Leishmaniose Tegumentar Americana

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Leishmaniose Tegumentar Americana 
 
Definição 
 LTA  zoonose  homem e diversas espécies de 
animais silvestres e domésticos  diferentes formas 
clínicas. 
 Enfermidade polimórfica e espectral  pele e das 
mucosas. Principais manifestações  podem ser 
classificadas  aspectos clínicos, patológicos e 
imunológicos. 
Histórico 
 Leishmaniose cutânea  primeiro século d. C., na Ásia 
Central. Lesões  ferida de Balkh, botão de Aleppo, botão 
de Bagdá. Botão-do-oriente. 
 Novo Mundo  período pré-inca no Peru e Equador  1º 
século d.C. 
 No Brasil,  conhecida por Cerqueira desde 1855. Em 
1908  Estrada de Ferro Noroeste do Brasil (São Paul0) 
 Úlcera de Bauru. Gaspar Vianna em 1911 denominou 
Leismania braziliensis. Tártaro emético em 1912. 
Aspectos Biológicos 
 Agente etiológico  gênero Leishmania  protozoár io 
digenético. 
 Espécies do gênero Leishmania - agentes da 
leishmaniose tegumentar humana que ocorre no Brasil: 
a. Leishmania (Viannia) braziliensis 
b. Leishmania (Viannia) guyanensis 
c. Leishmania (Viannia) lainsoni 
d. Leishmania (Viannia) shawi 
e. Leishmania (Viannia) naiffi 
f. Leishmania (Viannia) lindenberg 
g. Leishmania (Leishmania) amazonensis 
Morfologia 
 Formas amastigota  ovóides ou esféricas. Membrana 
citoplasmática, vacúolos, núcleo (esférico ou ovóide) 
lateralmente, cinetoplasto (bastão pequeno) , sem 
flagelo livre (rudimento presente na bolsa flagelar). 
o Dimensões  1,5 a 3,0 x 3,0 a 6,5µm. 
 
 Formas promastigotas  alongadas,  flagelo livre. 
Citoplasma  pequenos vacúolos,  núcleo na região 
central,  cinetoplasto ovóide geralmente entre a região 
anterior e o núcleo. 
o Dimensões  variáveis, 16,0 a 40,0µm x 1,5 a 
3,0µm, incluindo o flagelo. 
 
 Forma paramastigotas  ovais ou arredondadas, 
cinetoplasto na margem do núcleo ou posterior a este e 
um pequeno flagelo livre. 
o Dimensões  5,0 a 10,0 x 4,0 a 6,0µm. 
 Promastigota (Inseto) 
 Amastigota (Homem) 
Reprodução e Hospedeiros 
Reprodução 
 Divisão binária longitudinal. 
Hospedeiros 
 Invertebrados  gênero Lutzomyia. 980 espécies,  30 
são vetores. Brasil: Lutzomyia whitmani, L. wellcomei, L. 
pessoai, L. intermedia, L. umbratilis e L. flaviscutellata  
estreita relação com espécies de Leishmania e com 
reservatórios  vetores específicos  formas clínicas 
das leishmanioses conforme a região. 
 Vertebrados  variedade de mamíferos: roedores, 
edentados (tatu, tamanduá, preguiça), marsupiais 
(gambá), canídeos e primatas, incluindo o homem. 
o A dispersão da doença no Brasil  variedade 
de hospedeiros vertebrados  reservatórios. 
Distribuição de Flebotomíneos vetores 
 
 
Habitat, Ciclo biológico e Transmissão 
Habitat 
 Amastigotas  células do  SMF  hospedeiro 
vertebrado  macrófagos da pele. 
Leishmaniose Tegumentar Americana 
 
 Promastigotas e paramastigotas  tubo digestivo dos 
flebotomíneos. 
Ciclo Biológico 
Vetor 
No vertebrado 
Transmissão 
 birigui, mosquito palha, tatuquira e cangalhinha. 
 
 
Patogenia 
 Promastigota inoculadas na derme  células 
destruídas, e a saliva  células do SMF  macrófagos 
e outras da série branca. 
 Macrófagos  destroem diretamente. 
 Macrófagos  necessitam ser estimulados. 
 Macrófagos fixos não estimulados (histiócitos)  
infecção. 
 Promastigota  amastigota (após fagocitose) divisão 
binária  macrófagos. 
 Lesão inicial  infiltrado inflamatório  linfócitos e 
macrófagos (abarrotados na derme). 
 Período de incubação  duas semanas a três meses. 
Evolução 
 Lesões iniciais semelhantes  regredir 
espontaneamente, permanecer estacionária, evoluir para 
nódulos dérmicos  HISTIOCITOMA. 
 Evolução das lesões: nódulo, ulceração inicial, úlcera 
estabilizada com lesão satélite e lesão cicatrizada. 
 Muitas formas: autoresolutivas, lesões desfigurantes  
estado imunológico e espécies de Leishmania. 
 Quatro formas clínicas: leishmaniose cutânea (LC), 
leishmaniose cutaneomucosa (LCM) leishmaniose 
disseminada e leishmaniose cutânea difusa (LCD)  por 
diferentes espécies de parasitos. 
 
 
 
Formas Clínicas 
 
 
 Leishmaniose cutânea  úlceras únicas ou múltiplas 
 derme  epiderme ulcerada  úlceras 
leishmanióticas típicas, ou formas vegetantes 
verrucosas ou framboesiformes. 
 L. braziliensis  úlcera de Bauru, ferida brava, ferida 
seca e bouba. Lesões únicas (primárias) ou em pequeno 
número  grandes dimensões  úlceras em cratera. 
o Curso da infecção  irregular e crônico. 
Leishmaniose Tegumentar Americana 
 
 L. guyanensis  cratera de lua  disseminando-se. 
Metástases linfáticas  nódulos subcutâneo móveis  
ulceram. Linfangite e linfadenite. Formas verrucosas 
vegetativas. 
 L. amazonensis  lesões ulceradas simples e limitadas. 
 L. lainsoni  nova espécie  úlcera cutânea única. 
 Leishmaniose cutaneomucosa (LCM)  espúndia e 
nariz de tapir ou anta. 
 
 
 
 
 
 
Características principais das formas clínicas de LTA no 
Brasil 
Formas Clínicas Localização Teste de Montenegro Espécie de Leishmania 
Leishmaniose cutânea Infecção confinada a derme, 
com epiderme ulcerada 
Positivo L. amazonensis 
L. braziliensis 
L. guyanensis 
L. lainsoni 
Leishmaniose cutâneo-mucosa Infecção na derme, com 
úlceras. Lesões metastáticas 
podem ocorrer, com invasão de 
mucosa e destruição de 
cartilagem 
Positivo (resposta exagerada) L. braziliensis 
L. guyanensis 
Leishmaniose cutânea difusa Infecção confinada a derme, 
formando nódulos não 
ulcerados. Disseminação por 
todo corpo 
Negativo (Imunidade celular 
comprometida) 
L. amazonensis 
 L. braziliensis  semelhantes o início da infecção, na 
forma cutânea. 
o Características desta espécie: meses ou anos 
após  lesões destrutivas secundárias  
mucosas e cartilagens  por extensão da 
primeira lesão ou disseminação hematogênica. 
Processo lento de curso crônico. 
o 70%  primeiros 5 anos e 30% após 5 anos. 
o Regiões mais afetadas por metástases  nariz 
, boca, faringe e laringe. Primeiro sinal  
mucoso: eritema e discreto infiltrado 
inflamatório no septo nasal  coriza  
processo ulcerativo  vestíbulo, asa do nariz, 
assoalho da fossa nasal, palato mole e úvula  
faringe, laringe e traquéia. 
o Destruição do septo  aumento  nariz de 
anta. Completa destruição da cartilagem do 
nariz. Úlcera  lábios e face. 
o Mutilações  dificuldade de respirar, falar e se 
alimentar  complicações respiratórias, por 
infecções secundárias  óbito. 
o Parasitos na área cicatricial de lesões tratadas 
 metástases anos após tratamento? 
o Amastigotas em cicatrizes  ineficiência de 
tratamento? 
 L. guyanensis  lesões cutaneomucosas. 
 Leishmaniose cutânea difusa (LCD) 
o Lesões difusas não ulceradas por toda a pele 
 grande números de amastigotas. 
o Complexo mexicana  L. amazonensis no 
Brasil. 
o A LCD  amplas áreas da pele  
extremidades e partes expostas  erupções 
papulares e nodulares não ulceradas. 
o Infecção inicial  úlcera única. 
o 40% de pacientes parasitadas pela L. 
amazonensis  LCD. Metástases  através 
de vasos linfáticos ou migração de macrófagos 
parasitados. 
o LCD  deficiência imunológica do paciente  
resposta imunocelular  deprimida  
antígenos de Leishmania  anergia 
imunológica. 
o Antígeno de Montenegro. 
o Curso crônico e progressivo  não responde 
a tratamentos convencionais. 
EPIDEMIOLOGIA 
Leishmaniose Tegumentar Americana 
 
 Estimativas da OMS em 2015  incidência de 1,5 milhões 
de casos a cada ano 
 Prevalência  88 países (76 subdesenvolvidos)  32 
notificados. 
 Guerra Irã e Iraque  cerca de um milhão de casos. 
 A LTA  enzootia de animais silvestres. 
 Transmissão ao homem  penetra em áreas onde o ciclo 
ocorre em animais  caráter zoonótico. 
 Acredita-se  parasitos primitivos dos flebotomíneos. 
 adaptação a mamíferos. 
 Hospedeiros mamíferos  reservatórios  roedores, 
marsupiais, edentados, procianídeos, canídeos, primatas 
e ungulados primitivos. 
 Hospedeirosmamíferos  reservatório natural  
doença rara. 
 Hospedeiros acidentais  homem, cães, burros  
lesões na pele. 
 Muitos flebotomíneos  preferem um só hospedeiro  
não o homem. 
 Espécies humanas no Brasil  diferentes reservatórios 
naturais e vetores. 
Distribuição geográfica 
 LTA, Américas ( 18 países)  México até Argentina, 
exceto o Chile. 38,9% dos casos ocorrem no Brasil. 
 No Brasil  todos os estados > região Norte. 
 Zonas rural > urbanas. 
Espécies Estados Localização Hospedeiro 
silvestre 
Hospedeiro 
urbano 
Vetor 
L. 
braziliensis 
PA, AP, CE, 
PB, BA, RJ, 
ES, SP, PR, 
MG, GO e 
MT 
 
Roedores Cão, cavalo e rato Lu. intermedia 
Lu. pessoai 
Lu. wellcomei 
Lu. whitmani 
L. 
guyanensis 
AC, AP, RR, 
AM e PA 
Principalmente em 
florestas de terra firme, 
em áreas que não se 
alagam no período de 
chuvas; 
Edentados 
(preguiça, 
tamanduá) 
marsupiais 
(gambá) 
 
Lu. umbratilis 
Lu. anduzei 
L. 
amazonensis 
AM, PA, TO, 
MA; BA; MG, 
SP; GO e 
PR. 
florestas primárias e 
secundárias da 
Amazônia legal; base da 
floresta 
Roedores 
 
Lu. flaviscutellata 
Lu. olmeca nociva 
L. lainsoni PA, RO e AC 
(AP) 
 
Paca 
 
Lu. ubiquatilis 
L. naiffi PA e AM 
 
Tatu 
 
Lu. ayrozai 
Lu. paraensis 
L. shawi PA, AC, MA 
e PE 
 
macacos, 
preguiças. 
quati 
 
Lu. whitmani 
L. lindenberg PA 
 
 
Leishmaniose Tegumentar Americana 
 
 
 
Diagnóstico 
 Clínico  característica da lesão + anamnese. 
Diagnóstico diferencial  tuberculose cutânea, 
hanseníase, infecções por fungos, úlceras tropical e 
neoplasmas. 
 Laboratorial 
a. Pesquisa do Parasito 
a.1 Exame diretos do esfregaços corados 
a.2 Exame histopatológico 
a.3 Cultura  fragmentos do tecido ou de aspirados dos 
bordos da lesão e dos linfonodos infartados  meios 
NNN + LIT + antibióticos. Três repiques  10 dias, entre 
um e outro. 
a.4 Inóculo em animais  via intradérmica (focinho e 
patas)  hamster.  institutos de pesquisa. 
Pesquisa do DNA do Parasito  reação em cadeia da polimerase. 
 
Métodos Imunológicos 
 Métodos para avaliação da resposta celular  Teste de 
Intradérmico de Montenegro (IDRM)  
hipersensibilidade retardada. Sensibilidade 82,4% e 
100%. 0,1 ml do antígeno. Reação inflamatór ia local 
(nódulo ou pápula)  48-72 horas. Padrão de 
positividade  ≥ 5mm no local. 
 Aspectos da interpretação dos resultados: 
o Forma cutânea simples  variável com a 
evolução da doença  maior em úlceras 
crônicas. 
o Forma mucosa  reação pode ser intensa  
flictemas e necrose. 
o Forma difusa  resposta geralmente negativa 
negativa. 
o Em pacientes tratados  imunidade celular 
duradoura  positivo. 
 
 
Métodos para avaliação da resposta humoral 
 
RIFI  sensibilidade alta variando em estudos realizados. 
 Títulos de anticorpos  geralmente baixo em lesões 
cutâneas recentes; Aumentados (podem estar)  nas 
formas crônicas  envolvimento mucoso. 
 Reações cruzadas  doença de Chagas e calazar; por 
não ser espécie específico. 
 
LSH Cutânea ECO Teste 
O kit possui procedimento para coleta de amostra simples e de fácil 
manuseio: 
 
 
 
Profilaxia 
 Controle difícil  regiões de floresta 
 Uso de inseticidas nas floresta  antieconômico, perigo 
ecológico  alterações ambientais  afeta a fauna e a 
flora locais. 
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Leishmaniose Tegumentar Americana 
 
 Inseticida de ação residual  áreas novas, em surto ou 
com mais de um caso nos últimos seis meses, onde 
ocorre transmissão no ambiente familiar. 
 Desmatamento  reduz áreas ocorrência (silvestre)  
grande número de casos no processo. 
 Para evitar a picada dos flebotomíneos: 
 Em alguns casos, proteção individual  repelentes, 
mosquiteiros de malha fina. 
 Medidas de caráter coletivo  manejo ambiental  
limpeza de quintais e terrenos  evitar acúmulo de lixo 
orgânico  impedir  proliferação dos flebotomíneos e 
aproximação dos roedores e marsupiais sinantrópicos. 
 Construção de casas  500m da mata. 
 Profissões de risco  engenheiros, topógrafos, 
geólogos, militares, mateiros, pescadores, lenhadores e 
biólogos. 
 Solução ideal  vacina. 
 De acordo com o Manual de Vigilancia de Leishmaniose 
Tegumentar Americana (MS, 2007) o diagnóstico 
precoce e tratamento adequado humanos são de 
responsabilidade das Secretarias Municipais de Saúde 
 feita pela rede básica de saúde para acompanhar os 
casos e quando necessário encaminhar para um Centro 
de Referência para diagnóstico e tratamento. 
 Gaspar Vianna  antimonial tártaro emético. 
 Glucantime (antimonial pentavalente) antimoniato de 
meglumina  20mg Sb/kg peso/dia, durante 20 para L. 
cutânea e 30 dia para cutaneomucosa e dias, intervalo 
de 10 dias  outra série. 
 Número de série, de acordo com o processo de cura, até 
completa cicatrização. 
 Critério de cura  é clínico e deve ser feito durante doze 
meses 
 Intramuscular, mas pode endovenosa ou local. 
 Contra-indicação  cardíacos, grávidas. 
 Lesões ulcerativas  contaminação secundária  
cuidados locais  água e sabão  compressas de 
permanganato de potássio  1/5000ml de água. 
 Cutâneo-difusa  de modo geral  não responde ao 
tratamento. 
 Isotianato de Pentamidina  LTA por L. guyanensis em 
Manaus 
 Anfotericina B desoxicolato ou mesmo anfotericina B 
lipossomal 
 Atualmente em teste (tratamento local)  unguento de 
Paramomicina a 15% e Cloridrato de metil benzotonium a 
12%. 
 Miltefosina  Posologia e Forma de Administração: No 
tratamento de LT com miltefosina, a dose preconizada 
para adultos é de 2,5 mg/kg/dia, dose máxima de 150 
mg/dia por via oral, durante 28 dias. O medicamento deve 
ser ingerido juntamente com alimentos para minimizar a 
irritação gástrica. 
 
 
 
Leishmaniose Tegumentar do Velho Mundo 
Ocorre em diversos países  Senegal, India, Mongólia, Sul da 
França e Namíbia. 
Agentes Etiológicos: 
1. Leishmania (Leishmania) tropica 
2. Leishmania (Leishmania) major 
3. Leishmania (Leishmania) aethiopica 
Morfologia  similares a L. braziliensis, distinguem-se  perfil 
eletroforético de isoenzimas e técnicas de biologia molecular 
1. Leishmania tropica  leishmaniose cutânea 
antroponótica ou urbana. 
2. Leishmania major  leishmaniose cutânea zoonótica ou 
rural 
3. Leishmania aethiopica  Leishmaniose cutânea, simples 
ou com menor frequência a leishmaniose oronasal, e 
leishmaniose cutânea difusa