O melhorou a previsão de pancreatite grave em comparação com a pontuação APACHE II convencional, ao acrescentar o índice de massa corporal (IMC). Um ponto foi adicionado para um IMC entre 25 e 30 Kg/m² e dois pontos foram adicionados para um IMC maior que 30Kg/m². No entanto, mais estudos ainda precisam validar essa avaliação do IMC no escore. 
O escore BISAP (índice de severidade da pancreatite aguda) apresenta características de desempenho de teste semelhantes para predizer mortalidade, como o escore APACHE II. No entanto, ele não foi validado para prever resultados como tempo de internação, necessidade de cuidados na UTI ou necessidade de intervenção.
3. Devem ser solicitados exames complementares
Pedir triglicerídeos, hemograma pós 48 hrs de hidratação e USG (mais barato e menos invasivo).
A pancreatite aguda resulta em perdas significativas de líquidos para o terceiro espaço, resultando em elevação do hematócrito. Um hematócrito normal ou baixo na admissão e nas primeiras 24 horas está relacionado a um curso clínico mais leve. A proteína C reativa (PCR) é um dos reagentes de fase aguda produzidos pelo fígado em resposta à inflamação. Ela ajuda a prever a gravidade da pancreatite. Níveis de PCR acima de 150 mg/L em 48 horas está associado à doença grave. Estudos mostram que as medições seriadas de nitrogênio da uréia no sangue (BUN) são confiáveis para prever a mortalidade na pancreatite aguda. Uma creatinina sérica elevada nas primeiras 48 horas pode prever o desenvolvimento de necrose pancreática. Porém, essa associação ainda precisa de mais estudos para ser confirmada. Vários outros marcadores séricos foram estudados para prever a gravidade da pancreatite, como o peptídeo de ativação do tripsinogênio urinário (TAP); procalcitonina; tripsinogênio-2 sérico, dentre diversos outros. No entanto, a maioria deles não são facilmente disponíveis ou tem características incompletas, carecendo de mais estudos. As radiografias de tórax podem revelar derrame pleural e / ou infiltrados pulmonares durante as primeiras 24 horas e isso pode estar associado a necrose e falência de órgãos. Já a radiografia de abdome pode apresentar uma série de achados inespecíficos, não sendo um exame muito utilizado nesta suspeita diagnóstica. A tomografia computadorizada (TC) é utilizada para investigar necrose pancreática e inflamação extrapancreática. A TC é mais precisa do que a ultrassonografia para o diagnóstico de necrose pancreática grave. A ressonância magnética (RM) tem uma sensibilidade mais alta para o diagnóstico de pancreatite aguda em comparação à TC abdominal com contraste e pode caracterizar melhor os ductos pancreáticos e biliares, além de evidenciar as complicações da pancreatite aguda. A colangiopancreatorressonância (CPRM) é comparável a colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE) para a detecção de coledocolitíase. A RM não requerer radiação e apresenta menor risco de nefrotoxicidade. A ressonância magnética é tão eficaz quanto a tomografia computadorizada na demonstração da presença e extensão de necrose pancreática e coleções de fluidos, e provavelmente é superior por indicar a adequação dessas coleções para drenagem não cirúrgica. A ultrassonografia de abdome auxilia a visualização dos ductos biliares, principalmente quando há suspeita de etiologia biliar. Além disso, se for observado um pâncreas aumentado de tamanho difusamente e com imagem hipoecoica, pancreatite aguda é um diagnóstico bastante sugestivo. Em torno do pâncreas, a presença de líquido peripancreático aparece como uma coleção anecóica nesse exame
USG endoscópico: para avaliar coledocolitiase associada
CPRE: suspeita de obstrução do colédoco
4. Qual o tratamento: Para a paciente: Internação Jejum, hidratação vigorosa e analgesia.
A pancreatite aguda é tratada com cuidados de suporte, incluindo controle da dor, reposição de fluidos intravenosos, especialmente durante as primeiras 24 horas, e correção de anormalidades eletrolíticas e metabólicas. A maioria dos pacientes com pancreatite leve se recupera dentro de 3 a 7 dias. Pacientes com pancreatite moderada e grave necessitam de monitoramento mais intensivo. Deve-se identificar a etiologia da pancreatite aguda para melhor guiar seu tratamento. Inicialmente, a dieta via oral está suspensa. No entanto, deve ser reiniciada o mais precocemente possível, assim que houver melhora dos sintomas clínicos, como dor, náuseas e vômitos, melhora do íleo paralítico. Não se deve esperar a resolução da inflamação para voltar a alimentar o paciente. A maioria dos pacientes conseguem tolerar a reintrodução da dieta via oral em pouquíssimos dias. 0 último guideline americano de gastroenterologia recomenda reiniciar em 24 horas. Dieta líquida, restrita em lipídios. O cuidado com as gorduras é importante para minimizar o estímulo ao pâncreas doente e facilitar a digestão durante esse processo inflamatório. A via enteral é recomendada quando a via oral não for possível, seja pela permanência dos sintomas, seja por um quadro mais grave. Recomenda-se o posicionamento da sonda pós papila de Vater, minimizando o estímulo pancreático. Os benefícios da dieta enteral são os seus efeitos peristálticos e tróficos intestinais. Assim, a terapia nutricional enteral também traz benefícios para a recuperação do paciente, uma vez que oferece nutrientes de forma segura, até ele ter condições de se alimentar pela via oral novamente. Jáa dieta parenteral deve ser evitada, pois está intimamente relacionada a translocação bacteriana, além de diversas outras complicações metabólicas. Como não há presença de alimento no tubo digestivo, a peristalse ficará prejudicada, favorecendo a translocação. Maior risco de SEPSE.
Além disso, a integridade da mucosa intestinal também fica prejudicada, como a alteração da flora bacteriana. Nas primeiras 12 a 24 horas da pancreatite aguda, 250 mL a /hora... a reposição hídrica tem sido associada a uma redução na morbimortalidade. Ela deve ser feita com uma hidratação agressiva com solução cristalóide isotônica. A substituição de soro fisiológico por ringer com lactato, tem se mostrado eficaz nessa reidratação. Porém, em caso de hipercalcemia não se deve usar o ringer lactato porque tem cálcio na sua composição. A taxa de ressuscitação hídrica deve ser ajustada de acordo com a avaliação clínica e valores de hematócrito e do nitrogênio da ureia no sangue (BUN). Melhora nos sinais vitais e débito urinário, assim como a redução no hematócrito e ureia, refletem uma reposição adequada de líquidos. É necessário também avaliar necessidade de correção de eletrólitos. O controle da dor é outro passo fundamental. A reposição de líquidos já contribui para melhorar a dor, uma vez que ajuda a corrigir a isquemia e acidose lática resultante, provocadas pelo processo inflamatório do pâncreas. 
Avaliar hidratação por meio do hematócrito
Avaliar diurese, PA, taquicardia
Analgesia com dipirona ou paracetamol podem ser insatisfatórias e os opióides podem ser utilizados, como a meperidina, a morfina e o fentanil. Estudos mostraram que a morfina aumenta a pressão do esfíncter de Oddi, no entanto, não há estudos clínicos que sugiram que a morfina possa agravar ou causar pancreatite ou colecistite.
Nas primeiras 24 a 48 horas, os pacientes devem ser monitorados, como os sinais vitais, incluindo a saturação de oxigênio, que deve estar superior a 95%. O débito urinário deve ser medido a cada hora e os líquidos devem ser titulados para manter o débito urinário entre 0,5 a 1 mL/kg/hora. A glicemia deve ser monitorada a cada hora em pacientes com pancreatite grave e a hiperglicemia (glicemia acima de 180 a 200 mg/dL) deve ser tratada, devido ao risco de infecções pancreáticas secundárias. Pacientes graves têm maior risco de síndrome compartimental abdominal e necessitam de monitorização da pressão abdominal. A antibioticoterapia não é recomendada na pancreatite aguda de forma profilática, independentemente do tipo ou da gravidade da doença. Em torno de 20% dos pacientes apresentam infecções em outros sítios concomitantemente à pancreatite, como infecção urinária e pneumonia. Nesses casos, as infecções devem ser tratadas. Já na pancreatite com necrose infectada, o uso de antibióticos é recomendado. A pentoxifilina é um inibidor não seletivo da fosfodiesterase e está associado a diminuição do número de internações de pacientes com pancreatite aguda no CTI. No entanto, não é recomendado habitualmente, pois não há evidências na redução dos marcadores inflamatórios. Os inibidores da protease ainda não são recomendados, pois estudos mostram apenas uma pequena redução na mortalidade de pacientes com pancreatite grave
Colecistectomia. Após melhora do quadro, pelo risco de reincindiva.