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Planejamento de aplicação DRA BRUNA B. GAMPERT | CRBM 18271/MT DRA BARBARA FERNANDA | CRBM 17683/MT INFORMAÇÕES SOBRE O PACIENTE Nome:_____________________________________________________________ CPF:___________________________ RG:________________________ Sexo: [ F ] [ M ] Idade: _________________ Total de unidades: ________________ Data da aplicação: ___/___/___ Data do Retorno: _____/_____/_____ INFORMAÇÕES SOBRE O PRODUTO Marca:____________________ N° do lote: _______________________ Data da Validade:_____/_____/_____ Data da Diluição: ___/___/___ Tipo de Diluição:______________ MÚSCULO UNIDADES Frontal Prócero Corrugador do Supercílio Direito Corrugador do Supercílio Esquerdo Orbicular do Olho Direito Orbicular do Olho Esquerdo Nasal Depressor do Septo Nasal Orbicular da boca Depressor do ângulo da boca Mentoniano Platisma Masseter Outros Total de Unidades Injetadas OBSERVAÇÕES DRA BARBARA FERNANDA Biomédica Esteta CRBM 17683/MT DRA BRUNA B GAMPERT Biomédica Esteta CRBM 18271/MT ASSINATURA DO PACIENTE
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