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FACULDADE ESTÁCIO DE SÁ DE JUIZ DE FORA 
COMITÊ DE ÉTICA EM PESQUISA – FESJF 
JUIZ DE FORA – MG – BRASIL 
 
 
 
 
 
TERMO DE DISPENSA DO CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO 
 
 
 
 Por este termo, solicito ao Comitê de Ética em Pesquisa do 
Hospital Universitário da universidade Federal de Juiz de Fora a dispensa do Termo 
de Consentimento Livre e Esclarecido, em razão desta pesquisa apresentar caráter 
retrospectivo, por se tratar de levantamento de dados junto a prontuários ou similar, 
os quais serão mantidos em sigilo, em conformidade com o que prevê os termos da 
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde. 
 
 
 
 Juiz de Fora, xx de xxxxxxxxx de 20xx. 
 
 
 
 
 
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Nome do Pesquisador Responsável 
E-mail para contato.