ROTEIRO-ENTREVISTA-DEFICIENCIA-AUTISMO.docx

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Larissa Motta

03/01/2023

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ROTEIRO – TRANSTORNO DO ESPECTRO AUTISTA
	Nome:
	CPF: 
	EXPERIÊNCIA PROFISSIONAL
	Já trabalhou? Sim (___) Não ( )
	Último emprego
	
Empresa ____________________
	Cargo _________________
	Data Entrada: _______________
Data Saída: _________________
	QUADRO DA DEFICIÊNCIA
	Como e Quando foi diagnosticado? 
	CID:
	Autonomia pessoal 
	Totalmente independente 
(___)
	Semi dependente 
(___)
	Dependente 
(___)
	Comunicação Oral
	Excelente (___)
	Satisfatória (___)
	Deficiência da articulação
da fala (___)
	Sem oralidade (___)
	OUTRAS INFORMAÇÕES RELEVANTES
	
	Trouxe laudo médico - Não (___) Sim (___)
	Outros documentos - Não (___) Sim (___) – Qual?
	Classificação
	Caracterizado
(___)
	Não Caracterizado
(___)
	Dúvida – Ausência de documentos (___)
	 Dúvida – Ausência
 de informação (___)
	 Outras:
	Indicação
	Indicado para trabalho (___)
	Indicado para programa
(___)
	 Outros 
	Consultor (a):