Leishmaniose tegumentar

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LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERICANA 
--> As leishmanioses são antropozoonoses consideradas 
um grande problema de saúde pública. 
--> A leishmaniose tegumentar americana (LTA) é uma 
doença de caráter zoonótico que acomete humanos e
diversas espécies de animais silvestres e domésticos, 
podendo se manifestar através de diferentes formas 
clínicas
 ETIOLOGIA 
--> Leishmania --> protozoário parasito intracelular 
obrigatório das células do sistema fagocítico mononuclear
Agente etiológico •
Nas américas existem 11 espécies dermotrópicas de 
Leishmania causadoras de doenças humanas e 8 
espécies descritas, somente em animais 
-
Brasil --> 7 espécies identificadas --> 6 do subgênero 
Viannia e 1 do subgênero Leishmania
-
3 principais espécies são:•
Leishmania (Viannia) braziliensis-
Leishmania (Viannia) guyanensis-
Leishmania (Leishmania) amazonensis-
--> Leishmania (Viannia) braziliensis: espécie mais 
prevalente no homem --> causa lesões cutâneas e 
mucosas
--> Leishmania (Viannia) guyanensis: causa sobretudo 
lesões cutâneas 
--> Leishmania (Leishmania) amazonensis: causa lesões 
cutânea difusa 
Identificadas em estados das regiões Norte e Nordeste:•
Leishmaniose (Viannia) lainsoni -
Leishmaniose (Viannia) naiffi -
Leishmaniose (Viannia) lindenberg -
Leishmaniose (Viannia) shawi-
 MORFOLOGIA DO AGENTE ETIOLÓGICO 
--> Polimorfismo:
Promastigota ou flagelada --> encontrada no tubo 
digestivo do inseto vetor. 
-
Paramastigota --> formas ovais ou arredondadas --> 
Encontradas aderidas ao epitélio do trato digestivo do 
vetor pelo flagelo --> hemidesmossomos
-
Amastigota ou aflagelada --> presente nos tecidos do 
hospedeiros vertebradosS
-
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Reprodução --> divisão binária na sua forma 
promastigota --> ocorre no interior dos fagossomos 
de macrófagos
•
Produção de um segundo flagelo-
Núcleo se divide em dois-
Produção de duas promastigotas -
--> As leishmanias têm por hábitat os vacúolos digestivos 
de células do sistema fagocítico mononuclear, onde se 
multiplicam sob a forma amastigota.
No interior do macrófago ela se multiplica até 
destruí-lo, quando então passa a invadir novas 
células.
-
 TRANSMISSÃO 
--> Doença com diversidade de agentes, de reservatórios 
e de vetores que apresenta diferentes padrões de 
transmissão e um conhecimento ainda limitado sobre 
alguns aspectos, o que a torna de difícil controle.
--> Modos de transmissão:
Através da picada de insetos transmissores 
infectados.
-
Não há transmissão de pessoa a pessoa.-
--> Hospedeiros:
Flebotomíneos: Ordem Díptera --> Familia 
Psychodidae --> Subfamilia Phlebotominae --> 
Gênero Lutzomyia
-
Principais espécies envolvidas na trasnmissão: 
Lutzomyia flaviscutellata / Lutzomyia whitmani / 
Lutzomyia umbratilis / Lutzomyia intermedia / 
Lutzomyia wellcome e Lutzomyia migonei
-
Somente as fêmeas são hematófagas -->Necessitam 
ingerir sangue para realizar a postura de ovos.
-
 PADRÕES EPIDEMIOLÓGICOS 
--> Análises epidemiológicas: mudanças no padrão de 
transmissão da doença, inicialmente considerada zoonoses de 
animais silvestres, que acometia ocasionalmente pessoas em 
contato com as florestas.
--> Posteriormente, a doença começou a ocorrer em zonas 
rurais praticamente desmatadas, e em regiões periurbana.
Padrões epidemiológicos:•
Silvestre : a transmissão ocorre em área de vegetação 
primária --> zoonose de animais silvestres, que pode 
acometer o ser humano quando este entra em contato 
com o ambiente silvestre, onde esteja ocorrendo 
enzootia.
-
Ocupacional e Lazer: a transmissão está associado a 
exploração desordenada da floresta e derrubada de 
matas para construção de estradas, usinas hidrelétricas, 
extração de madeira.
-
Rural e periurbano em áreas de colonização: relacionado 
ao processo migratório, ocupação de encostas e 
aglomerados em centros urbanos associados a matas 
secundarias ou residuais. 
-
 CICLO DE TRANSMISSÃO 
 
--> Variam de acordo com a região geográfica, envolvendo uma 
diversidade de espécies de parasito, vetores, reservatórios e 
hospedeiros.
Leishmania (Leishmania) amazonensis --> Não é um 
parasito comum em humanos devido provavelmente aos 
hábitos noturnos do vetor
Principal vetor: Lutzomyia flaviscutellata○
Roedores silvestres do genero Proechymis e o 
Oryzomys.
○
-
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--> A L. amazonensis causa úlceras cutâneas localizadas e, 
ocasionalmente, alguns indivíduos podem desenvolver o 
quadro clássico da leishmaniose cutânea difusa (LCD).
Leishmania (Viannia) guyanensis 
Causa lesões cutâneas --> pian bois○
Lutzomyia umbratilis (principal vetor) --> 
apresenta alta densidade tanto na copa das 
arvores, onde predomina o ciclo silvestre. 
○
Parasito --> isolado de mamíferos 
silvestres --> Preguiça, tamanduá e gambá
○
A L. (V.) guyanensis causa 
predominantemente lesões ulceradas 
cutâneas únicas ou múltiplas 
○
-
Leishmania (Viannia) braziliensis
Foi a primeira espécie de Leishmania descrita 
e incriminada como agente etiológico da LTA;
○
Espécie responsável pela forma cutânea 
mais destrutiva dentre as conhecidas;
○
Ampla distribuição, desde a América Central 
até o norte da Argentina.
○
É a mais importante, não só no Brasil, mas 
em toda a América Latina.
○
Parasito foi isolado: Rio de Janeiro: felídeos 
(Felis catus) --> Pernambuco: isolado em 
roedores silvestres e sinantropicos --> Ceará, 
Bahia, Espirito Santo, Rio de Janeiro e São 
Paulo: canídeos (Canis familiaris)
○
-
--> A doença humana é caracterizada por úlcera cutânea, 
única ou múltipla, cuja principal complicação é a 
metástase por via hematogênica, para as mucosas da 
nasofaringe, com destruição desses tecidos.
Leishmania (Viannia) shawi
Distribuída nas regiões nordeste e sudeste do 
Estado do Pará e região oeste do Maranhão.
○
Vetor: Lutzmoya whitmani○
Parasito --> mamíferos silvestres ○
-
Leishmania (Viannia) lainsoni
Espécie de Leishmania identificada no Pará, 
Rondônia e Acre. 
○
Parasito --> isolado de vísceras e pele do 
roedor silvestre (ex.; paca)
○
-
Leishmania (Viannia) naiffi
O ciclo desta espécie de Leishmania ocorre 
nos estados do Pará e Amazonas. 
○
Três espécies de flebotomíneos: Lutzmoya 
ayrozai, Lutzmoya paraensis e Lutzmoya 
squamiventris. 
○
Parasito --> isolado de edentados (tatu)○
-
Leishmania (Viannia) lindenberg 
Infecções em soldados em treinamento em uma 
área de reserva florestal no Estado do Para. 
○
Vetor: Lutzomya antunesi ○
-
 CICLO BIOLÓGICO 
Formas amastigotas: encontradas parasitando células 
do sistema mononuclear fagocitário --> hospedeiro 
vertebrado --> principalmente macrófagos residentes na 
pele 
1.
Formas promastigotas --> encontradas no tubo 
digestivo --> hospedeiro intermediário --> flebotomíneos 
2.
Ciclo no vetor:•
--> A infecção do inseto ocorre quando a fêmea pica o 
vertebrado infectado para exercer o repasto sanguíneo e 
juntamente com o sangue ingere macrófagos parasitados por 
formas amastigotas
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--> Os parasitos inoculados pelos flebotomíneos e 
fagocitados por macrófagos da pele transforma-se em 
amastigotas e permanecem no interior dos vacúolos.
--> Além de se multiplicarem até destruírem a célula 
hospedeira, as leishmânias provocam um aumento 
considerável dos macrófagos na região , que, assim, 
passam a endocitar mais e mais parasitos, ampliando 
a extensão das células infectadas e das lesões 
leishmanióticas .
 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
--> Infecção inaparente: 
Reconhecimento da infecçãosem manifestação 
clínica
-
Indivíduos aparentemente sadios --> resultados 
positivos nos testes laboratoriais;
-
Residentes em áreas de transmissão de LTA --> 
ausência de cicatriz cutânea sugestiva de LC ou de 
lesão mucosa.
-
 LEISHMANIOSE CUTÂNEA (LC) 
Úlcera típica --> indolor e em áreas expostas da 
pele;
•
Formato arredondado ou ovalado-
Base eritematosa, infiltrada e de consistência firme-
Bordas bem delimitadas e elevadas-
Fundo avermelhado e com granulações grosseiras.-
--> Lesões iniciais --> nodulares, localizadas profundamente 
na hipoderme, ou pequenas pápulas --> no local da picada de 
inseto --> evoluem aumentando em tamanho e 
profundidade --> lesões papulotuberosas.
--> A infecção bacteriana associada pode causar dor local e 
produzir exsudato seropurulento que, ao dessecar-se em 
crostas, recobre total ou parcialmente o fundo da úlcera.
Forma cutânea localizada•
A lesão é geralmente do tipo úlcera, com tendência à 
cura espontânea e apresentando boa resposta ao 
tratamento, podendo ser única ou múltipla (até 20 
lesões).
-
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--> A forma localizada pode acompanhar-se de 
linfadenopatia regional e de linfangite nodular e costuma 
apresentar IDRM (Intradermorreação de Montenegro) 
positiva.
Forma cutânea disseminada•
Pode ser observada em até 2% dos casos -
Espécies causadoras desta síndrome --> 
Leishmania (V.) braziliensis e Leishmania (L.) 
amazonensis
-
Caracterizada pelo aparecimento de múltiplas 
lesões papulares e de aparência acneiforme --> 
acometem vários segmentos corporais, 
envolvendo com frequência a face e o tronco
-
--> Manifestações sistêmicas --> febre, mal-estar geral, 
dores musculares, emagrecimento, anorexia; 
--> O encontro do parasito na forma disseminada é baixo, 
quando comparado com a forma difusa.
--> Os pacientes apresentam títulos elevados de 
anticorpos séricos anti Leishmania:
Intradermorreação de Montenegro --> resposta 
variável 
-
Linfoproliferativa in vitro --> positivas ou negativas-
Forma recidiva cútis •
Caracteriza-se por evoluir com cicatrização espontânea 
ou medicamentosa da úlcera, com reativação localizada 
geralmente na borda da lesão
-
Geralmente a IDRM: positiva-
Forma cutânea difusa •
Leishmania (L.) amazonensis;-
Evolui de forma lenta com formação de placas e 
múltiplas nodulações não ulceradas.
-
 LEISHMANIOSE CUTANEOMUCOSA (LCM) 
--> Estima-se que 3 a 5% dos casos de leishmaniose cutânea 
desenvolvem lesão mucosa
--> Clinicamente --> lesões destrutivas localizadas nas mucosas 
das vias aéreas superiores.
--> Na maioria dos casos, a lesão mucosa resulta de lesão 
cutânea de evolução crônica e curada sem tratamento ou com 
tratamento inadequado. 
--> Pacientes com lesões cutâneas múltiplas, lesões extensas e 
com mais de um ano de evolução, localizadas acima da 
cintura, são o grupo com maior risco de desenvolver 
metástases para a mucosa. 
--> No Brasil o agente etiológico causador de Leishmaniose 
Mucosa (LM) é o L. (V.) braziliensis. 
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--> Evolução da LM:
Obstrução nasal, eliminação de crostas, rouquidão, 
dispneia e tosse
-
Complicações infecciosas podendo evoluir para o 
óbito em 1% dos casos
-
--> Exames:
DRM --> positiva-
Difícil confirmação parasitológica;-
Difícil resposta terapêutica --> doses maiores de 
drogas. 
-
OBS.: Sugere-se sempre examinar as mucosas dos 
pacientes com leishmaniose cutânea, porque as lesões 
mucosas iniciais geralmente são assintomáticas. 
Forma mucosa tardia:•
Pode surgir até vários anos após a cicatrização da 
forma cutânea;
-
Associada às lesões cutâneas múltiplas ou de longa 
duração.
-
Forma mucosa de origem indeterminada•
Apresenta-se clinicamente isolada, não sendo 
possível detectar nenhuma outra evidência de 
lesão cutânea prévia. 
-
Forma mucosa contígua •
Ocorre por propagação direta de lesão cutânea, 
localizada próxima a orifícios naturais, para a 
mucosa das vias aerodigestivas.
-
 LEISHMANIOSE TEGUMENTAR AMERIANA (LTA) 
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 EPIDEMIOLOGIA 
--> A leishmaniose tegumentar tem ampla distribuição 
mundial e no Continente Americano existe registro de 
casos desde o extremo sul dos Estados Unidos até o norte 
da Argentina, com exceção do Chile e Uruguai.
--> Constitui um problema de saúde pública em 88 países, 
distribuídos em quatro continentes (Américas, Europa, 
África e Ásia), com registro anual de 1 a 1,5 milhões de 
casos.
--> Brasil --> afecções dermatológicas 
✓ Risco de ocorrência de deformidades 
✓ Envolvimento psicológico: reflexos no campo social e 
econômico 
✓ Doença ocupacional --> o indivíduo tem uma doença 
provocadas por fatores relacionados com o ambiente de 
trabalho rural. 
 DIAGNÓSTICO 
Diagnóstico clínico --> análise:•
Gravidade dos sintomas-
Espécies do parasito -
Polimorfismo presente -
Diagnóstico laboratorial •
Exames parasitológicos:-
Demonstração diretA do parasito 1.
É o procedimento de primeira escolha por ser 
mais rápido, de menor custo e de fácil execução.
-
Pesquisa direta --> escarificação, biopsia e punção 
aspirativa;
-
Corado na lâmina com Giemsa, Romanowsky-
Isolamento em cultivo in vitro (meios de cultivo)2.
Método de confirmação do agente etiológico --> permite 
a identificação da espécie de Leishmania envolvida
-
Cultura: a partir de fragmentos das bordas das lesões.-
✓ Facilmente contaminadas; 
✓ Exige tempo e pessoal treinado.
Isolamento in vivo (inoculações em animais) 3.
O material obtido por biopsia ou raspado de lesão e 
triturado em solução salina estéril --> inoculado via 
intradérmica
-
Exames Imunológicos: -
Teste intradérmico --> Intradermoreação de Montenegro 
ou da leishmanina
1.
Fundamenta-se na visualização da resposta de 
hipersensibilidade celular retardada. 
-
Consiste no inóculo de 0,1 ml de antígeno pela via 
intradérmica na face interna do braço;
-
✓ Positividade 84 e 100% nas formas cutânea e muco-
cutânea; 
✓ Resultados negativos forma cutânea difusa.
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Testes positivos: reação inflamatória local --> 
nódulo/pápula que atinge o auge em 48-72 horas, 
regredindo em seguida.
-
Padrão de positividade: Presença de nódulo ≥ 5 mm 
no local da inoculação do antígeno
-
OBS.: Geralmente persiste positiva após o tratamento, ou 
cicatrização da lesão cutânea tratada ou curada 
espontaneamente
Nas populações de área endêmica, na ausência de 
lesão ativa ou cicatriz, a positividade varia entre 20 
e 30%. 
-
A IDRM pode ser negativa nas primeiras quatro a 
seis semanas após o surgimento da lesão cutânea e 
testes repetidos com poucas semanas de intervalo, 
com finalidade de diagnóstico ou inquéritos 
epidemiológicos, podem induzir um “efeito 
reforço”.
-
Testes sorológicos 2.
Esses testes detectam anticorpos anti-Leishmania 
circulantes no soro dos pacientes com títulos 
geralmente baixos.
-
As lesões múltiplas (cutâneas ou mucosas) estão 
associadas a títulos mais altos.
-
Por outro lado, as lesões mucosas apresentam 
títulos mais altos e persistentes que as lesões 
cutâneas.
-
--> ELISA (Ensaio Imuno Enzimático) ainda não está 
disponível comercialmente, devendo ter seu uso restrito 
a pesquisa. 
--> Reação de Imunofluorescência Indireta (RIFI) nas 
lesões ulceradas por L. (V.) braziliensis a sensibilidade da 
está em torno de 70% no primeiro ano da doença. 
Exames moleculares-
--> PCR Real Time --> detecta a transcrição reversa-RNA, que 
indica infecção ativa, por meio de qualquer uma das técnicas 
conhecidas de PCR. 
Usa amostras biológicas de hospedeiros, reservatórios e 
vetores infectados.
-
Vantagens: -
✓ Identificar e quantificar a espécie do parasito 
✓ Medir as variações sazonais do parasitono 
hospedeiro silvestre 
✓ Determinar a eficácia das drogas na leishmaniose 
humana e experimental 
Desvantagem: alto custo -
 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
Hanseníase, tuberculose;-
Piodermites, granuloma facial de linha média-
Lúpus eritematoso discoide; -
Úlceras decorrentes da anemia falciforme; -
Picadas de insetos, granuloma por corpo estranho;-
Carcinoma espinocelular, linfoma cutâneo. -
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 TRATAMENTO 
--> As drogas de primeira escolha no tratamento das 
leishmanioses são os antimoniais pentavalentes (Sb+5 ).
--> Organização Mundial da Saúde (OMS) dose deste 
antimonial seja calculada em mg Sb+5 /kg/dia
Efeitos colaterais •
--> Os principais efeitos secundários deste remédio 
incluem dor nas articulações, náuseas, vômitos, dores 
musculares, febre, dor de cabeça, diminuição do apetite, 
dificuldade para respirar, inchaço do rosto, dor na barriga 
e alterações no exame de sangue, especialmente nos 
testes de função do fígado.
O critério de cura é clínico sendo indicado o 
acompanhamento regular por 12 meses. 
•
O critério de cura é definido pela epitelização das 
lesões ulceradas, regressão total da infiltração e 
eritema, até três meses após a conclusão do 
esquema terapêutico.
-
Na forma mucosa --> critério de cura•
É definido pela regressão de todos os sinais e 
comprovado pelo exame otorrinolaringológico, até seis 
meses após a conclusão do esquema terapêutico.
•
 
 CONTROLE 
--> Medidas práticas de controle --> construção das casas longe 
das matas ou desmatar o terreno em torno dos povoados.
--> Telagem de portas e janelas (trama fina) --> impedir a 
entrada dos flebotomíneos; 
--> Interior das casas --> aplicar inseticidas nas paredes ou em 
cortinados e mosquiteiros
--> Os animais domésticos infectados, fontes importantes de 
parasitos, devem ser tratados reiteradamente (cura difícil) ou 
eliminados.
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