Livro de triagem em servico de urgencia

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TRIAGEM EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E 
EMERGÊNCIA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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TRIAGEM EM SERVIÇOS DE URGÊNCIA E 
EMERGÊNCIA 
 
 
DÚVIDAS E ORIENTAÇÕES 
Segunda a Sexta das 09:00 as 18:00 
 
ATENDIMENTO AO ALUNO 
editorafamart@famart.edu.br 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
mailto:editora
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SUMÁRIO 
 
INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 4 
O SETOR DE EMERGÊNCIA .................................................................................... 5 
DEFINIÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA .......................................................... 5 
A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO SETOR ............................................................ 7 
O SETOR ................................................................................................................. 10 
SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ............................................................ 12 
TRIAGEM ................................................................................................................. 13 
ACOLHIMENTO ....................................................................................................... 15 
Acolhimento na classificação de risco ...................................................................... 17 
PROTOCOLO DE MANCHESTER ........................................................................... 21 
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO ................................................................................. 24 
Algumas sugestões e reflexões sobre a implantação do 
acolhimento e da classificação de risco nos serviços de urgência ........................... 27 
REFERÊNCIAS ........................................................................................................ 33 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
4 
 
 
INTRODUÇÃO 
 
Como parte integrante e essencial nas instituições de saúde, o serviço de 
enfermagem enfrenta, diariamente, o grande desafio de oferecer e garantir uma 
assistência de qualidade, de acordo com as necessidades do público que atende de 
modo eficiente e eficaz. (YURI & TRONCHIN, 2010). 
Segundo Jones (1996) as urgências são confrontadas diariamente com um 
grande número de doentes que apresentam uma vasta gama de problemas. A 
assistência prestada a elas se dá, ainda hoje, predominantemente nos serviços que 
funcionam exclusivamente para este fim – os tradicionais prontos-socorros - estando 
estes adequadamente estruturados e equipados, ou não. (BRASIL, 2002) 
Considerado a porta de entrada mais fácil e ágil, nota-se em grande parte das 
unidades de urgência o excessivo número de pacientes, os quais na maioria das vezes 
apresentam quadro tratáveis na atenção primária e que por falta de informação ou 
pressa, acabam procurando este setor. 
A triagem ou classificação de risco, segundo Jones et al (2010), é uma 
ferramenta de manejo clínico de risco, empregada nos serviços de urgência por todo 
o mundo, para efetuar a construção dos fluxos de pacientes quando a necessidade 
clínica excede a oferta. Ou seja, ela foi criada para priorizar o atendimento daqueles 
que realmente necessitem de atendimento imediato, a fim de evitar óbitos precoces 
por um atendimento desorganizado, como já foi noticiado diversas vezes pelos 
veículos de comunicação. 
Ainda de acordo com Jones et al (2010), a tomada de decisões é parte 
importante da prática médica e de enfermagem, pois a avaliação clínica sólida de um 
paciente requer tanto raciocínio como intuição e ambos devem estar baseados em 
5 
 
conhecimentos e aptidões profissionais. Por este motivo, a classificação de risco deve 
ser realizada, prioritariamente, por enfermeiros ou médicos. 
 
O SETOR DE EMERGÊNCIA 
 
DEFINIÇÃO DE URGÊNCIA E EMERGÊNCIA 
 
A área de Urgência e Emergência, segundo o Ministério da Saúde (2002), 
constitui-se em um importante componente da assistência à saúde. Portanto, para 
adentrar nesse tema é necessário definir esses termos utilizados cotidianamente. As 
definições são as mais diversas possíveis de vários autores, todavia todas concluem 
os mesmos significados. 
 
Tabela 1: Definições de Urgência e Emergência. 
 Urgência Emergência 
 
Dicionário Aurélio 
 
Do latim urgentia, que 
significa qualidade de 
urgente; caso ou situação 
de emergência, de urgência. 
 
 
Do latim emergentia, que 
significa ação de emergir; 
situação crítica, incidente; 
caso de urgência. 
 
Ministério da Saúde 
 
Quando há ocorrência 
imprevista de agravo à saúde, 
com ou sem risco potencial de 
morte, cujo portador necessite 
de assistência imediata. 
 
 
Constatação médica de 
condições de agravo à saúde 
que impliquem em risco 
iminente de morte ou 
sofrimento intenso, exigindo, 
portanto, tratamento médico 
imediato. 
Fonte: Dicionário Aurélio (2010) e Ministério da Saúde (2010). 
 
6 
 
Segundo Santos (2008), considera-se urgência uma prioridade moderada de 
atendimento, cujo portador necessita de atendimento mediato, pois não há risco de 
morte. 
O Ministério da Saúde determina que os procedimentos dos serviços de 
urgência e emergência devem ser caracterizados em três modalidades, considerando 
como critério a gravidade e a complexidade do caso a ser tratado (BRASIL, 2009). 
Segue abaixo as modalidades: 
a) Urgência de baixa e média complexidade: quando o paciente não 
corre risco de morte; 
b) Urgência de alta complexidade: O paciente apresenta um quadro 
crítico ou agudo, porém não há risco de morte; 
c) Emergência: casos em que há risco de morte. 
 
O termo emergência é definido como uma categoria na triagem onde a 
assistência é prestada em casos de prejuízo á saúde com risco de vida potencial ou 
qualquer alteração no organismo que exigem tratamento imediato. Da mesma forma 
que a emergência, a urgência é considerada uma categoria de triagem, no entanto o 
cuidado é fornecido em casos de doença grave ou dano a saúde que não conduz um 
risco de morte (BRUNNER & SUDDARTH, 2009, p.400). 
Segundo o Ministério da Saúde, os serviços de urgência e emergência têm 
como objetivo diminuir a morbi-mortalidade e as sequelas incapacitantes. Para tanto, 
é preciso garantir os elementos necessários para um sistema de atenção de 
emergência, considerando recursos humanos, infraestrutura, equipamentos e 
materiais, de modo a assegurar uma assistência integral, com qualidade adequada e 
contínua. (BRASIL, 2009) 
7 
 
A Política Nacional de Atenção às Urgências foi instituída pela Portaria 
1863/GM, de setembro de 2003, para garantir a organização dos sistemas 
regionalizados, a universalidade, equidade e integralidade no atendimento às 
urgências clínicas, cirúrgicas, gineco obstétricas, psiquiátricas, pediátricas e as 
relacionadas às causas externas. (BRASIL, 2009, p.256). 
De acordo com Dallari et al (2009), a atenção em urgência, o crescimento do 
número de acidentes, a violência urbana e a insuficiente estruturação da rede de 
serviços de saúde são fatores que têm contribuído decisivamente para a sobrecarga 
dos serviços hospitalares. O conhecimento desta realidade em nosso meio é de 
importância fundamental, no sentido de evidenciar a necessidade de reestruturação 
do atual sistema de saúde, na perspectiva de consolidação dos princípios do Sistema 
Único de Saúde (SUS). 
 
A ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO NO SETOR 
 
Segundo Azevedo et al (2010), nos serviços hospitalares de atenção à urgência 
e emergência, a atuação do enfermeiro envolve especificidades e articulações 
indispensáveis à gerência do cuidado a pacientes com necessidades complexas, que 
requerem aprimoramento científico, manejo tecnológico e humanização extensiva aos 
familiares pelo impacto inesperado de uma situação que colocaem risco a vida de um 
ente querido. Esse conjunto de elementos justifica um olhar pormenorizado para a 
organização desses serviços. 
De acordo com o Conselho Regional de Enfermagem (2013) cabe ao 
enfermeiro à direção do serviço de enfermagem em instituições de saúde e de ensino, 
públicos, privados e a prestação de serviço, as atividades de gestão como 
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planejamento da assistência de enfermagem, consultoria, auditoria, consulta de 
enfermagem, a prescrição da assistência de enfermagem, os cuidados diretos a 
pacientes com risco de morte e todos os cuidados de maior complexidade técnica. 
De acordo com Galvão & Wehbe (apud Fincke, 2011), o papel do enfermeiro 
na unidade de emergência consiste em obter a história do paciente, fazer exame 
físico, executar tratamento, aconselhando e ensinando a manutenção da saúde e 
orientando os enfermos para uma continuidade do tratamento e medidas vitais. 
O enfermeiro da unidade é responsável pela coordenação da equipe de 
enfermagem e é uma parte vital e integrante da equipe de emergência. 
Os enfermeiros das unidades de emergência aliam à fundamentação teórica a 
capacidade de liderança, o trabalho, o discernimento, a iniciativa, a habilidade de 
ensino, a maturidade e a estabilidade emocional. Por isso a constante atualização 
destes profissionais, é necessária, pois, desenvolvem com a equipe médica e de 
enfermagem habilidades para que possam atuar em situações inesperadas de forma 
objetiva e sincrônica na qual estão inseridos. (GOMES, 1994, p. 2) 
O enfermeiro que atua nesta unidade necessita ter conhecimento científico, 
prático e técnico, a fim de tomar decisões rápidas e concretas, transmitindo segurança 
a toda equipe e principalmente diminuindo os riscos que ameaçam a vida do paciente. 
Segundo Galvão & Wehbe (2006) dentre as atividades assistências exercidas 
pelo enfermeiro no setor de emergência as principais são: 
a) Fornecer cuidado ao paciente juntamente com o médico; 
b) Preparar e administrar medicamentos; 
c) Proporcionar a realização de exames especiais procedendo à coleta; 
d) Instalar sondas nasoenterais e vesicais em clientes; 
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e) Realizar troca de traqueostomia, punção venosa com cateter, punção 
arterial entre outros; 
f) Realizar curativos de maior complexidade; 
g) Dispor instrumentos para intubação, aspiração, monitoramento cardíaco 
e desfibrilação, auxiliando a equipe médica na execução dos procedimentos diversos; 
h) Aferir sinais vitais; 
i) Realizar a sistematização da assistência de enfermagem e evolução dos 
pacientes, fazer anotações em prontuários; 
j) Fiscalizar as ações dos profissionais da equipe de enfermagem; 
k) Conferir os materiais permanentes e psicotrópicos do setor; 
l) Priorizar o atendimento aos pacientes dependendo do grau de 
complexidade; 
m) Realizar relato em livro de ordens e ocorrências; 
n) Liderar a equipe de enfermagem no atendimento dos pacientes críticos 
e não críticos; 
o) Observar as deficiências da equipe e realizar educação continuada. 
Segundo Thompson (apud Galvão & Wehbe, 2006, p. 01), a Associação 
Americana de Enfermagem (ANA), em 1983, estabeleceu os "Padrões da Prática de 
Enfermagem em Emergência", classificando os enfermeiros de emergência em três 
níveis de competência: 
a) Primeiro nível - requer competência mínima para o enfermeiro prestar 
atendimento ao paciente traumatizado; 
b) Segundo nível - o profissional necessita de formação específica em 
enfermagem de emergência; 
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c) Terceiro nível - o enfermeiro deve ser especialista em área bem 
delimitada e atuar no âmbito pré e intrahospitalar. 
 
 O SETOR 
 
Segundo Costa, Araújo e Barros (2008), o setor de urgência e emergência deve 
ser um local apropriado de modo a permitir o livre movimento da equipe de trabalho 
com espaço físico adequado e eficácia no atendimento, lembrando que deve 
proporcionar privacidade ao usuário. Desse modo, esse campo de ação deve oferecer 
um espaço físico suficiente para que todos os procedimentos sejam realizados de 
maneira adequada sem nenhum acidente de percurso. 
De acordo com Silva, Matsuda, Waidman (2012), durante a construção de um 
hospital, muitas vezes, não são previstas as necessidades de estrutura 
física/ambiental dos usuários e trabalhadores. Com isso, os problemas somente são 
evidenciados após sua finalização e durante a execução da rotina diária dos serviços. 
O usuário ao dar entrada em uma unidade de urgência, certamente se encontra 
angustiada e com dor, nesse momento o espaço físico também pode exercer 
influência positiva ou negativa, pois o mesmo não quer e não merece ser submetido 
a desconfortos adicionais advindos de uma estrutura física inadequada. (SILVA; 
MATSUDA; WAIDMAN, 2012, p.323). 
O enfermeiro exerce papel de líder e gerente das unidades hospitalares, 
incluindo as de urgência, no qual ele deve ser capaz de vincular as atividades 
desenvolvidas pelos profissionais com a estrutura física, para o planejamento de um 
ambiente seguro e confortável aos que frequentam o local (KURCGANT, 2008). 
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 A disposição do setor de urgência das unidades hospitalares deve seguir as 
normas recomendadas na Resolução - RDC nº 50, de 21 de fevereiro de 2002, da 
Agência Nacional de Vigilância Sanitária, ANVISA, as quais dispõem que deve haver 
no setor, pelo menos (BRASIL, 2002): 
a) Área externa para desembarque de ambulâncias; 
b) Sala de triagem médico e/ou enfermagem; 
c) Sala de serviço social; 
d) Sala de higienização 
e) Sala de suturas/curativos; 
f) Sala de reidratação; 
g) Sala de inalação; 
h) Sala de aplicação de medicamentos; 
i) Sala de gesso e redução de fraturas; 
j) Sala para exames; 
k) Sala de observação; 
l) Posto de enfermagem; 
m) Sala de serviços; 
n) Sala de isolamento; 
o) Sala de procedimentos especiais (invasivos); 
p) Sala de emergências; 
q) Consultório médico; 
r) Sanitários para pacientes e acompanhantes; 
s) Sanitários para funcionários; 
t) Sala administrativa; 
u) Depósito de material de limpeza. 
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SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO 
 
O processo de classificação, segundo Servin et al (s.d), é definido pela 
identificação dos pacientes/clientes que buscam atendimento em unidades de saúde, 
como Unidades de Pronto Atendimento, a fim de restabelecer sua condição de saúde 
através de cuidados médicos e de enfermagem. 
 Ainda, segundo o autor, a eficiência desse processo requer a combinação de 
fatores extremamente importantes como a escuta qualificada, a tomada de decisão 
de acordo com os protocolos existentes na unidade e a experiência do profissional 
atuante, juntamente com sua capacidade de julgamento crítico. 
 O Ministério da Saúde afirma que a classificação de risco é um instrumento 
organizacional da fila de espera que propõe uma ordem de atendimento de acordo 
com a prioridade, com a finalidade garantir o atendimento imediato do usuário com 
grau de risco elevado. (BRASIL, 2009) 
Desse modo, a ordem de atendimento é fundamentada nas queixas 
apresentadas pelos pacientes e na avaliação clínica realizada no momento da 
consulta de enfermagem e, não mais, na ordem de chegada (BRASIL, s.d). 
A implantação do Sistema de Classificação de Risco (SCR) no setor de 
urgência e emergência tornou-se parte indispensável no momento da admissão do 
paciente, uma vez que ela possibilita a agilidade no atendimento dos casos mais 
críticos, evitando a piora do quadro clínico do paciente e até mesmo, em muitos casos, 
o óbito precoce. 
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 Esse processo permite ao profissional enfermeiro, a compreensão e avaliação 
do estado geral do paciente, porém, não deve ser restrita à apenas uma única 
avaliação, visto que um paciente que, a princípio, apresentava um quadro menos 
crítico pode evoluir rapidamente para um estado grave sendo, portanto, extremamente 
importante a avaliação contínua do mesmo.TRIAGEM 
O processo de triagem foi introduzido nos Serviços de Emergência (SE) para 
tentar minimizar o problema da superlotação, permitindo cuidados imediatos para os 
pacientes mais urgentes (HAY et al apud ALBINO, GROSSEMAN, RIGGENBACH, 
2007). 
 Albino, Grosseman & Riggenbach (2007) conceituam Triagem (originária do 
francês trier = classificar) como o processo sistemático que indica a ordem de quem 
vai ser tratado primeiro, objetivando a redução da morbimortalidade dos pacientes no 
SE. 
A implantação do Sistema Estruturado de Triagem (SET) segundo Brasil 
(2011): Implica na disponibilidade de uma estrutura física, profissional e tecnológica 
nos serviços, dispositivos e hospitais nos quais se atendam as urgências e 
emergências, que permitam fazer a triagem dos pacientes segundo um modelo de 
qualidade avaliável e continuamente passível de melhoria (p. 6). 
 Os departamentos de Emergência da Austrália foram os primeiros a instituírem 
a triagem estruturada. Atualmente ela vem sendo aplicada em praticamente todas as 
Emergências de hospitais do primeiro mundo (JELINK; ZIMMERMANN; TRAVERS 
et al (apud ALBINO, GROSSEMAN & RIGGENBACH, 2007). 
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Esse processo raciona eficientemente os cuidados quando os recursos são 
insuficientes para tratar todos os pacientes de imediato, ou seja, não visa a criação de 
vínculo durante o atendimento, mas sim a resolução imediata do problema. 
 Existem, basicamente, dois tipos de triagem: a simples e a avançada. 
Quadro 1: Diferenciação de Triagem Simples e Triagem Avançada (cont.) 
 
Triagem Simples Triagem Avançada 
Habitualmente utilizada no 
local de um acidente ou de 
desastre com várias vítimas, 
categorizando os que necessitam 
de atenção crítica e transporte 
imediato daqueles com lesões 
mais brandas. 
Utilizada para desviar recursos 
de pacientes com poucas hipóteses 
de sobrevivência, aumentando a 
possibilidade de outros com maior 
taxa de sobrevida. A triagem 
avançada tem implicações éticas, 
uma vez que o tratamento é 
intencionalmente retirado de 
determinados pacientes. 
Fonte: Adaptado. Elaborada pelas autoras, 2016. 
 
Segundo Garcia et al (apud por Albino, Grosseman & Riggenbach, 2007), 
atualmente existem cinco modelos de escalas de triagem estruturada em uso: 
a) NTS – National Triage Scale (Austrália); 
b) CTAS – Canadian Emergency Department Triagem and Acuity Scale 
(Canadá); 
c) MTS – Manchester Triage System (Reino Unido); 
d) ESI – Emergency Severity Index (EUA); e 
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e) MAT – Model Andorra de Triajte (Espanha). 
Nas unidades de urgência e emergência do Brasil, utiliza-se com maior 
frequência o MTS – Manchester Triage System, o qual será abordado mais 
detalhadamente ao longo do capítulo. 
 
ACOLHIMENTO 
 
“O acolhimento é um arranjo tecnológico que visa garantir acesso aos usuários 
com o objetivo de escutá-los, resolver os problemas mais simples ou encaminhá-los 
para os serviços de referência, quando necessário” (CARVALHO & CAMPOS, 2000, 
p.16). 
O profissional enfermeiro tem a função de observar o paciente de maneira 
integral, isto é, não levar em conta somente as suas queixas patológicas, mas também 
os sinais que ainda estão subjetivos no mesmo e precisam ser descobertos, isso se 
dará através da avaliação profunda e da escuta que é parte essencial no processo de 
acolhimento. 
O acolhimento como ação técnico-assistencial possibilita que se analise o 
processo de trabalho em saúde com foco nas relações e pressupõe a mudança da 
relação profissional/usuário e sua rede social, profissional/profissional, mediante 
parâmetros técnicos, éticos, humanitários e de solidariedade, levando ao 
reconhecimento do usuário como sujeito e participante ativo no processo de produção 
da saúde. (BRASIL, 2010, p.18). 
Para que o acolhimento aconteça de maneira eficaz, têm se a necessidade que 
toda a equipe participe, trabalhando de uma forma humanizada, transmitindo ao 
paciente segurança e também confiança na equipe que está ao seu lado no momento 
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da doença, fazendo com que a relação entre os envolvidos (paciente e profissional) 
aconteça de fato. (SCHIMITH & LIMA, 2004). 
O acolhimento não é um espaço ou um local, mas uma postura ética; não 
pressupõe hora ou profissional específico para fazêlo, mas implica necessariamente 
compartilhamento de saberes, angústias e invenções; quem acolhe toma para si a 
responsabilidade de “abrigar e agasalhar” outrem em suas demandas, com a 
resolutividade necessária para o caso em questão. (BRASIL 2009, p. 17) 
O acolhimento proporciona o vínculo entre o profissional e o usuário, 
estreitando a relação entre os mesmos, o que faz com que a assistência seja ainda 
melhor e que a mesma deixe de ser médico - centrista para que passe a ser realizada 
por uma equipe multiprofissional, tendo o enfermeiro função essencial nesse processo 
de acolher. 
Segundo Campos (1997), o acolhimento proporciona ao profissional e o 
paciente um vínculo, o que faz com que o atendimento melhore muito, pois o mesmo 
participa ativamente do seu processo de curar, expondo queixas que talvez se não 
houvesse o acolhimento o profissional não conseguiria captar. 
O SUS tem como princípios doutrinários a universalidade, a equidade e 
integralidade, onde representam respectivamente o acesso à saúde que é universal, 
ou seja, direito de todos os usuários; tratar desigualmente os desiguais, atendendo 
conforme as suas necessidades e por fim olhar o indivíduo de forma integral, isto é, 
como um todo (BRASIL, 1990). 
O SUS também exige que o atendimento seja humanizado e o acolhimento é 
parte principal da humanização, pois trata o paciente de maneira integral de acordo 
com as suas necessidades, busca escutar o paciente para que haja a melhor e mais 
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rápida resolução de seus problemas com os recursos disponíveis pelo sistema 
(BRASIL, 1990). 
O acolhimento como postura e prática nas ações de atenção e gestão favorece 
uma relação de confiança e compromisso entre equipes e serviços. (BRASIL, 2009). 
O acolhimento como ato ou efeito de acolher expressa, em suas várias 
definições, uma ação de aproximação, um “estar com” e um “estar perto de”, ou seja, 
uma atitude de inclusão. (BRASIL, 2010). 
Faz parte do processo de acolhimento, incluir o usuário independente de sua 
queixa, seja ela subjetiva ou não, seja de atendimento imediato ou não. Não se deve 
negar atendimento, portanto dependendo do caso faz-se necessário encaminhar o 
paciente a outros serviços e orientá-lo para o mesmo. 
 
Acolhimento na classificação de risco 
 
Em consequência da superlotação nas urgências e emergências do país e 
levando em conta a demora no atendimento ao usuário desse serviço, muitos 
pacientes passam horas à espera de um atendimento nas unidades e muitas vezes 
os usuários têm em seu quadro clínico uma significativa piora, resultante do tempo em 
que se espera para o atendimento. 
Com base nesses problemas, o Ministro da Saúde no uso de suas atribuições 
legais resolve normatizar, organizar e regulamentar os serviços de urgência e 
emergência através da Portaria de n° 2048, de 5 de novembro de 2002, para garantir 
atendimento de qualidade e o acolhimento e dentre eles o Sistema de Classificação 
de Risco. 
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A assistência às urgências se dá, ainda hoje, predominantemente nos 
“serviços” que funcionam exclusivamente para este fim – os tradicionais prontos-
socorros – estando estes adequadamente estruturados e equipados ou não. Abertos 
nas 24 horas do dia, estes serviços acabam por funcionar como “porta-de-entrada” do 
sistema de saúde, acolhendo pacientes de urgência propriamente dita, pacientes com 
quadros percebidos como urgências, pacientes desgarrados da atenção primária e 
especializada e as urgências sociais. (BRASIL, 2002. Portaria 2048, art. 6) 
O sistema de classificação de risco vem para melhorar o atendimento dos 
usuários,transformando a forma e a sequência dos atendimentos que antes eram por 
ordem de chegada à unidade de atendimento, e hoje, o paciente é atendido de acordo 
com a complexidade do seu caso, evitando assim agravos ainda maiores no quadro 
clínico do indivíduo. 
A Classificação de Risco correspondente a priorização do atendimento em 
Serviços e situações de Urgência/Emergência como um processo complexo, que 
demanda competência técnica e científica em sua execução, está regulamentada pela 
Resolução Cofen 423/2012, que normatiza no âmbito do Sistema Cofen/Conselhos 
Regionais de Enfermagem, a participação do Enfermeiro na atividade de Classificação 
de Riscos. (COFEN, 2012). 
A classificação de risco só pode ser realizada por profissional de nível superior, 
onde quem tem assumido esse papel é o profissional enfermeiro. Para tanto, ele 
necessita ter conhecimentos técnicos e científicos para realizar a classificação de 
maneira correta. 
O Processo de Classificação é a identificação dos pacientes que necessitam 
de intervenção médica e de cuidados de enfermagem, de acordo com o potencial de 
risco, agravos à saúde ou grau de sofrimento, usando um processo de escuta 
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qualificada e tomada de decisão baseada em protocolo e aliada à capacidade de 
julgamento crítico e experiência do enfermeiro. (SERVIN et al, s.d., p.6) 
O profissional enfermeiro tem se capacitado para exercer essa função, 
participando de treinamentos que direciona as ações do sistema de classificação de 
risco, fazendo com que, assim, o atendimento seja ágil. (COFEN, 2011). Ele é 
o profissional indicado pelo Ministério da Saúde para realizar esse serviço. 
O objetivo do sistema de classificação além de organizar e agilizar o 
atendimento também proporciona ao usuário um tratamento humanizado, através do 
acolhimento, que é de extrema importância na classificação de risco, pois mostra ao 
paciente por que ele não vai ser atendido naquele momento, mas que será atendido 
ou até mesmo encaminhado para alguma unidade da atenção primária. 
 A enfermagem tem respaldo para “realizar o acolhimento e a classificação de 
risco dos pacientes em qualquer unidade de saúde, seja em caráter hospitalar, pré-
hospitalar na urgência ou da atenção básica”. (COFEN, 2015, p. 9). Essa função só é 
permitida à profissionais de nível superior, sendo assim, cabe somente ao enfermeiro 
a realização deste serviço na equipe de enfermagem. 
Se antes o paciente esperava horas para ser atendido sem nenhuma 
informação, com o acolhimento o atendimento é organizado de forma que otimizada 
e o paciente é avaliado pelo profissional enfermeiro, tentando mantêlo mais tranquilo 
na espera para o atendimento médico. 
O acolhimento não pode ser um ato apenas de educação do profissional para 
com o usuário, ou somente um ato de bondade vindo do profissional, mas sim uma 
ação que deve ser humanizada deixando claro de que se trata de uma relação de 
confiança sim, mas de profissional para usuário. 
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O atendimento assim permite que o paciente seja atendido por uma equipe 
multiprofissional e interdisciplinar elevando a qualidade do mesmo, e por fim o usuário 
sai mais satisfeito da unidade. 
O Protocolo de Classificação de Risco “é uma ferramenta de inclusão, ou seja, 
não tem como objetivo negar atendimento médico, mas sim organizar e garantir o 
atendimento a todos, segundo as necessidades”. (COFEN, 2011, p.3). O protocolo fez 
com que a prioridade seja o agravo que o paciente apresenta e não a ordem de 
chegada dos mesmos. 
Classificar não significa não atender o paciente, mas observar qual a real 
necessidade do mesmo em ser atendido naquele momento e naquele lugar, além de 
identificar qual será o melhor atendimento na urgência ou se convém encaminhá-lo 
para uma unidade básica de saúde. 
A instituição deve “estabelecer protocolos, normas e rotinas, fluxo de 
atendimento, partindo da proposta multidisciplinar, promovendo, inclusive, a 
capacitação e treinamento periódicos para a equipe de enfermagem”. (COFEN, 2015, 
p.7) 
A superlotação nas unidades de urgências e emergência é resultado também 
da cultura do país. Muitos pacientes não possuem conhecimento sobre as definições 
básicas como, por exemplo, as de urgência e emergência, confundindo as mesmas. 
Os protocolos de classificação de risco são instrumento que sistematizam a 
avaliação e que vem constituir o respaldo legal para as condutas tomadas pela 
enfermagem. (LOPES, 2011) 
Nos protocolos, é estabelecido tempo de espera para cada classificação do 
agravo do paciente, tendo um tempo limite baseado no que está firmado em protocolo. 
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É necessário que a avaliação seja feita periodicamente para observar se o 
tempo de espera estabelecido não foi ultrapassado, ou se a classificação mudou, pois, 
o paciente devido a uma piora no momento da espera. (BRASIL, 2009) 
O foco do sistema de classificação é a melhora no atendimento ao paciente 
garantindo, para o mesmo, que ele será atendido de acordo com sua necessidade, no 
tempo correspondente ao protocolo, prevenindo assim que o usuário tenha um 
agravamento do seu quadro clínico. 
 
O processo de RAC (Recepção, Acolhimento e Classificação) deve ser 
dinâmico, contínuo e deve incluir atividades que tranquilizam o usuário e seus 
familiares, trazendo-lhes apoio emocional e segurança. As informações claras sobre 
tempo de espera e zona de destino de cada paciente e a orientação do fluxo, onde o 
mais grave é priorizado em relação ao menos grave, geram confiança no sistema. 
(ALBINO, GROSSEMAN & RIGGENBACH, 2007, p.71). 
 
PROTOCOLO DE MANCHESTER 
 
O Sistema de Triagem Manchester (STM), foi implementado em Manchester, 
na Inglaterra, em 1997, com objetivo de estabelecer um tempo de espera pela atenção 
médica dos usuários das unidades de urgência e emergência, e atualmente tem sido 
utilizado em outros países da Europa como Espanha e Holanda, além de países do 
Reino Unido. 
Além de ser internacionalmente conhecido, o STM apresenta vantagens na sua 
utilização, como a sua confiabilidade e validade, colaborando para que este protocolo 
22 
 
de triagem tenha sido adotado com sucesso em diferentes sistemas de saúde. 
(ALBINO, GROSSEMAN & RIGGENBACH, 2010, p.1) 
No Brasil, o STM foi implementado em 2008 como parte da política de saúde 
do estado de Minas Gerais, e sua adoção foi reforçada pelo Plano Nacional de 
Humanização que impulsionou a organização nos sistemas de urgência. 
Tendo em vista a necessidade de manter um padrão internacional, além de 
realizar adaptações, revisões e auditorias do STM, foi constituído o Grupo Brasileiro 
de Classificação de Risco. Desde então, a implementação do protocolo de Manchester 
vem se fortalecendo, alcançando outras unidades de emergência nos demais estados 
do país. (GRUPO BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2010) 
Segundo Albino, Grosseman e Riggenbach (2010), como nas outras escalas 
de triagem, o STM possui cinco categorias ou níveis. Para cada categoria é atribuído 
uma cor e tempo-alvo desejável até o primeiro atendimento médico, como mostrado 
a seguir: 
 
Figura 1: Classificação de Risco 
23 
 
 
Fonte: PORTAL DA ENFERMAGEM, 2011. 
 
O STM também prevê que pode ocorrer o agravamento da situação clínica do 
paciente durante a espera pela avaliação médica, por isso a prioridade de atendimento 
pode ser alterada por uma segunda avaliação. O estabelecimento da prioridade de 
atendimento é feito a partir da queixa do paciente que segue 52 fluxogramas para os 
diferentes problemas apresentados. Os fluxogramas são constituídos por 
discriminadores, que podem ser classificados como gerais e específicos. (GRUPO 
BRASILEIRO DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2010) 
Discriminadores são os sinais e sintomas que fazem a diferenciação entre as 
prioridades possíveis, estabelecendo a ordem de atendimento de acordo com suas 
24 
 
gravidades.Os discriminadores gerais são aqueles aplicados a todos os doentes e 
independem das suas condições clínicas como por exemplo: risco iminente morte, 
dor, presença de hemorragia, estado de consciência e temperatura. Os 
discriminadores específicos são aplicados individualmente e de forma específica, 
relacionados com as características da condição clínica apresentada pelo paciente. 
(COUTINHO, CECILIO, MOTA, 2012, p.188) 
De acordo com Coutinho, Cecílio e Mota (2012), é importante frisar que a 
triagem feita através do uso do STM é um processo dinâmico, e pode ser necessária 
uma reavaliação da prioridade clínica durante o tempo de espera do paciente pelo 
atendimento médico independente da gravidade pré-estabelecida pela utilização dos 
fluxogramas. 
A implantação do Protocolo de Manchester permite que os atendimentos sejam 
realizados com mais eficiência, já que, em se tratando de saúde, tempo pode 
representar a diferença entre salvar uma vida e perder um paciente. O sistema prevê 
uma organização adequada das prioridades, pode-se encaminhar pacientes para 
outras unidades medicas, de maneira que a demanda pode ser compartilhada entre 
as unidade medicas próximas, com diminuição do risco clínico. (GRUPO BRASILEIRO 
DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2010, p.1) 
 
ATUAÇÃO DO ENFERMEIRO 
 
A atuação do enfermeiro no acolhimento “ultrapassa dos conhecimentos 
técnicos científicos à capacidade de liderança, ao mesmo tempo em que desenvolve 
o senso crítico para avaliar, ordenar e cuidar”. (ALBINO, GROSSEMAN, 
RIGGENBACH, 2010, p.72). 
25 
 
No Brasil, o papel do enfermeiro no acolhimento com classificação de risco está 
previsto nas portarias do Ministério da Saúde que regulamentam os serviços de 
urgência e emergência. (CAVALCANTE, RATES & SILVA, 2012) 
Para Coutinho, Cecílio e Mota (2012), nos serviços hospitalares de atenção à 
urgência e emergência, a atuação do enfermeiro envolve especificidades e 
articulações indispensáveis a gerencia do cuidado a pacientes com necessidades 
complexas, que requerem aprimoramento científico, manejo tecnológico e 
humanização extensiva aos familiares pelo impacto inesperado de uma situação que 
coloca em risco a vida de um ente querido. 
 No protocolo de Manchester o enfermeiro realiza o acolhimento dos pacientes 
e sua classificação dentro de uma prioridade clínica como nos demais protocolos, e 
também é responsável pela atribuição correta das prioridades e o reconhecimento do 
risco de deterioração do estado dos pacientes. (GRUPO BRASILEIRO DE 
CLASSIFICAÇÃO DE RISCO, 2010) 
O enfermeiro pode ser considerado o profissional de saúde que mais domina 
métodos como planejamento, tomada de decisão, supervisão e auditoria, empregados 
no processo de gerenciamento. O desenvolvimento destas e outras competências 
gerenciais por parte dos enfermeiros dos serviços de urgência facilitam seu 
envolvimento com a organização dos processos de trabalho relacionados e a 
viabilização da classificação de risco. Para a tomada de decisão, o enfermeiro pode 
utilizar guias e protocolos como suporte e clínica e suporte ao enfermeiro, a fim de 
qualificar a classificação de risco. (ACOSTA, DURO & LIMA, 2012, p. 190) 
Segundo Mackaway-Jones (2010), o enfermeiro tem outras atividades 
previstas no STM, como a prestação dos primeiros atendimentos em casos de 
reanimação, administração de alguns medicamentos, conforme o protocolo individual 
26 
 
de cada hospital, prestar informações sobre encaminhamentos do serviço, o 
direcionamento para especialidades conforme as conexões do serviço de emergência 
e a administração da sala de espera. 
Segundo a resolução COFEN (2009), 423/2012 1° parágrafo diz que no Art. 1° 
no âmbito da equipe de enfermagem, a classificação de risco e a priorização da 
assistência em serviços de urgência e emergência é privativa do enfermeiro 
observadas as disposições legais da profissão. 
Os profissionais de enfermagem que atendem em emergências necessitam de 
capacitação específica, além disso, esse profissional necessita de autocontrole e 
disposição para atender o usuário nessa unidade. (ZEMKKS, MONTEZELI & PERES, 
2012) 
Segundo Souza (2010), a função do enfermeiro vem se destacando das demais 
por sua autonomia nas tomadas de decisões, na capacidade de avaliar, ordenar e 
cuidar, tendo como meta o acolhimento e a satisfação do usuário, garantindo a 
assistência resolutiva e o comprometimento do bem-estar da equipe e do usuário. 
No modelo de Acolhimento com classificação de risco, protocolos contribuem 
para que haja um aumento na resolutividade do enfermeiro frente à assistência, 
favorecendo o fluxo dos usuários, há uma otimização tanto de tempo quanto de 
rendimento no trabalho do enfermeiro, que pode avaliar clinicamente utilizando todo 
seu potencial à assistência (ZEMKKS, MONTEZELI & PERES, 2012, p. 49). 
 O enfermeiro exerce uma autonomia que ele tem de decidir sobre o seu 
trabalho com exercício pleno do saber-fazer durante a assistência. Para a execução 
desta avaliação, o Ministério da Saúde designa o enfermeiro, propondo a utilização 
de um fluxograma de atendimento para incentivar este profissional a uma reflexão 
profunda sobre o processo de trabalho em questão. 
27 
 
Nesse sentido, o trabalho do enfermeiro na classificação de risco também é 
influenciado por aspectos sociais e pelo contexto de vida em que o usuário se 
encontra. (ACOSTA, DURO & LIMA, 2012, p. 183). 
O enfermeiro que atua na triagem é um profissional capacitado para a função, 
pois a sua formação é enfatizada na valorização das necessidades do paciente, não 
só as biológicas, como também, as sociais e psicológicas. O enfermeiro deve estar 
preparado para classificar e, se necessário, reclassificar a prioridade de atendimento 
do usuário ao longo do período de espera. Para isso, a avaliação do enfermeiro deve 
ser cíclica, ou seja, requer contínuo planejamento e reavaliações dos usuários. 
(ACOSTA, DURO & LIMA, 2012, p. 183) 
Com isso pode-se evidenciar que o enfermeiro é o primeiro contato da equipe 
de emergência com o paciente, então cabe a ele orientar e coletar as informações 
necessárias para que, assim faça a classificação de risco corretamente. 
 
Algumas sugestões e reflexões sobre a implantação do acolhimento e 
da classificação de risco nos serviços de urgência 
 
Levando em consideração que o acolhimento com Classificação de risco é um 
dispositivo de melhoria da qualidade dos serviços de urgência que permite e instiga 
diversas mudanças nas práticas e que é um importante instrumento na construção de 
redes de atenção, sugerimos que sua implementação no sistema de Urgência do sUs 
contemple algumas etapas que poderão favorecer a participação e o envolvimento 
dos gestores, trabalhadores e usuários, garantindo maior legitimidade e perenidade 
ao processo: 
28 
 
1. sensibilização dos gestores, gerentes, chefes, dirigentes, demais 
trabalhadores e usuários dos sistemas de urgência e emergência e atenção hospitalar, 
em todos os níveis de atenção e gestão locais, por meio de encontros amplos e 
abertos, para construir a adesão ao processo de acolhimento com Classificação de 
risco e de Construção de redes; 
2. realização de oficinas de trabalho para implementação do acolhimento 
com Classificação de risco, direcionadas aos trabalhadores de todas as áreas direta 
ou indiretamente envolvidas com o serviço de urgência nas unidades hospitalares e 
não hospitalares; 
3. realização de capacitação específica da enfermagem para a utilização 
do protocolo de classificação de risco; 
4. acompanhamento, monitoramento e avaliação sistemáticas das ações 
para melhorias e correções de rumo que se façam necessárias. 
Além disso, a implementação do acolhimento com Classificação de risco pode 
ser potencializada pela adoção das seguintes iniciativas: 
5. elaboração de um “Manual de informações sobre o sUs Local”, 
atualizado sistematicamente,que servirá de apoio aos profissionais que orientam os 
fluxos entre serviços diversos; 
6. Capacitação técnica - incluindo suporte básico e suporte avançado de 
vida - para todos os profissionais que atuam na urgência, inclusive aqueles que não 
são profissionais de saúde estritamente (assistentes sociais, administrativos, porteiros 
e outros). 
Nas unidades de atendimento às urgências, as oficinas de trabalho devem ter 
os seguintes objetivos: 
29 
 
• Compreender a articulação entre o dispositivo de acolhimento com 
classificação de risco e os princípios e diretrizes do sus; 
• Refletir sobre a organização do processo de trabalho e o trabalho em 
equipe; 
• Apreender o conceito de acolhimento nas dimensões relacional, técnica, 
clínica e de cidadania; 
• Promover a apropriação das tecnologias de classificação de risco; 
• Elaborar propostas para a implementação do acolhimento com 
classificação de risco nos serviços e para a construção de redes que garantam a 
continuidade do cuidado em saúde; 
• Envolver as equipes e gerentes dos serviços no processo de reflexão 
crítica sobre as práticas. 
Neste sentido, é importante a montagem de grupos multiprofissionais com a 
participação dos profissionais que atuam diretamente na área de urgência (médicos, 
enfermeiros, auxiliares de enfermagem, pessoal administrativo, psicólogos, 
assistentes sociais, entre outros), dos gestores e gerentes da área de urgência, assim 
como dos gestores e técnicos implicados nas áreas que têm interface direta com o 
serviço de urgência: gestão de pessoal, áreas de apoio, regulação, representação da 
rede externa. 
Nos serviços de urgência, onde as equipes trabalham na maior parte das vezes 
em regime de plantão, é indispensável a construção de estratégias de mobilização, 
de cronograma de rodas de conversa com a equipe multidisciplinar a serem realizadas 
em diversos horários diurnos e noturnos, visando à coletivização da análise e a 
produção de estratégias conjuntas para o enfrentamento dos problemas. 
30 
 
Apresentamos a seguir alguns exemplos de questões a serem consideradas e 
analisadas pelo grupo nas rodas: 
Acesso e caracterização da demanda do serviço 
• Como acontece o acesso do usuário ao atendimento em seu serviço? 
• Quem procura o serviço? 
• Quem encaminha para o serviço, e como são esses encaminhamentos? 
• O que se configura como necessidade de atendimento no serviço? 
Fluxos e critérios adotados para a organização da atenção ao usuário 
• Ao chegar à unidade a quem/para onde o usuário se dirige? Quem o 
recebe? De que modo? 
• Qual o caminho que o usuário faz até ser atendido? 
• Como você percebe a escuta à demanda do usuário? 
• Como se dá o acolhimento no serviço? 
• O processo de trabalho está organizado de forma a possibilitar o 
acolhimento? Por quê? 
• Quem define quem será atendido? Quem não é atendido e por quê? 
• Que tipos de agravo à saúde são imediatamente atendidos? 
• Em quanto tempo? O que os define como prioritários? 
• Há em seu serviço uma ordenação do atendimento? Qual? 
• O serviço adota critérios de classificação de cisco? Como está esse 
processo? 
• Qual a resolutividade do serviço? 
Relações de trabalho, espaços de troca, ambiência, relações com usuários e 
familiares 
31 
 
• Como são compostas as equipes de atendimento em sua unidade? Por 
grupo-classe profissional? 
• Há trabalho de equipe multiprofissional? Em que setores? 
• Há reuniões ordinárias? Qual a periodicidade? Qual é a composição do 
grupo? 
• Quais as maiores dificuldades encontradas no funcionamento por grupo-
classe ou equipe multiprofissional? 
• Como se dão as relações de trabalho entre as pessoas da equipe e 
destas com os usuários e familiares? 
• Existem espaços de discussão sobre os processos de trabalho entre 
gerentes e trabalhadores? 
• Como são tomadas as decisões em sua unidade? Pelas chefias, pelo 
gestor geral da unidade, por colegiados? 
• Como é seu ambiente de trabalho? 
• Como se dá a participação dos trabalhadores e usuários nos processos 
de mudança do espaço de trabalho? 
• Como é o ambiente e no que ele interfere nas práticas de acolhimento? 
(conforto, privacidade, informação, sinalização). 
• Em que medida a ambiência tem contribuído para a promoção do 
acolhimento com Classificação de risco? 
• Existem formas e canais de comunicação com os usuários? Quais? 
• Do que e como a rede social do usuário é informada? Que profissionais 
participam desse processo? 
Relações com outros serviços, internos e externos 
32 
 
• Quais são as responsabilidades das portas de urgência no SUS na sua 
cidade/região/estado? 
• Como a porta da urgência do seu serviço se relaciona com os outros 
serviços do sistema de saúde (hospitais, atenção Básica, samu, Pronto atendimentos, 
Caps, etc.)? 
• Como a unidade de urgência se relaciona com as demais unidades do 
hospital (Uti, enfermarias, serviços de apoio, transporte, etc.)? 
• Como é feito o encaminhamento dos casos não atendidos na unidade? 
Quem responde por eles? 
• Há articulação com a rede de serviços de saúde (sistema de 
referência/contrarreferência)? Como funciona? 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
33 
 
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