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MÓDULO ENFRENTAMENTO DA COVID-19 E DEMAIS DOENÇAS VIRAIS Programa Educacional em Vigilância e Cuidado em Saúde no Enfrentamento da COVID-19 e de outras doenças virais Organizadoras: Débora Dupas Gonçalves do Nascimento Sandra Maria do Valle Leone de Oliveira Sílvia Helena Mendonça de Moraes MÓDULO ENFRENTAMENTO DA COVID-19 E DEMAIS DOENÇAS VIRAIS Ana Beatriz Pagliaro Amorim • Ana Carolina Aguiar de Carvalho • Ana Rita Coimbra Motta de Castro • Everton Ferreira Lemos • Karla Freire Baeta • Larissa Melo Bandeira • Lívia de Mello Almeida Maziero • Patrícia Marques Ferreira • Thayssa Maluff de Mello Unidade 1 Vírus Respiratórios Unidade 3 Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias Unidade 2 Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis Unidade 4 Comunicação em Saúde Unidade 5 Organização dos Processos de Trabalho Programa Educacional em Vigilância e Cuidado em Saúde no Enfrentamento da COVID-19 e de outras doenças virais Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Índice para catálogo sistemático: Saúde Pública 614 Ficha Catalográfica elaborada por Jaqueline Ferreira de Souza CRB 1/3225 F981e Fundação Oswaldo Cruz. Enfrentamento da Covid-19 e demais doenças virais / Fundação Oswaldo Cruz, Fiocruz Mato Grosso do Sul; organizadoras, Débora Dupas Gonçalves do Nascimento, Sandra Maria do Valle Leone de Oliveira, Sílvia Helena Mendonça de Moraes – – Campo Grande: Fundação Oswaldo Cruz, 2021. Recurso digital: 305 f. il. – (Programa Educacional em Vigilância e Cuidado em Saúde no Enfrentamento da COVID-19 e de outras doenças virais, mod. II) Formato: PDF Inclui bibliografia ISBN: 978-85-66909-36-4 1. COVID-19. 2. Viroses. 3. Influenza Humana. 4. Vigilância em Saúde Pública. 5. Saúde do Trabalhador. I. Fundação Oswaldo Cruz. Fiocruz Mato Grosso do Sul II. Nascimento, Débora Dupas Gonçalves do III. Oliveira, Sandra Maria do Valle Leone de. IV. Moraes, Sílvia Helena Mendonça de. V. Título. VI Série. CDD: 614 CDU: 614.4 E-mail: educacao.ms@fiocruz.br Site: www.matogrossodosul.fiocruz.br CRÉDITOS Coordenação Geral Débora Dupas Gonçalves do Nascimento Sandra Maria do Valle Leone de Oliveira Sílvia Helena Mendonça de Moraes Coordenadora Acadêmica Ana Paula da Costa Marques Coordenadora Pedagógica Joselice Silva Pinto Autores Ana Beatriz Pagliaro Amorim Ana Carolina Aguiar de Carvalho Ana Rita Coimbra Motta de Castro Everton Ferreira Lemos Karla Freire Baêta Larissa Melo Bandeira Lívia de Mello Almeida Maziero Patrícia Marques Ferreira Thayssa Maluff de Melo Consultora Greice Maria Silva da Conceição Avaliadoras Técnico-científicas Anamaria Mello Miranda Paniago Janaína Sallas Conteudista (questões de avaliação) James Venturini Apoio técnico-administrativo Isabela Pereira da Cunha Coordenador de Produção Marcos Paulo de Souza FICHA TÉCNICAFICHA TÉCNICA © 2021. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Fundação Oswaldo Cruz Mato Grosso do Sul. Alguns direitos reservados. É permitida a reprodução, disseminação e utilização dessa obra, em parte ou em sua totalidade, nos Termos de uso do ARES. Deve ser citada a fonte e é vedada sua utilização comercial. Ministério da Saúde Marcelo Antônio Cartaxo Queiroga Lopes Ministro Secretaria de Vigilância em Saúde – SVS Arnaldo Correia de Medeiros Secretário Departamento de Saúde Ambiental, do Trabalhador e Vigilância das Emergências em Saúde Pública Daniela Buosi Rohlfs Diretora Fundação Oswaldo Cruz - Fiocruz Nísia Trindade Lima Presidente Fundação Oswaldo Cruz Mato Grosso do Sul – Fiocruz MS Jislaine de Fátima Guilhermino Coordenadora Coordenação de Educação da Fiocruz MS Débora Dupas Gonçalves do Nascimento Vice-coordenadora de Educação Secretaria-Executiva da Universidade Aberta do SUS – UNA-SUS Maria Fabiana Damásio Passos Secretária-executiva Fundação Oswaldo Cruz Mato Grosso do Sul (Fiocruz MS) Rua Gabriel Abrão, 92 – Jardim das Nações, Campo Grande/MS CEP 79081-746 Telefone: (67) 3346-7220 Designers Instrucionais Felipe Vieira Pacheco Margeci Leal de Freitas Designers Gráficos Hélder Rafael Regina Nunes Dias Humberto Nadeu Bijos Renato Silva Garcia Coordenadoras de Desenvolvimento Janaína Rolan Loureiro Regina Beretta Mazaro Desenvolvedores Julio César Coimbra de Oliveira Larissa Mendes Ribeiro Leandro Koiti Oguro Marcos Felipe Reis Barroso Paulo Henrique Wosniak Franco Ferreira Rebeca Beatriz Lopes Cruz Thiago Fernandes de Oliveira Editor de Audiovisual Luciana Ferreira Nantes Ilustrador da capa Everton Ferreira Lemos Revisor Davi Bagnatori Tavares Assessoria de Comunicação Bruna Karla Bezerra da Cruz Thayssa Maluff de Mello Apoio Acadêmico Claudia Stutz Zubieta Gisela Maria Azambuja de Oliveira Ficha técnica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 Apresentação do módulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 Unidade 1: Vírus Respiratórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Apresentação da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 Objetivos de aprendizagem da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 1.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 14 1.2 Características gerais dos vírus respiratórios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 1.3 Conceitos-chave: gripe, resfriado e síndrome respiratória aguda grave . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 1.4 Vírus respiratórios que causam SG e SRAG . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 1.5 Vírus que causam meningite . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 1.6 Vírus respiratórios de potencial pandêmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 Encerramento da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 95 Minicurrículo das autoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100 SUMÁRIOSUMÁRIO MÓDULO ENFRENTAMENTO DA COVID-19 E DEMAIS DOENÇAS VIRAIS SUMÁRIOSUMÁRIO MÓDULO ENFRENTAMENTO DA COVID-19 E DEMAIS DOENÇAS VIRAIS Unidade 2: Vigilância das DoençasVirais Respiratórias Transmissíveis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101 Apresentação da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 102 Objetivos de aprendizagem da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103 2.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104 2.2 Modelos atuais de vigilância (vigilância sentinela das síndromes gripais e SRAG) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 109 2.3 Doenças respiratórias de notificação compulsória; Ficha Individual de Notificação (FIN), Ficha Individual de Investigação (FII) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113 2.4 Definição de caso e obtenção de dados clínicos e epidemiológicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 115 2.5 Qualidade do sistema de informação – da notificação ao encerramento do caso . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 122 2.6 Vacinas para a COVID-19 e sistema de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinais . . . . . . . . . . . . . . . . . 125 2.7 Ações da vigilância epidemiológica no enfrentamento das doenças virais. Período não epidêmico, epidêmico e pós-pandêmico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 128 2.8 Responsabilidades da vigilância epidemiológica municipal, estadual e do ministério da saúde em tempos de epidemia/pandemia Encerramento da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 144 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 145 Minicurrículo das autoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 147 Anexo A . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 148 Anexo B . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149 Anexo C . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 150 SUMÁRIOSUMÁRIO MÓDULO ENFRENTAMENTO DA COVID-19 E DEMAIS DOENÇAS VIRAIS Unidade 3: Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 151 Apresentação da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 152 Objetivos de aprendizagem da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 153 3.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 154 3.2 O papel da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) no cuidado ao trabalhador em tempos de epidemia/pandemia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 155 3.3 As ações de vigilância em saúde do trabalhador: do planejamento às práticas adotadas nos territórios com enfoque nas doenças de transmissão respiratória . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 165 3.4 Vigilância integrada dos ambientes e processos de trabalhado em tempos de epidemia/pandemia . . . . . . . . . . . . . . . . 172 3.5 Medidas de prevenção e controle das doenças respiratórias nos locais de trabalho na perspectiva da hierarquia de controle de riscos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183 3.6 Transtornos mentais e comportamentais relacionados ao trabalho em situações de epidemia/pandemia: ações de promoção, proteção e prevenção voltadas à saúde do trabalhador . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 193 3.7 A investigação e notificação de casos de COVID-19 e outras doenças respiratórias relacionadas ao trabalho – SIVEP-gripe e e-SUS Notifica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 199 3.8 A participação e o controle Social no enfrentamento das doenças respiratórias em tempos de epidemia/pandemia . 211 Encerramento da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 215 Minicurrículo dos autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 219 MÓDULO ENFRENTAMENTO DA COVID-19 E DEMAIS DOENÇAS VIRAIS Unidade 4: Comunicação em Saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 220 Apresentação da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 221 Objetivos de aprendizagem da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 222 4.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 223 4.2 O papel da assessoria de comunicação. Atribuições comuns da assessoria de comunicação do Ministério da Saúde, das Secretarias Estaduais de Saúde (SES)e das Secretarias Municipais de Saúde (SMS) no enfrentamento às doenças respiratórias em períodos de epidemias/pandemias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 224 4.3 A comunicação em situações de emergência e crise sanitária, o papel da comunicação de crise e risco no enfrentamento das epidemias/pandemias e no enfrentamento às doenças respiratórias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 232 4.4 Diretrizes da comunicação de crise e risco em diferentes fases nos períodos de epidemias/pandemias. A estratégia do SOCO e a identificação dos públicos para as ações de comunicação de risco no enfrentamento às doenças respiratórias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 242 4.5 O Papel dos porta-vozes na comunicação em períodos de epidemias/pandemias e no enfrentamento das doenças respiratórias; preparação dos porta-vozes para o relacionamento com os públicos e tradução do conhecimento . . . . . . . 249 4.6 Monitoramento de informações e rumores; características da desinformação no cenário de pandemia; estratégias para monitoramento e combate de rumores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 254 Encerramento da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 258 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 259 Minicurrículo da autora . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 SUMÁRIOSUMÁRIO SUMÁRIOSUMÁRIO MÓDULO ENFRENTAMENTO DA COVID-19 E DEMAIS DOENÇAS VIRAIS Unidade 5: Organização dos Processos de Trabalho . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 261 Apresentação da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 262 Objetivos de aprendizagem da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 263 5.1 Introdução . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 264 5.2 O sistema de saúde e a Rede de Atenção à Saúde (RAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 265 5.3 A atenção básica e a saúde da família . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 270 5.4 A atenção hospitalar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 273 5.5 Urgência e emergência . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 274 5.6 A vigilância em saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 276 5.7 Algumas considerações sobre os pontos abordados até este momento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 280 5.8 A organização dos processos de trabalho em saúde e o trabalho em equipe nas unidades de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . 281 5.9 Combate e prevenção aos vírus respiratórios e organização do trabalho em instituições de assistência à saúde . . . . . 284 5.10 Encaminhamentos e fluxos entre serviços de saúde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 294 5.11 Rastreamento, isolamento e monitoramento de contatos de casos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 295 Encerramento da unidade . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 300 Encerramento do módulo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 301 Referências . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 302 Minicurrículo das autoras . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 305 Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 10 Olá! Seja bem-vindo ao Módulo Enfrentamento da COVID-19 e demais doenças virais, do Programa Educacional em Vigilância e Cuidado em Saúde no Enfrentamento da COVID-19 e de outras doenças virais. Aqui, você, trabalhador estudante, terá a oportunidade de conhecer melhor diferentes aspectos dos vírus respiratórios, principalmente aqueles que causam epidemias, como influenza e COVID-19, e, com isso, terá a possibilidade de aplicar esses conhecimentos nas ações integradas de vigilância em saúde, focadas principalmente na prevenção ao adoecimento e na melhoria da saúde do trabalhador. Além disso, ao final deste módulo você será capaz de articular essas informações para entender a organização dos processos de trabalho em saúde e assim, estar apto a realizar o cuidado e enfrentamento de doenças virais respiratórias, principalmente a COVID-19. APRESENTAÇÃO DO MÓDULOAPRESENTAÇÃO DO MÓDULO Programa Educacional em Vigilância e Cuidado em Saúde no Enfrentamento da COVID-19 e de outras doenças virais Unidade 1 Vírus Respiratórios Ana Rita Coimbra Motta de Castro Larissa Melo Bandeira Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 12 APRESENTAÇÃO DA UNIDADEAPRESENTAÇÃO DA UNIDADE As infecções respiratórias representam a principal causa de doenças infecciosas no mundo, estando relacionadas a hospitalizações e mortalidade, principalmente entre crianças e idosos. O objetivo desta unidade é proporcionar ao trabalhador estudante a oportunidade de conhecer os principais vírus respiratórios de importância para a saúde pública. Nesta unidade, você será capaz de conhecer as características gerais dos vírus respiratórios, bem como entender as principais diferenças entre gripe, resfriado e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG). Além disso, serão abordados os aspectos epidemiológicos, clínicos, laboratoriais e preventivos dos coronavírus e vírus influenza, responsáveis por grandes pandemias. Também fará parte do processo de ensino-aprendizagem a caracterização e diferenciação dos vírus que causam meningite, como os vírus da rubéola, da caxumba,do sarampo e da varicela, e dos vírus que causam pneumonias virais, como o vírus sincicial respiratório, adenovírus e vírus parainfluenza. Convidamos você também para uma reflexão sobre outros vírus respiratórios que possam ter potencial pandêmico no futuro e sobre a importância da adoção de medidas simples de prevenção, comuns para a maioria das infecções respiratórias. Nesse processo de aprendizagem que está sendo proposto, desejamos a você um ótimo aproveitamento desta unidade! Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 13 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DA UNIDADEOBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DA UNIDADE 1. Identificar as características gerais dos vírus respiratórios; 2. Identificar as principais diferenças entre gripe, resfriado e Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG); 3. Descrever os agentes etiológicos, transmissão, síndromes clínicas, diagnóstico, tratamento e prevenção das infecções causadas pelos vírus respiratórios de importância para a saúde pública; 4. Diferenciar os principais vírus que causam meningite: vírus dos gêneros Rubivirus (rubéola), Paramyxovirus (caxumba), Morbillivirus (sarampo) e Varicellovirus (varicela); 5. Apontar os principais vírus que causam pneumonias virais: vírus sincicial respiratório, adenovírus e vírus parainfluenza; 6. Identificar outros vírus respiratórios com potencial pandêmico. Carga Horária de Estudo: 20 horas Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 14 1. 1 INTRODUÇÃO As infecções respiratórias são uma importante causa de morbidade e mortalidade, principalmente entre crianças e idosos. Grande parte das infecções respiratórias é causada por vírus. Portanto, nesta unidade, abordaremos as características gerais dos vírus respiratórios, as principais diferenças entre gripe, resfriado e síndrome respiratória aguda grave (SRAG), os aspectos epidemiológicos, clínicos, laboratoriais e preventivos dos coronavírus, vírus influenza, vírus da rubéola, vírus da caxumba, vírus do sarampo, vírus da varicela, vírus sincicial respiratório, adenovírus e vírus parainfluenza. Além disso, refletiremos sobre outros vírus respiratórios que possam ter potencial pandêmico no futuro e a importância da adoção de medidas simples de prevenção, comuns para a maioria das infecções respiratórias. Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 15 Você sabe quais são as características gerais dos vírus respiratórios? 1.2 CARACTERÍSTICAS GERAIS DOS VÍRUS RESPIRATÓRIOS As infecções respiratórias são uma das principais causas de morbidade e mortalidade no mundo, principalmente em crianças menores de 5 anos. Elas podem ocorrer nos tratos respiratórios superior e inferior. Grande parte das infecções respiratórias é causada por vírus. Essas infecções podem variar de assintomáticas a infecções respiratórias agudas (IRAs) (KUTTER et al., 2018). Alguns exemplos de vírus que acometem o trato respiratório humano são: • Coronavírus humanos (HCoV); • Vírus da influenza (FLUV); • Rinovírus humanos (HRV); • Vírus sincicial respiratório humano (VSR); • Alguns adenovírus humanos (HAdV). Fonte: www.freepik.com Esses vírus são considerados essencialmente respiratórios, uma vez que se reproduzem, principalmente, no sistema respiratório. Outros vírus, como o vírus do sarampo (Morbillivirus) e o da varicela (Varicellovirus), apesar de terem o sistema respiratório como porta de entrada e sítio para replicação, não é este sítio o principal alvo da infecção, portanto não são classificados como vírus respiratórios primários (SANTOS et al., 2015). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 16 As infecções virais do sistema respiratório têm elevado potencial de propagação. São transmitidas, principalmente, por aerossóis e/ou gotículas contaminadas, que podem ser liberadas pelo espirro, tosse ou fala, ou pelo contato com superfícies ou objetos contaminados, seguido da autoinoculação na mucosa nasal e na conjuntiva (FILHO et al., 2017). O grande número de tipos virais e a eficiência de transmissão entre as pessoas propiciam uma alta prevalência de infecções respiratórias virais. Alguns vírus respiratórios podem ter seu material genético envolto em uma camada de gordura e proteínas chamada de envelope. O vírus influenza e o coronavírus são exemplos de vírus envelopados. Como sabemos, o sabão e o detergente dissolvem gordura, então podem ser utilizados para inativar rapidamente os vírus envelopados (por isso umas das recomendações para combater o coronavírus é lavar as mãos com água e sabão). A presença do envelope também afeta a sobrevivência do vírus no meio ambiente. Assim, os vírus envelopados são menos resistentes no meio ambiente e no calor, mantendo-se infecciosos por apenas algumas horas e sendo tipicamente prevalentes no inverno. Já os vírus não envelopados, constituídos somente de um complexo nucleoprotéico, conseguem se manter infecciosos por dias ou semanas no meio ambiente e são mais frequentes entre a primavera e o outono (SANTOS et al., 2015). Fonte: www.pexels.com Fonte: pixnio.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 17 Veja na Figura 1 os locais do sistema respiratório onde podem ocorrer as infecções respiratórias virais, como são chamadas as respectivas manifestações clínicas, e exemplos de vírus que podem causar essas manifestações. FIGURA 1 – LOCAIS DO SISTEMA RESPIRATÓRIO ONDE PODEM OCORRER AS INFECÇÕES RESPIRATÓRIAS VIRAIS, AS RESPECTIVAS MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS E EXEMPLOS DE VÍRUS QUE PODEM CAUSAR ESSAS MANIFESTAÇÕESInfecções virais do sistema respiratório Sítio de replicação Cavidade nasal Faringe Laringe Rinite Faringite Laringite Vírus da influenza Rinovírus Coronavírus Vírus respiratório sincicial Adenovírus Parainfluenza Brônquios Bronquíolos Alvéolos Bronquite Bronquiolite Pneumonia • A infecção viral do sistema respiratório é transmitida por aerossóis, gotículas ou contato com fômites e superfícies contaminadas. • Ocorre a replicação viral no sistema respiratório superior. • A infecção pode progredir para o sistema respiratório inferior. Vírus da influenza Vírus respiratório sincicial Adenovírus Parainfluenza Coronavírus Manifestação clínica Exemplos Fonte: elaboração das autoras. SAIBA MAIS Veja como higienizar corretamente as mãos com água e sabonete no vídeo: www.youtube.com/watch?v=G07jgcK7QTg. Nota dos Autores: Os vídeos de YouTube indicados neste módulo são complementares ao conteúdo e podem ser retirados do ar a qualquer momento e sem aviso prévio, não havendo qualquer responsabilidade das instituições envolvidas. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 18 Você sabe diferenciar um resfriado de uma gripe? 1.3 CONCEITOS-CHAVE: GRIPE, RESFRIADO E SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE É muito comum confundir os sintomas da gripe e do resfriado, pois as duas doenças são causadas por vírus que comprometem o sistema respiratório e são transmitidas da mesma forma. Porém, os vírus relacionados com cada doença, assim como os sintomas que provocam, são diferentes. Enquanto a gripe é causada pelo vírus da influenza, o resfriado pode ser causado por, principalmente, adenovírus e rinovírus. Em geral, os sintomas da gripe aparecem após quatro dias do contato com o agente etiológico e desaparecem espontaneamente em sete dias, porém a tosse, o mal-estar e a fadiga podem permanecer por mais algumas semanas (Quadro 1). O tratamento da gripe e do resfriado é direcionado ao alívio dos sintomas e é feito principalmente com analgésicos e antitérmicos, que aliviam a dor e a febre. Fonte: www.pexels.com Geralmente, os sintomas da gripe são mais intensos e têm maior duração do que os do resfriado. No resfriado, a instalação dos sintomas costuma ser lenta, a duraçãoé mais curta e os sintomas são mais leves. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 19 QUADRO 1 – PRINCIPAIS DIFERENÇAS ENTRE GRIPE E RESFRIADO GRIPE RESFRIADO CAUSAS DURAÇÃO Início repentino dos sintomas - febre alta, cansaço, tosse seca, espirros (raro), dores no corpo moderadas a intensas, dor de garganta, dor de cabeça moderada à intensa, coriza Início gradual dos sintomas - febre baixa ou ausente, cansaço leve, tosse leve, espirros, dores no corpo, dor leve de garganta, dor de cabeça leve ou ausente, coriza Vírus in�uenza 7 a 10 dias 2 a 4 dias Rinovírus, adenovírus parain�uenza e coronavírus SINTOMAS COMUNS Fonte: elaboração das autoras. Obs.: Em alguns casos, as doenças podem progredir para sintomas mais graves. SAIBA MAIS Leia mais sobre a gripe (influenza) na página do Ministério da Saúde: www.gov.br/saude/pt-br/assuntos/saude-de-a-a-z/g/gripe-influenza. A vacina é a melhor maneira de prevenir a gripe, promovendo imunidade durante o período de maior circulação do vírus e reduzindo o agravamento da doença. Sua composição varia de acordo com o tipo de vírus mais provável de se disseminar no ano, por isso é necessário receber uma nova dose todos os anos. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 20 Durante o curso da infecção, os vírus respiratórios podem afetar vários órgãos e tipos celulares além do sistema respiratório, como células da mucosa intestinal, do epitélio tubular renal, do sistema linfoide e reticuloendotelial e neurônios. Para auxiliar no enfrentamento da infecção pelos vírus, o sistema imune produz substâncias chamadas citocinas inflamatórias. Essa resposta inflamatória é muito importante para a resolução da doença, mas uma maior intensidade da resposta imune, com produção exagerada e descontrolada dessas citocinas, pode prejudicar o paciente. Esse é um dos fatores que podem levar à evolução da doença para Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG ou SARS, do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome). É preciso considerar a diferença entre uma Síndrome Gripal (SG) e uma SRAG para o correto manejo clínico do paciente (BRASIL, 2018). SAIBA MAIS • A SRAG foi descrita em 2002, durante uma epidemia de SARS-Coronavírus (SARS-CoV) que começou na China e se espalhou para 29 países, resultando em 774 mortes (HUI et al., 2019); • O Ministério da Saúde desenvolve a vigilância da SRAG no Brasil desde a pandemia de influenza (H1N1) de 2009. A partir disso, essa vigilância foi implantada na rede de influenza e de outros vírus respiratórios. Assim como na gripe, a febre e os sintomas respiratórios predominam na SRAG. Então, além dos sintomas da gripe, como febre de início súbito, tosse ou dor de garganta, dor de cabeça, dor muscular ou dor nas articulações, o indivíduo com SRAG tem dificuldade para respirar (dispneia) ou os seguintes sinais de gravidade, segundo o Protocolo de Influenza do Ministério da Saúde (BRASIL, 2018): • Sinais de desconforto respiratório ou aumento da frequência respiratória avaliada de acordo com a idade; • Saturação de O2 < 95% em ar ambiente; • Exacerbação de doença preexistente; • Hipotensão em relação à pressão arterial habitual do paciente. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 21 Fonte: www.freepik.com SAIBA MAIS Você pode conferir as diferenças na classificação e manejo do paciente com síndrome gripal e com SRAG no link a seguir: bvsms.saude.gov.br/bvs/cartazes/ sindrome_gripal_classificacao_ risco_manejo.pdf. Em crianças: além dos itens anteriores, devem ser observados os batimentos de asa de nariz, cianose, tiragem intercostal, desidratação e inapetência. O quadro clínico pode ou não ser acompanhado de seguintes alterações laboratoriais e radiológicas: Alterações laboratoriais: leucocitose, leucopenia ou neutrofilia, alterações enzimáticas, musculares (CPK) e hepáticas (TGO, TGP, bilirrubinas). Radiografia de tórax: infiltrado intersticial localizado ou difuso ou presença de área de condensação (BRASIL, 2018). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 22 Você sabia que alguns vírus respiratórios podem causar pneumonia? Pneumonia é uma infecção respiratória aguda que acomete os pulmões e pode ser causada por bactérias, vírus, fungos ou parasitas. Os alvéolos, pequenos sacos que se enchem de ar quando uma pessoa respira, ficam cheios de pus e líquido no indivíduo com pneumonia. A pneumonia é a principal causa infecciosa de morte em crianças em todo o mundo. O quadro clínico pode variar nas pneumonias virais, dependendo do agente etiológico, da idade e do estado imunológico do hospedeiro. Os sintomas incluem febre alta, tosse, dor no tórax, alterações na pressão arterial, mal-estar, falta de ar, secreção de muco purulento e fraqueza. Vários vírus são reconhecidos como causadores de pneumonias, como VSR, adenovírus, parainfluenza, coronavírus e hantavírus (FIGUEIREDO, 2009; DANDACHI, RODRIGUEZ-BARRADAS, 2018). Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 23 1.4 VÍRUS RESPIRATÓRIOS QUE CAUSAM SÍNDROME GRIPAL E SÍNDROME RESPIRATÓRIA AGUDA GRAVE Aprendemos na seção anterior que uma síndrome é definida como um conjunto de sinais e sintomas que podem ser causados por vários micro-organismos, como bactérias, vírus e até fungos e que se for um caso leve, considera-se que a pessoa apresenta a Síndrome Gripal. Nos casos mais graves, dizemos que ela apresenta a Síndrome Respiratória Aguda Grave. Aprendemos também que as infecções do trato respiratório são a principal causa de doenças infecciosas no ser humano. Nesta seção, você vai aprender sobre os vírus respiratórios, incluindo os coronavírus humanos (HCoVs), reconhecidos como causa comum dessas infecções. 1.4.1 Coronavírus SARS-CoV, SARS CoV-2 e MERS-CoV Até pouco tempo atrás, as doenças causadas pelos coronavírus não eram consideradas de grande risco para a saúde humana, pois causavam resfriado comum e doença respiratória com sintomas leves. Foi no final do ano de 2002 que casos de infecções respiratórias muito mais graves foram relatados nos humanos, por vezes fatais. Nesse período, ocorreu a primeira epidemia de coronavírus de relevância para a saúde pública, a Síndrome Respiratória Aguda Grave (SARS, do inglês Severe Acute Respiratory Syndrome), causada pelo SARS- CoV na província de Guangdong, China. Alcançou proporções pandêmicas, mas pôde ser controlada após intervenções agressivas na saúde pública (DOLIN et al., 2007). Você já parou para pensar em quando ouviu falar em coronavírus pela primeira vez? SAIBA MAIS O primeiro coronavírus capaz de causar infecção em seres humanos, descrito por Tyrrel e Bynoe em 1965, foi o HCoV (estirpe B814), isolado de uma criança com resfriado comum. Esse vírus tinha morfologia semelhante ao vírus da bronquite infecciosa (IBV), primeiro coronavírus descrito, em 1937, e isolado em galinhas. Depois, novos vírus (HCoV-229 e HCoV OC43) foram identificados, com morfologia idêntica à B814 e IBV, e ficaram conhecidos por causarem resfriados comuns e, raramente, infecções severas do trato respiratório inferior. A partir de 2002, novos coronavírus (SARS-CoV, HCoV-NL63 e HCoV-HKU1), capazes de infectar o homem e causar infecções mais severas dos tratos respiratórios superior e inferior, foram descritos (DIJKMAN et al., 2009). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 24 Uma segunda epidemia, com elevada taxa de mortalidade, ocorreu em Jidá, na Arábia Saudita em 2012 e foi causada pelo Coronavírus da Síndrome Respiratória do Oriente Médio (MERS-CoV, do inglês Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus), identificado pela primeira vez em um paciente com quadro clínico de doença respiratória grave (pneumonia aguda) e falência renalna Arábia Saudita (AL-OSAIL et al., 2017). No final de 2019, os primeiros casos de infecções respiratórias graves, denominadas COVID-19 (do inglês COronaVIrus Disease 2019), causadas pelo Coronavírus da Síndrome Respiratória Aguda Grave Tipo 2 (SARS-CoV-2), foram relatados em Wuhan, na China. Similarmente aos pacientes com SARS e MERS, esses pacientes têm sintomas de pneumonia viral, incluindo febre, tosse e, em casos mais severos, dispneia e infiltração pulmonar bilateral. Inicialmente, os primeiros casos estavam epidemiologicamente relacionados a pacientes que haviam frequentado o mercado de frutos do mar (Huanan Seafood Wholesale Market) de Wuhan. Posteriormente, pacientes sem história de exposição ao mercado foram identificados, bem como várias infecções entre familiares e infecções nosocomiais em hospitais, evidenciando a transmissão de pessoa para pessoa do novo vírus (ZHU et al., 2020; WU et al., 2020). Em 30 de janeiro de 2020, a Organização Mundial de Saúde (OMS) declarou a infecção pelo novo coronavírus como uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII), sendo reconhecida como pandemia pela OMS em 11 de março de 2020 e se tornando um dos maiores desafios de saúde pública do mundo atualmente (OPAS, 2020). Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 25 1.4.1.1 Características gerais dos coronavírus Os coronavírus (CoVs) são vírus capazes de infectar humanos e uma grande variedade de animais vertebrados (domésticos ou não), incluindo morcegos, camelos, civeta, aves, pangolins, camundongos, ratos, cães, felinos, coelhos, equinos, bovinos e cetáceos (WOO et al., 2006). Podem causar uma variedade de doenças respiratórias, entéricas, hepáticas e do sistema nervoso central. Filogeneticamente, os coronavírus (CoVs) são membros da família Coronaviridae e subfamília Orthocoronavirinae. Ao todo, sete espécies de coronavírus infectam humanos (HCoVs) e estão distribuídas em dois gêneros, os Alphacoronavirus e os Betacoronavirus (WALKER et al., 2019). A taxonomia dos CoVs está demonstrada na Figura 2. Ordem Nidorales Familia Arteriviridae Familia Roniviridae Familia Mesonoviridae Família Coronaviridae Subfamília Coronavirinae Gênero Alphacoronavirus HCoV-229E e HCoV-NL63 SARS-CoV-1, SARS-CoV-2, MERS-CoV, HCoV-OC43 e HCoV-HKU1 Subfamília Torovirinae Gênero Betacoronavirus Gênero Deltacoronavirus Gênero Gammacoronavirus FIGURA 2 – TAXONOMIA DO SARS-CoV-2, DE ACORDO COM O INTERNATIONAL COMMITTEE ON TAXONOMY OF VIRUSES (ICTV) Fonte: adaptado de International Committee on Taxonomy of Viruses (2020). Legenda: HCoV-229 (Coronavírus Humano 229), HCoV-NL63 (Coronavírus Humano NL63), SARS CoV-1 (Coronavírus Associado à Síndrome Respiratória Aguda Severa), SARS-CoV-2 (Coronavírus Associado à Síndrome Respiratória Aguda Severa Tipo 2), MERS-CoV (Coronavírus Associado à Síndrome Respiratória do Oriente Médio) e HCoV-HKU1 (Coronavírus Humano HKU1) Você sabia que, de acordo com a OPAS, esta foi a sexta vez na história que uma Emergência de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) é declarada pela OMS? As outras foram: 25 de abril de 2009 Pandemia de H1N1 5 de maio de 2014 Disseminação internacional de poliovírus 8 de agosto de 2014 Surto de Ebola na África Ocidental 1 de fevereiro de 2016 Vírus zika e aumento de casos de microcefalia e outras malformações congênitas 18 de maio de 2018 Surto de ebola na República Democrática do Congo Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 26 Os coronavírus (CoVs) têm morfologia predominantemente esférica e são envelopados com genoma de RNA de fita simples (RNAss) com polaridade positiva. Trata-se do maior genoma entre os vírus de RNA de fita simples. A Figura 3 mostra o modelo esquemático da partícula viral e do genoma do vírus. O nome coronavírus se deve à organização estrutural das glicoproteínas (estruturas circulares denominadas projeções ou espículas) que emergem do envelope do vírus e têm o aspecto de uma coroa. 1.4.1.2 Origem do SARS-CoV-2 A similaridade genética, que quer dizer quanto às sequências genômicas são semelhantes, entre coronavírus humanos (SARS-CoV, MERS-CoV e SARS-CoV-2) já é bem conhecida. O SARS-CoV-2 tem quase 80% de similaridade com o SARS- CoV e 50% com o MERS-CoV. Entretanto, estudos demonstram que as sequências genômicas do SARS-CoV-2 são até 98% semelhantes às sequências de SARS-CoV de morcegos, sugerindo ser essa a possível origem do SARS-CoV-2. No entanto, existe a probabilidade de que um outro hospedeiro animal intermediário esteja envolvido para que os seres humanos sejam infectados pelo SARS-CoV-2, como foi demonstrado na transmissão direta do SARS-CoV (civetas) e do MERS-CoV (camelos) aos seres humanos (WOO et al., 2012; WOO et al., 2009). A Figura 4 mostra os possíveis animais que transmitem os coronavírus humanos. FIGURA 3 – REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO GENOMA DO SARS-COV-2 Envelope Proteína M Proteína N RNAProteína E Proteina da espicula (S do ingles spike) A B 5’-UTR SARS-CoV SARS-CoV-2 3’-UTRORF-1a ORF-1b S S S 3a 3a 3b E E 6 7a 8a 8b 9b 7b M M N N E 6 7a 8 7b 10M N Fonte: Hokello et al. (2020). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 27 FIGURA 4 – MODELO ESQUEMÁTICO DA POSSÍVEL ORIGEM DO SARS-COV-2 SARS-CoV 2002 SARS-CoV 2019 MERS-CoV 2012 Transmissão inter-humana (SARS-MERS) Fonte: elaborado pelas autoras. SAIBA MAIS Você pode ler o texto completo e mais aprofundado sobre a origem do SARS-CoV-2 acessando o material complementar Origem do SARS-CoV-2 e Características biológicas dos Coronavírus. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 28 1.4.1.3 Epidemiologia Nos últimos 20 anos, três coronavírus (SARS-CoV, MERS-CoV e SARS-CoV-2) altamente patogênicos foram responsáveis pelas epidemias mais virulentas de SRAG (DA COSTA et al., 2020, FERH et al., 2015). Em 2002, a SRAG causada pelo SARS-CoV, que emergiu em Hong Kong (China), alcançou proporções pandêmicas atingindo 29 países em 5 continentes, causando mais de 8.400 casos. Com letalidade de cerca de 10%, causou aproximadamente 900 óbitos até agosto de 2003. A epidemia foi contida devido a intervenções rápidas e eficazes em saúde pública. Desde 2004, nenhum caso de SARS foi relatado mundialmente; Em 2012, um novo coronavírus, denominado coronavírus da síndrome respiratória do Oriente Médio ou MERS- CoV, emergiu na Arábia Saudita com uma taxa de letalidade de cerca de 30%. Posteriormente, foi detectado também em outros países do Oriente Médio, na Ásia, América do Norte, Europa e no norte da África; Reconhecida como pandemia em março de 2020 pela OMS, a infecção pelo SARS-CoV-2 já afetou mais de 200 países, infectou milhares de pessoas e provocou mais de 4 milhões de mortes. Segundo o Boletim Epidemiológico, até o final da Semana Epidemiológica (SE) 33 de agosto de 2021, foram confirmados mais de 211 milhões de casos de COVID-19 no mundo. Apesar de milhares de pessoas terem se recuperado da infecção completamente, um grande número de infectados evoluiu para condições críticas e necessitam de atendimento hospitalar. Os países mais afetados foram Estados Unidos, Brasil, Índia, Rússia, países da América do Sul e alguns países da Europa (BRASIL, 2021d; ORGANIZAÇÃO PAN-AMERICANA DA SAÚDE, 2021). SAIBA MAIS Quer saber mais sobre o impacto da pandemia de SARS- CoV-2 em números? Acesse: www.coronatracker.com/pt-br e gisanddata.maps.arcgis.com/apps/dashboards/ bda7594740fd40299423467b48e9ecf6 Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 29 Fonte: www.freepik.com 1.4.1.4 Transmissão A transmissão do SARS-CoV-2 pode ocorrer de três formas: 1. A transmissão por contato direto é a transmissão da infecção de pessoa para pessoa, durante umaperto de mão seguido de contato com os olhos, nariz e/ou boca, ou com objetos e superfícies impermeáveis, em que os vírus podem persistir por 3 a 4 dias após a inoculação, sendo possível contrair o vírus após contato com superfícies contaminadas e posterior contato com os olhos, nariz e/ou boca, por toque direto ou aperto de mão, prolongando assim o risco de infecção; 2. A transmissão também pode acontecer por meio de partículas virais presentes nas gotículas respiratórias expelidas pelo nariz ou pela boca quando a pessoa infectada espirra, tosse ou fala a uma distância estimada de 1,8 metro da pessoa não contaminada; 3. A transmissão ocorre também por meio de gotículas respiratórias menores, chamadas de aerossóis, que podem ficar suspensas no ar, ser carregadas por maiores distâncias e períodos mais longos e, inclusive, ser transmitidas via superfície ocular. Também foi documentada a presença prolongada do SARS-CoV-2 em amostras fecais. Além disso, cargas virais no trato respiratório superior parecem estar no pico no início dos sintomas, podendo ocorrer a transmissão já de 2 a 3 dias antes do desenvolvimento dos sintomas (GUO et al., 2020; WIERSINGA et al., 2020). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 30 SAIBA MAIS Assista a este podcast do médico e pesquisador Claudio Maierovitch, da Fiocruz Brasília, que explica os locais no corpo humano em que o vírus da COVID-19 mais se aloja e as formas de transmissão da doença: youtu.be/6srXZ5Jx-tY SAIBA MAIS Quer saber mais sobre a transmissão do SARS-CoV-2? Assista à entrevista que fala sobre a transmissão aérea da COVID-19, descrita pela OMS: youtu.be/EW68wSJJSZA ATENÇÃO Pacientes assintomáticos também podem transmitir SARS-CoV-2 por meio das partículas respiratórias (aerossóis), o que tem contribuído para o aumento rápido do número de casos de COVID-19 no mundo todo (BYAMBASUREN et al., 2020). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 31 Febre, fadiga, mialgia e tosse seca 1-4 8 6 8.2 10.1 Dispneia Admissão UTISíndrome do desconforto respiratório agudo Início dos sintomas Dias médios das fases da doença 1.4.1.5 Aspectos clínicos Assim como outras infecções respiratórias virais, os coronavírus têm sido associados a doenças respiratórias brandas ou leves e SRAG. A infecção pelo SARS-CoV-2 pode variar de casos assintomáticos e manifestações clínicas leves, principalmente em jovens adultos e crianças, a quadros moderados, graves e críticos, incluindo choque séptico e falência respiratória. O período de incubação da infecção pelo SARS-CoV-2 dura, geralmente, de 3 a 7 dias, podendo variar de 2 a 14 dias. Uma parcela dos indivíduos infectados vai permanecer assintomática. Fonte: adaptado de Hokella et al., 2020. Entre aqueles que manifestarem sintomas (doença COVID-19), aproximadamente 80% vão desenvolver quadro clínico leve, 14%, quadro clínico severo, podendo necessitar de oxigenoterapia, e 5% poderão desenvolver quadro clínico crítico, podendo evoluir para terapia intensiva ou ventilação mecânica assistida (ASSELAH et al., 2021; FUNG et al., 2019). Pacientes com sintomas leves podem se recuperar em 1 semana do início dos sintomas (Figura 5). FIGURA 5 – CURSO CLÍNICO DA COVID-19 Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 32 A COVID-19 é uma virose sistêmica que acomete diferentes órgãos e tecidos (Figura 6), e o paciente com a doença apresenta, geralmente, os seguintes sintomas e sinais: • Febre (≥ 37,8 ºC); • Tosse seca; • Congestão nasal; • Dispneia; • Mialgia ou fadiga; • Cefaleia ou tontura; • Sintomas respiratórios superiores; • Sintomas gastrointestinais, como diarreia; • Vômitos ou náuseas; • Perda de paladar (ageusia) ou olfato (anosmia). Fonte: Asselah et al. (2021). FIGURA 6 – MANIFESTAÇÕES SISTÊMICAS DA COVID-19 • Inflamação • Coagulação • Tempestade de citocinas • Linfopenia Endócrino • Hiperglicemia Hepática • Transaminases elevadas Gastrointestinal • Diarreia Pele • Urticária • Irritação • Lesões tipo Perlo SISTÊMICA Manifestações associadas à COVID-19 Neurológico • Ageusia; anosmia, miastenia • Encefalopatia, Guiliain-Barré Cardiológico • Miocardia • Arritmia Pulmonar • Pneumonia • Síndrome respiratória aguda grave(SRAG) Renal • Lesão renal aguda Tromboembolia • Embolia pulmonar • Trombose venosa profunda Os casos mais graves usualmente apresentam sintomas relacionados à dor no peito, macicez à percussão, elevação e diminuição do frêmito toracovocal e dispneia por volta do sétimo ao décimo dia após início dos sintomas, e uma parcela pode progredir para SRAG, choque séptico, acidose metabólica e coagulopatia. Além disso, a coinfecção por pneumonia bacteriana é uma das complicações mais frequentes nos casos mais graves. Pessoas com idade acima de 60 anos e pessoas com comorbidades, como hipertensão, diabetes e doença pulmonar obstrutiva, têm um risco maior de evoluir para quadros clínicos mais graves. De acordo com a literatura, a maioria dos pacientes com COVID-19 se recupera, enquanto um pequeno número de pacientes (0,5% a 5%) pode evoluir para doença crítica. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 33 ATENÇÃO Dispneia e febre alta são os sintomas que mais definem as principais diferenças entre COVID-19 e resfriado comum, que é acompanhado de congestão nasal, lacrimejamento, espirros e coriza, inicialmente hialina, mas que ao longo dos dias se torna amarelo- esverdeada. Por outro lado, sintomas semelhantes são observados quando comparada com infecção por SARS, MERS-CoV e influenza, com uma maior chance de evoluir para infecções graves e críticas e exigir oxigenoterapia e suporte ventilatório. 1.4.1.6 Diagnóstico Assim como os outros coronavírus, o diagnóstico da infecção pelo SARS-CoV-2 pode ser baseado em dados clínicos, epidemiológicos e exames de imagem, como raio-X e tomografia computadorizada. Entretanto, os sintomas clínicos são inespecíficos e os achados tomográficos podem estar ausentes. Nesse caso, o teste padrão-ouro para diagnóstico dos coronavírus respiratórios humanos, segundo a OMS, é o diagnóstico molecular que consiste na detecção do RNA do SARS-CoV-2 em amostras respiratórias (swab oronasofaringeano) de casos suspeitos de COVID-19 (MATHURIA et. al., 2020). Os tipos de testes laboratoriais utilizados de acordo com a fase da doença e fins diagnósticos da infecção pelo SARS-CoV-2 estão demonstrados nas Figuras 7 e 8 e podem ser divididos em: a) Testes moleculares: detectam o material genético viral (RNA SARS-CoV-2); b) Testes sorológicos/imunológicos: b1) Pesquisa de antígenos que detectam a proteína viral do SARS-CoV-2; b2) Pesquisa de componentes da resposta imune (anticorpos anti-SARS- CoV-2 IgA, IgM e IgG) formada pelo ser humano em resposta à presença do vírus. FIGURA 7 – MODELO ESQUEMÁTICO DO PAPEL DO LABORATÓRIO CLÍNICO NO DIAGNÓSTICO DA INFECÇÃO PELO SARS-CoV-2 RT-qPCR, anticorpos anti-SARS-CoV-2 Anticorpos anti-SARS-CoV-2 Testes laboratoriais complementares Vigilância epidemiológica Vigilância epidemiológica Diagnóstico Monitoramento prognóstico Infecção Doença manifesta Recuperação RT-qPCR Fonte: Lippi e Plebani (2020). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 34 a) Testes Moleculares (Testes de Amplificação dos Ácidos Nucleicos) O teste laboratorial padrão-ouro e mais utilizado para o diagnóstico de pacientes sintomáticos na fase aguda consiste na técnica de biologia molecular baseada na detecção de sequências genéticas específicas do vírus (RNA viral) a partir da reação da transcrição reversa, seguida da reação em cadeia da polimerase em tempo real (RT-qPCR). São exames de alta sensibilidade e detectam fragmentos do genoma do vírus a partir do primeirodia de manifestação de sintomas. Tem maior chance de dar positivo para amostras coletadas no trato respiratório superior ou inferior de pacientes sintomáticos na fase aguda a partir do primeiro dia de início de sintomas até o oitavo dia do início dos sintomas (preferencialmente entre terceiro e sétimo). Vários protocolos de RT-qPCR utilizam uma variedade de reagentes e podem amplificar diferentes regiões do genoma do SARS-CoV-2, chamados de alvos moleculares. São eles: nucleocapsídeo (N), transmembrana (M), envelope (E), glicoproteína Spike do envelope (S), helicase (HE), hemaglutinina-esterase (HE), ORF1a e ORF1b e RNA polimerase RNA dependente (RdRp), bem como outros genes que codificam proteínas estruturais do SARS-CoV-2 (OLIVEIRA et al., 2020; SETHURAMAN; JEREMIAH; RYO, 2020). Quais amostras podemos utilizar nos testes moleculares? Em geral, amostras do trato respiratório superior (swab nasofaringeano e orofaringeano) são as mais recomendadas por serem menos invasivas e, especialmente, por oferecerem menor risco aos profissionais da saúde durante a coleta. Quando coletadas de pacientes com sintomas graves, têm cargas virais maiores que aquelas coletadas de pacientes com sintomas moderados ou leves. Um resultado positivo no teste molecular a partir da primeira ou segunda semana do início dos sintomas indica a detecção do material genético (RNA) do SARS-CoV-2, mas não a presença de viabilidade viral. Amostras do trato respiratório inferior (lavados e aspirados traqueais, broncoalveolares e broncotraqueais), além de lavados ou aspirados nasal, escarro, saliva, soro, urina e fezes também podem ser utilizadas. Alguns estudos demonstraram que o SARS-CoV-2 já foi detectado em sangue total (1%), fezes (29%), swabs de orofaringe (32%), swabs de nasofaringe (63%), escarro (72%), lavado broncoalveolar (93%) e saliva/swab linguais (91,7%) (TO et al., 2020; WYLLIE et al., 2020; WANG et al., 2020). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 35 Como funciona a PCR em tempo real? Você já ouviu falar em Ct? A interpretação do resultado em tempo real (detectável e não detectável) é baseada no valor de Ct para cada amostra e controles. Ct (do inglês Cycle threshold) é o número de ciclos necessários para que o equipamento possa detectar o material genético amplificado. Resultados que têm menores valores de Ct correspondem a maiores cargas virais, e vice-versa, ou seja, quanto maior for o valor de Ct, menor a carga viral. A maioria dos resultados do teste de RT-qPCR tem elevada especificidade, mas resultados falsos negativos podem ocorrer principalmente devido aos fatores associados à fase pré-analítica, como a escolha do tipo de amostra biológica a ser coletada, a execução técnica da coleta da amostra, o acondicionamento adequado da amostra e o tempo entre a coleta da amostra e o início dos sintomas. Todas as amostras devem ser transportadas em tubos contendo meio de transporte viral e devem ser armazenadas refrigeradas (2 ºC a 8 ºC por até 72 horas após a coleta) até a realização do teste molecular. Podemos confiar nesses resultados? Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 36 Como saber se o vírus SARS-CoV-2 sofreu mutação e deu origem a uma nova variante? O surgimento de mudanças no genoma de vírus são eventos naturais e esperados dentro do processo evolutivo dos vírus em geral. Conhecer as mutações possibilita que a vigilância genômica, integrada à vigilância epidemiológica, possa traçar as rotas de dispersão do SARS-CoV-2 no mundo e no interior do país, bem como monitorar a ocorrência de variações genéticas que podem estar associadas a uma maior gravidade da doença e transmissibilidade, resistência às vacinas e aos medicamentos. O método utilizado para identificar essas mudanças é o sequenciamento genômico completo do SARS- CoV-2, que proporciona a realização de estudos sobre a sua diversidade e, com isso, a caracterização dos diferentes grupos genéticos e/ou variantes virais que circulam no mundo. b) Testes Sorológicos/Imunológicos Os testes sorológicos/imunológicos baseiam-se na detecção de antígenos virais ou de anticorpos produzidos pelo organismo como parte da resposta à infecção pelo SARS-CoV-2. Os testes que pesquisam antígenos são ideais para a fase aguda da doença, em geral a partir do terceiro ao quinto dia de infecção. Por outro lado, a pesquisa de anticorpos não indica, isoladamente, a presença ou ausência de infecção ativa pelo SARS-CoV2, mas pode contribuir para: • Avaliar e conhecer aqueles que já foram expostos à infecção natural ou vacinação contra o SARS-CoV-2; • Confirmar o diagnóstico em pacientes com RT-qPCR negativo ou não realizado; • Avaliar a eficácia das medidas de contenção em âmbitos local e global; • Conhecer a dimensão da circulação do SARS CoV-2 na comunidade. Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 37 b1) Pesquisa de antígeno viral Os antígenos ou proteínas virais do SARS-CoV-2 (N ou proteína nucleocapsídeo e S ou proteína Spike) podem ser detectados utilizando imunoensaios como: • Imunoensaio enzimático (ELISA); • Imunoensaios quimioluminescentes; • Testes rápidos ou ensaios imunocromatográficos que são considerados Testes Point of Care (POCT ou POC), definidos como qualquer teste de diagnóstico rápido realizado no ponto de atendimento, que pode ser consultórios médicos, pronto atendimento, home care, farmácias, hospitais e laboratórios. Vale ressaltar que esses tipos de teste utilizam amostras de swab nasofaringeano ou nasal. b2) Pesquisa de anticorpos anti-SARS-CoV-2 Normalmente, os testes sorológicos para detecção de anticorpos podem ser utilizados empregando-se diferentes metodologias, como: • Imunoensaios enzimáticos (ELISA); • Imunoensaios quimiluminescentes (CLIA); • Imunocromatográficos (testes rápidos). Esses testes são desenvolvidos para detecção de anticorpos IgA, IgM e/ou IgG específicos e produzidos contra as proteínas do SARS-CoV-2 em sangue total, soro ou plasma. São eles: • Anticorpos IgM: produzidos na fase mais precoce da infecção (a partir do sétimo dia do início dos sintomas) contra as proteínas S (spike) e N (nucleocapsídeo), atingem o pico na quarta semana e desaparecem na sétima semana após início dos sintomas; • Anticorpos IgG: frequentemente os mais abundantes no sangue, têm importante papel nos estágios mais tardios da infecção e podem ser responsáveis pela imunidade de memória de longa duração. Aparecem por volta do 14º dia do início dos sintomas e podem persistir por mais de 30 meses; • Anticorpos IgA: predominantemente presentes nas mucosas, têm papel crítico na resposta imune e progressão da doença, podendo também ser considerados um marcador sorológico de infecção recente (WANG et al., 2020; TANG et al., 2020). SAIBA MAIS Alguns estudos demonstraram que, comparados aos testes moleculares, testes rápidos para detecção de antígenos do SARS-CoV-2 são menos sensíveis e específicos que o RT-qPCR, com resultados falsos negativos em 22% dos casos, principalmente em pacientes assintomáticos (SETHURAMAN et al., 2020; WANG et al., 2020). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 38 SAIBA MAIS Testes diferentes em momentos diferentes! Doença aguda: • RT-qPCR; • Pesquisa de antígeno. Convalescença: • Pesquisa de anticorpos IgA/IgM/IgG/Anticorpos Totais. Veja na Figura 8 qual exame deve ser realizado no momento certo. FIGURA 8 – TESTES MOLECULARES E SOROLÓGICOS PARA DIAGNÓSTICO LABORATORIAL DA INFECÇÃO PELO SARS-CoV-2 ANTES DO INÍCIO DOS SINTOMAS INDECTÁVEL TESTAGEM POR RT-qPCR TESTAGEM POR RT-qPCR NÃO RECOMENDADA DETECÇÃO DE ANTICORPOS SEMANA 2 SEMANA 1 SEMANA 1 SEMANA 2 SEMANA 3 SEMANA 4 SEMANA 5 SEMANA 6 APÓS O INÍCIO DOS SINTOMAS SARS-CoV-2 INÍCIO DOS SINTOMAS RT-qPCRDE SWAB NASOFARÍNGEO ISOLAMENTO VIRAL ANTICORPO 1gM ANTICORPO 1gG RT-qPCR DE ESCARRO/ LAVADO BRONCOALVEOLAR RT-qPCR DE FEZES A U M EN TO D A P RO BA BI LI D A D E D E D ET EC Ç Ã O Fonte: adaptado de Sethuraman, Jeremiah e Ryo (2020). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 39 LEMBRE-SE Os testes sorológicos são incapazes de distinguir uma infecção recente de uma infecção passada e, dependendo da população estudada e do teste utilizado, podem ter grande variabilidade de sensibilidade e especificidade. Têm algumas limitações, como reação cruzada com outros coronavírus, resultando em resultados falsos positivos. Falsos negativos também podem ocorrer, uma vez que devem ser utilizados apenas a partir da segunda semana (12º ao 14º dia) do início dos primeiros sintomas, por isso devem ser interpretados com cautela. 1.4.1.7 Tratamento Até o presente momento nenhum tratamento específico se mostrou efetivo e com segurança comprovada para infecções por coronavírus humanos. Apesar da variedade de opções medicamentosas estudadas em ensaios clínicos, que incluem os antimaláricos (hidroxicloroquina ou cloroquina), imunomoduladores, antivirais e antirretrovirais, anticoagulantes, corticoides e terapias combinadas, as evidências científicas ainda são preliminares, sendo algumas de baixa qualidade metodológica. Contudo, tratamento de suporte, baseado nas experiências acumuladas para manejo de outras doenças respiratórias, principalmente da Síndrome da Angústia Respiratória Aguda (SARA), assim como das manifestações sistêmicas da COVID-19, vem sendo adaptado e utilizado nos casos moderados e graves dessa doença. Até o momento, mais de 200 possíveis terapias ou suas combinações foram e vêm sendo testadas em vários países do mundo. São quase 2000 ensaios clínicos randomizados e controlados. Apesar de alguns achados promissores, os resultados ainda não são definitivos. Nos últimos meses, a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) tem analisado periodicamente medicamentos como Sotrovimabe, Citrato de tofacitinibe, Baricitinibe e a Dexametasona e o Regkirona (regdanvimabe), sendo este último aprovado pela Anvisa recentemente (BRASIL, 2020). Portanto, faz-se necessária a execução de ensaios clínicos randomizados, controlados, com tempo de acompanhamento adequado e com os métodos divulgados e sujeitos à revisão científica por pares. Fonte: https://www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 40 1.4.1.8 Prevenção Diferentemente do SARS-CoV-2, a rápida disseminação do SARS-CoV pôde ser controlada dentro de poucos meses do início de sua descoberta, uma vez que o SARS-CoV tem baixo risco de transmissão antes da hospitalização e baixa taxa de infecção assintomática. As medidas de prevenção, como higienização das mãos, uso de álcool gel, uso de máscara, isolamento social e vacinação, são medidas sanitárias recomendadas com o intuito de contribuir para a interrupção da cadeia de transmissão do SARS-CoV-2 e, consequentemente, para a redução do número de novos casos, evitando, assim, o colapso do sistema de saúde. Uma grande variedade de vacinas seguras e eficazes contra SARS-CoV-2 utilizando diferentes tecnologias de produção já foram desenvolvidas e aprovadas no mundo todo para prevenir a infecção na população em geral. As tecnologias de produção de vacinas contra a COVID-19 que foram aprovadas incluem os diferentes tipos listados a seguir e ilustrados na Figura 9. O desenvolvimento de vacina contra a COVID-19 é, sem dúvida, o maior desafio que a sociedade científica já enfrentou! Apesar da aprovação de muitas vacinas contra a infecção pelo SARS-CoV-2, muitas outras ainda estão em desenvolvimento (BRASIL, 2021b). Fonte: www.freepik.com Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 41 SAIBA MAIS E por falar nisso, você conhece como funciona o desenvolvimento das vacinas, suas etapas e processos? Conheça quais testes são realizados em quais grupos de pessoas e como fica a garantia de segurança e eficácia dessas vacinas! Acesse: www.youtube.com/watch?v=R2AhN9PRx1I&t=4s SAIBA MAIS E Assista à entrevista do diretor da Sociedade Brasileira de Imunizações, Renato Kfouri, que fala sobre a eficácia das vacinas! Acesse: w w w. c a n a l s a u d e . f i o c r u z . b r / c a n a l / videoAberto/como-entender-a-eficacia- das-vacinas-bca-0065 FIGURA 9 – PRINCIPAIS TIPOS DE VACINA CONTRA A COVID-19 VACINAS DE 1ª GERAÇÃO: Vacinas com vírus VACINAS DE 2ª GERAÇÃO: Vacinas à base de proteínas VACINAS DE 3ª GERAÇÃO: Vacinas de vetor-viral e vacinas genéticas São as vacinas consideradas clássicas, que utilizam o próprio vírus inativado ou atenuado (enfraquecido) para estimular o corpo a produzir uma resposta imune. Não contém o vírus inteiro, portanto eles não são capazes de se replicar. Coronac, Sinopharm São as vacinas que utilizam uma proteína do vírus ou uma parte dela, ou ainda proteínas idênticas que imitam algo da estrutura do vírus e provocam uma resposta imune por serem reconhecidas pelas defesas do corpo. Novovax e Sanofi/Glaxo Smith Kline Vacinas de Vetor Viral: são vacinas que utilizam um outro vírus modificado geneticamente (enfraquecido) e que é capaz de carregar em parte de seu genoma instruções para produzir uma proteína específica da doença que se quer imunizar. Ao ser transportado para a célula, o vetor viral faz com que ela produza a proteína viral e consiga provocar uma resposta imunológica. Oxford/Astra Zeneca, Janssen, Cansino e Gamaleva Vacinas genéticas: são as vacinas que utilizam o material genético ou instruções genéticas (DNA ou RNA) do prórpio vírus, de modo que o próprio corpo produza cópias de alguma proteína do vírus, estimulando assim uma resposta imunológica. Moderna e Pfizer/BioNtech Fonte: adaptado de CDC (2021), Yan et al., 2021. Você também concorda que a pandemia de COVID-19 nos despertou para a importância do uso de medidas clássicas da saúde pública, como a lavagem frequente das mãos, e medidas comportamentais? Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 42 Além das vacinas como medida eficaz para evitar a propagação da infecção pelo SARS-CoV-2, prevenir a doença e a mortalidade associada, diversos estudos têm demonstrado que medidas comportamentais, como distanciamento social, quarentena e restrições de viagens, contribuíram de forma significativa para a diminuição da quantidade de casos confirmados. Além disso, a testagem em massa, que visa identificar o maior número possível de indivíduos infectados, também tem sido apontada como uma importante ferramenta no controle da disseminação do vírus. Alguns desses desafios estão representados na Figura 10. Portanto, para prevenir a transmissão, a OMS recomendou, em 2020, um conjunto abrangente de medidas que inclui: a) Identificar os casos suspeitos o mais rápido possível, testar e isolar todos os casos positivos (pessoas infectadas) em locais apropriados; b) Identificar e colocar em quarentena todos os contatos próximos de pessoas infectadas e testar os que desenvolverem sintomas para que possam ser isolados se estiverem infectados e precisarem de tratamento; Fonte: www.pexels.com Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 43 d) Uso das precauções para contato com gotículas e aerossóis pelos profissionais da saúde que cuidam de pacientes com suspeita ou confirmação de COVID-19; e) Uso contínuo de máscara cirúrgica pelos profissionais de saúde e cuidadores que trabalham em todas as áreas clínicas, em todas as atividades de rotina durante todo o turno; Fonte: www.freepik.com Fonte: www.freepik.com Fonte: www.freepik.com f) Praticar continuamente a higienização das mãos, o distanciamento físico,quando possível, e a etiqueta respiratória; evitar locais com aglomeração de pessoas, locais onde haja contato próximo e espaços confinados ou fechados e mal ventilados; usar máscaras de tecido quando estiver em espaços fechados e superlotados para proteger os outros; e quando possível, garantir uma boa ventilação do ambiente em locais fechados e a limpeza e desinfecção adequadas do ambiente. Fonte: www.freepik.com c) Usar máscaras de tecido em locais públicos onde há transmissão comunitária e onde outras medidas de prevenção, como o distanciamento físico, não são possíveis; Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 44 FIGURA 10 – PRINCIPAIS DESAFIOS PARA A ELIMINAÇÃO DO SARS-CoV-2 Principais desafios para a eliminação do SARS-CoV-2 Proteção Lavagem de mãos, distanciamento, uso de máscaras faciais, isolamento social Diagnóstico RT-qPCR, sorologia, TC, Point of Care, busca ativa de casos Tratamento e prevenção Novos medicamentos, imunomoduladores, anticorpos monoclonais, vacinas Fonte: adaptado de Asselah et al. (2021). SAIBA MAIS Antes de passar para o próximo vírus, assista a este vídeo da OMS que resume um pouco tudo que falamos sobre o SARS-CoV-2: openwho.org/courses/introducao-ao-ncov 1.4.2 Vírus da influenza A, B e C 1.4.2.1 Características gerais dos vírus influenza Influenza é uma doença infecciosa respiratória causada pelos Myxovirus ou vírus influenza. Em geral, esses vírus podem acometer homens e animais e estão classificados na família Orthomyxoviridae (orthos: original e myxa: muco). Essa família é composta de sete gêneros: Influenzavirus A, Influenzavirus B, Influenzavirus C, Influenzavirus D, Thogotovirus, Isavirus e Quaranjavirus. As partículas virais são geralmente esféricas, mas podem ter morfologia filamentosa. São vírus envelopados cujo genoma de RNA de fita simples polaridade negativa é composto de oito segmentos de RNA envolvidos em um capsídeo proteico de simetria helicoidal, uma proteína matriz (M1) e um envelope lipoproteico composto por dois tipos de estrutura glicoproteica: hemaglutinina (HA) e neuraminidase (NA). A Figura 11 mostra a representação esquemática do vírus influenza. Fonte: www.pixnio.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 45 FIGURA 11 – REPRESENTAÇÃO DA ESTRUTURA DO VÍRUS DA INFLUENZA Senso Negativo RNA M2 M1 NA NP PA PA HA NP NA M NS PB1 PB1 PB2 PB2 HA Proteínas HA: hemaglutinina NA: neuraminidase M1: matriz M2: montagem do vírus NP: nucleoproteína PA, PB1, PB2: polimerases Fonte: Nelson e Holmes, 2007. A nomenclatura completa do vírus influenza segue padrão universal, que considera o tipo viral, o hospedeiro de origem, o local geográfico do primeiro isolamento, o número de registro da amostra no laboratório e o ano do isolamento. A informação referente ao hospedeiro é suprimida no caso de origem humana. Para o vírus da influenza do tipo A, a descrição antigênica, entre parênteses, segue a designação da cepa e inclui as informações dos subtipos de HA e NA. Confira a seguir como os FLUV são representados (Figura 12). A/Fujian/411/2002 (H3N2) Hemaglutinina Tipo de vírus Origem geográfica Número do isolado viral Ano da identificaçao Subtipo viral São representados, sequencialmente, pela espécie do vírus à qual pertencem (A, B, C, D), pelo animal no qual foi isolado (somente no caso de estirpes de animais), pela origem geográfica do isolamento e subtipos antigênicos (cidade ou país), número da amostra entre aquelas coletadas para o diagnóstico e ano de isolamento, os subtipos antigênicos de suas duas estruturas de superfície, hemaglutinina (HA) e neuraminidade (NA). Ex: A/Fujian/411/2002 (H3N2). Você sabe como os vírus influenza (FLUV) que infectam os seres humanos são representados? Fonte: adaptado de The Biology Corner (2021). FIGURA 12 – COMO OS VÍRUS INFLUENZA SÃO REPRESENTADOS Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 46 1.4.2.3 Tipos de vírus influenza Existem quatro tipos de vírus influenza: A, B, C e D. Vale ressaltar que os vírus influenza A e B são responsáveis por epidemias sazonais, sendo o vírus influenza A responsável também pelas grandes pandemias (GHEBREHEWET; MACPHERSON; HO, 2016). O vírus influenza A é o que tem maior variabilidade, podendo infectar humanos e várias espécies de animais (aves, suínos, equinos e mamíferos marinhos). As aves migratórias (> de 100 espécies de gansos, patos, cisnes, gaivotas e aves selvagens aquáticas) são consideradas reservatórios naturais e desempenham importante papel na disseminação natural da doença em diversos pontos do globo terrestre. Além disso, esses reservatórios animais fornecem uma fonte antigenicamente diversificada de genes HA (dividida em 18 subtipos) e NA (dividida em 11 subtipos). Os últimos dois subtipos de HA (17 e 18) e de NA (10 e 11) foram descritos em 2014 e identificados em FLUV detectados em morcegos na Guatemala e no Peru. A combinação da hemaglutinina (HA) com a neuraminidase (NA) é que dá origem ao nome do subtipo, como H1N1, H1N2 e assim sucessivamente (GHEBREHEWET; MACPHERSON; HO, 2016). Múltiplas combinações de subtipos HA-NA são possíveis e podem ter origem na coinfecção de mais de um subtipo, bem como em rearranjos, gerando novas variantes virais que podem ser selecionadas sob pressões evolutivas, como exposição a novas espécies de hospedeiros, imunidade e drogas antivirais. Como os subtipos virais H1, H2 ou H3 e N1 ou N2 adquiriram a habilidade de serem transmitidos eficientemente entre humanos, foram os subtipos responsáveis pelas pandemias de 1918, 1957 e 1968, respectivamente, sendo os mais prevalentes na população humana até a presente data. Dos subtipos de vírus influenza A, atualmente os subtipos A (H1N1) e A (H3N2) circulam de maneira sazonal e infectam humanos. Alguns vírus influenza A de origem animal também podem infectar humanos e causar doença grave, como os vírus A (H5N1), A (H7N9), A (H10N8), A (H3N2v), A (H1N2v), entre outros. Os outros subtipos, como H5, H6, H7 e H9, ocasionalmente, acometem humanos e podem ser considerados possíveis ameaças para uma futura pandemia (SHAO et al., 2017). O vírus influenza do tipo B, isolado pela primeira vez em 1940, infecta exclusivamente seres humanos, está associado a surtos moderados e não é classificado em subtipos. Os vírus circulantes B podem ser divididos em duas linhagens genética e antigenicamente distintas, com variações significativas dos genes que codificam a HA, denominados linhagens B/Yamagata/16/1988-like e B/Victoria/2/1987-like. Conforme citado anteriormente e como existem divergências antigênicas entre essas duas linhagens, a seleção da linhagem B que será incluída na fabricação da vacina antes da temporada da gripe é muito importante, uma vez que a imunidade a uma delas não confere proteção à outra. Os vírus influenza tipo C, descobertos em 1947, infectam humanos e suínos. Diferentemente dos tipos A e B, o tipo C tem um genoma de sete segmentos com capacidade de codificar nove proteínas. Tem apenas uma glicoproteína na superfície de sua membrana, a hemaglutinina-esterase-fusão (HEF). É detectado com muito menos frequência e geralmente causa infecções leves ou assintomáticas em humanos, podendo causar doenças respiratórias moderadas principalmente em crianças menores de 3 anos de idade. Tem implicações menos significativas para a saúde pública, pois não tem potencial epidêmico (RIBEIRO et al., 2020). O vírus influenza D foi recentemente identificado (2011), tendo sido isolado nos Estados Unidos da América (EUA) em suínos e bovinos e não são conhecidos por infectar ou causar a doença em humanos (GHEBREHEWET; MACPHERSON; HO, 2016). SAIBA MAIS • O termo influenza data da Idade Média, quando, em Florença, Itália, os sinais clínicos de febre, tosse e calafrios eram atribuídos à influência astrológica oupela influência do frio, também na Itália, em 1504, na vigência de uma pandemia em que foi denominado de “influenza del freddo”. • O termo gripe, que significa fantasia súbita ou desafeição passageira, teria sido registrado em carta ao filósofo francês Voltaire, em 1743. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 47 1.4.2.4 Epidemiologia Desde o século XVI o mundo experimentou uma média de três pandemias por século, que ocorreram em intervalos de 10 a 50 anos. Nos últimos 100 anos, quatro pandemias causadas pelo vírus influenza foram registradas, sendo a de 1918-1919, denominada gripe espanhola, causada pelo vírus influenza A H1N1, a mais devastadora e mortal, uma vez que está associada com mais de 40 milhões de mortes em todo o mundo. O vírus influenza A-H2N2 causou a pandemia de 1957 (gripe asiática) e provocou 4 milhões de mortes, o vírus A-H3N2 que causou a pandemia de 1968 (gripe de Hong Kong), foi o responsável por 2 milhões de mortes. Em 1977, o influenza A H1N1 circulou novamente em humanos, mas não causou pandemia, uma vez que esse isolado viral era similar ao vírus influenza responsável pela pandemia de 1957 (A-H2N2), e a maioria das pessoas já estava imunizada naturalmente. Apesar da reintrodução do subtipo H1N1 em 1977, esse vírus não substituiu o subtipo H3N2, passando a circular em conjunto com os vírus do tipo H3N2 (KRAMMER et al., 2018; RIBEIRO et al., 2020). Em 1997, em Hong Kong, os primeiros casos de pacientes infectados pelo vírus influenza A subtipo H5N1 foram reportados. Como medida preventiva e para evitar uma nova pandemia, toda a população de aves domésticas de Hong Kong foi exterminada em um período de três dias. Segundo dados da OMS, entre 2003 e agosto de 2010, esse vírus foi responsável por um total de 505 casos confirmados e 300 mortes, sendo relatado na Tailândia, Camboja, Vietnã e, principalmente, Indonésia, país mais afetado. A primeira pandemia do século XXI ocorreu em 2009 e foi causada pelo vírus influenza A(H1N1)pmd09. Os primeiros casos identificados pelo Centers for Disease Control and Prevention (CDC) eram provenientes de dois pacientes com infecção humana com o vírus influenza A de origem suína de características singulares. O vírus H1N1 afeta os suínos, causando doença respiratória nesses animais e sendo capaz de infectar o homem por contato próximo. O vírus responsável pela epidemia de 2009 tinha genes de suínos, aves e do homem, sendo, portanto, uma variante agora capaz de provocar infecções inter-humanas. O novo subtipo viral, denominado vírus A(H1N1)pdm09, foi registrado em 214 países e, até agosto de 2010, foi responsável por 18.449 mortes. Em 2009, dos 88.464 casos de SRAG no Brasil, 50.482 foram confirmados como influenza A(H1N1)pdm09, com 2060 óbitos. Fonte: www.commons.wikimedia.org Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 48 A Figura 13 descreve as pandemias de vírus influenza que ocorreram desde os finais do século XIX até a atualidade. FIGURA 13 – AS PANDEMIAS REGISTADAS DESDE OS FINAIS DO SÉCULO XIX ATÉ A ATUALIDADE PROVOCADAS POR VÍRUS HUMANOS DA GRIPE H2N2 H2N2 H1N1 H1N1 H1N1H3N8 H3N2 Pandemia 1889 Russia influenza H2N2 1900 Ant. Hong Kong influenza H3N8 1918 Espanha influenza H1N1 1957 Ásia influenza H2N2 1968 Hong Kong influenza H3N2 2009 Pandemia influenza H1N1 H9* H5 H7 1999 1997 2003 1996 20021980 1955 1965 1975 1985 1995 2005 Registros de novas variantes do vírus influenzas Fonte: adaptado de ECDC (2021). Mundialmente, a OMS estima que são notificados todos os anos 1 bilhão de casos da doença, dos quais 3 a 5 milhões são graves – incluindo de 290.000 a 650.000 mortes. A estimativa é a de que entre 5% e 10% da população esteja infectada. Segundo os últimos dados da OMS (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2021), das 186.515 amostras testadas de julho de 2021 a agosto de 2021, 894 eram positivas para influenza. Dessas, 383 (42,8%) foram identificadas como influenza A e 511 (57,2%) como influenza B. Das amostras influenza A, 51 (14,2%) eram influenza A(H1N1)pdm09 e 307 (85,8%) eram influenza A(H3N2). Daquelas identificadas como B, 456 (99,6%) pertenciam à linhagem B-Victoria e 2 (0,4%) eram da linhagem B-Yamagata. No Brasil, a vigilância de SG e SRAG é feita pelas Unidades Sentinela distribuídas em todas as regiões geográficas do país. De acordo com o Boletim Epidemiológico de 2021 (BRASIL, 2021e), do total de 1.329.185 casos de SRAG hospitalizados com início de sintomas até SE 30, 73,8% (980.567) eram de COVID-19, 14,9% (197.480) de SRAG não especificada, 0,6% (8.008) de outros vírus respiratórios, 0,2% (2.355) de outros agentes etiológicos, 0,1% (848) foram causados por influenza e 10,5% (139.927) estão com investigação em andamento. Com relação à semana epidemiológica anterior, foram notificados 30.950 novos casos de SRAG. Fonte: www.fiocruzimagens.fiocruz.br Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 49 Embora não seja possível predizer a ocorrência nem o vírus que será o causador de uma nova pandemia, acredita-se que haverá uma redução na mortalidade nas próximas epidemias sazonais ou pandemias, uma vez que tem sido observada uma melhora nos cuidados em saúde e nas condições sanitárias da população, bem como uma evolução viral a favor de um incremento da transmissibilidade, mas com mínima patogenicidade. 1.4.2.5 Transmissão Há duas formas de transmissão do vírus influenza: contato direto e contato indireto. Contato direto: modo de transmissão mais comum, de pessoa a pessoa, pela via respiratória, por meio de gotículas ou aerossóis expelidos pelos indivíduos infectados ao falar, espirrar ou tossir. Contato indireto: ocorre por meio do contato com as secreções de outros doentes presentes em superfícies ou objetos contaminados. Nesse caso, a pessoa pode adquirir o vírus ao introduzir as partículas virais presentes nas mãos diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular, uma vez que o vírus influenza pode sobreviver por 24 a 48 horas em superfícies sólidas (FORLEO-NETO et al., 2003). A eficiência da transmissão por essas vias aumenta quando a carga viral é alta, quando o ambiente é fechado, quando a distância entre a pessoa infectada e as pessoas suscetíveis é menor que 1 metro e meio e quando o tempo transcorrido entre a contaminação e o contato com a superfície contaminada é curto. Após infecção viral e dependendo da rota de transmissão, o vírus da influenza irá se replicar nas células epiteliais dos tratos respiratório (vias aéreas superiores e inferiores) e intestinal (FORLEO-NETO et al., 2003). O período de incubação é, em geral, de um a quatro dias e um único indivíduo infectado pode transmitir a infecção para um grande número de pessoas suscetíveis. Com relação ao período de transmissibilidade entre adultos, a transmissão se inicia entre 24 e 48 horas antes do início de sintomas, persistindo por até sete dias após seu início. O período de transmissibilidade em crianças e pacientes imunossuprimidos pode iniciar mais precocemente e ser mais prolongado, pois essas pessoas têm uma maior carga viral quando comparadas com adultos. SAIBA MAIS O InfoGripe monitora os dados de notificação de SRAG no Brasil e gera níveis de alerta para os casos reportados no SINAN (Sistema de Informação de Agravos de Notificação): Acesse: www.saude.gov.br/sinan Fonte: www.pixabay.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 50 1.4.2.6 Sintomas Quem nunca se deparou com sintomas de um resfriado comum e estava com gripe causada pelo vírus influenza? Os sintomas mais frequentes da influenza, que iniciam de forma abrupta, são característicos da SG: • Febre (entre 37,8 ºC e 40 ºC); • Dor de garganta; • Tosse seca; • Dor no corpo; • Cefaleia. As demais manifestações clínicas, habitualmentede aparecimento súbito, são: • Calafrios; • Mal-estar; • Mialgia; • Artralgia (sem artrite); • Prostração; • Congestão nasal ou coriza. Podem ainda estar presentes as seguintes manifestações sistêmicas: • Diarreia; • Vômito; • Fadiga; • Rouquidão; • Olhos avermelhados e lacrimejantes. CURIOSIDADE Alguns vírus influenza de aves, especialmente aqueles do subtipo H7, têm sido associados a infecções oculares e conjuntivites em humanos (SMITH et al., 2009). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 51 As manifestações respiratórias e sistêmicas descritas podem ter duração de 2 a 8 dias. A duração da febre normalmente varia de 1 a 3 dias e tem pico nas primeiras 24 horas. Também são observados, em menor frequência, outros sintomas inespecíficos, como mal-estar, fadiga, tontura, anorexia, prostração, náuseas, dores abdominais, diarreia e fotofobia. Todos esses sintomas sistêmicos costumam durar de 3 a 7 dias, acompanhados da febre, que, apesar de contínua, pode ter caráter intermitente (CDC, 2021a). A gravidade da influenza é bastante variável, podendo causar desde quadros de rinofaringite leve até pneumonia viral com complicações fatais. Sabe-se, portanto, que o impacto dessa doença pode ser mais grave em: • Idosos; • Indivíduos portadores de doenças crônicas (doença pulmonar crônica, cardiopatias, doenças metabólicas e renais crônicas, imunodeficiência ou imunodepressão); • Gestantes; • Indivíduos com idade menor do que 2 anos ou maior que 60 anos. A grande complicação da influenza é a pneumonia viral primária ou pneumonia bacteriana secundária, doenças graves de grande morbidade e mortalidade, especialmente em indivíduos com mais de 65 anos e que podem progredir rapidamente para SRAG ou Falência Orgânica Multissistêmica. A dificuldade para respirar, febre alta persistente, hipoxemia, cianose, desidratação e sonolência, somados à piora dos sintomas de base, são sinais importantes para suspeitar de SRAG. Além da pneumonia, outras comorbidades também são reconhecidamente situações de risco para internação hospitalar, como miosite, miocardite, pericardite, síndrome de Guillain-Barré, encefalite e mielite transversa, com exacerbação da doença de base e consequente necessidade de hospitalização, gravidez e hemoglobinopatias (NEWTON et al., 2000, TAUBENBERGER et al., 2008). Fonte: www.pexels.com Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 52 1.4.2.7 Diagnóstico da infecção pelo FLUV O diagnóstico laboratorial da infecção pelo vírus influenza deve ser considerado de acordo com a gravidade do quadro clínico do paciente. Isso em caso de suspeita de influenza em pacientes hospitalizados e em pacientes considerados de alto risco para complicações (grávidas, imunossuprimidos e crianças com sintomas severos). Nos demais casos, o diagnóstico é realizado com base nos sinais e sintomas clínicos (CDC, 2021a; CDC, 2019a). Os métodos utilizados baseiam-se em: a) detecção de parte do genoma viral por métodos moleculares; b) isolamento viral em culturas de células; c) detecção de antígenos por testes rápidos. Os testes rápidos para pesquisa de antígenos na amostra de secreção respiratória, conhecidos como point of care, estão se tornando uma opção de diagnóstico precoce e rápido na prática clínica. Amostras de secreção respiratória, como aspirado ou lavado nasofaringeano, swab da garganta ou swab da orofaringe, são recomendados. Amostras de aspirado endotraqueal, lavado broncoalveolar, biópsia transbrônquica ou biópsia pulmonar, apesar de invasivos, podem contribuir para a identificação viral. As amostras devem ser colhidas nos primeiros 4 a 5 dias após o aparecimento dos primeiros sintomas da doença (GAITONDE; MOORE; MORGAN, 2019). Pesquisas de anticorpos séricos não são usadas como método diagnóstico de influenza. Fonte: www.pixabay.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 53 1.4.2.8 Tratamento Uma vez que a vacinação é considerada uma medida de primeira escolha para a prevenção da influenza, os medicamentos antivirais específicos são considerados uma terapia adjuvante. Você já deve ter ouvido falar que, para curar a gripe, devemos ficar em repouso e tomar um bom chá. Mas será que não tem nenhum remédio contra esses vírus? Tem sim! Fonte: www.freepik.com Existem diferentes classes de medicamentos antivirais para influenza aprovados pelo FDA (Food and Drug Administration) e recomendados pelo CDC: a) Antivirais chamados de adamantanas (amantadina e rimantadina); b) Inibidores de neuraminidase (oseltamivir, zanamivir e peramivir); c) Inibidor de endonuclease cap-dependente (baloxavir marboxil). Vale ressaltar que os inibidores da neuraminidase (oseltamivir e zanamivir) são eficientes tanto contra a influenza A quanto contra a influenza B. O uso do antiviral fosfato de oseltamivir oral e zanamivir inalação foi aprovado e recomendado pelo Ministério da Saúde na temporada de gripe 2018-2019, sendo indicado para todos os casos de SRAG e casos de SG com condições ou fatores de risco para complicações. Para maior eficácia do tratamento, ele deve ser iniciado preferencialmente nas primeiras 48 horas após o início dos sintomas. O tratamento com oseltamivir e zanamivir dura em torno de cinco dias, podendo ser estendido em pacientes hospitalizados. Casos de resistência do vírus da influenza aos inibidores de neuraminidase são raros e, em geral, ocorrem em pacientes imunodeprimidos (BRASIL, 2018b). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 54 1.4.2.9 Prevenção Nas últimas décadas, a imunização anual com vacinas inativadas contra influenza é a forma mais eficaz de prevenção contra a gripe e suas complicações e redução da morbimortalidade relacionada a essa infecção. Sabemos que os vírus influenza A são os que têm maior variabilidade. A alteração maior (antigenic shift) leva ao surgimento de um novo subtipo da influenza A, que pode resultar em pandemia, devido à ausência de imunidade prévia da população ao novo subtipo. As menores (antigenic drift) são causadas por mutações gênicas pontuais no mesmo subtipo da influenza A, resultando nas epidemias sazonais devido à resistência do vírus à resposta imune do hospedeiro. Uma vez que os anticorpos formados contra os isolados anteriores podem não proteger adequadamente contra os novos vírus e que o efeito da vacina garante apenas um período de 6 a 10 meses de imunização, faz- se necessário um monitoramento global dos vírus circulantes e reformulação anual da vacina contra a gripe. Portanto, a vacina contra gripe desenvolvida anualmente protege contra os quatro subtipos do vírus da gripe que mais circularam no último ano no Hemisfério Sul. As vacinas inativadas contra a influenza, produzidas a partir do crescimento viral utilizando ovos embrionados de galinha, não mudaram muito desde 1950. No Brasil, utilizam-se apenas as vacinas de vírus fracionados (com fragmentos de vírus inativados) e de subunidade (aquelas que contêm apenas proteínas virais purificadas e que têm a maior exclusão de proteínas não HA), sendo a última mais segura e menos indutora de reações adversas quando comparada às que usam vírus mortos inteiros ou fracionados. É indicada para todas as pessoas a partir de 6 meses de vida, principalmente aquelas de maior risco para infecções respiratórias, que podem ter complicações e a forma grave da doença. Entretanto, é contraindicada para pessoas com alergia grave (anafilaxia) a algum componente da vacina ou à dose anterior (PLOTKIN et al., 2017). Fonte: www.freepik.com Fonte: www.pixnio.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 55 ATENÇÃO Todas as crianças entre 6 meses e 8 anos de idade devem receber duas doses na primeira vez em que forem vacinadas(primovacinação), com intervalo de um mês e revacinação anual. A partir de 9 anos, deve ser administrada dose única anual. Há recomendação para que todas as gestantes, de preferência a partir do segundo trimestre da gravidez, recebam a vacinação contra a influenza, devido ao risco de graves complicações associadas ao aumento de hospitalização e óbito em gestantes expostas ao vírus. Após duas ou três semanas da vacinação, começa a produção de anticorpos contra a influenza. SAIBA MAIS Todos os anos, a vacina contra gripe é oferecida para todos nós. Mas você sabe quais são os tipos de vírus que estão presentes na vacina de 2021? Existem dois tipos de vacina disponíveis no Brasil: a trivalente (A-H1N1, A-H3N2; B-Victoria), com dois subtipos do vírus influenza A e uma linhagem do influenza B; e a quadrivalente (A-H1N1, A-H3N2; B-Victoria, Yamagata), com dois subtipos do vírus influenza A e duas linhagens do influenza B (Brasil, 2021a) . Ambas as vacinas, trivalente e quadrivalente, são recomendadas pela OMS, mas o Programa Nacional de Imunizações (PNI) disponibiliza apenas a vacina trivalente, sendo a quadrivalente ofertada por clínicas particulares. VACINA TRIVALENTE De acordo com determinação da Organização Mundial da Saúde (OMS), a vacina influenza trivalente utilizada na campanha de 2021 inclui as cepas: • A/Victoria/2570/2019 (H1N1) pdm09-like • A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2) • B/Washington/02/2019 (B/Victoria linhagem) VACINA QUADRIVALENTE A vacina influenza quadrivalente oferece ainda proteção contra um segundo subtipo da influenza B, além dos encontrados na vacina trivalente: • A/Victoria/2570/2019 (H1N1) pdm09-like • A/Hong Kong/2671/2019 (H3N2) • B/Washington/02/2019 (B/Victoria linhagem) • B/Phuket/3073/2013 (linhagem Yamagata) Fonte: OMS, 2020. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 56 A resposta na produção de anticorpos após a vacinação depende de vários fatores, incluindo a idade, exposição prévia e subsequente aos antígenos e a presença de condições que alteram a resposta imunológica. Quando existe coincidência entre as variantes da influenza em circulação na comunidade e aquelas contidas na vacina, a imunização previne a gripe em até 90% dos indivíduos (LIU et al., 2020). Vale ressaltar que, como todas as vacinas disponíveis atualmente são feitas com vírus inativado, não há risco de desenvolvimento de influenza após a aplicação, mesmo em indivíduos imunocomprometidos ou com doenças crônicas (BELONGIA et al., 2016). Embora, em alguns casos, a vacinação não impeça um indivíduo de desenvolver a doença, ela pode reduzir a gravidade e/ou a duração da doença e prevenir complicações graves adicionais, além de proporcionar impacto indireto na diminuição do absenteísmo no trabalho e nas escolas, reduzir gastos com o sistema de saúde e, sobretudo, evitar complicações secundárias e mortes. A exemplo das vacinas trivalentes, as vacinas quadrivalentes podem ser aplicadas simultaneamente com as demais vacinas do calendário da criança, adolescente, adulto ou idoso. Em tempos de pandemia de COVID-19, a vacina influenza deve ser promovida como ferramenta para reduzir a carga de doenças respiratórias. Portanto, a vacina contra a influenza deve ser aplicada respeitando-se o intervalo mínimo de 14 dias da aplicação da vacina contra a COVID-19. Além da vacinação anual contra influenza A e B, medidas gerais de prevenção da influenza comprovadamente eficazes podem ser adotadas. São elas: • Higienização das mãos com água e sabão ou uso de álcool gel a 70% sempre que necessário; • Utilizar lenço descartável para higiene nasal; • Cobrir o nariz e a boca ao espirrar ou tossir; • Evitar tocar mucosas de olhos, nariz e boca; • Não compartilhar objetos de uso pessoal, como talheres, pratos, copos ou garrafas; • Evitar contato próximo com pessoas que tenham sinais ou sintomas de gripe; • Evitar sair de casa em período de transmissão da doença; • Evitar aglomerações e ambientes fechados (procurar manter os ambientes ventilados); • Caso seja necessário ir a uma Unidade de Saúde, comunicar que está gripado e solicitar máscara cirúrgica para evitar a transmissão para outras pessoas; • Pessoas doentes devem permanecer em casa em isolamento social para evitar disseminação do vírus. Além disso, medidas rigorosas de controle de infecção devem ser instituídas no ambiente hospitalar para os pacientes hospitalizados e profissionais de saúde, a fim de evitar a transmissão nosocomial da doença. SAIBA MAIS NOVIDADES DA CIÊNCIA Pesquisas estão sendo conduzidas visando ao desenvolvimento de vacina nasal de vírus atenuados, de vacinas inativadas contendo adjuvantes, de vacinas produzidas em culturas de células em vez de ovos embrionados de galinha e de uma vacina universal para influenza, que poderia proteger, de forma duradoura, todas as faixas etárias contra múltiplas linhagens de gripe, inclusive aquelas que podem causar uma pandemia (nanopartículas revestidas por proteínas virais, principalmente HA, que elicitariam uma resposta de células B contra o porção longa da HA2 – região conservativa), altamente conservada em diversos isolados virais (PLOTKIN et al., 2017). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 57 1.4.3 Rinovírus Integrante da família Picornaviridae, gênero Enterovirus, o rinovírus humano (HRV) foi isolado pela primeira vez em 1956. É o mais comum entre os agentes virais associados a infecções no trato respiratório superior, sendo o principal responsável (aproximadamente 50% dos casos) pelos quadros clínicos de resfriado comum, com localização predominante no sistema respiratório superior. O rinovírus humano (HRV) está dividido em três espécies, HRV-A, HRV-B e HRV-C, que compreendem mais de 150 sorotipos envolvidos em infecções em seres humanos. A partícula viral, não envelopada, mede de 25 nm a 30 nm de diâmetro e tem simetria icosaédrica. O capsídeo é composto de subunidades proteicas formando 60 capsômeros, cada um deles constituído das proteínas VP1, VP2, VP3 e VP4, que envolvem o material genético, composto de uma fita simples de RNA de polaridade positiva não segmentado (+ssRNA), com aproximadamente 7200 pb (pares de bases) (JACOBS et al., 2013; SAVOLINEN et al., 2002). 1.4.3.1 Transmissão do HRV Os HRV são transmitidos de forma direta, de pessoa a pessoa, por meio de gotículas levadas pelo ar ou pelo contato com superfícies contaminadas. Os vírus penetram a nasofaringe e são propagados pelas células do epitélio respiratório superior, que são destruídas, com consequente necrose celular e descamação, surgindo, dessa forma, os sintomas clínicos da infecção (JACOBS et al., 2013). Fonte: www.pixabay.com Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 58 1.4.3.2 Aspectos clínicos Localizada no sistema respiratório superior, a infecção por HRV causa quadros de resfriado comum, com início gradual de congestão nasal, coriza intensa, dor de garganta, tosse e rouquidão, febre variável e menos frequentemente mal-estar, mialgia e cefaleia. Geralmente os sintomas duram sete dias, mas podem durar até 12 a 14 dias. Do sistema respiratório superior, a infecção pode atingir traqueia, brônquios, bronquíolos e pulmões, por disseminação célula a célula ou via viremia. Essas infecções estão entre as principais causas de morbidade em crianças menores de 5 anos de idade devido a quadros de doença pulmonar obstrutiva crônica e asma, com possível exacerbação de quadros de bronquite crônica e fibrose cística. Não estão disponíveis tratamentos antivirais para os HRV (PETRIS et al., 2003; MILLER et al., 2009). Fonte: www.pixabay.com Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 59 1.4.3.3 Diagnóstico Quando houver uma suspeita clínica, lavado ou swab dagarganta, swab naso/ orofaringeano, saliva ou aspirado de sistema respiratório inferior são amostras que podem ser coletadas na fase aguda da infecção e ser utilizadas para o diagnóstico laboratorial. Em geral, os métodos laboratoriais utilizados para detectar o vírus nas amostras clínicas compreendem isolamento em cultura viral e detecção do ácido nucleico (reação em cadeia da polimerase associada à transcrição reversa-RT-PCR, NASBA, do inglês Nucleic Acid Sequence based Amplification, e técnicas de quantificação baseadas em PCR em tempo real). Para o diagnóstico sorológico comprobatório da infecção podem ser empregados o teste de neutralização (TN) e enzimaimunoensaios, esse último para a pesquisa de anticorpos IgM e IgA (JACOBS et al., 2013). Fonte: www.freepik.com SAIBA MAIS CO-INFECÇÃO SARS-CoV-2 E HRV Estudos recentes têm demonstrado que a exposição ao rinovírus, vírus responsável pela causa mais frequente do resfriado comum, pode proteger contra a infecção pelo vírus que causa a COVID-19. A presença do rinovírus humano desencadeia uma resposta protetora contra o SARS-CoV-2, uma vez que genes estimuladores de interferon (do inglês Interferon Stimulated Gene – ISG), moléculas de resposta antiviral precoce do sistema imunológico, são ativados para bloquear a replicação do SARS-CoV-2 (DEE et al., 2021). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 60 1.4.4 Vírus sincicial respiratório O vírus sincicial respiratório (VSR) pertence à família Paramyxoviridae. São vírus envelopados compostos de RNA de fita simples não segmentada. Quando comparado ao vírus influenza, considera-se o genoma do VSR mais estável e sem grande atividade mutagênica. O VSR causa doenças agudas das vias respiratórias em pessoas de todas as idades, especialmente bronquiolite e pneumonia em crianças de alto risco (FIGUEIREDO, 2009; PARK; TISHKOWSKI, 2021). São considerados grupos de maior risco para desenvolver infecção respiratória mais grave: • Lactentes com menos de 6 meses de idade, principalmente prematuros; • Crianças com doença pulmonar crônica; • Cardiopatas. Fonte: www.freepik.com Você sabia que quase todas as crianças terão tido uma infecção por VSR até os 2 anos? Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 61 1.4.4.1 Transmissão do VSR A transmissão do VSR ocorre de pessoa para pessoa por contato direto com secreções respiratórias (catarro, gotículas do espirro e saliva). O vírus pode sobreviver em superfícies (ex.: maçaneta) por até 24 horas, portanto a contaminação também pode acontecer pelo contato com objetos contaminados. Após a infecção, os sintomas podem aparecer entre 4 e 5 dias. 1.4.4.2 Principais sintomas da infecção pelo VSR Os principais sintomas da infecção por VSR são: • Congestão nasal; • Coriza; • Tosse; • Dificuldade para respirar; • Chiado no peito ao inspirar; • Febre. Fonte: www.freepik.com Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 62 1.4.4.3 Tratamento Assim como na maioria das viroses, o tratamento da infecção pelo VSR costuma visar os sintomas, com medicamentos para baixar a febre, aliviar a dor e mal-estar, repouso e ingestão de muito líquido. No entanto, pacientes com insuficiência respiratória necessitam de hospitalização para receber medicamentos específicos, como broncodilatadores, e suporte ventilatório mecânico. Se houver alguma infecção causada por bactéria associada, o quadro pode se agravar muito, portanto deve ser administrado o antibiótico específico. 1.4.4.4 Prevenção Não existe vacina para prevenir VSR. Para evitar a infecção pelo VSR, algumas medidas recomendadas estão ilustradas na Figura 14. A profilaxia indicada para crianças que possam ter graves problemas respiratórios é a imunização com o palivizumabe, que é capaz de prevenir formas graves da doença. É importante acompanhar a sazonalidade do VSR, pois a primeira dose de palivizumabe (um anticorpo monoclonal específico) deve ser administrada um mês antes do início do período de sazonalidade do VSR pelos serviços de saúde autorizados em cada estado. Em 2013, o protocolo de uso do palivizumabe foi aprovado pelo Ministério da Saúde para crianças que entram nos critérios de inclusão (BRASIL, 2013). A recomendação do Ministério da Saúde é a aplicação de até cinco doses, com intervalos de 30 dias, e os critérios de inclusão são: • Bebês prematuros, com idade gestacional ≤ 28 semanas; • Crianças < 2 anos, com doença pulmonar crônica da prematuridade; • Crianças < 2 anos, com cardiopatia congênita. Fonte: www.freepik.com Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 63 SAIBA MAIS Confira mais informações sobre o palivizumabe: w w w . g o v . b r / e b s e r h / p t - b r / h o s p i t a i s - universitarios/regiao -sudeste/hucam-ufes/ comunicacao/noticias/vacina-palivizumabe- protege-contra-doenca-respiratoria FIGURA 14 – ALGUMAS MEDIDAS SÃO RECOMENDADAS PARA EVITAR A INFECÇÃO PELO VSR FIGURA 15 – ESTRUTURA DO CAPSÍDEO DO HAdV Proteja do VSR seu filho Evitar contato próximo com pessoas doentes Limpar e desinfetar superfícies Lavar as mãos frequentemente Se possível fique em casa Evite tocar nos olhos nariz e boca Cobrir a tosse e os espirros Fonte: traduzido e adaptado de Centers for Disease Control and Prevention (2020a). 1.4.5 Adenovírus Os adenovírus humanos (HAdV) pertencem à família Adenoviridae e gênero Mastadenovirus. São vírus não envelopados (Figura 15) de DNA de fita dupla que, geralmente, causam infecções leves envolvendo os tratos respiratórios superior e inferior, o trato gastrointestinal ou a conjuntiva. Mais de 50 sorotipos de HAdV já foram identificados, distribuídos em sete espécies (A-G). Os adenovírus foram os primeiros vírus visualizados por microscopia eletrônica. Fonte: Gallardo et al. (2021). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 64 1.4.5.1 Transmissão A infecção por HAdV pode ser transmitida pelo contato direto com a pessoa infectada, pela inalação de gotículas levadas pelo ar, pelo contato com superfícies ou objetos contaminados, pelo contato com fezes de uma pessoa infectada, por exemplo durante a troca de fraldas, e, raramente, pela água. Os adenovírus costumam ser resistentes a desinfetantes comuns, podendo permanecer infecciosos por longos períodos em superfícies e objetos (CDC, 2019). 1.4.5.2 Principais sintomas da infecção pelo HAdV A maioria das infecções por adenovírus é assintomática em hospedeiros imunocompetentes. Além disso, as manifestações variam de acordo com o sorotipo do vírus, tropismo viral, porta de entrada e fatores do hospedeiro. Quando ocorrem infecções sintomáticas por adenovírus, geralmente são nas crianças. No entanto, doenças graves causadas por adenovírus ocorrem, principalmente, em lactentes e pacientes imunocomprometidos (Figura 16). Fonte: www.freepik.com Fonte: traduzido e adaptado de Centers for Disease Control and Prevention (2019). FIGURA 16 – SINTOMAS DA INFECÇÃO POR ADENOVÍRUS Sintomas da infecção por adenovírus • Sintomas semelhantes aos de gripe ou resfriado comum • Febre • Dor de garganta • Conjuntivite • Bronquite aguda • Pneumonia (ocasionalmente grave) • Diarreia • Gastroenterite aguda (inflamação do estômago ou instestinos, causando diarreia, vômito, náusea e dor de estômago Doenças menos comuns causadas por adenovírus incluem infecção da bexiga ou inflamação e doença neurológica (condições que afetam o cérebro e medula espinhal. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 65 Nos casos de pneumonia causada por adenovírus, a taxa de mortalidade é elevada. Em estudos com pacientes com adenovírus imunocompetentes, a mortalidade foi de 26,7%, atingindo 50% em algunsestudos (DANDACHI; RODRIGUEZ-BARRADAS, 2018). Não há tratamento específico para infecções por adenovírus. O tratamento é, geralmente, direcionado para aliviar os sintomas, portanto envolve analgésicos e antitérmicos. Além disso, o tratamento pode incluir broncodilatadores, corticosteroides e ventilação mecânica, por exemplo, nos casos mais graves. Você pode se prevenir da infecção por adenovírus evitando contato próximo com pessoas doentes, mantendo boas práticas de higiene, lavando as mãos frequentemente e evitando tocar o nariz, a boca e os olhos antes de lavar as mãos. Não há vacina disponível para a população em geral. Fonte: www.freepik.com Fonte: www.freepik.com O uso de adenovírus atenuados como vetores para vacinas surgiu como uma estratégia de vacinação bem-sucedida. Essa estratégia está sendo amplamente usada na produção de vacinas contra a COVID-19, como demonstrado na seção Prevenção do Coronavírus desta unidade. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 66 1.4.5.3 Diagnóstico laboratorial O diagnóstico da infecção por adenovírus é baseado nas condições clínicas do paciente, e a confirmação é baseada em exames laboratoriais: cultura viral, detecção do antígeno ou do ácido nucleico e sorologia. No entanto, os testes laboratoriais específicos para adenovírus não costumam ser feitos na rotina, pois a maioria das pessoas tem sintomas leves ou nenhum sintoma. Além disso, nenhum tratamento específico está disponível. O teste pode ser solicitado em casos de doença grave, pneumonia ou na investigação de surto, por exemplo. 1.4.6.1 Transmissão Assim como ocorre com o vírus da influenza, o HPIV pode ser transmitido por contato direto, de pessoa a pessoa, pela via respiratória, por meio de gotículas ou aerossóis expelidos pelos indivíduos infectados ao falar, espirrar ou tossir. Também pode ocorrer transmissão indireta por meio do contato com as secreções de outros doentes presentes em superfícies ou objetos contaminados. 1.4.6.2 Principais sintomas da infecção pelo vírus parainfluenza Geralmente, essa infecção apresenta-se leve em indivíduos saudáveis, mas pode levar a doenças respiratórias graves em crianças e indivíduos imunocomprometidos. Depois de ser infectada, a pessoa leva cerca de 2 a 7 dias para manifestar os sintomas. 1.4.6 Parainfluenza Os vírus parainfluenza (HPIV) pertencem à família Paramyxoviridae, assim como os vírus do sarampo, vírus da caxumba e o VSR. Os HPIV são vírus RNA de fita simples não segmentado. Quatro tipos virais (1-4) do vírus parainfluenza são reconhecidos (BRANCHE; FALSEY, 2016). Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 67 A infecção pelo HPIV está associada a doenças dos tratos respiratórios superior e inferior e pode ter os seguintes sintomas: • Febre; • Coriza; • Tosse; • Crupe (infecção da laringe, traqueia e brônquios); • Bronquite; • Bronquiolite; • Pneumonia; • Otite média. Algumas manifestações respiratórias incomuns são: • Apneia; • Bradicardia; • Parotidite; • Síndrome do desconforto respiratório. Não existe tratamento antiviral específico para infecção por HPIV, e a maioria das pessoas com a doença se recupera naturalmente. O tratamento é, geralmente, direcionado apenas para aliviar os sintomas, portanto envolve analgésicos e antitérmicos. 1.4.6.3 Diagnóstico Os testes laboratoriais para buscar a identificação do agente viral serão determinados pela gravidade do quadro clínico ou por situações de imunossupressão do paciente. Os métodos laboratoriais utilizados para detectar o vírus nas amostras clínicas incluem cultura viral, detecção de antígeno e detecção do ácido nucleico. Além disso, outra opção para o diagnóstico é a sorologia. Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 68 1.4.6.4 Prevenção Atualmente, não há vacina disponível para proteção contra a infecção por HPIV, mas você pode se prevenir da infecção pelo vírus parainfluenza evitando contato próximo com pessoas doentes, mantendo boas práticas de higiene, lavando as mãos frequentemente e evitando tocar o nariz, a boca e os olhos antes de lavar as mãos. Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 69 Você sabia que alguns vírus respiratórios podem causar meningite? 1.5 VÍRUS QUE CAUSAM MENINGITE A meningite é uma inflamação das membranas (meninges) que envolvem o cérebro e a medula espinhal. As causas mais conhecidas de meningite são as infecciosas (PUTZ et al., 2013). Adicionalmente, os vírus dos gêneros Rubivirus, Paramyxovirus, Morbillivirus e Varicellovirus são exemplos de agentes virais que podem causar meningite (BRASIL, 2021c). A meningite asséptica é caracterizada por sinais e sintomas clínicos de meningite sem evidência de uma causa por bactérias piogênicas por métodos laboratoriais de rotina. A meningite asséptica pode ter origem infecciosa e não infecciosa. O termo meningite asséptica não é sinônimo de meningite viral, apesar de ser comumente usado como tal. A infecção viral alcança o sistema nervoso central ao atravessar a barreira hematoencefálica, estimulando a proliferação de células mononucleares. Devido à apresentação de antígenos pelas células mononucleares, ocorre maior estímulo de células imunes, produção de citocinas e alteração da permeabilidade da barreira hematoencefálica. Os sintomas resultantes desse processo inflamatório variam de acordo com o vírus, a faixa etária e o estado imunológico do paciente. O risco de contrair a doença existe em todas as faixas etárias, mas é maior entre crianças menores de 5 anos. Geralmente, nas meningites causadas por vírus, o curso clínico é benigno, com quadro leve, e o prognóstico da doença é menos grave que na meningite bacteriana. Os primeiros sintomas da meningite parecem os de uma gripe e podem desenvolver-se ao longo de várias horas ou de alguns dias. A meningite é tipicamente caracterizada pela tríade: febre – dor de cabeça – rigidez na nuca. Podem ocorrer também: náuseas ou vômitos, sonolência ou dificuldade para acordar, sensibilidade à luz e falta de apetite. Os recém-nascidos podem apresentar, além da tríade típica da meningite, choro constante, sonolência ou irritabilidade excessiva, inatividade, má alimentação, vômitos e uma protuberância na região mole do topo da cabeça. Ao suspeitar de meningite, o médico solicita coleta de amostras de sangue e líquido cefalorraquidiano (liquor) e encaminha o paciente para exames de laboratório. A detecção do agente causador da doença é importante para prosseguir com o tratamento correto. No caso das meningites virais, geralmente é realizada a internação e o monitoramento do paciente quanto a sinais de maior gravidade. O diagnóstico etiológico dos casos suspeitos de meningite é de extrema importância para a Vigilância Epidemiológica. Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 70 SAIBA MAIS No Brasil, segundo dados do SinanNet, foram confirmados 265.644 casos de meningite entre os anos de 2007 e 2020, sendo a meningite de etiologia viral a mais frequente (121.955 casos) (BRASIL, 2021c). Assista ao vídeo O que você sabe sobre meningite?, do Ministério da Saúde: www.youtube.com/watch?v=ugw7S9kPthY 1.5.1 Vírus da rubéola Você já deve ter ouvido falar da rubéola, uma doença altamente contagiosa. A rubéola é causada por um vírus RNA de cadeia positiva que pertence ao gênero Rubivirus e família Matonaviridae, o Rubella Vírus (RUBV) (Figura 17). Esses vírus causam infecções sistêmicas e são excretados também pelo sistema respiratório. Os seres humanos são os únicos hospedeiros conhecidos do RUBV (LEUNG; HON; LEONG, 2019). O vírus da rubéola é pleomórfico, porém a maioria dos vírions tem forma esférica,e o diâmetro do vírus varia de 55 nm a 86 nm. A partícula viral é composta de um envelope, glicoproteínas, nucleocapsídeo e uma molécula de RNA. As cepas de RUBV são divididas em: • Clade 1: dividida em 10 genótipos (1a, 1B, 1C, 1D, 1E, 1F, 1G, 1H, 1I e 1J); • Clade 2: dividida em 3 genótipos (2A, 2B e 2C). Atualmente, quatro genótipos (1E, 1G, 1J, e 2B) circulam normalmente em diferentes regiões do mundo (DAS; KIELIAN, 2021). No Brasil, foram encontrados os genótipos 1B, 1G e 2B, considerados endêmicos, e o genótipo 1J, provavelmente importado. A linha do tempo da rubéola está ilustrada na Figura 18. FIGURA 17 – REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DO VÍRUS DA RUBÉOLA Glicoproteínas E1 + E2 Envelope lipídico RNAfs+ Nucleocapsídeo icosaédrico Fonte: SANTOS et al., 2015. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 71 FIGURA 18 – LINHA DO TEMPO DA RUBÉOLA Primeiros relatos que descrevem o quadro clínico da rubéola realizados pelos médicos alemães Hoffmann e Bergen. A rubéola é denominada “sarampo alemão”e era considerada uma forma benigna do sarampo. O médico alemão Veale propõe o termo rubella. O oftalmologista australiano Norman Gregg faz a correlação entre anomalias congênitas e o quadro clínico em gestantes. A estrutura molecular do vírus da rubéola é observado por microscopia eletrônica pela 1ª vez. de Maton descreveu a doença como infecção pelo vírus da rubéola de rötheln, diferenciando-a do sarampo. Hiro e Tasaka confirmam a etiologia viral da rubéola. O vírus da rubéola é isolado por dois grupos independentes: do Walter Reed Army Institute of Reseaech (EUA) e da Harvard University (EUA). Século XVIII Início doséculo XIX 1814 1866 1938 1941 1962 1967 Fonte: elaboração das autoras. SAIBA MAIS • O RUBV era classificado como membro da família Togaviridae até 2018. No entanto, o International Committee on Taxonomy of Viruses (ICTV) considerou a mudança taxonômica do vírus da rubéola para membro da família Matonaviridae (DAS; KIELIAN, 2021); • A palavra rubéola deriva da palavra latina rubellus, que significa avermelhado. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 72 1.5.1.1 Transmissão O RUBV é um vírus altamente contagioso e encontra-se no muco do nariz e na garganta da pessoa infectada, podendo ser transmitido para outras pessoas pela tosse e espirros. Dessa forma, a mucosa do sistema respiratório é a porta de entrada do vírus. A transmissão pelo contato com objetos contaminados é pouco frequente. Ao ocorrer a transmissão, o vírus se liga a células suscetíveis do indivíduo infectado por meio da glicoproteína E1 do envelope viral. Um possível receptor celular é uma imunoglobulina denominada MOG (do inglês Myelin Oligodendrocyte Glicoprotein). Essa molécula é encontrada, principalmente, no sistema nervoso central, o que explicaria o tropismo do vírus em pacientes com rubéola congênita e comprometimento neurológico. FIGURA 19 – INFECÇÃO PELO RUBV EM GESTANTES. Em gestantes infectadas pelo RUBV, o vírus pode atravessar a placenta, infectar o feto e causar a síndrome da rubéola congênita (SRC). O vírus pode sobreviver até 2 horas no ar. Fonte: elaboração das autoras. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 73 1.5.1.2 Aspectos clínicos A infecção pelo vírus da rubéola provoca inicialmente febre alta, tosse, coriza, linfoadenopatia e conjuntivite. Os sintomas aparecem de 7 a 14 dias após o contato com o vírus, e as erupções cutâneas aparecem de 3 a 5 dias após os primeiros sintomas. Geralmente, as erupções cutâneas começam como manchas vermelhas lisas no rosto e depois se espalham pelo corpo. Pequenas manchas brancas (sinal de Koplik) podem aparecer dentro da boca de 2 a 3 dias após o início dos sintomas. O quadro clínico pode evoluir para artralgia e sintomas de artrite. No entanto, geralmente, a rubéola é uma doença autolimitada e benigna na ausência de gravidez. Mais da metade das infecções por RUBV são subclínicas ou assintomáticas. Embora comuns em adolescentes e adultos, os sintomas são incomuns em crianças pequenas. Deve-se considerar uma atenção especial nos casos de infecção de gestantes pela rubéola, principalmente no primeiro trimestre de gestação, pois a transmissão da infecção para o feto pode causar aborto ou anormalidades congênitas (Síndrome da Rubéola Congênita - SRC), como problemas cardíacos, surdez e atrasos de desenvolvimento. A surdez é o sintoma mais precoce da SRC (BRASIL, 2017). Fonte: www.freepik.com Fonte: Centers for Disease Control and Prevention (2020b). Legenda: 1: erupções cutâneas no dorso (costas) de uma criança com rubéola. A distribuição é semelhante à do sarampo, mas as lesões são menos intensamente vermelhas; 2: Criança com catarata devido à síndrome da rubéola congênita Na SRC, durante o período neonatal, o bebê pode apresentar algumas características e condições clínicas que podem ser transitórias e resolvidas espontaneamente em dias ou semanas, como prematuridade, atraso do crescimento intrauterino, microcefalia, anemia hemolítica, trombocitopenia, erupção purpúrea, icterícia, hepatite, hepatoesplenomegalia, hipotonia, fontanela anterior abaulada, arco maxilar apertado, palato alto, pneumonia intersticial, miocardite, miosite, nefrite e meningoencefalite (LEUNG; HON; LEONG, 2019). Além disso, a SRC pode apresentar condições clínicas: • Permanentes: surdez, malformações cardíacas, catarata (como demonstrado na figura 20), glaucoma e retinopatia pigmentar; • Tardias: retardo do desenvolvimento e diabetes mellitus. A ocorrência de meningite e/ou encefalite associada à rubéola é rara e considerada menos comum do que os casos associados ao sarampo e à varicela. FIGURA 20 – IMAGENS DE ERUPÇÕES CUTÂNEAS E CATARATA DECORRENTES DA SRC. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 74 1.5.1.3 Diagnóstico O diagnóstico sorológico de uma infecção aguda pelo vírus da rubéola se baseia na detecção de: a) Anticorpos IgM específicos em uma única amostra de soro; b) Aumento significativo do título de anticorpos IgG em duas amostras de soro, da fase aguda e da fase de convalescença. Nos casos de suspeita de rubéola, devem ser obtidas: • Amostra de soro para testes sorológicos de detecção de anticorpos IgM e IgG específicos; • Amostra por swab faríngeo e/ou nasofaríngeo, preferencialmente, ou de urina ou fluido oral para detecção do vírus. Existem vários métodos para a detecção de anticorpos IgM e IgG, sendo o teste ELISA o recomendado para o sistema de vigilância, uma vez que tem alta sensibilidade e especificidade (OPAS, 2020) . Exames laboratoriais de detecção desses anticorpos estão disponíveis na rede pública brasileira para o diagnóstico da rubéola. A IgM é a primeira imunoglobulina a ser detectada na rubéola, aparecendo entre 10 e 15 dias da infecção e declina após 6 meses, geralmente. Outras imunoglobulinas, IgG, IgA, IgD e IgE, podem ser encontradas após 3 semanas da infecção. No entanto, a presença de anticorpos específicos do tipo IgM ou IgG nos testes sorológicos não diferencia se a exposição ao vírus foi natural ou oriunda da vacinação. A detecção do RNA viral estabelece, então, um diagnóstico preciso de infecção aguda. Portanto, após confirmação sorológica, devem ser realizadas a detecção do vírus e sua caracterização genética por técnicas de biologia molecular. Em amostras obtidas em até 3 dias depois do aparecimento do exantema, há maior chance de detectar o vírus. Dados epidemiológicos e moleculares são úteis para a investigação de surtos. O diagnóstico diferencial inclui sarampo, infecção por enterovírus associado à erupção cutânea, dengue, zika, infecção por citomegalovírus, etc. ATENÇÃO A presença de anticorpos IgM específicos para rubéola no sangue do recém-nascido é evidência de infecção congênita, umavez que os anticorpos IgM maternos não ultrapassam a barreira placentária (CDC, 2020b). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 75 1.5.1.4 Epidemiologia Antes da introdução da vacina, a rubéola era encontrada em todo o mundo. Em torno de 12,5 milhões de casos de rubéola, mais de 13.000 mortes fetais ou de bebês prematuros e 20.000 casos de SRC ocorreram durante a pandemia de 1962 a 1965 nos EUA (LEUNG; HON; LEONG, 2019). Atualmente, a rubéola é encontrada especialmente em países em que a vacinação de rotina contra a rubéola não está disponível ou foi introduzida recentemente. No entanto, surtos intermitentes de rubéola continuam ocorrendo em algumas partes do mundo, inclusive em países com uma imunização nacional, quando há uma proporção substancial da população susceptível. Em novembro de 2018, por exemplo, mais de 2 mil casos de rubéola ocorreram no Japão, a maioria em Tóquio. No Brasil, desde 1996 a rubéola e a SRC são caracterizadas como doenças de notificação compulsória. Em 1999, foi implantada a vigilância epidemiológica integrada de sarampo e rubéola no Brasil. Dessa forma, o monitoramento da rubéola e da SRC se tornou mais eficaz. Tornou-se evidente que, em períodos de surtos e aumento da incidência de casos de rubéola em adultos jovens, ocorre um aumento da probabilidade de casos de SRC. A Organização Pan-Americana da Saúde declarou a eliminação da rubéola e da SRC nas Américas em 2015 (WHO, 2019), portanto é muito importante que o profissional de saúde saiba identificar precocemente um caso suspeito de rubéola e realize ações de vigilância e investigação epidemiológica, para manter o país sem casos da doença, além das medidas de prevenção, que também são essenciais. Graças à implementação de estratégias de vacinação contra a rubéola, o número de casos de rubéola foi reduzido em muitos outros países. 1.5.1.6 Prevenção A prevenção da rubéola é feita pela vacinação. Em 1970, foram licenciadas vacinas eficazes contra o RUBV. Com a vacinação, o número de casos de SRC diminuiu consideravelmente no mundo (DAS; KIELIAN, 2021). No Brasil, a tríplice viral, ofertada pelo SUS desde 1992 de forma gradativa, contempla a rubéola, caxumba e sarampo e deve ser aplicada em crianças com 12 meses de idade. Em 2013, o calendário básico de imunizações do SUS incluiu a vacina tetra viral ou tetravalente, a vacina contra rubéola, sarampo, caxumba e varicela (catapora). A vacina tetravalente é indicada para crianças com 15 meses que já tenham recebido a primeira dose da vacina tríplice viral. Também são realizadas campanhas de vacinação para mulheres em idade fértil entre 12 e 49 anos de idade com o objetivo de eliminar a SRC do Brasil. A aquisição natural do vírus da rubéola confere imunidade contra a reinfecção, pois há a produção de títulos elevados de anticorpos. No entanto, a imunidade oriunda da vacina contra a rubéola não é permanente e os títulos de anticorpos protetores produzidos são mais baixos. A vacina está disponível nos postos de saúde do SUS. 1.5.1.5 Tratamento Não há nenhum medicamento específico para tratar a rubéola. O tratamento é direcionado aos sintomas apresentados e são oferecidos gratuitamente pelo SUS. Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 76 SAIBA MAIS QUEM DEVE SE VACINAR? Crianças (12 meses a 5 anos): • Uma dose aos 12 meses (tríplice viral: contra sarampo, rubéola e caxumba); • Reforço aos 15 meses (tetra viral: sarampo, rubéola, caxumba e catapora). Crianças e adultos (5 a 29 anos de idade que ainda não se vacinaram): • Duas doses da tríplice, com intervalo de 30 dias. Adultos (de 30 a 49 anos): • Uma dose da tríplice. ATENÇÃO As vacinas TRÍPLICE VIRAL e TETRA VIRAL não são indicadas para pacientes grávidas e pacientes imunocomprometidos, pois são vacinas do vírus atenuado. 1.5.2 Vírus da caxumba Assim como a rubéola, a caxumba também é uma doença viral altamente contagiosa que pode causar pneumonia nos casos mais graves. Também conhecida como parotidite e como papeira, a caxumba é causada pelo paramyxovirus MuV (do inglês mumps virus), um vírus RNA envelopado de sentido negativo que se replica no citoplasma. É uma doença de distribuição universal, alta morbidade e baixa letalidade. MuV pertence à mesma família do vírus que causa sarampo e dos vírus parainfluenza, a família Paramyxoviridae, e ao gênero Rubulavirus. A partícula viral é esférica e contém um capsídeo pleomórfico com o RNA genômico de, aproximadamente, 15 kb. As análises filogenéticas do MuV são baseadas, principalmente, na sequência genética SH, que é a região mais variável do genoma do MuV. Dez genótipos de MuV (A-K) foram descritos com base no gene SH até 2003 (MUHLEMANN, 2004). Atualmente, 12 genótipos de MuV são reconhecidos pela OMS (A-N, excluindo E e M). Esses genótipos têm uma distribuição geográfica diferencial, sendo o genótipo G o mais frequentemente detectado nos últimos surtos mundiais (SU; CHANG; CHEN, 2020). Fonte: www.pixnio.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 77 1.5.2.1 Transmissão A propagação dos MuV ocorre, principalmente, por gotículas respiratórias. Assim como acontece com outros vírus respiratórios, uma pessoa infectada pode transmitir o vírus pela tosse, espirro ou fala. Com menor frequência, a caxumba pode ser transmitida pelo contato com objetos contaminados. Uma parte dos indivíduos infectados pode transmitir o vírus mesmo sem sintomas. A probabilidade de transmissão é maior alguns dias antes dos sintomas aparecerem, enquanto o vírus se encontra, principalmente, nas vias respiratórias superiores. 1.5.2.2 Aspectos clínicos Geralmente, os sintomas iniciais da caxumba aparecem de 16 a 18 dias após a infecção e são caracterizados por: • Febre; • Dores de cabeça; • Dores musculares; • Cansaço; • Perda de apetite. Posteriormente, a maioria das pessoas com caxumba manifesta inchaço das suas glândulas salivares uni ou bilateral, conhecido como parotidite quando a glândula parótida incha (Figura 21). FIGURA 21 – CRIANÇA COM CAXUMBA E INCHAÇO CARACTERÍSTICO DA MANDÍBULA (PAROTIDITE) Glândula normal Glândula inflamada Fonte: Organização Pan-Americana da Saúde (2018). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 78 Geralmente, a evolução da caxumba é benigna. Complicações mais graves são raras. No entanto, quando o vírus entra nos gânglios linfáticos, pode atingir outras partes do corpo e causar complicações, como: • Inflamação dos testículos (orquite); • Inflamação dos ovários (ovarite); • Inflamação do tecido mamário (mastite); • Inflamação do pâncreas (pancreatite); • Inflamação do cérebro (encefalite); • Inflamação das meninges (meningite); • Surdez. 1.5.2.3 Diagnóstico O diagnóstico da caxumba é basicamente clínico, em particular a presença de parotidite. A confirmação deve ser realizada por testes laboratoriais, por meio da detecção da presença de anticorpos contra o MuV por testes sorológicos ou detecção do vírus por análises moleculares (RT-PCR). O diagnóstico diferencial inclui parotidite bacteriana, parotidite por HIV, síndrome de Mikulicz, tumores das glândulas salivares, aumento da parótida relacionada com drogas, meningite, encefalite, pancreatite, orquite, ooforite, prostatite, nefrite, tireoidite, hipotiroidismo e meningoencefalite (PARK; TISHKOWSKI, 2021). Um resultado de IgM negativo numa pessoa com sintomas clinicamente compatíveis com caxumba não exclui o diagnóstico, pois os falsos negativos são comuns. Logo, os resultados devem ser interpretados com cautela. Uma nova coleta de soro de 3 a 10 dias após o início da parotidite pode melhorar a capacidade de detecção de IgM. Na fase aguda da infecção por MuV, ocorre um aumento do título de IgG, mas vale lembrar que esse anticorpo também pode serdetectado em pessoas vacinadas. CURIOSIDADE É muito comum ouvir que a caxumba pode “descer”. Essa forma de falar se refere aos casos em que o vírus atinge os testículos nos homens e ovário nas mulheres, provocando orquite e ovarite, respectivamente. Se a inflamação não for tratada, pode causar infertilidade. Fonte: www. phil.cdc.gov Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 79 1.5.2.4 Epidemiologia A caxumba tem caráter cosmopolita, considerada endêmica nos grandes centros. A doença causou uma morbidade e mortalidade significativas em todo o mundo antes da vacinação. Na maioria dos casos, a infecção se manifesta na infância, nos meses de inverno e início da primavera, mas também pode afetar adultos de qualquer idade. A morbidade atingia de 40 a 726 casos por 100.000 habitantes por ano em países como EUA, Dinamarca, Finlândia, França, Inglaterra, Israel, Tailândia, Austrália, etc (SU; CHANG; CHEN, 2020). A caxumba não era uma doença de notificação compulsória até 2017. Os municípios notificavam somente os surtos, não os casos isolados. 1.5.2.5 Tratamento Assim como ocorre nos casos de rubéola, não há medicamento específico para tratar a caxumba. Recomenda-se repouso. O tratamento é direcionado a combater os sintomas clínicos apresentados, adequação da alimentação e hidratação, devido à dor, náusea e vômitos que a caxumba pode ocasionar. Além disso, é essencial uma boa higiene bucal. Em caso de meningite asséptica, o tratamento também é direcionado aos sintomas e requer repouso, hidratação, controle da febre, antiemético e anticonvulsivante. No entanto, a maioria dos casos de caxumba tem recuperação natural e progressiva em até 2 semanas. SAIBA MAIS Leia sobre o aumento de casos de caxumba em Minas Gerais, em 2017. Acesse Fiocruz: www.bio.fiocruz.br/index.php/br/noticias/1517- minas-registra-um-crescimento-de-80-nos-casos- de-caxumba-em-bh-ja-sao-330-registros-neste- ano Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 80 1.5.2.6 Prevenção A principal forma de prevenção contra a caxumba é a vacinação com a tríplice viral e a tetra viral, que descrevemos na seção de prevenção da rubéola. Uma pessoa tem imunidade permanente contra o vírus da caxumba se já tiver sido infectada e curada. Essa imunidade também é garantida pela vacinação. Recomenda-se que as mulheres que nunca tiveram a doença, não foram vacinadas e pensam em engravidar sejam vacinadas antes de engravidar. A primeira vacina inativada contra a caxumba foi desenvolvida e utilizada nos EUA em 1950 (SU; CHANG; CHEN, 2020). As vacinas atenuadas contra a caxumba estão disponíveis desde os anos de 1960. Com a vacina, a taxa de casos de caxumba reduziu substancialmente, bem como o número de complicações graves. A caxumba é mais comum em crianças em período escolar e em adolescentes, embora também possa afetar adultos de qualquer faixa etária. No Brasil, o esquema de vacinação contra a doença incluía somente uma dose aos 12 meses de vida, entre 1992 e 2004. O reforço da vacina foi instituído em 2004. Segundo o Ministério da Saúde, em 2018, a cobertura vacinal da população infantil brasileira atingiu o nível mais baixo dos últimos 16 anos, ficando muito abaixo da meta, que prevê a imunização de 95% da população- alvo. Essa é uma situação preocupante pelo risco de retorno de doenças que já foram erradicadas. Fonte: www.freepik.com SAIBA MAIS Assista ao vídeo Ligado em saúde – Caxumba, no qual são abordados temas sobre a identificação e tratamento da caxumba: www.youtube.com/watch?v=JHOeZ0RsFsU Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 81 1.5.3 Vírus do sarampo 1.5.3.1 Agente etiológico O sarampo é uma doença altamente contagiosa que resulta da infecção pelo vírus do sarampo (MeV, do inglês Measles Virus), um vírus RNA de fita simples de sentido negativo pertencente à família Paramyxoviridae e gênero Morbillivirus. O único hospedeiro é o homem. A partícula viral do vírus do sarampo é pleomórfica, envolta em um envelope lipídico e tem tamanho variável de 50 nm a 510 nm. A linha do tempo do sarampo está ilustrada na Figura 22. FIGURA 22 – LINHA DO TEMPO DO SARAMPO Thomas Sydenham fornece a 1ª descrição clínica detalhada do sarampo. Peter Panum investiga surto de sarampo em Ilhas Faroe e descreve o período de incubação e imunidade ao longo da vida. Ludvig Hektoen transmite experimental mente o sarampo e estuda os efeitos. John Enders e Thomas Peebles isolam o vírus do sarampo. Maurice Hilleman atenua ainda mais a vacina contra o sarampo; vacina contra a rubéola é introduzida em 1969. Cuba conduz a primeira campanha de vacinação em massa contra o sarampo. Objetivo de eliminação do sarampo para a região do Pacífico. Objetivo de eliminação do sarampo na África e Sudeste da Ásia. Rhazes distingue varíola e sarampo. Francis Home transmite sarampo pelo sangue, análogo a variolação. Henry Koplik descreve manchas na mucosa bucal com sarampo. Joseph Goldberger e John Anderson mostram que o sarampo é causado por um vírus filtrável. Licença da primeira vacina atenuada contra o sarampo. Início do Programa Expandido sobre Imunização. Lançamento da primeira iniciativa contra sarampo e rubéola. Certificação de eliminação do sarampo nas Américas em setembro de 2016; rubéola declarada eliminada em 2015. Século X 1676 1757 1846 1896 1905 1911 1954 1963 1963 1974 1987 2001 2012 2015 2020 Fonte: traduzido e adaptado de Moss (2017). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 82 Foram identificados 24 genótipos do vírus do sarampo (A, B1, B2, B3, C1, C2, D1, D2, D3, D4, D5, D6, D7, D8, D9, D10, D11, E, F, G1, G2, G3, H1 e H2), pertencentes a 8 clados (A-H). As propriedades biológicas não diferem entre os genótipos, de forma que não há maior probabilidade de complicações, como encefalite esclerosante subaguda, ou diferença na sensibilidade dos métodos diagnósticos. CURIOSIDADE Dos 24 genótipos conhecidos do vírus do sarampo, somente 8 foram detectados desde 2009, sugerindo que muitos genótipos não estão mais em circulação. 1.5.3.2 Transmissão O vírus do sarampo é transmitido por gotículas respiratórias em curtas distâncias, assim como por aerossóis de partículas que permanecem suspensas no ar por até 2 horas (CDC, 2020c). Em seguida, o vírus se instala na mucosa das vias aéreas superiores, infectando linfócitos, células dendríticas e macrófagos alveolares nas vias respiratórias. O vírus consegue penetrar em células suscetíveis pela fusão do envelope viral com a membrana citoplasmática da célula, então o nucleocapsídeo é liberado no citoplasma celular e se inicia o processo de transcrição e produção de RNAm, tradução e processamento de proteínas virais. Novas partículas virais deixam a célula por brotamento. Esse processo de biossíntese do vírus do sarampo leva 24 horas, aproximadamente. Após a replicação do vírus na mucosa do sistema respiratório superior, ele é disseminado para os linfonodos locais e, assim, atinge a corrente sanguínea, produzindo a viremia primária. A disseminação e replicação do vírus para diversos tecidos, como pele, conjuntiva, orofaringe, mucosa respiratória, pulmões, mucosa genital, rins, trato gastrointestinal e fígado, assim como o desenvolvimento da resposta imune, levam ao aparecimento dos sintomas. Os sintomas aparecem após 10 dias da infecção, geralmente. A transmissão pode ocorrer entre 4 dias antes e 4 dias depois do aparecimento de manchas vermelhas pelo corpo do indivíduo infectado. O sarampo é considerado uma doença extremamente contagiosa e, em média, uma única pessoa com sarampo infecta entre 9 e 18 outras pessoas suscetíveis. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 83 1.5.3.3 Aspectos clínicosOs sintomas do sarampo iniciam normalmente de 10 a 12 dias após a infecção e incluem: • Febre; • Tosse; • Coriza; • Conjuntivite; • Falta de apetite; • Pequenas manchas brancas no interior da boca (manchas de Koplik). Em seguida, ocorre o surgimento de erupção cutânea característica, que começa na face e espalha-se para o corpo (SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA, 2018). Complicações do vírus do sarampo têm sido relatadas em todos os sistemas de órgãos e, aproximadamente, 30% dos casos notificados de sarampo têm uma ou mais complicações (XERRI et al., 2020). 1.5.3.4 Diagnóstico O sarampo costuma ser reconhecido pelos médicos em pessoas com febre e erupção generalizada e histórico de viagem a áreas endêmicas ou durante surtos. Porém, pode ser confundida com outras infecções virais agudas, como rubéola e dengue. Para confirmação diagnóstica, a detecção de anticorpos da classe IgM específicos do sarampo na fase aguda da doença em soro ou plasma é o exame laboratorial mais utilizado. Os anticorpos da classe IgG específicos podem aparecer também na fase aguda do sarampo e permanecer por toda a vida. Existem muitos imunoensaios enzimáticos (ELISA) para detecção de IgM e IgG comercialmente disponíveis. Os resultados reagentes ou inconclusivos dos testes de IgM devem ser notificados imediatamente. Também, a infecção pelo vírus do sarampo pode ser confirmada pela detecção de RNA viral por meio de RT-PCR e por isolamento do vírus em cultura celular. O vírus do sarampo pode ser identificado em amostras de urina, secreções nasofaríngeas, sangue, liquor ou tecidos coletados até o quinto dia a partir do início do exantema. A pneumonia é uma das complicações e é responsável pela maior parte da morbidade e mortalidade associadas à doença. Outras complicações incluem cegueira, encefalite, diarreia grave e desidratação. As sequelas neurológicas incluem convulsões febris benignas, geralmente em crianças, meningite viral e encefalomielite pós-infecciosa. Fonte: www.cdc.gov Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 84 1.5.3.5 Epidemiologia O sarampo é ainda responsável por mais de 100.000 mortes anuais. Antes da introdução da vacina e aumento da cobertura global contra o sarampo nos anos de 1980, eram mais de 2 milhões de mortes por ano causadas pela doença. Anualmente, a OMS publica o número de casos notificados de sarampo e o número estimado de mortes, bem como estimativas da cobertura nacional da vacina contra o sarampo tanto para a primeira como para a segunda dose. Observa-se que a maioria dos casos de sarampo notificados em 2015 eram provenientes das regiões da África (40%), Pacífico Ocidental (27%), Sudeste Asiático (12%) e da região europeia (11%). O principal fator de aumento de casos na Europa é a queda das taxas de cobertura vacinal. Contudo, apesar da disponibilidade de uma vacina segura e eficaz, o sarampo continua sendo uma importante causa de morte entre as crianças mundialmente, podendo também causar complicações como cegueira, pneumonia e encefalite. Embora a mortalidade do sarampo tenha diminuído 85% na África entre 2000 e 2015, 64% de todas as mortes por sarampo global foram estimadas como tendo ocorrido na região africana. Estima-se que ocorreram 9,7 milhões de casos de sarampo e mais de 140.000 mortes relacionadas com o sarampo no mundo em 2018. Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde, 72% das crianças em todo o mundo receberam uma dose da vacina contra o sarampo no seu primeiro ano de vida por serviços de saúde de rotina no ano 2000 (OPAS, 2021). No entanto, o sarampo é uma das doenças mais contagiosas e requer que se mantenha uma elevada imunidade da população para prevenir os surtos. A América foi declarada como a primeira região livre do sarampo, mas, em 2016, registrou quase 2 mil casos de sarampo em 11 países. Em 2021, o Brasil confirmou surtos de sarampo em três estados: Amapá, Pará e São Paulo. Os grupos mais afetados são bebês com menos de 1 ano de idade e crianças em idade pré-escolar (1 a 4 anos). SAIBA MAIS Escute o áudio Brasil perde certificado de país livre do sarampo, do programa Saúde sem complicações, com o convidado professor Fernando Bellissimo, do Departamento de Medicina Social da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto (FMRP) da USP e produzido e apresentado pela locutora Mel Vieira: jornal.usp.br/atualidades/brasil-perde-certificado-de-pais- livre-do-sarampo Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 85 1.5.3.6 Tratamento Assim como ocorre nos casos de rubéola e caxumba, o sarampo não tem tratamento específico. Os medicamentos utilizados são direcionados para tratar os sintomas da doença. O médico pode prescrever medicamentos para febre, hidratação oral, prevenção de deficiências nutricionais e higiene adequada dos olhos, da pele e das vias aéreas superiores. No entanto, caso ocorram complicações bacterianas secundárias ao sarampo, elas devem ser tratadas especificamente. É importante avaliar o estado nutricional e imune do paciente com sarampo, principalmente se ele tiver deficiência de vitamina A e infecção pelo HIV, considerados indivíduos com maior risco de mortalidade. 1.5.3.7 Prevenção A vacina é a principal medida preventiva eficaz contra o sarampo, que tem sido utilizada desde os anos de 1960 (Figura 23). • Tríplice viral (contra sarampo, caxumba e rubéola – MMR, do inglês Measles‐Mumps‐Rubella) aos 12 meses de vida e tetra viral (contra sarampo, caxumba, rubéola e catapora – MMRV, do inglês Measles‐ Mumps‐Rubella‐Varicella) aos 15 meses de vida. Fonte: www.freepik.com Fonte: OPAS, (2021). FIGURA 23 – VACINAÇÃO CONTRA O SARAMPO NO BRASIL Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 86 SAIBA MAIS No vídeo do programa ‘Ligado em Saúde’, a apresentadora Marcela Morato entrevista o dermatologista Ergon Daxbacher sobre herpes-zóster, doença causada pela reativação do VVZ: portal.fiocruz.br/video/herpes-zoster-ligado-em-saude 1.5.4 Vírus da varicela 1.5.4.1 Agente etiológico A varicela ou catapora é uma doença exantemática altamente contagiosa causada pelo vírus da varicela-zoster (VVZ), também conhecido como herpes vírus humano 3 (HHV-3), que durante a infecção primária tem a capacidade de estabelecer a latência em neurônios ganglionares. A reativação do VVZ, mesmo após décadas da infecção primária, causa o herpes-zóster, também conhecido como cobreiro. O VVZ pertence à família Herpesviridae, subfamília Alphaherpesvirinae e gênero Varicellovirus, e contém ácido nucleico composto de DNA de fita dupla linear. A partícula viral intacta do VVZ mede de 180 nm a 200 nm. Os seres humanos são o único reservatório conhecido. Foram identificadas 5 clades virais, sendo as clades 1, 3 e 5 de origem europeia; a clade 2 inclui cepas asiáticas e a clade 4 inclui cepas africanas. Fonte: www.cdc.gov SAIBA MAIS Acesse o infográfico do site da Fiocruz sobre o sarampo pelo link: www.iff.fiocruz.br/pdf/Infogrfico_Sarampo_1.pdf Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 87 1.5.4.2 Transmissão A transmissão ocorre por gotículas respiratórias ou por contato direto com as lesões cutâneas (BLAIR, 2019). É uma infecção altamente transmissível, que acomete principalmente crianças. Os seus principais alvos são linfócitos T, células epiteliais e gânglios. 1.5.4.3 Aspectos clínicos Os sintomas da varicela iniciam, geralmente, entre 10 e 21 dias após a infecção e incluem: • Erupção vesicular, pruriginosa e difusa; • Febre; • Mal-estar; • Perda de apetite. O período de 1 a 2 dias antes do aparecimento da erupção cutânea é contagioso e continua até que todas as lesões se tornem crostosas, o que ocorre em cerca de sete dias. Esse processo causa muita coceira. Geralmente, a erupção começa na cabeça e tronco e depois surge nas extremidades. Em crianças, geralmente, a varicelaé benigna e autolimitada. Pessoas imunocomprometidas têm maior risco de desenvolver complicações com a infecção pelo VVZ. A complicação mais comum em crianças com varicela é uma infecção bacteriana secundária da pele com Staphylococcus spp. ou Streptococcus spp (BLAIR, 2019). Com a viremia, a infecção pode se disseminar para outros órgãos e causar complicações extracutâneas, como: • Ataxia cerebelar aguda; • Encefalite; • Pneumonia após varicela. Fonte: www.vaccineinformation.org E mais raras: • Meningite asséptica; • Síndrome de Guillain-Barré; • Hepatite; • Miocardite; • Varicela hemorrágica; • Mielite transversal; • Uveíte; • Irite. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 88 Nos casos de infecção por VVZ em gestantes durante o primeiro trimestre ou início do segundo trimestre de gestação, até 25% dos casos leva à síndrome de varicela congênita. A síndrome pode causar retardamento do crescimento intrauterino, membros e dígitos hipoplásicos e anomalias do sistema nervoso central (como microcefalia, atrofia cortical, retardamento mental e hidrocefalia). A segunda ocorrência de varicela pode ser mais susceptível de ocorrer em pessoas imunocomprometidas e manifesta- se como herpes-zóster, uma erupção vesicular dolorosa e normalmente unilateral. Fonte: www.commons.wikimedia.org A duração da erupção cutânea é de 10 dias, em média. Geralmente, a dor e a parestesia ocorrem vários dias antes do surgimento da erupção cutânea. As fases da infecção pelo VVZ estão ilustradas na figura 24. FIGURA 24 – DIFERENTES FASES DA INFECÇÃO PELO VÍRUS DA VARICELA- ZÓSTER Varicela Latência Zóster Controle da infecção primária Falha no controle imunitário, reativação do vírus Complicações raras em crianças saudáveis - 15% dos pacientes idosos Complicações agudas • Sepsis bacteriana • Pneumonia • Encefalite • Complicações hemorrágicas Complicações agudas • Meningoencefalite • Mielite • Paralisia de nervos cranianos • Vasculopatia • Úlceras gastrintestinais • Pancreatite • Hepatite Neuralgia pós-herpética Fonte: adaptado de Gershon et al. (2015). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 89 CURIOSIDADE Você sabia que uma criança não vacinada contra varicela tem, ao contrair a infecção, em média, 200 a 500 lesões? 1.5.4.4 Diagnóstico O diagnóstico da varicela e do zóster é, frequentemente, clínico, baseado na característica das erupções vesiculares dermatológicas generalizadas, no caso da varicela, e unilaterais, no zóster. Os testes sorológicos mais utilizados para confirmar o diagnóstico da varicela são: • ELISA (ensaio imunoenzimático); • Aglutinação em látex (AL); • Imunofluorescência indireta (IFI); • Reação em cadeia da polimerase (PCR) (padrão-ouro). O isolamento do vírus em cultivo celular pode ser feito a partir das lesões vesiculares nos 3 ou 4 primeiros dias de erupção. A presença de células gigantes multinucleadas, visualizadas em lâminas com amostra de raspado da lesão ou inoculação do líquido vesicular em cultura de tecido, sugere o diagnóstico, mas não confirma, já que ocorre em outras dermatoviroses. O diagnóstico diferencial inclui: coxsackioses, infecções cutâneas, dermatite herpetiforme, impetigo, erupção variceliforme de Kaposi, riquetsioses, entre outras. 1.5.4.5 Epidemiologia O VVZ é encontrado mundialmente. Anualmente, a infecção pelo VVZ gera 4,2 milhões de internações por complicações graves em todo o mundo. Em regiões de clima temperado, a incidência de varicela é maior em crianças de 1 a 9 anos de idade. Em regiões de clima tropical, a varicela ocorre em uma idade média global mais elevada. Essas variações na epidemiologia da varicela em diferentes climas podem estar relacionadas com a propriedade do vírus, como a inativação pelo calor e/ou umidade, por exemplo. A vacina contra a varicela foi desenvolvida a partir da cepa Oka, em 1974, por Takahashi (SILVA et al., 2021). Atualmente, a vacinação contra varicela é adotada em diversos países, contudo ainda não houve a erradicação da varicela, mesmo em países em que a vacinação é de rotina. Antes da vacina contra a varicela, havia aproximadamente 4 milhões de casos da doença e 100 mortes por ano nos Estados Unidos. Após a vacinação, a incidência diminuiu 97% e nenhuma morte pediátrica foi registrada desde 2010. Segundo dados do Ministério da Saúde, no Brasil, foram notificados 602.136 casos de varicela entre 2012 e 2017, com uma maior frequência em crianças de 1 a 4 anos (SILVA et al., 2021). O maior número de casos notificados foi da região sul (33%). Com a vacinação nacional, desde 2013, a epidemiologia da infecção pelo vírus da varicela mudou drasticamente, reduzindo a incidência de casos, de hospitalizações e de desfechos graves. Fonte: www.pexels.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 90 1.5.4.6 Tratamento Geralmente, são utilizados analgésicos, antitérmicos e anti-histamínicos para aliviar a dor de cabeça, baixar a febre e aliviar a coceira, respectivamente, no tratamento da varicela. Analgésicos e antitérmicos à base de ácido acetilsalicílico são contraindicados. A coceira também pode ser aliviada com compressas de água fria. Caso ocorra infecção secundária, recomenda-se o uso de antibióticos. Fonte: www.freepik.com ATENÇÃO • Não se deve coçar as vesículas nem retirar as crostas; • Os cuidados com higiene são muito importantes e devem ser realizados somente com água e sabão. O antiviral aciclovir é indicado para pessoas com risco de agravamento da varicela, como forma de tratamento específico. Pacientes imunocomprometidos com infecção por VVZ devem ser tratados com aciclovir intravenoso no prazo de 24 horas do aparecimento das erupções cutâneas. No entanto, para pessoas sem risco de complicação por varicela e vacinadas não é indicada a administração de aciclovir. 1.5.4.7 Prevenção A melhor maneira de prevenir a varicela é com a vacinação. A primeira dose está incluída na tetra viral, que começou a ser fornecida em 2013 no Brasil, na rotina de vacinação de crianças entre 15 meses e 2 anos de idade que já tinham sido vacinadas com a tríplice viral. A segunda dose da vacina varicela é fornecida em formulação isolada para crianças de 4 até 6 anos de idade. Fonte: www.pixabay.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 91 LEMBRE-SE Tetra viral (vacina contra sarampo, caxumba, rubéola e catapora – MMRV, do inglês Measles‐Mumps‐Rubella‐ Varicella). Mesmo sendo uma forma eficiente de prevenção, algumas pessoas podem contrair a doença depois de vacinadas, porém a doença se manifestará de forma mais branda e com sintomas mais leves. Quando a pessoa estiver com varicela, deve lavar as mãos após tocar nas lesões. As crianças com varicela sem complicações podem retornar à escola somente após as lesões terem evoluído para crostas. Já se forem imunodeprimidas ou tiverem curso clínico prolongado, deverão aguardar o término da erupção vesicular para que possam retornar às atividades. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 92 CURIOSIDADE Você sabia que, mesmo antes do SARS-CoV-2 causar uma das pandemias mais devastadoras da história, há mais de uma década, a comunidade científica vinha alertando para a ameaça global representada por vírus como esse? Embora as vacinas contra COVID-19 devam ajudar a minimizar o impacto da atual pandemia de coronavírus, indícios baseados na sequência histórica de aparecimento de infecções com altas taxas de letalidade, principalmente nos últimos 20 anos, indicam a baixa probabilidade de essa pandemia ser a última. Sabemos também que um determinado vírus pode circular em um tipo de animal rotineiramente, durante milhares de anos, e, ao longo desse processo, passar por mutações aleatórias. Nesse jogo de tentativae erro, infelizmente ocorrem alterações em alguns genes que permitem que o patógeno pule para outra espécie, podendo também se tornar apto a infectar seres humanos. 1.6 VÍRUS RESPIRATÓRIOS DE POTENCIAL PANDÊMICO Apesar da vigilância epidemiológica e molecular, expandida nacional e globalmente, de melhores métodos diagnósticos, medicamentos mais eficazes, capacidade de desenvolver e produzir vacinas e cuidados de saúde, permanecem os riscos e ameaças de aparecimento de uma nova pandemia. Entre outros fatores, a grande mobilidade populacional por meios de transportes, que propicia a disseminação rápida de diferentes patógenos, ações humanas que levam ao desequilíbrio de processos ecológicos naturais, como desmatamentos e criação de animais para consumo humano, bem como a rápida urbanização, contribuem para o surgimento e disseminação de novos patógenos. Fonte: www.pixabay.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 93 Até o presente momento, não há evidências que indiquem o possível aparecimento de uma doença com impacto maior que a COVID-19. Entretanto, a cada ano, a OMS analisa uma grande lista de patógenos com maior risco à saúde humana, que têm potencial epidêmico e para os quais não há vacinas. Eles se concentram naqueles que podem, a qualquer momento, causar uma emergência em saúde pública para decidir como priorizar seus fundos de pesquisa e desenvolvimento. A lista de possíveis patógenos com potencial pandêmico inclui Vírus Nipah (ADITI, 2019), Vírus Influenza A subtipo H5N1 (CHOWDHURY et. al, 2019) e Vírus Influenza A subtipo H5N8 e H7N9. Vamos conhecer um pouco sobre cada um deles? a) Vírus Nipah b) Vírus Influenza A subtipo H5N1 c) Vírus Influenza A subtipo H5N8 e H7N9 Segundo especialistas, é provável que o mundo continue a enfrentar surtos que a maioria dos países não está preparada para combater. Além de mudanças climáticas e urbanização, deslocamentos internacionais em massa e migração criam as condições ideais para a emergência e a disseminação de patógenos. Portanto, enfrentar a próxima pandemia é questão de tempo. Será que a humanidade está preparada para o novo desafio? Muitas lições foram aprendidas com a pandemia da COVID-19. Aprendemos que os sistemas de vigilância precisam estar sensíveis para detectar precocemente qualquer risco potencial e deflagrar medidas de controle rápidas e eficientes. Além disso, aprendemos a importância da necessidade urgente de monitorar e policiar o comércio de animais selvagens, impedir o desmatamento e reconhecer a importância da Saúde Única para que o impacto de um novo vírus não seja tão devastador quanto foi o do SARS-CoV-2. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 94 Chegamos ao fim desta unidade que apresentou para você uma visão geral das doenças causadas pelos principais vírus respiratórios, incluindo influenza e COVID-19, responsáveis por grandes pandemias mundiais. Esperamos que você tenha conseguido compreender as características gerais dos vírus respiratórios, bem como seus aspectos epidemiológicos, clínicos e preventivos. Caso tenha alguma dúvida, os temas abordados podem ser aprofundados consultando os materiais didáticos indicados. Acreditamos que essa revisão teórica contextualizada o auxiliará na tomada de ações profiláticas contra os principais vírus respiratórios que afetam a humanidade. Esperamos também que esse processo ensino-aprendizagem seja parte integrante de sua vida profissional, pois sabemos da importância do aperfeiçoamento e capacitação profissional como transformadores de saberes e atitudes. Que os temas aqui abordados o auxiliem no desenvolvimento de habilidades, competências e ações preventivas em saúde de qualidade e eficientes para o enfrentamento de doenças virais emergentes e reemergentes. Agradecemos por nos acompanhar ao longo desta unidade. ENCERRAMENTO DA UNIDADEENCERRAMENTO DA UNIDADE Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 95 REFERÊNCIASREFERÊNCIAS ADITI, S. M. Nipah virus infection: A review. Epidemiol. Infect., v. 147, 2019. DOI: 10.1017/S0950268819000086. AL-OSAIL, A. M.; AL-WAZZAH, M. J. 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Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 1 - Vírus Respiratórios 100 MINICURRÍCULO DAS AUTORASMINICURRÍCULO DAS AUTORAS ANA RITA COIMBRA MOTTA DE CASTRO Possui graduação em Farmácia Bioquímica pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (1990), mestrado em Biologia Parasitária pela Fundação Oswaldo Cruz (2000), doutorado em Biologia Parasitária pela Fundação Oswaldo Cruz (2006) e pós-doutorado na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Atualmente é professora associado da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, líder de grupo de pesquisa da Universidade Federal de Mato Grosso do Sul, pesquisadora em saúde pública da Fundação Oswaldo Cruz, Mato Grosso do Sul. Bolsista de produtividade CNPq. Tem experiência na área de Imunologia clínica, com ênfase em Virologia, atuando principalmente nos seguintes temas: Hepatites virais, populações em situação de elevada vulnerabilidade, IST, HIV/Aids, HTLV e SARS-CoV-2. LARISSA MELO BANDEIRA Possui graduação em Farmácia pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (2011), Especialização em Análises Clínicas pelo Centro Universitário de Votuporanga, UNIFEV, mestrado em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal de Mato Grosso do Sul (2014) e doutorado em Doenças Infecciosas e Parasitárias pela Universidade Federal de Mato Grossodo Sul (2019). Atualmente trabalha no laboratório de Imunologia Clínica da UFMS e atua em pesquisas na área de epidemiologia e virologia, principalmente nos seguintes temas: HTLV, Hepatites virais e populações em situação de elevada vulnerabilidade. Programa Educacional em Vigilância e Cuidado em Saúde no Enfrentamento da COVID-19 e de outras doenças virais Unidade 2 Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis Lívia de Mello Almeida Maziero Patrícia Marques Ferreira Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 102 APRESENTAÇÃO DA UNIDADEAPRESENTAÇÃO DA UNIDADE Caro trabalhador estudante, nesta unidade, vamos tratar das doenças respiratórias transmissíveis e sua relevância epidemiológica. O objetivo é que você reconheça os modelos atuais de vigilância de vírus respiratórios em âmbito nacional, saiba descrever os fluxos e conheça as ações da vigilância epidemiológica no enfrentamento das doenças virais nas três esferas de gestão em saúde – nacional, estadual e municipal. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 103 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DA UNIDADEOBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DA UNIDADE 1. Conhecer as doenças respiratórias transmissíveis e sua relevância epidemiológica; 2. Reconhecer os modelos atuais de vigilância de vírus respiratórios em âmbito nacional; 3. Descrever os fluxos de vigilância epidemiológica de vírus respiratórios; 4. Monitorar a situação epidemiológica da Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e da vigilância da Síndrome Gripal (SG) em sua área de abrangência; 5. Conhecer as ações da vigilância epidemiológica no enfrentamento das doenças virais; 6. Citar responsabilidades da Vigilância Epidemiológica Municipal, Estadual e do Ministério da Saúde. Carga Horária de Estudo: 25 horas Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 104 2. 1 INTRODUÇÃO Elas podem ser classificadas de acordo com sua localização anatômica em: infecções das vias aéreas superiores, que compreendem rinofaringite, faringite e amigdalite, otite média, sinusite e laringite, e infecções das vias aéreas inferiores, como bronquite, bronquiolite e pneumonias. A incidência das infecções respiratórias agudas é de 3 a 5,6 casos por 100 mil habitantes/ano. As taxas são maiores em crianças menores de 1 ano (6,1 a 8,3 casos/ano) e permanecem elevadas até a idade de 6 anos, a partir da qual ocorre um decréscimo progressivo na sua incidência. Nos adultos, há a incidência de 3 a 4 casos por 100 mil habitantes/ano. A síndrome clínica mais frequente é o resfriado comum (DOLIN, 2007). A gravidade da doença respiratória viral varia amplamente, com a probabilidade de ser mais grave em idosos e lactentes. A morbidade pode resultar diretamente de infecção viral ou indiretamente, em razão da exacerbação de condições cardiopulmonares subjacentes ou superinfecção bacteriana de pulmões, seios paranasais ou orelha média. Você sabia que as infecções respiratórias transmissíveis são responsáveis por uma grande percentagem de consultas médicas ambulatoriais e pela utilização dos serviços de emergência e hospitalizações, além de estar entre as seis principais causas de morte em todo o mundo? Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 105 SAIBA MAIS Para saber mais sobre as principais doenças respiratórias agudas transmissíveis: w w w . b o l e t i m d a s a u d e . r s . g o v . b r / c o n t e u d o / 1 4 4 2 / infec%C3%A7%C3%B5es-virais-do-trato-respirat%C3%B3rio CURIOSIDADE A maior parte dos antibióticos prescritos para adultos na prática médica ambulatorial é destinada para o tratamento de infecções respiratórias. A prescrição inadequada de antibióticos no tratamento de infecções respiratórias virais contribui para o incremento da resistência bacteriana. Como já abordado na Unidade 1, vamos relembrar as principais diferenças entre gripe e resfriado? A gripe – comumente chamada de influenza – é causada pelo vírus influenza e pode ser dos tipos A ou B. Cada uma dessas categorias divide-se em outros subtipos – dentro do A, há o H1N1 e H3N2. Seus principais sintomas são febre alta, dor intensa no corpo, tosse, dor de garganta e cansaço. Geralmente, eles aparecem quatro dias após o contato com o agente infeccioso e persistem por mais de uma semana. A pneumonia, nesses casos, é a complicação mais frequente, além da possibilidade de agravar quadros pulmonares já existentes, por exemplo asma, bronquite, doença pulmonar obstrutiva crônica, entre outras. Fonte: www.pexels.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 106 Com manifestações clínicas mais leves está o resfriado, causado por diversos vírus respiratórios, sendo o mais frequente deles o rinovírus. Os sintomas incluem coriza, febre baixa, tosse e espirros. A recuperação tende a ser mais rápida nesses casos. A transmissão direta (pessoa a pessoa) é mais comum e ocorre por meio de gotículas expelidas pelo indivíduo infectado com o vírus ao falar, espirrar e tossir. Eventualmente, pode ocorrer transmissão pela inalação de partículas residuais que estejam no ar, já que podem ser levadas à distância de 1 metro. Há evidências também de transmissão pelo modo indireto, ou seja, por meio do contato com as secreções de outros doentes. Nesse caso, as mãos são o principal veículo de transmissão ao propiciar a introdução de partículas virais diretamente nas mucosas oral, nasal e ocular. A eficiência da transmissão por essas vias depende da carga viral, contaminantes por fatores ambientais, como umidade e temperatura, e do tempo transcorrido entre a contaminação e o contato com a superfície contaminada. O grau de infecção está relacionado com a excreção viral pelo trato respiratório superior (nariz e garganta), porém a correlação entre a excreção viral nasofaríngea e a transmissão é incerta e pode variar particularmente de acordo com o nível de imunidade preexistente. O período de incubação, em geral, é de 1 a 4 dias. A doença causada pelo vírus influenza é sazonal, ou seja, ocorre anualmente, principalmente nos meses mais frios do ano, entre abril e julho. Em regiões de clima temperado, as epidemias ocorrem quase exclusivamente nos meses de inverno. No Brasil, o padrão de sazonalidade varia entre as regiões, sendo mais marcado naquelas com estações climáticas bem definidas, como a Região Sul e a Região Sudeste. Fonte: www.pexels.com Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 107 A importância da influenza como questão de saúde pública aumentou após o ano de 2009, quando se registrou a primeira pandemia do século XXI, devido ao vírus influenza A(H1N1)pdm09, quando mais de 190 países notificaram milhares de casos e óbitos devido à doença (BRASIL, 2019a). Verifica-se maior gravidade em idosos, crianças, pessoas com comprometimento imunológico, cardiopatias e pneumopatias, entre outros. Uma característica importante das pandemias é a substituição da cepa circulante por uma nova cepa pandêmica, isto é, o vírus que já circulava sofre mutação significativa a ponto de escapar da resposta imunológica montada contra o vírus original. Assim, ao atingir uma população de suscetíveis, causa doença mais grave e mais transmissível. Nesse contexto, a influenza, devido a sua alta taxa de mutação, constitui uma das grandes preocupações das autoridades sanitárias mundiais, uma vez que pode ter impacto na morbimortalidade decorrente das variações antigênicas cíclicas sazonais – aquelas que ocorrem a cada ano. Além disso,existe a possibilidade de haver pandemias em razão da grande capacidade de mutação genética do vírus influenza A, ocasionando rápida disseminação e impacto entre as pessoas sem imunidade para o vírus, com grande repercussão social e econômica. Seguindo essa lógica descrita para a influenza, estamos atualmente vivenciando o descrito anteriormente com a pandemia provocada pelo SARS-CoV-2, que fez surgir novas variantes de atenção. Sobre elas, falaremos mais adiante. A doença causada pelo vírus SARS-CoV-2 – denominada de COVID-19 pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 11 de fevereiro de 2020 – foi detectada pela primeira vez no Brasil no final do mesmo mês. Em 20 de março, o Ministério da Saúde anunciou a transmissão comunitária em todo território nacional, após a ocorrência de casos autóctones sem vínculo epidemiológico com um caso confirmado. Até 5 de maio, já haviam sido reportados cerca de 100 mil casos e 9.897 óbitos pela COVID-19 (CRODA; GARCIA, 2020). Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 108 A oportunidade para detectar e notificar o mais precocemente possível indivíduos infectados pelo SARS-CoV-2, vírus que, pela alta transmissibilidade e enorme impacto em termos de morbimortalidade para a população, é um fator imprescindível para o monitoramento e o controle da epidemia. Nesse sentido, as ações de vigilância epidemiológica assumem papel fundamental ao fornecer informações oportunas e qualificadas aos gestores para a tomada de decisão. Contudo, ainda existem muitas lacunas no conhecimento da dinâmica de transmissão desse vírus em todas as regiões do Brasil e, somado a isso, há a desigualdade social, o acesso aos serviços de saúde, as dificuldades para testagem da população – algumas já superadas desde o início da pandemia – e o sub-registro de casos da doença nos sistemas de saúde nacional. Com relação ao sub-registro – falta de registros de alguns casos –, cabe ressaltar que a ocorrência de indivíduos oligossintomáticos (aqueles que apresentam poucos sintomas ou sintomas leves) não captados pelos sistemas de informação do Ministério da Saúde e a limitação quanto à disponibilidade de exames laboratoriais específicos comprometem o monitoramento da doença no país (CORRÊA et al., 2020). Com o estabelecimento da transmissão comunitária da COVID-19 no Brasil, os serviços de saúde passaram a direcionar as ações no sentido de evitar casos graves e óbitos, sendo o monitoramento da doença realizado por meio da vigilância de pacientes internados com Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) e da vigilância da Síndrome Gripal (SG). Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 109 2.2 Modelos atuais de vigilância (vigilância sentinela das síndromes gripais e SRAG) No Brasil, o Ministério da Saúde iniciou, em 2000, a vigilância epidemiológica da influenza em âmbito nacional por meio da vigilância de SG em Unidades Sentinela. O principal objetivo dessa vigilância foi a identificação dos vírus influenza em circulação no país, além de permitir o monitoramento da proporção de atendimentos por SG. Desde a pandemia da influenza pelo vírus A(H1N1)pdm09, em 2009, a vigilância epidemiológica da influenza conta com a notificação universal de SRAG de casos hospitalizados e de óbitos. Queremos agora que você imagine, com o início da pandemia de SARS- CoV-2, a necessidade identificada pelo Ministério da Saúde de ampliar essa vigilância de vírus respiratórios já existentes no Brasil! Como incluir o SARS- CoV-2 da melhor forma? Não faria sentido manter a vigilância do vírus influenza e de outros vírus respiratórios como até então era realizada e não incluir a COVID-19 que, desde o início de sua circulação, tem sido a maior causadora da SG e da SRAG. Os serviços de saúde que compõem a rede têm como finalidade a captação de casos de SG, de SRAG hospitalizados e/ou óbitos por SRAG, para, por meio do estudo do perfil epidemiológico dos casos e do conhecimento dos vírus circulantes, serem traçadas as medidas de prevenção e de controle, tudo o que precisamos para combater os agravos causados por esses vírus respiratórios, não é? O monitoramento (perfil epidemiológico e laboratorial) dos casos de SG e de SRAG hospitalizados e/ou óbitos por SRAG (definições de casos, citadas em tópico posterior) é realizado por meio de coleta de amostras clínicas (swab de nasofaringe) e encaminhamento aos laboratórios de referência para pesquisa de vírus respiratórios. Fonte: www.pexels.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 110 Atualmente, com a incorporação do SARS-CoV-2 na rede de vigilância de vírus respiratórios, houve uma reorganização para fortalecer a resposta da pandemia, e com isso os objetivos da vigilância da COVID-19 e influenza são: • Identificar precocemente a ocorrência de casos suspeitos/confirmados de influenza e de COVID-19; • Estabelecer critérios para a notificação e o registro de casos suspeitos em serviços de saúde, públicos e privados; • Estabelecer os procedimentos para investigação laboratorial; • Monitorar e descrever o padrão de morbidade e mortalidade relativo à influenza ou COVID-19; • Monitorar as características clínicas e epidemiológicas da influenza e/ou da COVID-19; • Realizar rastreamento, monitoramento e isolamento (quarentena) de contatos de casos de infecção pelo vírus influenza ou SARS-CoV-2; • Estabelecer as medidas de prevenção e controle dos agravos; • Monitorar as linhagens dos vírus influenza e SARS-CoV-2 circulantes no Brasil por regiões/estados/municípios; • Avaliar o impacto da vacinação contra essas doenças; • Identificar grupos e fatores de risco para desenvolvimento das formas graves; • Responder a situações inusitadas; • Detectar a circulação de novos subtipos que poderiam estar relacionados à pandemia e oferecer resposta rápida a ela; • Produzir e disseminar informações epidemiológicas; • Estudar a resistência do vírus ao uso de antivirais. Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 111 2.2.1 Vigilância sentinela de Síndrome Gripal (SG) Agora há pouco, falamos sobre as Unidades Sentinela de Vigilância da SG, mas você sabe o que é Rede de Vigilância Sentinela da Síndrome Gripal, da qual elas fazem parte? Para que seja possível conhecermos os principais agentes etiológicos circulantes causadores da SG, utiliza-se a estratégia conhecida como “vigilância sentinela”. Selecionam-se unidades de saúde nas quais, a cada semana epidemiológica, cinco pacientes são submetidos à coleta de secreção nasal e orofaríngea para testes moleculares de identificação de vírus. As unidades sentinela que compõem a Rede Fonte: www.freepik.com Fonte: www.freepik.com SAIBA MAIS Para saber mais sobre a implantação e composição da Rede Sentinela da Influenza, leia a Portaria nº 183, de 30 de janeiro de 2014, do Ministério da Saúde, acessando o link: bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/ MatrizesConsolidacao/comum/15797.html O registro de casos de SG é realizado no SIVEP-Gripe, módulo no qual estão disponíveis as fichas individuais e relacionadas ao agregado de casos. Tal registro deve ser realizado pelo profissional de saúde responsável de acordo com o fluxo estabelecido e organizado em cada Unidade Sentinela/ município, sendo o acesso ao sistema restrito a técnicos envolvidos na estratégia. Para a informação do agregado de SG da Unidade Sentinela, deve-se selecionar o número de atendimentos por SG na unidade de saúde em questão, na respectiva semana epidemiológica, por faixa etária e sexo, utilizando, como critérios de inclusão, os atendimentos de gripe, SG,influenza, resfriado, faringite, laringite, amigdalite, traqueíte, Infecção das Vias Aéreas Superiores (IVAS), dor de garganta, rinorreia e laringotraqueíte (BRASIL, 2019b). de Vigilância Sentinela de SG são definidas pelos gestores dos municípios, estados e Distrito Federal. As unidades selecionadas devem atender pacientes de todas as idades, preferencialmente com atendimento 24 horas (pronto atendimento, emergências e outros). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 112 2.2.2 Vigilância de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) A vigilância de SRAG é realizada em todos os hospitais do país que têm capacidade de assistência para os casos de SRAG, da rede pública ou privada. Esses hospitais estão aptos a notificar os casos graves e/ou óbitos por SRAG, coletar amostras clínicas, de maneira universal, seguindo fluxos estabelecidos para a vigilância de Síndromes Respiratórias Agudas e, agora, incluindo a vigilância dos casos e óbitos de SRAG suspeitos para a COVID-19 e influenza (BRASIL, 2019b). Na vigilância de SRAG e sentinela de SG, atualmente, as amostras são processadas para a COVID-19 primeiramente e, se o resultado for negativo, segue para pesquisa de influenza e de outros vírus respiratórios (VSR, parainfluenza, adenovírus, rinovírus, metapneumovírus, bocavírus, entre outros) condicionado à disponibilidade de insumos e capacidade de cada laboratório. ATENÇÃO! Devido ao atual cenário pandêmico, os serviços de saúde que atendem casos de SG, mesmo que não façam parte da rede de unidades sentinela, devem notificar no sistema e-SUS VE e investigar todos os casos de SG, com vistas ao diagnóstico para o vírus SARS-CoV-2. ATENÇÃO! É importante ressaltar que todos os óbitos por SRAG, mesmo os de pessoas não hospitalizadas, devem ser notificados no SIVEP- Gripe, no módulo de SRAG Hospitalizado, pois, em algumas situações, está ocorrendo “internação” em unidades de saúde que não se configuram como unidades hospitalares, como hospitais de campanha e UPAS 24h, principalmente em municípios que não têm unidade hospitalar. SAIBA MAIS Sobre a técnica de coleta, segue vídeo gravado pela equipe técnica do Mato Grosso do Sul: w w w. y o u t u b e . c o m / w a t c h ? v = - 3apgcTKBqE Você sabe em qual semana epidemiológica estamos? Você encontra o calendário epidemiológico no link: p o r t a l s i n a n . s a u d e . g o v . b r / calendario-epidemiologico-2020/43- i n s t i t u c i o n a l / 1 7 1 - c a l e n d a r i o - epidemiologico-2021 Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 113 2.3 Doenças respiratórias de Notificação Compulsória; Ficha Individual de Notificação (FIN), Ficha Individual de Investigação (FII) Atualmente, são de notificação compulsória individual as seguintes doenças respiratórias transmissíveis: sarampo, rubéola, síndrome de rubéola congênita, coqueluche, difteria, meningites, etc., conforme Portaria de Consolidação nº 04/2017 e alterado pela Portaria nº 1.061/2020. As notificações desses agravos devem ser registradas no Sistema de Informação de Agravos de Notificação (SINAN), utilizando- se as respectivas fichas de notificação e investigação. Além disso, devem ser notificados surtos de doenças respiratórias transmissíveis, sendo os mais comuns caxumba, escarlatina, varicela, doença mão-pé-boca, SG, etc., no SINAN-Net - Módulo Surto. Em ambas as situações, casos individuais ou surtos, a investigação dos casos suspeitos deve ser realizada pela equipe municipal. As informações obtidas na investigação epidemiológica devem responder às demandas básicas da análise epidemiológica, ou seja, quem foi afetado, quando ocorreram os casos e onde eles se localizam. Com base nessas informações, são desencadeadas as condutas adequadas ao combate à doença e à situação epidemiológica identificada. SAIBA MAIS As fichas de notificação/investigação, o instrutivo de preenchimento e os dicionários de dados podem ser consultadas no portal do Ministério da Saúde. E para casos individuais de SG e SRAG, o que fazer? 2.3.1 O que notificar Casos de SG, SRAG hospitalizado e óbito por SRAG, independentemente de hospitalização, que atendam à definição de caso; Indivíduos assintomáticos com confirmação laboratorial por biologia molecular ou imunológico de infecção recente pela COVID-19; Indivíduo com resultado sorológico reagente para IgG que tenha apresentado sinais e sintomas compatíveis com a doença no mínimo oito dias antes da realização do exame. Obs.: o indivíduo não pode ter sido vacinado ou ter tido diagnóstico laboratorial para a COVID-19 anterior ao exame sorológico reagente. 2.3.2 Quem deve notificar Profissionais e instituições de saúde do setor público ou privado, em todo o território nacional, segundo legislação nacional vigente (BRASIL, 2019a). Todos os laboratórios das redes pública e privada, universitários e quaisquer outros, em território nacional, devem notificar os resultados de testes de diagnóstico para detecção da COVID-19 (BRASIL,2020a). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 114 2.3.3 Quando notificar As notificações devem ser feitas no prazo de 24 horas a partir da suspeita inicial do caso ou do óbito. A notificação dos laboratórios deve ser realizada no prazo de até 24 horas, contado da data do resultado do teste, mediante registro e transmissão de informações da Rede Nacional de Dados em Saúde (BRASIL,2020a). 2.3.4 Onde notificar Unidades públicas e privadas (unidades de atenção primária, consultórios, clínicas, centros de atendimento, pronto atendimento, Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho – SESMT): casos de SG devem ser notificados por meio do sistema e-SUS Notifica (notifica.saude.gov.br/login), cuja ficha encontra-se no Anexo A Unidades de Vigilância Sentinela de Síndrome Gripal: casos de SG devem seguir os fluxos já estabelecidos para a vigilância da influenza e outros vírus respiratórios, devendo ser notificados no SIVEP-Gripe (sivepgripe.saude.gov.br/sivepgripe). Todos os hospitais públicos ou privados: casos de SRAG hospitalizados devem ser notificados no SIVEP-Gripe (sivepgripe. saude.gov.br/sivepgripe), cuja ficha encontra-se no Anexo B. 2.3.5 O que fazer quando for óbito Os óbitos por SRAG, independentemente de hospitalização, devem ser notificados no SIVEP-Gripe. O registro do óbito também deve ocorrer, obrigatoriamente, no Sistema de Informação sobre Mortalidade (SIM). Em situações de óbito por SRAG, em municípios que não têm cadastro no SIVEP-Gripe, por não terem unidade hospitalar, orienta-se que o cadastro no SIVEP-Gripe seja realizado por meio do Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde (CNES) de suas vigilâncias para a correta e oportuna notificação. ATENÇÃO! Casos de COVID-19 que requerem internação, mas não apresentam SRAG, não devem ser notificados no SIVEP-Gripe. Manter a notificação no e-SUS Notifica. SAIBA MAIS Sugestão de leitura e visualização da Figura 1 - FLUXO DE NOTIFICAÇÃO E REGISTRO DE CASOS SUSPEITOS DE SG E SRAG POR COVID-19 www.gov.br/saude/pt-br/coronavirus/ publicacoes-tecnicas/guias-e-planos/ guia-de-vigilancia-epidemiologica- covid-19/view As orientações sobre o preenchimento e a emissão da Declaração de Óbito e registro no SIM estão disponíveis nas publicações Orientações para o Preenchimento da Declaração de Óbito no Contexto da COVID-19 e Orientações para Codificação das Causas de Morte no Contexto da COVID-19 (BRASIL, 2020b), disponíveis no link: covid19-evidence.paho. org/handle/20.500.12663/1244 Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 115 Na SG, o indivíduo apresenta quadro respiratório agudo, caracterizadopor pelo menos dois (2) dos seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos (BRASIL, 2019b). É importante destacar aqui que, em crianças, além dos itens mencionados anteriormente, considera-se obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico (BRASIL, 2019b). Idosos também são considerados grupos de risco e neles devem-se considerar critérios específicos de agravamento, como síncope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência. A notificação nesses casos de SG é feita no sistema nacional e-SUS VE como já dito anteriormente. 2.4 Definição de caso e obtenção de dados clínicos e pidemiológicos Como saber se o caso é de SG ou SRAG? Fonte: www.freepik.com ATENÇÃO! Na suspeita de COVID-19, a febre pode estar ausente e sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes (BRASIL, 2021a). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 116 Contudo, quando o indivíduo apresenta SG e dispneia/desconforto respiratório, OU pressão persistente no tórax, OU saturação de O2 menor que 95% em ar ambiente, OU coloração azulada dos lábios ou rosto, considera-se que ele tem SRAG (BRASIL, 2020a). Cabe ressaltar também nessa definição que as mesmas particularidades citadas para SG em crianças e idosos devem ser observadas para um melhor diagnóstico clínico. Para notificação de caso no SIVEP-Gripe, devem ser considerados os casos de SRAG hospitalizados ou os óbitos por SRAG independentemente de hospitalização. Precisamos falar agora sobre os critérios oficiais, predefinidos pelo Ministério da Saúde para confirmação de casos de COVID-19. O mais conhecido e divulgado certamente é o critério laboratorial – quando o caso tem amostra clínica coletada e submetida à testagem por alguma metodologia disponível: RT-qPCR, Teste Rápido de Antígeno ou Sorológico. Porém, com o avançar dos casos, tornaram- se imprescindíveis novos critérios de confirmação seguindo o que já é protocolo para outros agravos. Fonte: www.freepik.com Fonte: www.fiocruzimagens.fiocruz.br Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 117 Se houver um caso de SG ou SRAG com anosmia (disfunção olfativa) ou ageusia (disfunção gustatória) aguda sem outra causa pregressa, ele poderá ser considerado confirmado para a COVID-19 por critério clínico. Assim como uma pessoa com SG ou SRAG e histórico de contato próximo ou domiciliar, nos 14 dias anteriores ao surgimento dos sinais e sintomas, com caso confirmado para a COVID-19 pode ser considerada um caso de COVID-19 por critério clínico-epidemiológico – quando há vínculo com um caso já confirmado laboratorialmente (BRASIL, 2021a). Além desses, o critério clínico-imagem pode ser utilizado para indivíduos com clínica compatível com o agravo (SG ou SRAG ou óbito por SRAG) que não foi possível confirmar por critério laboratorial e que apresente pelo menos uma (1) das seguintes alterações em tomografia: • OPACIDADE EM VIDRO FOSCO periférico, bilateral, com ou sem consolidação ou linhas intralobulares visíveis (“pavimentação”); OU • OPACIDADE EM VIDRO FOSCO multifocal de morfologia arredondada com ou sem consolidação ou linhas intralobulares visíveis (“pavimentação”); OU • SINAL DE HALO REVERSO ou outros achados de pneumonia em organização observados posteriormente na doença (BRASIL, 2021a). Observação: segundo o Colégio Brasileiro de Radiologia, quando houver indicação de tomografia, o protocolo é fazer uma Tomografia Computadorizada de Alta Resolução (TCAR), se possível com protocolo de baixa dose. O uso de meio de contraste endovenoso, em geral, não é indicado, sendo reservado para situações específicas a serem determinadas pelo radiologista (BRASIL,2021a). Cabe salientar que, com a chegada das vacinas para COVID-19, o diagnóstico laboratorial em indivíduos vacinados não poderá ser feito por meio de exames sorológicos (sangue/soro), já que tal metodologia tem o objetivo de detectar anticorpos – portanto, esses exames não diferenciam anticorpos da doença de anticorpos da vacina. Logo, uma pessoa vacinada para a COVID-19, com uma ou duas doses, que for submetida à testagem por exame sorológico não poderá ter diagnóstico confirmado para a COVID-19. O resultado poderá indicar a resposta vacinal esperada: produção de anticorpos. Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 118 Para indivíduos vacinados para a COVID-19, devem-se considerar como confirmatórios para a doença apenas exames de fase aguda, que não detectam anticorpos, e sim a presença de RNA ou antígeno do vírus na secreção; são eles: RT-qPCR e imunocromatografia, respectivamente. Já em indivíduos não vacinados para COVID-19, os exames disponíveis para diagnóstico laboratorial são: RT-qPCR; Imunológico IgM, IgA e/ou IgG realizado pelos métodos: Ensaio imunoenzimático (Enzyme-Linked Immunosorbent Assay – ELISA); Imunocromatografia (teste rápido) para detecção de anticorpos; Imunoensaio por Eletroquimioluminescência (Eclia); Pesquisa de Antígeno para SARS-CoV-2 pelo método de Imunocromatografia para detecção de antígeno. Fonte: www.fiocruzimagens.fiocruz.br Fonte: www.fiocruzimagens.fiocruz.br Em indivíduos assintomáticos, considerar como caso confirmado quando o resultado do exame de biologia molecular for detectável para SARS-CoV-2, realizado pelo método RT-qPCR ou pesquisa de antígeno com resultado reagente para SARS-CoV-2 pelo método de Imunocromatografia para detecção de antígeno. Precisamos destacar que, em alguns casos de SG ou SRAG, após investigação epidemiológica e laboratorial, é possível encerrar o caso com o diagnóstico de SG ou SRAG não especificada. Você se lembra dos critérios de confirmação que tratamos anteriormente? A ausência deles nos dá respaldo para a classificação a seguir. Casos sintomáticos para os quais não houve identificação de nenhum outro agente etiológico, OU que não foi possível coletar/processar amostra clínica para diagnóstico laboratorial, OU que não foi possível confirmar por critério clínico-epidemiológico, clínico-imagem ou clínico. Já um caso descartado de COVID-19 ocorre quando o indivíduo com SG ou SRAG recebe a identificação de outro agente etiológico causador da clínica apresentada, confirmado por método laboratorial específico, excluindo-se a possibilidade de uma coinfecção OU confirmação por causa não infecciosa, atestada pelo médico responsável. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 119 Como já foi citado anteriormente, as SGs e SRAGs podem ser causadas pela COVID-19, influenza e outros vírus respiratórios e, dessa forma, para a definição de caso de SG ou SRAG por influenza deve-se fazer o exame RT- qPCR para a confirmação de caso da influenza AH1, AH3 ou B. Da mesma forma, para SG e SRAG por outros vírus respiratórios, deve-se realizar RT- qPCR ou Imunofluorescência Indireta (IFI), confirmando qualquer vírus do painel viral ou vínculo epidemiológico com caso confirmado. Entretanto, quando for identificado outro agente, diferente dos agentes possíveis de serem identificados nas técnicas de RT-qPCR e IFI, o caso será considerado de SRAG por outros agentes etiológicos. Outra questão importante, e que se tornou fundamental para casos de COVID-19, é o rastreamento dos contatos dos casos suspeitos e/ou confirmados da doença. O propósito do rastreamento de contatos é permitir a detecção precoce de casos entre indivíduos que foram expostos ao vírus SARS-CoV-2 e ajudar no controle da transmissão. ATENÇÃO Um exame negativo para a COVID-19 isoladamente não é suficiente para descartarum caso para a COVID-19 (BRASIL, 2021a). Ficou evidente que não bastava isolar, para cumprir quarentena, apenas os casos confirmados ou suspeitos da doença, e sim identificar as pessoas que tiveram contato com eles, portanto foram expostos e são capazes de desenvolver sintomas nos próximos dias, e também colocá-los em quarentena, evitando assim o aumento da cadeia de transmissão do vírus (Figura 1). Para tanto, precisamos entender a definição de contato próximo: • Contato físico direto (exemplo: aperto de mãos com caso confirmado); • Contato direto desprotegido com secreções infecciosas (exemplos: gotículas de tosse e contato sem proteção com tecido ou lenços de papel usados e que contenham secreções); • Contato frente a frente por 15 minutos ou mais e a uma distância inferior a 1 metro; • Indivíduo que esteve em ambiente fechado (exemplos: sala de aula, sala de reunião, sala de espera do hospital, etc.) por 15 minutos ou mais e a uma distância inferior a 1 metro da pessoa infectada; • Profissional de saúde ou outra pessoa que execute cuidado direto a um caso de COVID-19 ou trabalhadores de laboratório que manipulam amostras de casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 sem Equipamento de Proteção Individual (EPI) recomendado ou com ocorrência de possível violação do EPI. FIGURA 1 – EXEMPLOS DE CADEIAS DE TRANSMISSÃO Fonte: www.freepik.com FAMÍLIA A Menino de 9 anos Avó 65 anos Avô 65 anos Vizinho 85 anos Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 120 FAMÍLIA D Pacientes Colega de Trabalho Colegas de Trabalho Parceiro Pai 65 anos Jovem 17 anos Colega de Trabalho 19 anos Fonte: BBC NEWS Mundo (2020). Contato domiciliar de caso confirmado ocorre quando há pessoas que residem na mesma casa/ambiente do caso confirmado. Devem ser considerados residentes da mesma casa colegas de dormitório, creche, alojamento, etc. É indicado isolamento imediato de contatos próximos do caso confirmado de COVID-19 e: • Monitoramento diário do caso confirmado em isolamento domiciliar e de seus contatos próximos e/ou domiciliares (Anexo C); • Recolhimento de assinatura de termo de responsabilidade para cumprimento do isolamento domiciliar; • Contatos próximos e/ou domiciliares de casos confirmados de COVID-19, apresentando SG (até oito dias do início dos sintomas): realizar coleta de exame para COVID-19, RT-qPCR ou TR de Antígeno. FAMÍLIA B A família foi à praia com outros dois casais. Eles foram infectados. Colegas de Trabalho Colega de Trabalho FAMÍLIA C Colegas de Trabalho Colegas de Trabalho Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 121 2.4.1 Variantes do vírus SARS-CoV-2 O vírus SARS-CoV-2, assim como outros vírus, sofre mutações genéticas à medida que se replica. Mutações específicas podem estabelecer uma nova linhagem (ou grupo genético) do vírus em circulação, e diferenças genéticas dentro das linhagens caracterizam diferentes variantes. Neste vídeo, o Dr. Lindomar Pena da Fiocruz PE, explica um pouco sobre o coronavírus emergente, SARS-CoV, MERS-CoV e pandemias, além de estudos sobre o vírus e suas variações e por fim, a composição da vacina contra a COVID-19. Após a gravação e divulgação do vídeo, houve grande avanço na estratégia de vacinação no Brasil, o que tem impactado na diminuição no número de casos de COVID-19 e controle da pandemia. Todavia, coberturas vacinais heterogêneas, em função da indisponibilidade de imunobiológicos e/ou velocidade de vacinação da população, podem comprometer o controle alcançado. Altas taxas de transmissão favorecem o aparecimento de novas variantes e, consequentemente, casos de reinfecção e o estabelecimento de uma nova dinâmica de transmissão, como foi visto em alguns países após a introdução da variante Delta. Assista também ao vídeo “O que conhecemos sobre vírus” da FIOCRUZ Pernambuco: www.youtube.com/watch?v=401ebzS_9e0 Fonte: www.pexels.com De acordo com o risco apresentado à saúde pública, essas variantes podem ser classificadas como Variantes de Atenção e/ou Preocupação (VOC – do inglês Variant Of Concern), Variantes de Interesse (VOI – do inglês Variant Of Interest), ou Variantes de Alerta (VA). A OMS define: Variantes de atenção (VOC): uma variante do vírus SARS-CoV-2 que atende à definição de um VOI (ver a seguir) e, por meio de uma avaliação comparativa, demonstra estar associada a uma ou mais das seguintes alterações em um grau de significância para a saúde pública global: I) aumento da transmissibilidade ou alteração prejudicial na epidemiologia da COVID-19; OU II) aumento da virulência ou mudança na apresentação clínica da doença; OU III) Diminuição da eficácia das medidas sociais e de saúde pública ou diagnósticos, vacinas, terapêuticas disponíveis; Variantes de interesse (VOI): uma variante do vírus SARS-CoV-2 que possui alterações genéticas previstas ou conhecidas por afetar as características do vírus – como transmissibilidade, gravidade da doença, escape imunológico, escape diagnóstico ou terapêutico – e que causa transmissão comunitária significativa ou múltiplos clusters de casos de COVID-19, em vários países, com prevalência relativa crescente juntamente com o aumento do número de casos ao longo do tempo, ou outros impactos epidemiológicos aparentes que sugerem um risco emergente para a saúde pública global; Variantes de alerta (VA): uma variante do vírus SARS-CoV-2 que apresenta alterações genéticas suspeitas de afetar as características do vírus com alguma indicação de que pode representar um risco futuro, mas a evidência de impacto fenotípico ou epidemiológico não está clara no momento, exigindo monitoramento aprimorado e avaliação repetida até novas evidências (BRASIL, 2021d). Para saber quais são as VOC, VOI e VC descritas mundialmente, a OMS mantém esta lista constantemente atualizada. Você pode consultá-la em: www.who.int/ en/activities/tracking-SARS-CoV-2-variants. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 122 2.5 Qualidade do sistema de informação – da notificação ao encerramento do caso Você sabia que a avaliação dos Sistemas de Vigilância em Saúde Pública tem como propósito assegurar que estão sendo monitorados problemas de importância de saúde pública de maneira eficiente e efetiva? Dessa forma, é necessária a avaliação sistemática da qualidade dos dados coletados e registrados nos sistemas de informação. A qualidade dos dados é avaliada quando não há duplicidades de casos, incompletude e, principalmente, quando há validade dos dados registrados no sistema de vigilância em saúde pública. A avaliação da qualidade dos dados é obtida ao se examinar a porcentagem de registros duplicados, de campos/variáveis com preenchimento “ignorado”, ou “não preenchido”, ou “em branco”, sendo essa uma medida direta e fácil de atestar a qualidade dos dados. Além de verificar o preenchimento dos campos essenciais e obrigatórios, é necessário verificar a validade dos dados, no que diz respeito à consistência das informações registradas nas datas de nascimento, de vacinação, início de sintomas, notificação, digitação, internação, coleta de exame, resultado do exame, evolução e encerramento. Ao avaliarmos esses dados, poderemos encontrar situações nas quais o preenchimento de determinado campo é incoerente em relação aos demais. Por exemplo, a data de coleta é anterior ao início de sintomas, a data de vacina é posterior à internação, entre outras. Além disso, outros campos referentes à identificação, à investigação, aos dados clínicos, ao tratamento, ao resultado e aos encerramentos devem ser avaliados quanto à consistência da informação. Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais RespiratóriasTransmissíveis 123 QUADRO 1 – OPORTUNIDADE E INTERVALO CORRESPONDENTE, EM DIAS OPORTUNIDADE INTERVALO (DIAS) De notificação Data de digitação – Data de notificação De coleta Data de coleta da amostra – Data de início de sintomas Do Resultado Data do resultado – Data da coleta da amostra De Encerramento Data de encerramento – Data de notificação De tratamento Data de tratamento – Data de início de sintomas Intervalos de tempo aberrantes, identificados para alguns registros, devem ser reinvestigados e corrigidos, se necessário. No entanto, devemos ter em mente que, ao analisar o banco de dados, se identificarmos intervalos de tempo fora do padrão esperado (média ou mediana), devem ser revistos os fluxos de digitação, processamento de amostra e encerramento, por exemplo. Destacamos que no caso da SRAG, notificada no SIVEP-Gripe, não há fluxo de retorno, sendo a responsabilidade de preenchimento adequado dos dados da unidade de saúde ou do município notificante. Dados faltantes que possam ser obtidos por meio de visita domiciliar devem ser solicitados ao município de residência, de forma complementar. Agora vamos apresentar alguns exemplos de campos que devem ser avaliados quanto à consistência dos dados. Exemplo 1: em caso de gestante ou puérpera, você deve verificar: • Se foi atribuído o sexo masculino; • Se foi atribuído o sexo feminino, verificar se a idade corresponde à Mulher em Idade Fértil (MIF). Nesse caso, a busca é por eventuais registros com preenchimento equivocado da condição de gestante ou puérpera, para homens e mulheres idosas ou crianças. Exemplo 2: Quanto ao critério de encerramento (laboratorial, clínico ou clínico-epidemiológico, clínico-imagem), devemos verificar: • Resultados laboratoriais, sinais e sintomas, história de contato com caso confirmado e aspecto da tomografia, respectivamente. As inconsistências identificadas devem ser encaminhadas à unidade de saúde ou município notificante para revisão e correção, se necessário. Dessa forma, é possível validar o critério de encerramento e identificar eventuais registros com critério de encerramento inconsistente, como encerramento pelo critério laboratorial e sem preenchimento de resultado laboratorial. Considerando o que foi apresentado sobre esse tema, podemos concluir que a qualidade dos dados no sistema de informação é diretamente proporcional ao preenchimento dos campos com informações válidas. Outro atributo igualmente importante para a avaliação do sistema de informação é oportunidade, em que são monitorados e avaliados alguns intervalos de tempo, conforme Quadro 1. Fonte: elaboração das autoras. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 124 Além destes, devem ser monitorados casos suspeitos e confirmados de sarampo, rubéola, síndrome da rubéola congênita, coqueluche, difteria e meningites, bem como surtos de doenças respiratórias transmissíveis. 2.5.1 Monitoramento da ocorrência de casos Vamos pensar um pouco! Em meio à pandemia da COVID-19, temos lido e ouvido análises das informações da doença no país e no mundo, diariamente. Se não fossem os bancos de dados oficiais – os sistemas de notificações e vigilância em saúde –, como teríamos análises tão precisas? Todas as ações desempenhadas pelos gestores de saúde, em seus diferentes níveis de gestão, devem ser feitas com base na análise desses dados, a fim de entender a real importância do monitoramento dos casos. O monitoramento é uma importante ferramenta para a gestão em saúde, uma vez que permite o acompanhamento da situação epidemiológica e serve de embasamento para a adoção de medidas de prevenção e controle pelos gestores em saúde pública. Além do cenário epidemiológico, devem ser monitorados os indicadores de estrutura, o processo e os resultados, com o objetivo de respaldar o planejamento das ações de preparação e resposta. SAIBA MAIS Conheça o painel de monitoramento COVID-19 do Ministério da Saúde: covid.saude.gov.br Por meio dos dados coletados pelos sistemas de informação e-SUS VE e SIVEP-Gripe, é possível, após a exportação do banco de dados, a tabulação de informações relevantes para o monitoramento da COVID-19 e influenza, como a incidência, mortalidade, distribuição de casos segundo semana epidemiológica, município de notificação e residência, perfil de gravidade, sexo, faixa etária, evolução, fatores de risco, situação vacinal, etc. Fonte: www.freepik.com Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 125 Algumas vacinas, como a do sarampo que você estudou na Unidade 1, protegem o indivíduo contra o adoecimento. Porém, o objetivo atual da vacinação contra a COVID-19 é a redução da morbimortalidade causada pelo novo coronavírus, bem como a manutenção do funcionamento dos serviços essenciais, preservação da força de trabalho e assistência à saúde. No Brasil, a Anvisa é o órgão regulador responsável pelo processo de aprovação dos imunizantes. Na Figura 2, apresentamos a situação da análise das vacinas, na Anvisa. 2.6 Vacinas para a COVID-19 e sistema de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinais FIGURA 2 – SITUAÇÃO DA ANÁLISE DAS VACINAS NA ANVISA Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 126 ATENÇÃO Para estar imunizado contra a COVID-19, é necessário completar o esquema vacinal, ou seja, caso a vacina recebida seja no esquema de duas doses, apenas considera-se imunizado o indivíduo após a aplicação das duas doses (D1+D2), respeitando os intervalos preconizados (quando duas doses) e ser do mesmo laboratório. No caso da Janssen, consideramos imunizado o indivíduo que recebeu a dose única. Não é recomendado iniciar esquema vacinal se a pessoa estiver apresentando qualquer sinal ou sintoma de, por exemplo, febre, mialgia, cefaleia, tosse, dor de garganta e outros sintomas associados à COVID-19 e/ou outra infecção. O esquema das duas doses contra a COVID-19 deve ser garantido ao usuário mesmo diante do aprazamento preconizado pelo Ministério da Saúde. Preconiza-se um INTERVALO MÍNIMO de 14 DIAS entre as vacinas COVID-19 e as diferentes vacinas do Calendário Nacional de Vacinação! Como contraindicações para a vacinação contra COVID-19 estão: hipersensibilidade ao princípio ativo ou a qualquer dos componentes da vacina; ou para aquelas pessoas que já apresentaram uma reação anafilática confirmada a uma dose anterior de uma vacina COVID-19 (BRASIL, 2021b). Da mesma maneira, é necessária atenção pós-vacinação. A orientação é buscar atendimento na unidade de saúde mais próxima da residência caso a pessoa apresente qualquer reação inesperada. Afinal, todos os eventos, não graves ou graves, compatíveis com as definições de casos, estabelecidas nos documentos a seguir, bem como os erros de imunização e problemas com a rede de frio, deverão ser notificados pelos profissionais de saúde no e-SUS Notifica, disponível em: notifica.saude.gov.br. Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 127 Pois bem, todo evento que surge após a vacinação é, inicialmente, a ela relacionado, o que se denomina associação temporal. Significa dizer que, até se confirmar a verdadeira causa, o sinal ou sintoma estará temporariamente associado à vacinação. Após ser analisada, esta relação poderá, ou não, ser confirmada. Assim, após a aplicação da vacina, poderiam surgir sinais e sintomas decorrentes de outra doença que estivesse em período de incubação. Nesse caso, seria um evento que ocorreu por coincidência e não devido à vacinação. Para se confirmar a relação do evento adverso com a vacinação, após a notificação, deve proceder-se à investigaçãodo caso. Quando um caso de Eventos Adversos Pós-Vacinação (EAPV) acontece é preciso seguir alguns passos: Primeiro passo (nível local): prestar assistência médica/ambulatorial/hospitalar à pessoa vacinada, de acordo com os sinais e sintomas. A equipe de assistência deverá verificar quais são as comorbidades desse paciente e se ele está em algum tratamento medicamentoso em andamento, para investigar qualquer evento diferencial; Segundo passo (nível local): preencher a ficha de notificação de Eventos Adversos Pós- Vacinação no sistema e-SUS Notifica (BRASIL, 2021b). Você sabe o que é uma reação inesperada ou evento adverso pós-vacinação? ATENÇÃO Por meio desse passo, os governos estadual e federal terão ciência da ocorrência/notificação dos casos pelo sistema de informação e poderão tomar medidas de controle e orientação. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 128 2.7 Ações da vigilância epidemiológica no enfrentamento das doenças virais. Período não epidêmico, epidêmico e pós-pandêmico Vamos começar relembrando os objetivos da vigilância epidemiológica da COVID-19 e influenza apresentados no início desta unidade? São eles: • Identificar precocemente a ocorrência de casos suspeitos/confirmados; • Estabelecer critérios para a notificação e o registro de casos suspeitos em serviços de saúde, públicos e privados; • Estabelecer os procedimentos para investigação laboratorial; • Monitorar e descrever o padrão de morbidade e mortalidade; • Monitorar as características clínicas e epidemiológicas; • Realizar rastreamento, monitoramento e isolamento (quarentena) de contatos; • Estabelecer as medidas de prevenção e controle; • Monitorar as linhagens dos vírus influenza e SARS-CoV-2 circulantes no Brasil por regiões/estados/municípios; • Avaliar o impacto da vacinação contra essas doenças; • Identificar grupos e fatores de risco para o desenvolvimento das formas graves; • Responder a situações inusitadas; • Detectar e oferecer resposta rápida à circulação de novos subtipos que poderiam estar relacionados à pandemia; • Produzir e disseminar informações epidemiológicas; • Estudar a resistência do vírus ao uso de antivirais. A ordem de prioridade desses objetivos e as ações relacionadas dependerão da situação epidemiológica no período – não epidêmico, epidêmico ou pós- epidêmico – para a doença respiratória viral em questão. Agora vamos seguir apresentando as ações da vigilância epidemiológica nos diferentes períodos. Fonte: www.fiocruzimagens.fiocruz.br Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 129 2.7.1 Período não epidêmico A prioridade durante o período não epidêmico é o fortalecimento dos serviços de saúde para a detecção, notificação, investigação e monitoramento de doenças virais respiratórias. Devem ser elaborados e divulgados boletins epidemiológicos com periodicidade preestabelecida, incluindo informações da vigilância sentinela, a exemplo da SG. O monitoramento e a verificação de rumores devem ser realizados de forma sistemática e diária, com o objetivo de captar precocemente eventuais situações inusitadas. Os profissionais de saúde e a população em geral devem ser sensibilizados sobre as medidas não farmacológicas preventivas para doenças virais respiratórias (exemplos: etiqueta respiratória, higiene das mãos, vacinação, distanciamento social, etc.). Fonte: portal.fiocruz.br A interlocução com as equipes de vigilância, por contato telefônico, vídeo e audioconferência, reuniões nacionais, regionais, estaduais, municipais e nas unidades de saúde, deve ser mantida de forma regular. Cursos e capacitações/atualizações sobre doenças virais respiratórias, presenciais ou na modalidade EAD que se repetem devem ser oferecidos aos profissionais de saúde. Por meio do monitoramento e da avaliação dos casos e óbitos de doenças virais respiratórias no âmbito de sua área de abrangência, é possível detectar precocemente a alteração no padrão epidemiológico. Caso seja detectado aumento de casos e/ou óbitos, bem como eventual modificação no perfil epidemiológico, como faixa etária ou grupos de risco acometidos, um documento técnico de alerta dever ser feito. Nesse alerta devem também estar disponíveis as orientações das medidas de prevenção e controle à luz do conhecimento na ocasião. A articulação entre os setores da saúde, como vigilância epidemiológica, sanitária e ambiental, sistemas de informação, laboratório, atenção básica, assistência hospitalar e farmacêutica e assessoria de imprensa, é essencial para o bom desempenho das atividades regulares e a preparação para resposta adequada em caso de novas epidemias. Lembramos também da necessidade de articulação com outras secretarias, como educação, turismo, agricultura e pecuária, desenvolvimento econômico, transporte e outras, além da participação da iniciativa privada e do terceiro setor. Em se tratando de doenças virais respiratórias com potencial zoonótico, a vigilância deve ser integrada, com a participação da saúde humana, saúde animal e meio ambiente e os dados compartilhados. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 130 Vigilância: • Instituir comunicação com a OMS e outras organizações internacionais e autoridades de saúde para obter, de modo oportuno e preciso, as diretrizes dos desdobramentos internacionais; • Monitorar eventos e rumores na imprensa, nas redes sociais e nos serviços de saúde; • Rever sistematicamente as orientações de vigilância à luz de novas evidências ou recomendações da OMS, a fim de adequá-las à realidade atual; • Reforçar a importância da comunicação e notificação imediata de casos suspeitos; • Intensificar os serviços de saúde para detecção, notificação, investigação e monitoramento de prováveis casos suspeitos; • Desenvolver com a rede de serviços de atenção à saúde, públicos e privados, o fortalecimento da vigilância para detecção precoce de casos suspeitos; • Emitir alertas em sua área de abrangência sobre a situação epidemiológica global, com orientações para a preparação de resposta e medidas de prevenção e controle, preconizadas pelo conhecimento atual; • Monitorar a tendência dos casos de SG e SRAG, e demais doenças virais respiratórias de notificação compulsória, nos sistemas de informação disponíveis, a fim de auxiliar na avaliação de risco oportuna e na tomada de decisão dos gestores; • Construir e divulgar boletins epidemiológicos periódicos sobre os agravos em monitoramento; • Atualizar a rede de vigilância e atenção à saúde sobre a situação epidemiológica do país e as ações de enfrentamento; • Sensibilizar os profissionais de saúde e população sobre a etiqueta respiratória e higiene regular das mãos; • Elaborar e promover a capacitação de recursos humanos para a detecção e investigação oportuna de casos suspeitos; • Elaborar e divulgar materiais de educação em saúde para o trabalhador da saúde. Fonte: www.freepik.com A seguir, apresentaremos algumas atividades específicas dos setores da saúde que devem ser desenvolvidas de forma articulada, conforme descrito no Plano de Contingência Nacional para Infecção Humana pelo novo Coronavírus COVID-19 (BRASIL, 2021c) e no Plano de Contingência para resposta às emergências em saúde pública - influenza - Preparação para sazonalidade e epidemias (BRASIL, 2019a). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 131 Suporte laboratorial: • Organizar fluxos para diagnóstico laboratorial de casos suspeitos, em conjunto com a rede de laboratório de referência para os vírus da influenza, SARS-CoV-2 e demais vírus respiratórios; • Estabelecer protocolos de diagnóstico para os vírus respiratórios,de acordo com as recomendações da OMS; • Realizar levantamento da capacidade de resposta para o diagnóstico dos vírus respiratórios nos laboratórios de referência; • Subsidiar a rede laboratorial quanto aos insumos para diagnóstico para os vírus respiratórios; • Definir fluxos de laboratórios de referência para envio de amostras para os vírus respiratórios; • Monitorar, junto aos laboratórios de referência e LACEN, os resultados de diagnóstico laboratorial dos vírus respiratórios; Fonte: www.freepik.com • Apoiar os laboratórios de referência na realização de diagnóstico de RT-qPCR para vírus respiratórios, de acordo com os procedimentos e recomendações da OMS, tanto para os Nacional Influenza Center (NIC) como para os LACENs com capacidade de realização de diagnóstico; • Orientar os LACENs quanto aos critérios de seleção das amostras para envio aos laboratórios de referência; • Estabelecer o fluxo de transporte das amostras do LACEN para o laboratório de referência regional; • Estimular os serviços privados para que adotem os protocolos laboratoriais da rede pública nos casos suspeitos de vírus respiratórios; • Apoiar os Laboratórios de Referência Nacional e Regionais para a realização do diagnóstico e das análises complementares para os vírus respiratórios. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 132 Fonte: www.freepik.com Medidas de controle de infecção: Instruir os serviços de saúde quanto às medidas de prevenção e controle de infecção para casos suspeitos ou confirmados dos vírus respiratórios, com atenção especial para o SARS-CoV-2; vide orientações da Anvisa, em Nota Técnica GVIMS/ GGTES/Anvisa nº 04/2020 (AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA, 2020a). Assistência: • Apoiar a organização da rede de atenção para atendimento aos casos de SG e SRAG e outras doenças respiratórias; • Mobilizar/estimular os responsáveis pelos serviços de saúde da rede de atenção a elaborarem e ou adotarem protocolos, normas e rotinas para o acolhimento, atendimento, medidas de prevenção e controle, entre outros; • Normatizar a regulação e o manejo clínico para casos suspeitos de doenças respiratórias virais de diferentes etiologias; • Orientar sobre medidas de prevenção e controle de doenças respiratórias virais e apoiá-las; • Estimular a organização da rede e capacitar trabalhadores sobre o fluxo de pacientes suspeitos de infecção humana de doenças respiratórias virais de diferentes etiologias; • Orientar no monitoramento de casos de SG e SRAG e nos serviços de saúde; • Mobilizar os serviços hospitalares de referência para a preparação/ atualização dos planos de contingência; • Orientar quanto à importância do acolhimento, reconhecimento precoce doenças respiratórias virais e monitoramento de casos suspeitos; • Fortalecer junto aos estados e municípios a importância de implementar precauções para gotículas/aerossóis no enfrentamento das doenças respiratórias virais, em especial da COVID-19; • Orientar os gestores de sua área de abrangência para que identifiquem a capacidade de assistência aos casos suspeitos de doenças respiratórias virais, em especial a COVID-19, e incluam as informações nos planos de contingência junto com as estratégias para organização dos serviços; • Orientar para que seja realizado o levantamento dos insumos e equipamentos médico-hospitalares para atendimento de pacientes suspeitos de doenças respiratórias virais, em especial a COVID-19, a fim de organizar a rede assistencial com foco nos atendimentos necessários; • Reforçar a importância da comunicação e notificação imediata de casos suspeitos de doenças respiratórias virais, conforme previsto na legislação vigente; • Estimular os serviços de saúde públicos e privados das unidades federadas para avaliação de estoque disponível de Equipamento de Proteção Individual (EPI), conforme recomendação da Anvisa. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 133 Fonte: www.freepik.com Fonte: www.freepik.com Assistência farmacêutica: • Monitorar as evidências científicas publicadas a respeito de tratamentos e vacinas para doenças respiratórias virais; em especial a COVID-19; • Intensificar a comunicação direta e ativa com os gestores das coordenações da assistência farmacêutica para atendimento das demandas de medicamentos e insumos estratégicos, sempre que possível; • Monitorar o estoque dos medicamentos, em sua área de abrangência, adquiridos de forma centralizada pelo Ministério da Saúde e descentralizada no âmbito da assistência farmacêutica; • Elaborar as pautas de distribuição e remanejamentos dos medicamentos, em sua área de abrangência, adquiridos de forma centralizada pelo Ministério da Saúde e descentralizada no âmbito da assistência farmacêutica. Vigilância sanitária – medidas de saúde em pontos de entrada (portos, aeroportos, rodoviárias e passagens de fronteiras): • Elaborar material informativo para orientar os viajantes quanto à prevenção de doenças respiratórias virais, em especial a COVID-19; • Orientar as equipes de Portos, Aeroportos, Fronteiras e Recintos Alfandegados sobre a atualização dos planos de contingências; • Divulgar procedimentos a serem adotados no caso de detecção de casos suspeitos de doenças respiratórias virais, de diferentes etiologias, nos meios de transporte ou nos pontos de entrada conforme protocolo da Anvisa; • Emitir alerta sonoro orientando os viajantes sobre as medidas de prevenção e controle para doenças respiratórias virais, em especial a COVID-19; • Mobilizar e orientar a comunidade portuária e aeroportuária e de áreas de fronteira para preparação e adoção de medidas para o enfrentamento de doenças respiratórias virais, em especial a COVID-19. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 134 Fonte: portal.fiocruz.br Comunicação de risco: • Divulgar os boletins epidemiológicos, protocolos técnicos e informações pertinentes à prevenção e controle das doenças respiratórias virais, em especial da COVID-19; • Divulgar informações sobre as doenças respiratórias virais e as medidas de prevenção para a população e os serviços de saúde; • Divulgar informações epidemiológicas e de prevenção e controle nos canais oficiais de comunicação, impresso ou digital, e para a imprensa, por meio de entrevistas coletivas; Gestão: • Instituir o Centro de Operações de Emergências (COE), em sua esfera de atuação, mediante identificação do risco iminente de uma emergência em saúde pública; • Desenvolver ações integradas entre Vigilância em Saúde, assistência, Anvisa e outras instâncias, públicas e privadas, envolvidas na detecção, diagnóstico, assistência, prevenção e controle dos vírus respiratórios; • Sensibilizar a rede de serviços assistenciais públicos e privados sobre o cenário epidemiológico e o risco de introdução ou aumento do número de casos; • Articular junto com as áreas da saúde e outros órgãos o desenvolvimento das ações e atividades necessárias para esse nível de alerta; • Apresentar a situação epidemiológica nas reuniões técnicas, de acordo com agenda estabelecida; • Organizar as atividades diárias do COE, conforme prioridades das demandas; • Promover ações de educação em saúde referente à promoção, prevenção e controle das doenças virais respiratórias; • Emitir instruções para os órgãos de governo sobre diretrizes de controle de infecção e o uso adequado do Equipamento de Proteção Individual (EPI); • Divulgar informações para população em geral sobre as medidas de etiqueta respiratória e higienização das mãos para a COVID-19; • Definir, em conjunto com os gestores, o porta-voz que será responsável pela interlocução com os veículos de comunicação; • Divulgar material educativosobre as medidas de prevenção e controle da COVID-19; • Monitorar as redes sociais para esclarecer rumores, boatos e informações equivocadas. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 135 • Estimular o acompanhamento da execução dos planos de contingência estaduais/ municipais para COVID-19 pelos gestores locais; • Apoiar a divulgação de materiais técnicos desenvolvidos (protocolos, manuais, guias, notas técnicas); • Captar recursos para as ações emergenciais para o enfrentamento da COVID-19; • Mapear os laboratórios com capacidade tecnológica de produção para teste rápido e vacinas para prevenção e controle de doenças virais respiratórias. 2.7.2 Período epidêmico O período epidêmico é caracterizado quando o número de casos e/ou óbitos de determinada doença ultrapassa o esperado para determinado local e/ou período. Na vigência do período epidêmico, a articulação entre os setores da saúde e outras secretarias, além da iniciativa privada e do terceiro setor, deve ser intensificada. Fonte: www. fiocruzimagens.fiocruz.br Quando estamos nessa fase, as atividades de preparação e resposta, elaboradas previamente, devem ser revisadas e reforçadas. A rede de atenção deve estar preparada para o adequado atendimento dos casos confirmados, com medidas de proteção adicionais, registro oportuno das informações, para que a vigilância possa consolidar e descrever o perfil da doença e notificar as esferas superiores, se necessário. Os Planos de Contingência desenvolvidos pelas diferentes esferas devem estar elaborados e disponíveis para consulta, contemplando a organização das Redes de Atenção à Saúde (RAS). Todos os serviços de saúde devem ser alertados para a atual fase, com o objetivo de sensibilizar mais os profissionais de saúde para a detecção de casos suspeitos, o manejo adequado dos pacientes, bem como o uso de EPI. Lembramos que a vigilância de fronteiras e portas de entrada deve ser intensificada para a detecção precoce da introdução ou reintrodução de doenças virais respiratórias ou de novas variantes dos vírus SARS-CoV-2, a exemplo do que vem acontecendo. A seguir, apresentaremos algumas atividades específicas dos setores da saúde que devem ser desenvolvidas de forma articulada, conforme descrito no Plano de Contingência Nacional para Infecção Humana pelo novo coronavírus (BRASIL, 2021c) e Plano de Contingência para resposta às emergências em saúde pública - Influenza - Preparação para sazonalidade e epidemias (BRASIL, 2019a). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 136 • Reforçar junto às vigilâncias estaduais/municipais a importância de se manter a investigação dos casos suspeitos oportunamente; • Elaborar e divulgar Boletins Epidemiológicos com periodicidade semanal para atualização da situação epidemiológica do país e das ações de enfrentamento; • Manter a rede de vigilância e atenção à saúde organizada para combater a situação epidemiológica do país e para a necessidade de adoção de novas medidas de prevenção e controle; • Revisar e atualizar normas e diretrizes para vigilância, prevenção e controle das doenças virais respiratórias; • Orientar quanto à identificação, ao rastreio e ao monitoramento de contatos de casos suspeitos e confirmados. Vigilância: • Manter comunicação com a OMS e outras organizações internacionais e autoridades de saúde para obter, de modo oportuno e preciso, as diretrizes dos desdobramentos internacionais; • Manter ativas as ações de monitoramento de casos e óbitos, suspeitos e confirmados, em sua área de abrangência; • Realizar avaliação de risco, adaptando-o para a situação de sua área de abrangência, conforme descrito no anexo II do Regulamento Sanitário Internacional; • Monitorar eventos e rumores na imprensa, nas redes sociais e nos serviços de saúde; • Disponibilizar equipes de resposta rápida para a investigação de casos confirmados, em apoio a estados, municípios e localidades de sua área de abrangência; • Elaborar orientações para os trabalhadores, em especial do setor Saúde, e articular sua divulgação; • Recomendar aos serviços de referência que notifiquem, investiguem e monitorem os casos suspeitos oportunamente; Fonte: www. fiocruzimagens.fiocruz.br Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 137 Suporte laboratorial: • Subsidiar a execução dos fluxos para diagnóstico laboratorial para detecção da doença, junto com a rede laboratorial de referência para os vírus respiratórios, de sua área de abrangência; • Elaborar e compartilhar os protocolos de diagnóstico laboratorial, de acordo com as recomendações da OMS; • Subsidiar a rede laboratorial quanto aos insumos para diagnóstico dos vírus respiratórios; • Monitorar os resultados de diagnóstico laboratorial para doenças respiratórias virais; • Apoiar os laboratórios na realização de diagnóstico de RT-qPCR para a detecção de vírus respiratórios, de acordo com os procedimentos e recomendações da OMS, tanto para os NIC como para os LACENs com capacidade de realização do diagnóstico; • Orientar os LACENs para envio das amostras aos laboratórios de referência; • Apoiar e garantir o transporte das amostras do LACEN ao laboratório de referência; Fonte: www. fiocruzimagens.fiocruz.br Fonte: www.freepik.com • Apoiar os serviços privados sobre a importância da coleta, fluxo de envio e diagnóstico dos vírus respiratórios, de acordo com os protocolos; • Fomentar a realização do diagnóstico de RT-qPCR em tempo real e as análises complementares dos vírus respiratórios nos Laboratórios de Referência Nacional e Regionais; • Ampliar a capacidade de diagnóstico estabelecendo uma rede de laboratórios, incluídos os laboratórios vinculados às universidades e laboratórios privados, tanto para diagnóstico quanto para análises complementares. Medidas de controle de infecção: Orientar os serviços de saúde quanto às medidas de prevenção e controle de infecção para casos suspeitos ou confirmados. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 138 Assistência: • Apoiar o funcionamento adequado e oportuno das Redes de Atenção à Saúde, devido ao aumento de contingente de casos de SG, SRAG e de outras doenças virais respiratórias; • Ampliar leitos, por meio da reativação de áreas assistenciais obsoletas ou contratação de leitos com isolamento, para o atendimento dos casos de SG, SRAG e demais doenças virais respiratórias; • Orientar a organização das Redes de Atenção à Saúde para haver disponibilidade de leitos de UTI, com adequado isolamento, no período da pandemia; • Reforçar aos gestores dos serviços de saúde a importância de disponibilizar Equipamento de Proteção Individual (EPI) para proteção dos profissionais que atuam no atendimento aos casos suspeitos ou confirmados das doenças respiratórias virais, em especial para COVID-19, nos serviços públicos e privados, conforme recomendações da Anvisa (2021a). Assistência farmacêutica: • Apoiar os processos de aquisição não programada de medicamentos utilizados no tratamento de pacientes, em articulação com as áreas técnicas demandantes; • Propor critérios, em conjunto com as áreas técnicas, para a disponibilização dos medicamentos utilizados e adquiridos para o tratamento de doenças respiratórias virais, de modo a organizar o fluxo de distribuição; • Monitorar o estoque dos medicamentos, no âmbito da assistência farmacêutica, de sua área de abrangência; • Elaborar as pautas de distribuição e remanejamento dos medicamentos no âmbito da assistência farmacêutica, em sua área de abrangência. Vigilância sanitária – medidas de saúde em pontos de entrada (portos, aeroportos,rodoviárias e passagens de fronteiras): • Reforçar a divulgação de material informativo orientando os viajantes quanto à prevenção e controle; • Intensificar as orientações para as equipes da vigilância sanitária sobre as medidas de prevenção e controle, considerando a abordagem dos viajantes e inspeção dos meios de transporte, para autorização de desembarque ou definição de ações para investigação de casos suspeitos, se pertinente; • Cumprir os fluxos de informação definidos para tripulantes/passageiros quando for necessária a investigação de contatos de casos suspeitos ou confirmados; • Intensificar os avisos sonoros nos aeroportos, rodoviárias, portos e locais com grande circulação de viajantes, orientando-os sobre as medidas de prevenção e controle; • Intensificar as orientações sobre a utilização dos equipamentos de proteção individual necessários aos atendimentos de casos suspeitos e demais medidas de precaução; • Adotar medidas adicionais estabelecidas pela OMS e internalizadas pelo Ministério da Saúde para ações de triagem no desembarque de viajantes (sintomáticos ou assintomáticos), quando necessário; Fonte: www.freepik.com Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 139 • Estimular e orientar a comunidade portuária e aeroportuária e de áreas de fronteira para a adoção de medidas para o enfrentamento da COVID-19; • Estimular a rede de vigilância em saúde, considerando os Planos de Contingência locais, da necessidade da preparação e adoção de medidas para o enfrentamento das doenças respiratórias virais, em especial da COVID-19. Comunicação de risco: • Divulgar orientações de saúde para instituições privadas, escolas e público em geral; • Divulgar as medidas a serem adotadas pelos profissionais de diversas áreas e a população geral; • Elaborar, em conjunto com a área técnica, materiais informativos/ educativos sobre o novo coronavírus e divulgá-los para a população, profissionais de saúde, jornalistas e formadores de opinião; • Disponibilizar material de divulgação referente a ações e orientações sobre as doenças respiratórias virais para reprodução em sua área de abrangência; Fonte: portal.fiocruz.br Fonte: portal.fiocruz.br Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 140 • Disponibilizar peças publicitárias a serem veiculadas nos diversos meios de comunicação; • Acompanhar as redes sociais para captar e esclarecer rumores, boatos e informações equivocadas; • Manter atualizada a página eletrônica do órgão de saúde sobre o evento; • Disponibilizar material informativo/educativo para públicos específicos: gestores, profissionais de saúde, viajantes, escolas, entre outros; • Propiciar coletivas de imprensa com o porta-voz responsável pela interlocução com os veículos de comunicação; • Definir com a Secretaria Executiva se haverá outro porta-voz responsável pela interlocução com os veículos de comunicação para tratar do evento nas coletivas de imprensa; • Articular com a assessoria de comunicação do órgão de saúde a divulgação de informações relacionadas ao evento para as assessorias de comunicação dos diferentes órgãos; • Efetuar parcerias com a rede de comunicação pública e privada (TVs, rádios e agências de notícias) para divulgação de orientações atualizadas. Gestão: • Transmitir à rede de serviços assistenciais públicos e privados atualizações sobre o cenário epidemiológico; • Promover ações integradas entre Vigilância em Saúde, assistência, Anvisa e outros órgãos envolvidos na prevenção e controle; • Apresentar a situação epidemiológica nas reuniões técnicas, em sua área de abrangência, de acordo com agenda estabelecida; • Organizar as atividades para o comitê de emergências diárias conforme prioridades das demandas; • Promover ações de educação em saúde referente à promoção, prevenção e controle; • Emitir instruções para os órgãos de governo sobre as diretrizes de controle de infecção e o uso adequado de Equipamento de Proteção Individual (EPI); • Estimular o acompanhamento da execução dos Planos de Contingência Estaduais/ Municipais para a Covid-19 pelos gestores locais; • Apoiar a divulgação de materiais desenvolvidos pela área técnica (protocolos, manuais, guias, notas técnicas); • Captar recursos para as ações emergenciais para o enfrentamento da pandemia. Fonte: www.fiocruzimagens.fiocruz.br Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 141 2.7.3 Período pós-epidêmico Não podemos perder de vista que se espera que todo evento sanitário relacionado às doenças respiratórias virais, em dado momento, atinja o patamar de controle ou eliminação, como no caso do sarampo. O objetivo principal das ações durante o período pós-epidêmico é abordar o impacto sanitário e social da pandemia, bem como se preparar para possíveis futuras ondas epidêmicas. Dessa forma, conforme proposto no documento técnico Pandemic Influenza Preparedness and Response (WHO, 2009), adaptado, todos os órgãos, setores e atores envolvidos, ao término da epidemia, devem: • Avaliar a efetividade dos fluxos e atividades desenvolvidas; • Avaliar a efetividade das medidas de prevenção e controle; • Revisar os planos de preparação e resposta à epidemia/pandemia; • Reavaliar riscos e prioridades; • Revisar documentos técnicos; • Revisar papéis e atividades; • Revisar definições de casos, protocolos de tratamento e algoritmos; • Identificar fraquezas; • Adequar medidas de contenção; • Adequar medidas de mitigação; • Realizar simulado/simulacros; • Validar as atividades e ações descritas; • Atualizar os parceiros sobre as alterações; • Promover capacitação e atualização para as respostas às emergências em saúde pública; • Realizar revisão periódica dos novos documentos técnicos, a fim de mantê-los atualizados; • Verificar a necessidade de recursos (humanos, financeiros, etc.) e capacidades para os próximos eventos; • Abordar os impactos psicológicos da pandemia, especialmente na força de trabalho da saúde; • Considerar a possibilidade de oferecer assistência a países com emergência em curso; • Restabelecer o estoque de insumos (medicamentos, de laboratórios, vacina, etc.); • Assegurar que o pessoal de saúde tenha a oportunidade de descansar e se recuperar; • Adquirir ou renovar bens permanentes, se necessário. 2.8 Responsabilidades da Vigilância Epidemiológica Municipal, Estadual e do Ministério da Saúde em tempos de epidemia/pandemia Para que a Vigilância Epidemiológica cumpra seu papel nas três esferas de atuação – Municipal, Estadual e Federal –, cada instância deve exercer suas responsabilidades e competências. Já citamos aqui em outros momentos como somos norteados por portarias, manuais e demais materiais oficiais do Ministério da Saúde. A cada nova publicação do Ministério da Saúde, estados e municípios devem acompanhar e alinhar suas ações a cumprir com as novas recomendações nacionais. Para atuação da vigilância epidemiológica, não é diferente. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 142 Ministério da Saúde Ao Ministério da Saúde cabe: • Fortalecer a organização e a infraestrutura do SUS e dos demais níveis de resposta para o enfrentamento de situações de Emergência de saúde pública; • Retardar a introdução e disseminação do agente epidêmico/endêmico; • Reduzir os efeitos da disseminação do agente epidêmico/endêmico na morbimortalidade. Ações: • Harmonizar as medidas recomendadas e as orientações simultâneas desenvolvidas em áreas relacionadas, como vigilância, medidas de controle da doença e rápida contenção e comunicação de risco; • Capacitar os pro�ssionais em VE, VS, diagnóstico laboratorial, comunicaçãode risco, assistência; • Adquirir e distribuir imunobiológicos, testes diagnósticos e outros insumos para as UFs, contemplando uma reserva estratégica; • Identi�car grupos prioritários para vacinação; • Elaborar material informativo e educativo; • Desenvolver e coordenar as estratégias de vacinação; • Detectar e noti�car oportunamente a presença de agente etiológico capaz de sustentar a transmissão inter-humana; • Acompanhar os Sistemas de Informações (e-SUS, SIVEP-Gripe, SINANNet, GAL, SIM, etc.) e mantê-los atualizados, de modo a permitir avaliação de risco e apoiar a tomada de decisão; • Indicar as medidas de contenção e de mitigação mais apropriadas; • Organizar, junto com as Secretarias Estaduais de Saúde e Secretarias Municipais de Saúde, a rede de assistência (atenção primária, média e de alta complexidade); • Desenvolver ações integradas com outros setores, além da área de saúde; • Acompanhar as atividades de rotina de promoção e atenção, da vigilância, da prevenção e do controle da in�uenza; • Executar as ações descritas no Plano Nacional para Enfrentamento de epidemia/pandemia; • Manter o sistema de vigilância em alerta para a detecção, noti�cação e investigação oportuna de in�uenza pandêmica ou por novo subtipo em pessoas oriundas de região afetada; • Monitorar indicadores: Dispersão Geográ�ca; Intensidade, Impacto e Tendência; • Monitorar as doenças respiratórias por meio das internações hospitalares; • Adequar a infraestrutura de assistência para o atendimento de casos de doenças de transmissão respiratória aguda grave; • Elaborar protocolos, algoritmos e �uxos para atendimento clínico; • Realizar troca de experiências e cooperação internacional, com outros países e centros de conhecimento cientí�co e tecnológico. Responsabilidades e competências: • Coordenar as ações de vigilância epidemiológica, vigilância sanitária, atenção à saúde e diagnóstico laboratorial; • Coordenar a execução de medidas preparatórias de contenção e de mitigação; • Normatizar a Regulação e Manejo Clínico; • Assessorar e acompanhar a atualização dos Planos Estaduais e Municipais; • Assegurar o abastecimento e a logística para imunobiológicos, testes diagnósticos e outros insumos; • Propor políticas e ações de educação em saúde pública referente à promoção, prevenção e controle da epidemia/pandemia; • Garantir, por meio de estratégias de comunicação, a mobilização da população; • Desenvolver mecanismos jurídicos e político-gerenciais para a tomada de decisão; • Desenvolver estratégias e mecanismos de cooperação. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 143 Estados e Municípios Aos estados e municípios compete: • Monitorar rumores e eventos divulgados pela imprensa, nas redes sociais e nos serviços de saúde; • Detectar precocemente surtos, epidemias e demais emergências de saúde pública; • Revisar sistematicamente as de�nições de vigilância à luz de novas evidências ou recomendações da OMS, a �m de adequá-las à realidade local; • Monitorar a situação geral de saúde e a ocorrência de casos de cada doença e agravo sujeito à noti�cação; • Intensi�car os serviços de saúde para a detecção, noti�cação, investigação e monitoramento de casos de doença e agravos sujeitos à noti�cação; • Emitir alertas para as Secretarias Municipais de Saúde sobre a situação epidemiológica global, nacional e estadual com orientações para a preparação de resposta, com medidas de prevenção e controle de doenças e agravos; • Elaborar e divulgar Boletins Epidemiológicos com periodicidade para atualização das informações; • Sensibilizar os pro�ssionais de saúde e a população para as medidas de prevenção e controle de doenças; • Elaborar e divulgar materiais de educação em saúde; • Oferecer suporte laboratorial; • Ampliar a capacidade de avaliação de risco precoce e realizar monitoramento e�caz de informações, investigação intersetorial e resposta diante dos casos de doenças e agravos sujeitos à noti�cação. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 144 Caro trabalhador estudante, que prazer poder contribuir com seu crescimento profissional! Esperamos que cada assunto tratado tenha ampliado sua visão sobre o tema. Sabemos que há muito a ser aprofundado e que as atualizações são constantes e necessárias em meio ao cenário epidemiológico atual, por isso queremos também motivá-lo a se manter atualizado. Nosso objetivo é que o conhecimento adquirido o acompanhe em seu dia a dia profissional. Agradecemos por seguir conosco até aqui. ENCERRAMENTO DA UNIDADEENCERRAMENTO DA UNIDADE Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 145 REFERÊNCIASREFERÊNCIAS AGÊNCIA NACIONAL DE VIGILÂNCIA SANITÁRIA. Nota técnica GVIMS/GGTES/ANVISA nº 04/2020. Orientações para serviços de saúde: medidas de prevenção e controle que devem ser adotadas durante a assistência aos casos suspeitos ou confirmados de infecção pelo novo coronavírus (SARS-CoV-2) – atualizada em 25/02/2021. Brasília, 2020. Disponível em: https://www.gov.br/anvisa/pt-br/centraisdeconteudo/publicacoes/servicosdesaude/notas-tecnicas/nota-tecnica- gvims_ggtes_anvisa-04_2020-25-02-para-o-site.pdf. Acesso em: 23 out. 2021. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Guia de Vigilância Epidemiológica: Emergência de Saúde Pública de Importância Nacional pela Doença pelo Coronavírus 2019 – COVID-19. Brasília, 2021. Disponível em: https://www.conasems.org.br/wp-content/uploads/2021/03/Guia-de- vigila%CC%82ncia-epidemiolo%CC%81gica-da-covid_19_15.03_2021.pdf. Acesso em: 20 out. 2021. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Imunização e Doenças Transmissíveis. Coordenação-Geral do Programa Nacional de Imunizações. Plano Nacional de Operacionalização da Vacinação Contra a COVID-19. 6. ed. Brasília, 2021b. BRASIL. Ministério da Saúde. Plano de Contingência Nacional para Infecção Humana pelo novo coronavírus COVID-19. Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública | COE COVID-19. Brasília, 2021c. BRASIL. Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 59/2021. Recomendações quanto à nova variante do SARS-CoV-2 no Brasil. 2021d. Disponível em: https:// www.gov.br/saude/pt-br/media/pdf/2021/fevereiro/02-1/nota-tecnica-recomendacoes-quanto-a-nova-variante-do-sars-cov-2-no-brasi.pdf. Acesso em: 20 out. 2021. BRASIL. Ministério da Saúde. Portaria nº 454, de 20 de março de 2020. Declara, em todo o território nacional, o estado de transmissão comunitária do coronavírus (COVID-19). Diário Oficial da União, Brasília, DF, 20 mar. 2020a. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-454-de-20-de- marco-de- 2020-249091587. Acesso em: 20 out. 2021. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Análise em Saúde e Vigilância de Doenças não Transmissíveis. Orientações para codificação das causas de morte no contexto da COVID-19. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2020b. BRASIL. Ministério da Saúde. Gabinete do Ministro. Portaria nº 1.792, de 17 de julho de 2020. Altera a Portaria nº 356/GM/MS, de 11 de março de 2020, para dispor sobre a obrigatoriedade de notificação ao Ministério da Saúde de todos os resultados de testes diagnóstico para SARS-CoV-2 realizados por laboratórios da rede pública, rede privada, universitários e quaisquer outros, em todo território nacional. Brasília, DF: Diário Oficial, 2020c. Disponível em: https://www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria-n-1.792-de-17-de-julho-de-2020-267730859. BRASIL. Ministério da Saúde. Nota Técnica nº 52/2020. Orientações preliminares sobre a conduta frente a um caso suspeito de reinfecção da COVID-19 no Brasil. 2020d. Disponível em: https://www.gov.br/saude/pt-br/media/pdf/2020/dezembro/10/11-sei_nota-reinfeccao.pdf.Acesso em: 21 out. 2021. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Agência Nacional de Vigilância Sanitária. Estratégia de vacinação contra o vírus SARS- COV-2 (COVID-19). Protocolo de vigilância epidemiológica de eventos adversos pós-vacinação. Brasília, 2020e. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Plano de Contingência para Resposta às Emergências em Saúde Pública | Influenza | Preparação para a Sazonalidade e Epidemias. Brasília, DF: Ministério da Saúde, 2019a. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Coordenação-Geral de Desenvolvimento da Epidemiologia em Serviços. Guia de Vigilância em Saúde. 3. ed. Brasília, 2019b. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 146 BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Vigilância sentinela de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) em Unidade de Terapia Intensiva. Brasília, 2015. Disponível em: https://www.saude.pr.gov.br/sites/default/arquivos_restritos/files/documento/2020-04/vigilancia_sentinela_da_srag_ no_brasil_final.pdf. Acesso em: 20 out. 2021. BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância em Saúde Ambiental e Saúde do Trabalhador. Plano de Resposta às Emergências em Saúde Pública. Brasília, 2014. CORRÊA, P. R. L.; ISHITANI, L. H.; ABREU, D. M. X.; TEIXEIRA, R. A.; MARINHO, F.; FRANÇA, E. B. A importância da vigilância de casos e óbitos e a epidemia da COVID-19 em Belo Horizonte, 2020. Revista Brasileira de Epidemiologia, v. 23, 2021. CRODA, J. H. R.; GARCIA, L. P. Resposta imediata da Vigilância em Saúde à epidemia da COVID-19. Epidemiologia e Serviços de Saúde, v. 29, n. 1, 2020. DOLIN, R. Common viral respiratory infections and severe acute respiratory syndrome (SARS). In: FAUCI, A. S. et al.. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 17 ed. Philadelphia: MacGraw-Hill, 2007. LLORENTE, A.; TOMBESI, C. Coronavírus: os gráficos que mostram como uma reunião familiar levou a 41 contaminações por covid-19 em 16 dias, 10 ago. 2020. BBC News Mundo. Disponível em: https://www.bbc.com/portuguese/geral-5372581. Acesso em: 1 set. 2021. WHO Global Influenza Programme & World Health Organization. (2009). Pandemic influenza preparedness and response: a WHO guidance document. World Health Organization. https://apps.who.int/iris/handle/10665/44123. Acesso em: 10 set. 2021. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 147 MINICURRÍCULO DAS AUTORASMINICURRÍCULO DAS AUTORAS LÍVIA DE MELLO ALMEIDA MAZIERO Atua no Centro de Informações Estratégicas em Vigilância em Saúde - CIEVS da Secretaria Estadual do Mato Grosso do Sul. Há 11 anos trabalhando com Saúde Pública no nível Estadual, responde pela Gerência Técnica de Influenza e Doenças Respiratórias. Possui graduação em Enfermagem pela Universidade Anhanguera Uniderp (2009), especialização em Enfermagem Obstétrica e Neonatal pela Unifej (2012). Apoio técnico, pela Organização Pan-Americana da Saúde, nas ações estratégicas de resposta frente às emergências e desastres da Secretaria Estadual de Saúde do Mato Grosso do Sul com foco no fortalecimento das orientações e recomendações operacionais para a implantação do plano de rastreamento de contatos para a COVID-19 (2020). Especialização em andamento no Programa de Treinamento de Epidemiologia aplicada aos serviços do SUS - EpiSUS intermediário, oferecido pelo Ministério da Saúde (2021). PATRÍCIA MARQUES FERREIRA Atua no Centro de Vigilância Epidemiológica “Alexandre Vranjac” da Coordenadoria de Controle de Doenças da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, há 10 anos, como Assessora Técnica em Saúde Pública, coordenando a vigilância da influenza, COVID-19 e outras doenças respiratórias. Possui graduação em Medicina Veterinária pela FMVZ/USP (1998), doutorado em Epidemiologia experimental aplicada às zoonoses pela FMVZ/USP (2006), especialização em Gestão Ambiental pela FSP/USP (2003), especialização em Gestão de Emergências em Saúde Pública (2014) e especialização em Saúde Coletiva Monitoramento e Avaliação pelo ISC/UFBA (2019). Egressa do Programa de Treinamento de Epidemiologia aplicada aos serviços do SUS (EpiSUS), oferecido pelo Ministério da Saúde (2011). Em 2017, participou do Treinamento de resposta a surtos promovido pela Global Outbreak Alert and Response Network (GOARN) da World Health Organization (WHO). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 148 ANEXO AANEXO A Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 149 ANEXO BANEXO B MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE e-SUS Notifica 20/04/2021 Nº FICHA DE INVESTIGAÇÃO DE SG SUSPEITO DE DOENÇA PELO CORONAVÍRUS 2019 – COVID-19 (B34.2) Definição de caso: Indivíduo com quadro respiratório agudo, caracterizado por pelo menos dois (2) dos seguintes sinais e sintomas: febre (mesmo que referida), calafrios, dor de garganta, dor de cabeça, tosse, coriza, distúrbios olfativos ou distúrbios gustativos. Em crianças: além dos itens anteriores considera-se também obstrução nasal, na ausência de outro diagnóstico específico. Em idosos: deve-se considerar também critérios específicos de agravamento como síncope, confusão mental, sonolência excessiva, irritabilidade e inapetência. Observação: Na suspeita de COVID-19, a febre pode estar ausente e sintomas gastrointestinais (diarreia) podem estar presentes. UF de notificação: |__|__| Município de Notificação: ________________________ ID EN TI FI CA Çà O Tem CPF? (Marcar X) |__|Sim |__|Não Estrangeiro: (Marcar X) |__| Sim |__|Não Profissional de saúde (Marcar X) |__| Sim |__|Não Profissional de segurança (Marcar X) |__| Sim |__|Não CBO: CPF: __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ CNS: __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ Nome Completo: Nome Completo da Mãe: Data de nascimento: ____|____|_______ País de origem: Sexo: (Marcar X) |__|Masculino |__|Feminino Raça/COR: (Marcar X) |__|Branca |__|Preta |__|Amarela |__|Parda |__|Indígena - Etnia:_____________|__|Ignorado É membro de povo ou comunidade tradicional? (Marcar X) |__| Sim |__|Não Se sim, qual? _____________________________ Passaporte: __|__|__|__|__|__|__|__ CEP: __|__|__|__|__ - __|__|__ Estado de residência: |__|__| Município de Residência: _____________________________ Logradouro: Número: Bairro: Complemento: Telefone Celular: Telefone de contato: DA DO S CL ÍN IC OS E PI DE M IO LÓ GI CO S Data da Notificação: ___|___|____ Data do início dos sintomas: ___|___|____ Sintomas: (Marcar X) |__|Assintomático |__|Febre |__|Dor de Garganta |__|Dispneia |__|Tosse |__| Coriza |__|Dor de Cabeça |__|Distúrbios gustatórios |__|Distúrbios olfativos |__|Outros_____________________________ Condições: (Marcar X) |__| Doenças respiratórias crônicas descompensadas |__| Diabetes |__| Obesidade |__| Doenças renais crônicas em estágio avançado (graus 3, 4 e 5) |__| Imunossupressão |__| Portador de doenças cromossômicas ou estado de fragilidade imunológica |__| Gestante |__| Doenças cardíacas crônicas |__| Puérpera (até 45 dias do parto) Estado do Teste: (Marcar X) |__|Solicitado |__|Coletado |__|Concluído |__|Exame Não Solicitado Tipo de Teste: (Marcar X) |__|RT – PCR |__|Teste rápido – anticorpo |__|Teste rápido – antígeno |__|Testes sorológico Data do Teste (PCR/Rápidos): ___|___|___ Data do Teste(Sorológico): ___|___|____ Resultado (PCR/Rápidos): (Marcar X) |__|Negativo |__|Positivo |__|Inconclusivo ou Indeterminado Teste Sorológico: (Marcar x) |__|IgA |__|IgG |__|IgM |__|Anticorpos Totais Resultado (IgA): (Marcar X) |__|Reagente |__|Não Reagente |__|Inconclusivo ou Indeterminado Resultado (IgG): (Marcar X) |__|Reagente |__|Não Reagente |__|Inconclusivo ou Indeterminado Resultado (IgM): (Marcar X) |__|Reagente |__|Não Reagente |__|Inconclusivo ou Indeterminado Resultado (Anticorpos Totais): (Marcar X) |__|Reagente |__|Não Reagente |__|Inconclusivo ou Indeterminado EN CE RR AM EN TO Evolução do caso: (Marcar X) |__|Cancelado |__|Ignorado |__|Internado |__|Em tratamento domiciliar |__|Óbito |__|Internado em UTI |__|Cura Classificação final: (Marcar X) |__|Descartado |__|Confirmado Clínico Imagem |__|Confirmado Clínico-Epidemiológico |__|Confirmado Por Critério Clínico |__|Confirmado Laboratorial |__|Síndrome Gripal Não Especificada Data de encerramento:____|____|___ Informações complementares e observações e-SUS Notifica –DE NOTIFICAÇÃO DE COVID-19 COM RASTREAMENTO DE CONTATOS Rastreamento de contatos Informações sobre os contatos ID do caso Fonte (preenchido automaticamente pelo sistema) ID do contato (preenchido automaticamente pelo sistema) Nome completo do contato CPF do contato Telefone 1 Telefone 2 Relação com o caso Domiciliar; Familiar (extradomiciliar); Laboral; Escolar; Evento Social; Outros. Data do último contato e-SUS Notifica –FICHA DE NOTIFICAÇÃO DE COVID-19 COM RASTREAMENTO DE CONTATOS 20/04/2021. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 2 - Vigilância das Doenças Virais Respiratórias Transmissíveis 150 ANEXO CANEXO C MINISTÉRIO DA SAÚDE SECRETARIA DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE e-SUS Notifica MONITORAMENTO DE CONTATOS INFORMAÇÕES DO CASO ÍNDICE ID Fonte/Caso Índice: Nome do caso Fonte: (Preenchimento somente na ficha papel) INFORMAÇÕES DO CONTATO ID do contato: Nome completo: UF de Residência: Município de Residência: CPF do contato: __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ CNS: __|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__|__ Telefone 1: Relação com o caso: (Marcar X) |__| Domiciliar |__| Familiar |__|Laboral |__| Escolar |__| Evento Social |__| Outros (especificar):___________________________________________ Data do último contato com o caso índice: ___|___|___ Telefone 2: Status do Monitoramento: (Marcar X) |__| Não iniciado |__| Em andamento |__| Concluído DATA DO MONITORAMENTO ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|__ ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ ___|___ PERÍODO DE INCUBAÇÃO (DIAS APÓS O ÚLTIMO ENCONTRO COM O CASO CONFIRMADO DE COVID-19) STATUS DO DIA: 1-Visto e saudável 2-Caso suspeito 1º 2º 3º 4º 5º 6º 7º 8º 9º 10º 11º 12º 13º 14º Resultado final do monitoramento de contato: (Marcar X) |__|Suspeita de covid-19 |__|Contato descartado |__|Perda de seguimento |__|Problema com a equipe de monitoramento |__|Recusa |__|Não Encontrado (na ligação) |__|Confirmado para covid-19 e-SUS Notifica – MODELO DE FICHA DE MONITORAMENTO DE CONTATOS 20/04/2021. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 151 Programa Educacional em Vigilância e Cuidado em Saúde no Enfrentamento da COVID-19 e de outras doenças virais Unidade 3 Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias Everton Ferreira Lemos Karla Freire Baeta Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 152 APRESENTAÇÃO DA UNIDADEAPRESENTAÇÃO DA UNIDADE Esta unidade está estruturada em sete seções temáticas, organizadas com base em um olhar atencioso para a saúde dos trabalhadores e seus processos de trabalho. Abordaremos as diversas atividades produtivas, sujeitas a diferentes níveis de exposição a agentes biológicos, com ênfase nos causadores de doenças respiratórias transmissíveis, para identificar os perigos e fatores e condições de riscos nos ambientes laborais. Também descreveremos as medidas de controle e proteção para transformar os espaços laborais em locais mais saudáveis e seguros aos trabalhadores. Espera-se que, ao final da unidade, você, trabalhador estudante, compreenda a importância do trabalho no processo saúde-doença e as práticas de cuidado e enfrentamento da COVID-19 e de outras doenças virais, por meio de ações integradas da vigilância em saúde e destas com assistência, na perspectiva da saúde do trabalhador. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 153 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DA UNIDADEOBJETIVOS DE APRENDIZAGEM DA UNIDADE 1. Compreender a conformação da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) dentro da Rede de Atenção à Saúde (RAS) e o papel de cada ponto da Rede no enfrentamento de epidemias/pandemias; 2. Entender as ações de vigilância em saúde do trabalhador da saúde na perspectiva da integralidade do cuidado, de forma a incorporá-las no seu cotidiano de trabalho; 3. Conhecer as ações de vigilância em saúde do trabalhador e a sua integração com os demais componentes da vigilância, voltadas para os ambientes e processos de trabalho, com ênfase nas medidas de prevenção e controle da COVID-19 e de outras doenças virais respiratórias; 4. Identificar os efeitos da pandemia da COVID-19 na saúde mental dos trabalhadores e as possíveis estratégias de prevenção do adoecimento e de promoção da saúde mental dos trabalhadores; 5. Conhecer as ferramentas de investigação e notificação de casos de COVID-19 e de outras doenças respiratórias relacionadas ao trabalho; 6. Perceber e reconhecer a importância da participação e controle social no enfrentamento das doenças respiratórias em tempos de epidemia/pandemia. Carga Horária de Estudo: 25 horas Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 154 3.1 INTRODUÇÃO A saúde do trabalhador (ST) no SUS pressupõe um conjunto de práticas individuais e coletivas e, de ações e serviços de saúde com diferentes densidades tecnológicas, que buscam garantir a integralidade do cuidado à população trabalhadora, a ser implementada de forma articulada entre o Ministério da Saúde, as Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios. O público-alvo da ST são todos os trabalhadores brasileiros, o que significa 83% da população total estimada pelo IBGE em 213.742.254,que é a população em idade ativa, 48% se falarmos da população economicamente ativa (PEA) que são pessoas que estão ou estiveram no mercado de trabalho e 41 % se pensarmos na população economicamente ativa ocupada (PEAo), ou seja, aquela que efetivamente está inserida no mercado de trabalho. Assim, ao mesmo tempo que compomos o grupo de trabalhadores da saúde, também temos a enorme responsabilidade de cuidar da saúde de milhões de pessoas trabalhando nas mais diversas atividades econômicas e ocupações. É com o foco na população trabalhadora brasileira, que muitas vezes depara-se no seu local de trabalho com condições adversas e adoecedoras, que esta Unidade se organiza. Buscaremos aqui, mostrar que os ambientes e processos de trabalho podem contribuir com o adoecimento dos trabalhadores, mas também podem ser convertidos em fatores promotores da saúde e da qualidade de vida das pessoas. Para isso é essencial a compreensão do trabalho como elemento central na vida em sociedade, ou seja, o trabalho é uma atividade humana e nos constitui enquanto seres sociais. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 155 3.2 O papel da Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) no cuidado ao trabalhador em tempos de epidemia/pandemia As Emergências de Saúde Pública de Importância Internacional (ESPII) têm afetado, nas últimas décadas, vários países e extrapolado as fronteiras continentais. Sejam elas de natureza biológica, ocasionando epidemias e pandemias, sejam elas geradas por desastres naturais e tecnológicos, têm vitimado milhões de pessoas e alterado a forma de vida das populações, os modelos produtivos e a economia mundial. Também tensionam a capacidade de resposta dos serviços de saúde, muitos deles já com problemas em situações de rotina, que se acentuam durante o enfrentamento das crises sanitárias. Para responder às rotinas do setor Saúde e às Emergências em Saúde Pública (ESP), é essencial que os países sejam dotados de sistemas de saúde robustos e ao mesmo tempo sensíveis, capazes de identificar, prevenir e tratar oportunamente novas doenças que emergem a cada dia. O sistema de saúde brasileiro, Sistema Único de Saúde (SUS), é um grande exemplo de sistema universal que, pela sua estrutura, capilaridade e atuação em redes, pode responder de forma satisfatória às demandas de saúde da população nos territórios. SAIBA MAIS Para conhecer mais sobre o SUS, assista ao documentário Políticas de Saúde no Brasil: um século de luta pelo direito à saúde, que conta a história das políticas de saúde em nosso país, mostrando como ela se articulou com a história política brasileira, destacando os mecanismos que foram criados para sua implementação, desde as Caixas de Aposentadorias e Pensões até a implantação do SUS: renastonline.ensp.fiocruz.br/recursos/documentario- politicas-saude-brasil Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 156 Esta seção trata da RENAST, uma das redes de serviços que compõem as Redes de Atenção à Saúde (RAS), e de sua importância para a garantia da saúde dos trabalhadores brasileiros, com um recorte para resposta durante as ESP. Antes de falarmos da RENAST, é essencial conhecer o que é a saúde do trabalhador, suas dimensões e origem. Para tal, voltemos aos primórdios da história. Há relatos já naquela época que referenciam a relação entre o trabalho e o adoecimento, como descrito por Hipócrates quando ele observa a presença de doenças em trabalhadores de minas, a “asma dos mineiros”. PARA REFLETIR Alguma vez questionou seu paciente, como Ramazzinni, que arte exerce? trazida para os nossos tempos como qual é a sua ocupação/profissão?, com que você trabalha? ou já trabalhou? esse questionamento é feito durante a anamnese clínica ou na investigação epidemiológica? Você já incorporou perguntas sobre o trabalho do paciente à sua rotina de atendimento ou investigação? CURIOSIDADE Em 1700, o médico italiano Bernardino Ramazzini publicou seu livro intitulado De Morbis Artificum Diatriba (Tratado sobre as Doenças dos Trabalhadores), com descrição de doenças em diferentes ocupações, partindo da inclusão, na anamnese, da pergunta: que arte exerce? É a partir daí que se estabelecem as bases da Medicina Social e da Medicina do Trabalho (RAMAZZINI, 2016). A Revolução Industrial introduziu mudanças no modelo produtivo, em especial nas fábricas, o que refletiu nas condições de vida e de saúde dos trabalhadores, sendo as condições insalubres dos locais de trabalho reconhecidas como determinantes do adoecimento e morte dos trabalhadores, impulsionando a criação dos serviços de Medicina do Trabalho nas fábricas, que tinham como objetivo manter a saúde dos trabalhadores para garantir a produção. SAIBA MAIS Vale a pena assistir Um filme clássico, que retrata essa época, é Tempos Modernos, de 1936, escrito e dirigido por Charlie Chaplin. Chaplin era empregado em uma linha de montagem e foi submetido a condições insalubres de trabalho. Foi forçado a se alimentar por uma “máquina de alimentação” avariada, e ainda manteve-se em seu posto de trabalho de linha de montagem, com poucas horas de descanso, sob rígida supervisão do seu chefe. De forma acelerada, ele parafusa peças de maquinaria. Com essa rotina, o empregado sofre um colapso nervoso, deixando a fábrica no caos. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 157 Nos pós-guerras, aconteceram novas mudanças no modelo produtivo e, com a necessidade de promover a reconstrução econômica e social, vem também a necessidade de proteger os trabalhadores dos efeitos adversos do trabalho, propiciando avanços substanciais nas práticas de saúde, com a incorporação de saberes multidisciplinares, conformando a Saúde Ocupacional, que tem forte espaço nas legislações trabalhistas e previdenciárias atuais e nas práticas de saúde desenvolvidas no âmbito das empresas (SANTANA; DIAS; SILVA, 2014). Mas e a Saúde do Trabalhador (ST) no SUS? A ST tem como base os paradigmas da Saúde Coletiva, que por sua vez busca explicar o processo saúde-doença a partir do enfoque dos determinantes sociais da saúde, reafirmando a precedência das causas sociais como responsáveis pelas condições de vida, de trabalho, de saúde e de adoecimento. Nesse modelo da saúde coletiva, as ações de promoção, proteção, vigilância e assistência caminham juntas na perspectiva da integralidade, da interdisciplinaridade e da construção de ambientes de trabalho saudáveis e seguros, capazes de promover saúde e qualidade de vida aos trabalhadores. Tendo por base esta perspectiva é que nasceram a Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST) e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT). Então vamos falar um pouco das Redes do SUS. Mas, afinal, o que é uma Rede? Quais são as suas características? Como se dá a atuação em Rede? Qual é o propósito desse tipo de arranjo e quais são os tipos de Rede? PARA REFLETIR Enquanto fonte ou receptora de informações, uma pessoa é um nó. Enquanto portadora de informações, fazendo uma conexão entre nós, uma pessoa é um elo. A essência do trabalho em redes reside no relacionamento pessoa-pessoa (LIPNACK; STAMPS, 1992, p. 10). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 158 Para conceituar, trazemos alguns elementos da definição de Castells (2002, p. 566): as Redes são estruturas abertas capazes de expandir de forma ilimitada, integrando novos nós que usam elementos ou códigoscomuns de comunicação (valores ou objetivos). Uma estrutura com base em redes é aberta e dinâmica, na qual os elos formados pelos nós dão organicidade e sustentabilidade à estrutura. A atuação em rede pressupõe horizontalidade, portanto todos têm o mesmo poder de decisão; multiliderança; objetivos compartilhados; livre fluxo de informações e comunicação entre os membros da rede; e corresponsabilidade. Todos são responsáveis pelo funcionamento da rede, o que requer iniciativa individual para que o coletivo funcione. O trabalho em rede requer ampla participação e é pautado pela transparência nas relações, ou seja, democracia, solidariedade, apoio e cooperação e, ainda, autonomia e empoderamento dos seus membros, portanto podemos ter uma estrutura disposta em Rede, mas sem efetivamente operar como uma Rede. No SUS, a Rede de Atenção à Saúde (RAS) é definida como arranjos organizativos de ações e serviços de saúde de diferentes densidades tecnológicas, que, integradas por meio de sistemas de apoio técnico, logístico e de gestão, buscam superar a fragmentação, qualificar a gestão e garantir a integralidade do cuidado (BRASIL, 2010a). As principais características das RAS são: Mas, afinal, o que é a RENAST? Qual é a sua origem e objetivos? A RENAST é uma das Redes de serviço do SUS e foi criada em 2002 em razão da necessidade de inserir e disseminar as ações e serviços de saúde do trabalhador no SUS, estabelecendo vínculos mais sólidos com as estruturas orgânicas de saúde, de maneira articulada às demais redes do SUS. É caracterizada como uma rede nacional de informações e práticas de saúde, organizada com o propósito de implementar ações assistenciais, de vigilância, prevenção e de promoção da saúde voltadas ao trabalhador. a formação de relações horizontais entre os pontos de atenção [...]; a centralidade nas necessidades de saúde da população; a responsabilização por atenção contínua e integral; o cuidado multiprofissional; o compartilhamento de objetivos e o compromisso com resultados sanitários e econômicos (BRASIL, 2010a). PARA REFLETIR Considerando a definição de Rede, é possível afirmar que durante a realização das suas atividades profissionais você opera em Rede? Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 159 3.2.1 Entendendo o funcionamento da RENAST A RENAST tem os Centros de Referência em Saúde do Trabalhador (CEREST) como pontos de integração e articulação com as demais redes de atenção, exercendo apoio técnico e pedagógico; como estruturas responsáveis pelo matriciamento da rede de assistência e vigilância; atuando na construção das linhas de cuidado em saúde do trabalhador; na execução de ações intersetoriais em setores como economia, trabalho, agricultura e ambiente; e na ampliação da educação permanente e fortalecimento da participação social (BRASIL, 2017a). No entanto, as ações de ST devem ser desenvolvidas nos territórios independentemente da presença do CEREST no município. Os CERESTs regionais, na lógica da regionalização, devem apoiar o município Sede e os demais que compõem a região de saúde. Além dos regionais, os estaduais também têm esse papel de disseminar e apoiar as ações, com destaque à formação de profissionais para atuação nesse campo. “No cotidiano dos serviços de saúde, os(as) trabalhadores(as) necessitam de um olhar diferenciado, considerando as relações entre o trabalho que desenvolvem e/ou desenvolveram e suas condições de saúde-doença. Os efeitos negativos na saúde determinados pelo trabalho são geralmente expressos nos acidentes e nas doenças relacionadas ao trabalho que aparecem como demanda dos(as) usuários(as) nos diversos pontos da rede, cujas principais portas de entrada são a atenção primária e as redes de urgência e emergência” (BRASIL, 2018a, p. 17). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 160 Rede Nacional de Atenção à Saúde do Trabalhador - RENAST CEREST Retaguarda especializada Re ta gu ar da es pe ci al iza da Integração A Figura 1 apresenta de forma ilustrativa uma síntese da conformação da RENAST, tendo a atenção primária, por meio das Unidades Básicas de Saúde (UBSs) ou das equipes de Atenção Primária/equipes de Saúde da Família (eAP/eSF), como porta de entrada do trabalhador na Rede. Já os CERESTs são serviços de retaguarda especializada e integração com os demais pontos da Rede, com via de mão dupla em todos os pontos, representando a referência e a contrarreferência enquanto mecanismos que favorecem o trânsito do usuário trabalhador dentro da Rede, na perspectiva da integralidade do cuidado. Para dar concretude ao funcionamento da RENAST e com ela a incorporação das ações de saúde do trabalhador na rotina dos profissionais que atuam nos diversos pontos da RAS, foi publicada, em 2012, a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT), que pode ser visualizada no Anexo XV da Portaria de Consolidação nº 2/GM/MS (Origem: PRT MS/ GM 1823/2012) (BRASIL, 2017b). A PNSTT define os princípios, as diretrizes e as estratégias a serem observadas pelas três esferas de gestão do SUS no desenvolvimento da Atenção Integral à Saúde do Trabalhador e reconhece o trabalho como um dos determinantes do processo saúde-doença dos indivíduos e da coletividade, enfatizando a Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT) como caminho para promoção da saúde e redução da morbimortalidade na população trabalhadora. Os objetivos da PNSTT incluem: o fortalecimento da VISAT e a integração com os demais componentes da Vigilância em Saúde; a promoção da saúde e de ambientes e processos de trabalhos saudáveis; a garantia da integralidade na atenção à saúde do trabalhador; a ampliação do entendimento da transversalidade das ações de saúde do trabalhador; a incorporação da categoria trabalho como determinante do processo saúde-doença dos indivíduos e da coletividade, incluindo-a nas análises de situação de saúde e nas ações de promoção em saúde; e a garantia da qualidade da atenção à saúde do trabalhador usuário do SUS (BRASIL, 2017c). Fonte: Brasil (2017b). FIGURA 1 – REPRESENTAÇÃO DA RENAST NO SUS Sujeitos da PNSTT TODOS OS TRABALHADORES: Sem distinção de gênero Urbano e rural Formal e informal Diversos vínculos Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 161 CASO FICTÍCIO “A Sra. Maria Fernanda da Silva, 35 anos, funcionária de uma empresa aérea, atuando como agente de aeroporto no Aeroporto de Salvador, moradora do município de Lauro de Freitas/BA, dá entrada na UBS Professor Israel Moreira – Itinga, no dia 01 de julho de 2021 com febre autorreferida, tosse e dificuldade respiratória. Logo na triagem, a enfermeira, devidamente paramentada, suspeita de COVID-19, faz a mensuração do nível de saturação de oxigênio no sangue e verifica saturação de 86% e ao aferir a temperatura verifica estado febril, 38,5 ºC. A paciente é encaminhada para atendimento médico que confirma a suspeita clínica de COVID-19. Durante o atendimento, a médica pergunta sobre a data dos primeiros sintomas e sobre o trabalho e a rotina diária da Sra. Maria Fernanda, que prontamente relata que trabalha no Aeroporto realizando check-in no embarque internacional de passageiros das 18h às 24h e que nos últimos 14 dias teve contato com pessoas de diversas nacionalidades. Relata ainda que utiliza transporte particular para deslocamento casa-trabalho e que, para complementar a renda, trabalha nas horas vagas como Uber, tendo inclusive muitos clientes no Aeroporto. Quando questionada sobre a vacinação, disse que tomou apenas a primeira dose da vacina há aproximadamente 3 semanas.Em razão da dificuldade respiratória e da baixa saturação de oxigênio, a paciente é referenciada para o Hospital Metropolitano. O caso é confirmado e notificado e, devido à suspeita da relação com o trabalho, o CEREST de Salvador é acionado para investigação epidemiológica. Por se tratar de caso ocorrido no Aeroporto, a equipe de vigilância sanitária da Coordenação de Portos, Aeroportos e Fronteiras da Anvisa da Bahia (CVPAF/BA) também é acionada. Profissionais do CEREST Salvador, em conjunto com fiscais sanitários da CVPAF/ BA, realizam a investigação da relação com o trabalho, buscam a identificação de possíveis contatos próximos para efeito de triagem e detecção de novos casos e fazem a inspeção sanitária do local para verificar o cumprimento das medidas de prevenção e controle por parte da empresa. A paciente fica internada por 10 dias e ao receber alta é reencaminhada para a UBS Professor Israel Moreira – Itinga, para acompanhamento e reabilitação. Durante a investigação epidemiológica, 3 novos casos suspeitos são identificados entre colegas de trabalho no aeroporto. A equipe do CEREST e a equipe da CVPAF se reúnem com a Administração Aeroportuária e com representantes das empresas aéreas para tratar das irregularidades identificadas na inspeção sanitária e apontar as medidas corretivas a serem adotadas pelo Aeroporto e empresas para prevenção de novos casos da doença”. Vejamos alguns destaques no caso descrito: a partir de uma suspeita de COVID-19 relacionada ao trabalho, tem-se um caminho percorrido na RENAST para atendimento integral da paciente em questão. O fluxo tem início na UBS, que a encaminha (referência) para o Hospital Metropolitano, que após a alta hospitalar a reencaminhou (contrarreferência) para a UBS. Ao longo desse percurso, duas Unidades de Vigilância em Saúde são acionadas: o CEREST e a CVPAF. Os profissionais envolvidos nessa linha do cuidado interagem em vários momentos para assistência da usuária, troca de informações, possível detecção de novos casos relacionados a esse, bem como para estabelecimento das medidas de prevenção e controle da COVID-19. Importante pontuar que, na atuação em Rede, todos os profissionais dos serviços de saúde, sejam da assistência, sejam da vigilância, independentemente da sua complexidade ou densidade tecnológica, devem estar aptos a identificar o usuário enquanto trabalhador e considerar a sua história laboral (atividades pregressas e atuais) como parte da anamnese do paciente, permitindo que haja a suspeita de relação com o trabalho, que será ou não constatada pela vigilância epidemiológica e inspeção sanitária do local de trabalho. Então voltemos à PNSTT e vejamos como o exemplo relatado e as ações desencadeadas em Rede a partir da suspeita de COVID-19 relacionada ao trabalho dialogam com as diretrizes para efetivação da política. Então agora imaginemos um caso fictício de atuação da RENAST, de acordo com os preceitos da PNSTT, visando à integralidade do cuidado: Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 162 De forma sintética, as ações de ST podem ser organizadas em três grandes eixos (BRASIL, 2018a): 1. Promoção da saúde: reconhece o trabalho como promotor de saúde e não apenas produtor de sofrimento, adoecimento e morte. Orienta-se pela articulação de políticas e práticas intersetoriais, especialmente aquelas com potencial para promover o controle e a intervenção nos determinantes de saúde e no ambiente de trabalho; 2. Assistência à saúde: começa pela identificação do usuário enquanto trabalhador, considerando sua inserção laboral atual e pregressa, para que se estabeleça a relação entre o trabalho e o processo saúde-doença, se faça o diagnóstico correto e se defina o tratamento adequado, incluindo a reabilitação física e psicossocial; 3. Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT): é um dos componentes da Vigilância em Saúde e abrange a vigilância epidemiológica dos agravos (exemplos: acidentes e intoxicações) e doenças relacionadas ao trabalho (exemplos: tuberculose e COVID-19) e a vigilância dos ambientes e processos de trabalho. Inclui a produção, a divulgação e a difusão de informações e ações de educação em saúde. Deve ser realizada de forma articulada com a rede assistencial e com os demais componentes da Vigilância em Saúde: Epidemiológica, Sanitária e em Saúde Ambiental. SAIBA MAIS RENAST Definição: rede nacional de informações e práticas de saúde do trabalhador e integrante da rede de serviços do SUS, a ser implementada de forma articulada entre o Ministério da Saúde e as Secretarias de Saúde dos Estados, do Distrito Federal e dos Municípios, tendo como componentes estratégicos os CERESTs. Objetivos: implementar ações assistenciais, de vigilância, de prevenção e de promoção da saúde, na perspectiva da ST, por meio do estabelecimento de fluxos de atenção aos trabalhadores em todos os níveis de atenção, de modo articulado com as vigilâncias sanitária, epidemiológica e ambiental. Pressupostos: interação e integração com as demais Redes do SUS, articulação e cooperação intra e intersetorial das ações de ST, compartilhamento de práticas e conhecimentos em ST e complementaridade com os componentes da vigilância em saúde e com os pontos de atenção da RAS. SAIBA MAIS CEREST Definição: serviço especializado inserido na RAS que deve desenvolver, em seu âmbito de atuação, ações articuladas com os demais pontos da rede de atenção e vigilância, em interlocução contínua com o controle social e espaços de gestão (BRASIL, 2018b). Pode ser estadual, regional e municipal, havendo disponibilidade para 215 habilitações que se dão mediante pactuação nas Comissões Intergestores Regionais (CIR) e Bipartites (CIB). Atualmente, 212 CERESTs estão habilitados e em funcionamento. Objetivo: atuar como ponto de interlocução e disseminação das ações de saúde do trabalhador no âmbito da RENAST. Pressupostos: os mesmos da RENAST. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 163 Na Figura 2, apresentamos de forma sintética as ações e serviços da RENAST, que tem os CERESTs como estruturas fundamentais para sua implementação. Vejam que os CERESTs atuam em quatro grandes eixos ou processos: FIGURA 2 – PRINCIPAIS EIXOS DE ATUAÇÃO DOS CERESTs Comunicação e informação em saúde do trabalhador Vigilânciaem saúde do trabalhador Atuações e articulações intersetoriais Atenção especializada na RAS Fonte: elaboração dos autores. 1. Vigilância em Saúde do Trabalhador: tem dois ramos distintos que interagem continuamente, a Vigilância de Doenças e Agravos Relacionados ao Trabalho (VDART), realizada de acordo com os preceitos da vigilância epidemiológica com foco nos trabalhadores expostos a fatores e situações de risco e no resultado da exposição que é o desenvolvimento das DART, e a Vigilância dos Ambientes e Processos de Trabalho (VAPT), que articula saberes da vigilância ambiental e da sanitária para identificação e intervenção nos fatores e situações de risco nos ambientes laborais. 2. Atenção Especializada na RAS: pressupõe o conhecimento e mapeamento de todos os pontos de atenção no seu território para estruturar o processo de referência e contrarreferência, o apoio especializado à Rede e a complementação da atenção no sentido de auxiliar no diagnóstico e encaminhamentos de trabalhadores com DART, mas nunca incorporando o papel de porta de entrada do SUS. 3. Atuação e articulações intersetoriais: faz parte do próprio conceito de atuar em Rede, a integração com outros setores e órgãos que atuam na saúde do trabalhador ou cuja atividade pode impactar o processo saúde-doença dos trabalhadores. 4. Comunicação e Informação em Saúde do Trabalhador: fundamental para disseminar a cultura do cuidadoem saúde do trabalhador, para permitir a emancipação dos trabalhadores a partir do conhecimento sobre as DART e o direito à saúde e a ambientes de trabalho saudáveis e seguros como forma de exercício da cidadania. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 164 PARA REFLETIR Analisando a Figura 3, identifique se em seu município são desenvolvidas ações de saúde do trabalhador. Qual é a estrutura responsável por essas ações? Você consegue identificar momentos de atuação em Rede no contexto da COVID-19 em seu território? Houve ações específicas para os trabalhadores? FIGURA 3 – AÇÕES DOS CERESTs A PARTIR DOS QUATRO EIXOS PRINCIPAIS Conhecimento do território: perfil epidemiológico, produtivo, sociodemográfico Integração componentes da Vigilância em Saúde Identificação das situações de risco e vulnerabilidades Notificação e investigação Públicos: população geral e trabalhadora, grupos específicos, profissionais de saúde Objetivos: comunicação de risco, promoção da saúde... Mapeamento da RAS Matriciamento Educação continuada Articulação e integração com Atenção Primária Organização dos fluxos de Atenção Linhas do Cuidado Integração com outros setores (Trabalho, Economia, Educação, Agricultura, Meio Ambiente, Judiciário) Participação social Vigilância em Saúde do Trabalhador: expostos, doenças e ambientes Atenção especializada na RAS Atenção especializada na RAS Articulações e atuação interinstitucional Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 165 3.3 AS AÇÕES DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR: DO PLANEJAMENTO ÀS PRÁTICAS ADOTADAS NOS TERRITÓRIOS COM ENFOQUE NAS DOENÇAS DE TRANSMISSÃO RESPIRATÓRIA Nosso ponto inicial é entender as ações de vigilância em saúde do trabalhador. Para isso, é importante compreendermos os pontos comuns entre a Política Nacional de Vigilância em Saúde (PNVS) e a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT), que já foi abordada na seção anterior. A Figura 4 traz a finalidade de ambas as Políticas, que são bastante semelhantes, porém o público-alvo da PNVS é toda a população e da PNSTT é a população trabalhadora que está contida na população geral. FIGURA 4 – FINALIDADE DA PNSTT E DA PNVS A Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora (PNSTT) tem como finalidade definir os princípios, as diretrizes e as estratégias a serem observados pelas três esferas de gestão do Sistema Único de Saúde (SUS), para o desenvolvimento da atenção integral à saúde do trabalhador, com ênfase na vigilância, visando a promoção e a proteção da saúde dos trabalhadores e a redução da morbimortalidade decorrente dos modelos de desenvolvimento e dos processos produtivos. A Política Nacional de Vigilância em Saúde (PNVS) tem como finalidade definir os princípios, as diretrizes e as estratégias a serem observados pelas três esferas de gestão do SUS, para o desenvolvimento da vigilância em saúde, visando a promoção e a proteção da saúde e a prevenção de doenças e agravos, bem como a redução da morbimortalidade, vulnerabilidades e riscos decorrentes das dinâmicas de produção e consumo nos territórios. Fonte: Brasil (2017b; 2018c). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 166 A PNVS compreende a articulação dos saberes, processos e práticas relacionados à vigilância epidemiológica, vigilância em saúde ambiental, Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT) e vigilância sanitária e alinha-se com o conjunto de políticas de saúde no âmbito do SUS, considerando a transversalidade das ações de vigilância em saúde sobre a determinação do processo saúde doença (BRASIL, 2018c). A PNVS, que tem como objetivo maior promover a qualidade de vida e reduzir a vulnerabilidade e os riscos à saúde relacionados aos seus determinantes e condicionantes, define o conceito de vigilância em saúde do trabalhador e da trabalhadora: A PNSTT reconhece que o processo saúde-doença dos trabalhadores tem relação direta com o trabalho que eles desempenham, é condicionado e determinado pelas condições de vida das pessoas e expresso entre os trabalhadores também pelo modo como vivenciam as condições, os processos e os ambientes em que trabalham (BRASIL, 2017b). Conjunto de ações que visam promoção da saúde, prevenção da morbimortalidade e redução de riscos e vulnerabilidades na população trabalhadora, por meio da integração de ações que intervenham nas doenças e agravos e seus determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento, de processos produtivos e de trabalho (BRASIL, 2018c, p. 4). Mas será que as situações de risco são iguais para todos os trabalhadores? Os perigos e riscos variam de atividade para atividade desenvolvida e de uma ocupação para outra dentro das atividades e ainda sofrem forte influência do modo como as tarefas são realizadas. Por exemplo, a chance de um trabalhador da saúde que esteja atuando na linha de frente do cuidado adquirir uma doença infecciosa, nesse caso uma doença respiratória, relacionada ao trabalho é maior do que a de um trabalhador de um comércio de materiais de construção, já que, para o trabalhador da saúde, a exposição a agentes patogênicos é maior e intrínseca à sua atividade laboral. E se esse trabalhador da saúde e o seu empregador não observarem as medidas coletivas e individuais de proteção, tem-se a ampliação do risco de contaminação, especialmente nas doenças de transmissão respiratória que podem ser veiculadas por gotículas, aerossóis e contato com fômites contaminados. Assim, durante uma epidemia ou pandemia de um agente infeccioso de transmissão respiratória, os trabalhadores da saúde devem receber uma atenção especial no que se refere tanto às medidas de proteção e prevenção quanto ao cuidado com a saúde mental, uma vez que são trabalhadores essenciais na cadeia da integralidade do cuidado. Vamos então contextualizar as epidemias ocorridas no Brasil. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 167 E por que é importante contextualizarmos historicamente as epidemias de transmissão respiratória ocorridas no Brasil? Ao longo dos anos, o Brasil vem enfrentando diversas epidemias. Dentre as mais recentes, destacam-se: a epidemia de influenza H1N1 em 2009 e a de COVID-19 em 2020. Diante disso, o impacto delas na saúde do trabalhador precisa ser discutido, pois podem apresentar relações com as atividades laborais, e o seu controle passará por modificações nos ambientes e processos de trabalho. Historicamente, podemos citar doenças infecciosas e contagiosas como a varíola, a tuberculose, sarampo, gripes, coqueluche, varicela e COVID-19, apresentadas na Figura 5. Essas doenças estiveram presentes em contexto social e político diferentes. Algumas foram erradicadas, mas outras permanecem negligenciadas e com elevada endemicidade1. Entretanto, ressalta-se que as epidemias continuam ocorrendo, o que reforça a necessidade de ampla discussão para o seu enfrentamento, seja no contexto da saúde da população, seja no contexto da saúde do trabalhador da saúde, mais exposto a doenças infectocontagiosas, condição inerente à sua atividade laboral. FIGURA 5 – LINHA DO TEMPO DAS PRINCIPAIS EPIDEMIAS BRASILEIRAS ENTRE 1826 E 2020 Epidemias e Pandemiaas no Brasil: da Varíola à Covid-19 (1826-2020) Varíola Tuberculose Cólera Difteria Dengue Rubéola Malária Coqueluche Catapora Gripe Aviária Gripe/ influenza Doença de Chagas Chikungunia Zika vírus COVID-19 SARS CoV2HIV/ AIDS Tracoma Leishmaniose PoliomieliteSífilisFebre AmarelaHanseníase Febre Tifóide Peste Bubônica/ Peste Negra Gripe Suína/ Influenza A H1N1 Encefalite/ Meningite Viral/ Vaca Louca Resultado da Pesquisa Epidemias Anteriores à COVID-19 COVID-19 Planilha com dados da atividade legislativa de diversas epidemias de 1826 a 2019 Planilha com dados da atividade legislativa sobre COVID-19 Documentos do Império Documentos digitalizados do Império sobre córela, febre amarela, hanseníase e varíola 1826 1848 1832 1850 1855 1900 1910 1916 1917 1921 1923 1952 1954 1955 1973 1975 1986 1988 1995 2001 2002 2003 2005 2009 2015 2020 Fonte: Agência Senado (2020). 1 Endemicidade: caráter ou qualidade de endêmico, do que está relacionado com doença infecciosa que afeta uma certa população. Arbovirores: as arboviroses, em geral, são mantidas em ambiente silvestre, podendo ocorrer também em ambientes urbanos. Os arbovírus são vírus transmitidos pela picada de artrópodes hematófagos (alimentam-se de sangue), como o Aedes aegypti. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 168 SAIBA MAIS Para se aprofundar no conhecimento sobre as doenças que se fizeram presentes no Brasil, recomendamos acessar os seguintes materiais produzidos pela USP e FIOCRUZ: JORNAL DA USP – Especial Epidemias. Especial Epidemias: uma história das doenças e seu combate no Brasil – VÍDEO: jornal.usp.br/ciencias/ciencias-humanas/especial- e p i d e m i a s - u m a - h i s to r i a - d a s - d o e n c a s - e - s e u - combate-no-brasil FIOCRUZ – O Histórico das pandemias e epidemias no mundo da peste negra à Covid-19: portal.fiocruz.br/video/o-historico-das-pandemias-e- epidemias-no-mundo-da-peste-negra-covid-19 Vimos que diversas doenças tiveram impacto na saúde da população brasileira. Além disso, contextualizamos a importância das políticas implementadas na perspectiva da vigilância em saúde e da saúde do trabalhador. Para otimizar a nossa compreensão sobre a vigilância em saúde do trabalhador, vamos utilizar sempre a sigla VISAT. Precisamos avançar no entendimento sobre as ações de ST e a integração dessas ações no contexto da vigilância em saúde, para intervenção nas doenças e agravos e em seus determinantes decorrentes dos modelos de desenvolvimento, de processos produtivos e de trabalho. A VISAT, como já destacado quando falamos da PNVS, é um componente do Sistema Nacional de Vigilância em Saúde e foi definida na Portaria GM/MS nº 1.378, de 9 de julho de 2013 (BRASIL, 2013a), e é estruturante e essencial ao modelo de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador. 3.3.1 Fundamentos para a VISAT O modelo de VISAT tem como características fundamentais a intersetorialidade e a participação social. A intersetorialidade relaciona-se à capacidade de ser transversal a várias áreas da saúde e para setores além da saúde. A participação social refere-se à necessidade de ter o trabalhador e suas representações presentes desde a etapa de planejamento das ações até a realização e monitoramento dessas ações. Afinal, quem mais conhece o seu trabalho é o próprio trabalhador! Então, se queremos transformar as situações penosas de trabalho em situações promotoras de saúde, o trabalhador é um ator essencial e estratégico! A Figura 6 apresenta esses dois pontos fundamentais nos quais está estruturada a VISAT. FIGURA 6 – FUNDAMENTOS PARA A VISAT E SUAS AÇÕES Fundamentos para a VISAT Ser intersetorial Ser participativa Suas ações devem ser coordenadas pelas instâncias de gestão do SUS, integradas aos demais componentes da Vigilância em Saúde e articuladas pela Rede Nacional de Atenção Integral à Saúde do Trabalhador (RENAST). Isso deve ser feito de modo a garantir a estruturação da atenção integral à saúde dos trabalhadores em rede (BRASIL, 2014b). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 169 Segundo as Diretrizes de implantação da Vigilância em Saúde do Trabalhador no SUS (BRASIL, 2014b), a VISAT mantém estreita integração com as demais vigilâncias. Nesse entendimento, a VISAT acontece de forma transversal e articulada com as demais vigilâncias, Vigilância Sanitária, Epidemiológica e Saúde Ambiental, bem como com as redes de atenção, e tem princípios pautados pelo SUS, conforme Quadro 1. QUADRO 1 – PRINCÍPIOS DA VISAT PAUTADOS PELO SUS PRINCÍPIOS DA VISAT DEFINIÇÃO Universalidade Todos trabalhadores, homens e mulheres, são sujeitos da VISAT, independentemente da localização do seu trabalho - urbana ou rural, na rua, nas empresas e nos domicílios - de sua forma de inserção no mercado de trabalho - formal ou informal, de seu vínculo empregatício - público ou privado, autônomo, doméstico, aprendiz, estagiário, - podendo estar ativo, afastado, aposentado e em situação de desemprego. Integralidade das ações A garantia da integralidade nas ações de VISAT inclui a articulação entre as ações individuais com ações coletivas, entre as ações de planejamento e avaliação com as práticas de saúde, e entre o conhecimento técnico e os saberes, experiências e subjetividade dos trabalhadores e destes com as respectivas práticas institucionais. Equidade Serão contemplados nas ações de VISAT, todos os trabalhadores, definindo prioridade para grupos mais vulneráveis, a exemplo dos trabalhadores informais, em situação de precariedade, discriminados, ou em atividades de maior risco para a saúde, dentre outros definidos a partir dos diagnósticos locais, regionais ou nacionais e da discussão com os trabalhadores e outros sujeitos sociais de interesse na saúde dos trabalhadores, buscando superar desigualdades sociais e de saúde, considerando o respeito à ética e dignidade das pessoas, e suas especificidades e singularidades culturais e sociais. Controle e participação social Pressupõe a garantia de participação dos trabalhadores ou seus representantes na formulação, no planejamento, no acompanhamento e na avaliação das políticas e execução das ações de VISAT, nas instâncias constituídas no SUS, especificamente nos conselhos de saúde, CIST e conselhos de gestão participativa e fóruns, comissões e outras formas de organização além das constituídas no SUS. Caráter transformador Pressupõe processo pedagógico que requer a participação dos sujeitos e implica em assumir compromisso ético em busca da melhoria dos ambientes e processos de trabalho, com ações que contenham caráter proponente de mudanças, de intervenção e de regulação sobre os fatores determinantes dos problemas de saúde relacionados ao trabalho, num processo de negociação no sentido da promoção da saúde. Fonte: adaptado de Brasil (2014b, p. 1-3). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 170 A VISAT é uma área que desenvolve ações voltadas para a promoção da saúde e parte do conhecimento das condições de trabalho e saúde integrado à noção de território para identificar as necessidades de intervenção. As ações da VISAT representam a possibilidade de estabelecer a articulação entre instâncias do SUS (vigilâncias e as redes de atenção) no âmbito da RENAST, que já foi discutida na seção 3.2. 3.3.2 Estratégias da VISAT Cada município, região e estado deve buscar a melhor forma de estabelecer suas próprias estratégias de vigilância. Alguns pressupostos podem ser considerados como aplicáveis ao conjunto do SUS. O Quadro 2 apresenta alguns critérios a serem considerados na definição de ações de vigilância em saúde do trabalhador, com seus respectivos entendimentos. CRITÉRIOS ENTENDIMENTO Priorização social Estabelece o atendimento de questões priorizadas pelos movimentos sociais comocritério de planejamento de ações de vigilância, a partir da participação de trabalhadores na definição das ações do serviço de saúde. Critério epidemiológico Consiste na intervenção a partir da identificação de uma situação de risco, de vulnerabilidade ou de impacto à saúde dos trabalhadores que representa um problema coletivo. Abordagem territorial Consiste em uma observação sócio-espacial e de intervenção por varredura, em pequena área geográfica previamente delimitada (setor censitário, distrito de saúde, bairro, distrito industrial, município, etc.) e contempla todos os processos de trabalho capazes de gerar dano à saúde. O ramo de atividade econômica A abordagem por ramo de atividade econômica deve integrar a análise em atividades de risco no âmbito de um setor produtivo, em uma ação que deve abranger o conjunto de empresas de um determinado ramo. Além destes, cabe considerar a atuação em cadeias produtivas e de ciclos de vida dos produtos. Abordagem por cadeias produtivas Na perspectiva estratégica e sistemática considera-se uma abordagem de integração de problemas e formas de intervenção que é facultada pela observação do trabalho situado em cadeias produtivas. Prioridades institucionais O setor saúde é chamado a participar em projetos e programas interinstitucionais e na resolução de casos e situações de risco identificadas por órgãos diversos que se relacionam com a VISAT. QUADRO 2 – CRITÉRIOS E ENTENDIMENTO DAS AÇÕES DE VIGILÂNCIA EM SAÚDE DO TRABALHADOR Fonte: adaptado de Brasil (2014b, p. 5-7). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 171 Na seção 3.5, você verá a aplicabilidade desses critérios no seu processo de trabalho. As ações de VISAT devem ser discutidas nas instâncias de controle social do SUS, como Conselhos de Saúde, e em outros espaços temáticos, como fóruns e comissões, em uma perspectiva de inclusão nos planos e programações de saúde locorregionais. A seção 3.8 abordará a importância do controle social. Dada essa perspectiva, é importante destacarmos as ações e estratégias para promoção da saúde do trabalhador dentro das RAS do SUS. Assim podemos olhar para as atribuições da rede de assistência de forma cooperativa com a vigilância em saúde (BRASIL, 2014b). Na prática, destacamos algumas ações de saúde do trabalhador que podem ser realizadas pelos profissionais em diferentes pontos da RAS. Atenção Primária (BRASIL, 2018a): • Conhecer a população trabalhadora e seu perfil epidemiológico no território de abrangência; • Identificar e levantar as atividades de trabalho e situações de risco à saúde dos trabalhadores, compondo o perfil produtivo no território; • Realizar, de forma conjunta com os profissionais da vigilância, análise de situação de saúde dos trabalhadores no território; • Identificar e notificar situações de risco e os agravos relacionados ao trabalho; • Estabelecer articulação com as instâncias de referência específicas de VISAT para a promoção da saúde do trabalhador; • Desenvolver ações de educação em saúde, particularmente nas situações em que forem identificados riscos relacionados ao trabalho; • Desenvolver ações de promoção da saúde e de ambientes e processos de trabalho saudáveis; • Reconhecer a rede de apoio institucional e realizar articulação com entidades de interesse à saúde dos trabalhadores no território. Atenção Secundária e Terciária (Urgências e Emergências, Serviços Hospitalares e de Especialidades): • Identificar possíveis doenças e agravos relacionados ao trabalho durante a rotina de atendimento; • Notificar doenças e agravos relacionados ao trabalho nos sistemas oficiais de registro (Sistemas de Informação em Saúde – SIS); • Estabelecer articulação com as instâncias de referência e contrarreferência para o cuidado integral ao trabalhador; • Manter diálogo permanente com os CERESTs ou estrutura similar no território para elucidação diagnóstica, apoio técnico especializado e troca de informações. Nas próximas seções você poderá compreender a atuação da VISAT com as demais vigilâncias e a aplicabilidade das ações de ST no contexto de pandemia, em que a exposição a agentes patogênicos é amplificada em virtude da atividade laboral. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 172 3.4 Vigilância integrada dos ambientes e processos de trabalhado em tempos de epidemia/pandemia Nas seções anteriores, vimos o que é a VISAT. Agora vamos pensar na saúde e nas múltiplas dimensões e fatores que a configuram. Para isso, vamos trazer o conceito de Determinantes Sociais da Saúde (DSS) proposto pela Comissão Nacional (CNDSS): os DSS são os fatores sociais, econômicos, culturais, étnicos/raciais, psicológicos e comportamentais que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população (Figura 7). FIGURA 7 – DETERMINANTES SOCIAIS E CONDIÇÕES QUE INFLUENCIAM A OCORRÊNCIA DE PROBLEMAS DE SAÚDE E SEUS FATORES DE RISCO NA POPULAÇÃO ES TI LO DE VIDA DOS INDIVÍDUO S RE DE S S OCI AIS E COMUNITÁRIAS Idade, sexo e fatores hereditários C O N DI ÇÕ ES SO CI OE CO NÔM ICAS, CULTURAIS E AMBIENTAIS GERA IS Produção agrícola de alimentos Habitação Educação Serviços sociais de saúde Ambiente de trabalho Água e esgoto Desemprego CONDIÇÕES DE VIDA E DE TRABALHO Fonte: Dahlgren e Whitehead (1991 apud COMISSÃO NACIONAL SOBRE DETERMINANTES SOCIAIS DA SAÚDE, 2008). 2 O processo saúde-doença é um conceito central da proposta de epidemiologia social, que procura caracterizar a saúde e a doença como componentes integrados de modo dinâmico nas condições concretas de vida das pessoas e dos diversos grupos sociais. Cada situação de saúde específica, individual ou coletiva, é o resultado, em dado momento, de um conjunto de determinantes históricos, sociais, econômicos, culturais e biológicos. As condições socioeconômicas, culturais e ambientais gerais elencadas no conceito são também os direitos sociais garantidos pela Constituição Cidadã (BRASIL, 1988), ou seja, educação, habitação, saneamento básico, trabalho digno, segurança, alimentação e saúde. Esses são elementos essenciais para a qualidade de vida da população, por isso devem ser garantidos pelo Estado Democrático de Direito. Vejamos que o trabalho é elemento central na determinação das condições de vida e da situação de saúde dos trabalhadores, podendo ser um promotor da saúde ou causador/desencadeador/intensificador de sofrimento, acidentes e doenças. Assim, considerando a complexidade do processo saúde-doença2, para atuar em todos os níveis de prevenção, mas com ênfase no primário, é necessário um somatório de esforços e ações integradas por parte da vigilância em saúde e dela com a rede de atenção. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 173 PARA REFLETIR a) O que significa ter saúde? O que contribui para que as pessoas tenham saúde? b) O que significa estar doente? O que favorece o adoecimento das pessoas? c) O que você faz quando adoece? O que significa para você ser cuidado? d) Como os trabalhadores de saúde interferem no processo saúde-doença das pessoas? Na seção 3.3 falamos da Política Nacional de Vigilância em Saúde (PNVS), que foi instituída pela Resolução nº 588 do Conselho Nacional de Saúde (BRASIL, 2018c), e sua finalidade de promoção e proteção da saúde e prevenção de doenças e agravos, bem como a redução da morbimortalidade, vulnerabilidades e riscos decorrentes das dinâmicas de produção e consumo nos territórios. Esse entendimento é muito importante, uma vez que a vigilância deve nos remeter a um olhar atento e cuidadosoàs condições de vida e de saúde da população, que pode ser traduzido no verbo vigiar e seus múltiplos significados: observar, cuidar, guardar, resguardar, proteger, tomar conta e até mesmo intervir. Essa vigilância tem alguns componentes, e esses componentes têm suas especificidades, que se complementam, daí falarmos em vigilância integrada. Vejamos esses componentes na Figura 8. FIGURA 8 – COMPONENTES DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE Fonte: elaboração dos autores. Vigilância em Saúde do Trabalhador (VISAT) Vigilância Sanitária (VISA) Vigilância em Saúde Ambiental (VISAM) Vigilância Epidemiológica (VE) Volta o seu olhar aos fatores decorrentes dos sistemas de trabalho (processo, ambiente e organização) e que podem interferir na ST. Olha atentamente para os fatores do meio ambiente que possam interferir na saúde humana. Promove, por meio das suas técnicas e ferramentas, uma visão mais geral e ampliada das doenças e agravos e possíveis fatores determinantes e condicionantes da saúde individual e coletiva. Tem o seu vigiar direcionado aos problemas sanitários decorrentes do ambiente, da produção e circulação de bens e da prestação de serviços do interesse da saúde, compreendendo todas as etapas e processos, da produção ao consumo e descarte. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 174 Agora vamos pensar em um processo de vigilância no qual os componentes interagem e se complementam e têm o objetivo comum de proteger e promover a saúde da população e de prevenir e controlar riscos. Na Figura 9, apresentamos esse processo, que tem por premissas: a coleta, consolidação, análise e interpretação de dados e informações; o planejamento integrado considerando o conhecimento do território; e a intervenção oportuna para transformação dos ambientes e espaços territoriais. A integração entre as vigilâncias pressupõe: o planejamento conjunto, com identificação de prioridades para atuação integrada e interdisciplinar, com base na análise da situação de saúde; a produção conjunta de protocolos, instrumentos, normas técnicas e atos normativos, incluindo, por exemplo, a elaboração de planos de contingência para ESP; a harmonização dos instrumentos de registro e notificação de doenças, agravos e eventos de interesse comum aos componentes da vigilância; a proposição e produção de indicadores e metodologias de ação, investigação, tecnologias de intervenção, monitoramento e avaliação das ações de vigilância; e a investigação conjunta de surtos e outros eventos de importância em saúde pública decorrentes de potenciais impactos ambientais e de processos e atividades produtivas nos territórios. Ou seja, a integração é uma premissa da vigilância e deve ser observada para que as ações sejam efetivas e transformadoras! FIGURA 9 – INTEGRAÇÃO DOS COMPONENTES DA VIGILÂNCIA EM SAÚDE Fonte: elaboração dos autores. • Coleta • Consolida • Analisa • Interpreta • Planeja • Intervém • Transforma • Olhar cuidadoso • Atuação integrada VISAT VIGILÂNCIA EM SAÚDE VISAM VISA VE Proteger e promover a saúde da população, prevenir e controlar. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 175 Pensando na situação da pandemia, podemos elencar algumas ações integradas de vigilância da COVID-19 relacionada ao trabalho: • Análise da situação da saúde do trabalhador, composta por informações sobre o perfil produtivo e de morbimortalidade da população trabalhadora afetada pela doença. Essa ação é possível por meio dos registros dos sistemas de informação em saúde (casos e óbitos por COVID-19, ocupação e atividade econômica), dos sistemas de informação do trabalho e previdência (situação no mercado de trabalho, acidentes e doenças relacionadas ao trabalho, ocupação, atividade econômica, afastamentos e benefícios por motivo de doença ou óbito) e dos sistemas de informações sociodemográficas (IBGE); • Vigilância epidemiológica, incluindo a notificação de casos de COVID-19 possivelmente relacionados ao trabalho, a busca ativa de novos casos (com monitoramento dos contactantes) e a investigação, análise e monitoramento da morbimortalidade dos trabalhadores e dos fatores de risco associados à COVID-19 e a outras doenças e agravos, em especial os transtornos mentais e comportamentais e as sequelas e comorbidades desencadeadas por ela; • Vigilância de ambientes e processos de trabalho, por meio da inspeção sanitária, para mapear e identificar os fatores de risco e perigos, estabelecer associação entre o quadro clínico/diagnóstico e a atividade de trabalho, avaliar o cumprimento de normas e recomendações e atender a programas de inspeção e demandas específicas; SAIBA MAIS Para mais informações sobre vigilância de ambientes e processos de trabalho, veja as Orientações técnicas para ações de vigilância de ambientes e processos de trabalho: w w w . s a u d e . b a . g o v . b r / w p - c o n t e n t / u p l o a d s / 2 0 2 1 / 0 2 / OrientacoesTecnicasAcoesVigilanciaAmbientesProcessosTrabalho_ final_MARCAS2019_WEB.pdf • Mapeamento da rede de suporte social e de serviços de saúde de referência para COVID-19 no território para atendimento integral ao trabalhador, na perspectiva do matriciamento e apoio especializado à RAS; • Produção e divulgação sistemática de informações confiáveis em saúde do trabalhador, incluindo a comunicação de risco; • Produção e divulgação na RAS de protocolos, notas técnicas e informativas gerais e específicas para setores econômicos mais afetados pela pandemia, para orientar as ações de prevenção e controle nos ambientes de trabalho; • Proposição de políticas públicas intersetoriais de promoção à saúde considerando a realidade de cada território (exemplo: em uma UF na qual vários trabalhadores de frigoríficos foram contaminados no local de trabalho, seria oportuna uma política voltada a esse setor produtivo elaborada pelas áreas da saúde, economia e agricultura). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 176 As ações de vigilância em saúde do trabalhador devem ser realizadas de forma contínua e sistemática, ao longo do tempo, visando à detecção, conhecimento, pesquisa e análise dos fatores determinantes e condicionantes dos agravos à saúde relacionados aos processos e ambientes de trabalho, tendo em vista seus diferentes aspectos (tecnológico, social, organizacional e epidemiológico), de modo a fornecer subsídios para o planejamento, execução e avaliação de intervenções, visando à eliminação ou controle dos riscos (Anexo 1 do Anexo XV da Portaria de Consolidação nº 2). Para conhecer mais sobre a PNSTT, acesse o sítio: bvsms.saude.gov.br/bvs/saudelegis/gm/2017/prc0002_03_10_2017.html Agora vamos aprofundar um pouco mais a vigilância de ambientes e processos de trabalho. Esse eixo da VISAT objetiva conhecer o sistema de trabalho, ou seja, todos os componentes envolvidos na realização do trabalho: o processo em si (como são organizadas e executadas as atividades, a parte dinâmica na qual a força de trabalho utiliza os meios e os instrumentos para chegar ao resultado, ao produto esperado); o ambiente (o local onde se realiza o trabalho, onde o processo de trabalho ocorre e suas características físicas e estruturais); e as condições de trabalho (instrumentos, meios e formas de realizá-lo) (BRASIL, 2018e). Para conhecer e transformar efetivamente os diversos sistemas de trabalho, é essencial que enxerguemos para além do trabalho prescrito, que avancemos para compreender o trabalho real, contando para isso com a participação dos trabalhadores, seus saberes e práticas. Os sistemas de trabalho, organizados de acordo comas atividades produtivas, têm passado mundialmente por inúmeras mudanças, seja em virtude do modelo de desenvolvimento adotado, seja em virtude das sucessivas crises econômicas, políticas, sociais e também das crises sanitárias, como a que temos vivenciado em razão da pandemia de COVID-19. PARA COMPREENDER MELHOR: Tarefa: é aquilo que é solicitado ao trabalhador executar. Também chamado de trabalho prescrito. Atividade: o que é de fato realizado pelo trabalhador utilizando os meios que possui para dar conta do que lhe é pedido, ou seja, para realizar uma tarefa. Também conhecido como trabalho real. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 177 Para identificar os fatores e situações de risco a que podem estar expostos os trabalhadores nas suas atividades laborativas e intervir oportunamente para eliminar ou, se isso não for possível, atenuar e controlar esses fatores, considerando (BAHIA, 2012): • O processo, o ambiente e as condições do trabalho para identificar situações de risco potencial à saúde; • O cumprimento da legislação e das normas técnicas nacionais e internacionais; • A adoção de boas práticas para a proteção e promoção da saúde do trabalhador. É importante que o planejamento das ações de vigilância de ambientes e processos de trabalho (dos sistemas de trabalho) seja precedido pela análise de situação de saúde baseada em informações que permitam conhecer o perfil produtivo e epidemiológico da população trabalhadora do seu território de abrangência. O Quadro 3 traz uma síntese de possíveis critérios de prioridade e tipos de abordagem para o desenvolvimento das ações de vigilância de ambientes e processos de trabalho. Mas para que realizar a vigilância e intervenção nos sistemas de trabalho? Algumas tendências de alterações nas relações e formas de trabalho foram fortemente realçadas pela COVID-19 e têm exigido o pensar sobre um novo modelo de regulação por parte do Estado. São exemplos o home office (teletrabalho), as plataformas digitais que oferecem múltiplos serviços, as contratações de pessoa jurídica (PJ) e a formalização das formas precárias de trabalho com incremento dos Microempreendedores Individuais (MEI) nas mais variadas atividades econômicas. Os sistemas de trabalho, incluindo essas novas tendências, apresentam-se de formas distintas quanto ao tipo de organização dos processos produtivos, à densidade tecnológica incorporada e ao modelo de gestão e de vinculação dos trabalhadores com a empresa, incidindo essas formas nas práticas de saúde e segurança do trabalhador. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 178 QUADRO 3 – CRITÉRIOS DE PRIORIDADE E TIPOS DE ABORDAGEM PARA O DESENVOLVIMENTO DAS AÇÕES DE VIGILÂNCIA DE AMBIENTES E PROCESSOS DE TRABALHO Fonte: Bahia (2012, p. 17). CRITÉRIOS DE PRIORIDADE Demandas dos trabalhadores e dos movimentos sociais • Grupos desprotegidos e de alto risco (trabalho de crianças e adolescentes) • Existência de demanda organizada Indicadores epidemiológicos e sociais • Efeitos à saúde (acidentes e ou doenças) registrados • Magnitude dos riscos • Número de trabalhadores expostos Institucionais • Número de trabalhadores expostos • Grupos desprotegidos e de alto risco (trabalho de crianças e adolescentes) Interação entre estratégias • Factibilidade • Possibilidade de êxito na adoção de medidas de prevenção TIPOS DE ABORDAGEM Territorial • Importância da atividade econômica • Efeitos à saúde (acidentes e ou doenças) registrados • Magnitude (relevância) dos riscos • Grau de risco do estabelecimento Por ramo de atividade econômica • Grau de risco do estabelecimento • Número de trabalhadores expostos • Importância da atividade econômica • Factibilidade das ações • Possibilidade de êxito na adoção de medidas de proteção da saúde dos trabalhadores Por cadeias produtivas • Mapear todo o ciclo dos produtos e insumos envolvidos (distribuição, consumo e descarte final dos resíduos) • Considerar as frações das cadeias produtivas e as situações críticas e vulneráveis destas • As ações devem possibilitar a sua reprodução e serem capazes de multiplicar seus impactos Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 179 A vigilância em ambientes e processos de trabalho em razão de uma ESP, como é o caso da COVID-19, entra como prioridade por causa dos efeitos nos indicadores epidemiológicos e sociais. A abordagem poderia ser territorial e por atividade econômica considerando as atividades mais relevantes no cenário produtivo local, os efeitos na saúde (casos e óbitos) registrados em cada ocupação/atividade, o grau de risco do estabelecimento e ainda o número de trabalhadores potencialmente expostos. Reconhecendo que a vigilância integrada se faz com a incorporação de diversos saberes e atores e que pressupõe a realização de ações continuadas, daremos destaque agora à inspeção sanitária como forma de olhar, compreender e intervir de maneira transformadora nos sistemas de trabalho. Assim, a inspeção é uma ação fundamental da vigilância dos ambientes e processos de trabalho. Deve ser desenvolvida por meio da observação direta do processo de trabalho, de entrevistas com trabalhadores e da análise de documentos. A observação realizada deve destacar os aspectos técnicos, epidemiológicos e sociais do ambiente, das atividades e do processo de trabalho em foco. É a observação da forma de trabalhar, da relação do trabalhador com os meios de produção e da relação dos meios de produção com o ambiente. Avaliam-se o processo, o ambiente e as condições do trabalho realizado para identificar seus aspectos tecnológicos, sociais, culturais e ambientais (BRASIL, 2018e). Durante a inspeção sanitária espera-se que sejam identificados e avaliados os fatores e situações que podem oferecer risco para a saúde do trabalhador. Como resultado do processo de vigilância são esperadas a eliminação ou redução dos fatores e situações de risco e a melhoria dos ambientes de trabalho, desafio que ultrapassa o âmbito de atuação do setor Saúde, exigindo soluções intersetoriais. São vários os tipos de risco que podem ser identificados em um sistema de trabalho, e normalmente esses fatores interagem na produção dos acidentes, adoecimentos e óbitos relacionados ao trabalho. Inspeção sanitária: “conjunto de procedimentos técnicos e administrativos que visa a proteção da saúde individual e coletiva, por meio da verificação in loco do cumprimento dos marcos legal e regulatório sanitários relacionados às atividades desenvolvidas e às condições sanitárias de estabelecimentos, processos e produtos. A inspeção permite a adoção de medidas de orientação e correção de situações que possam causar danos à saúde da população” (BRASIL, 2018d). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 180 “Considerando a complexidade do processo de saúde-doença nos ambientes de trabalho, se faz necessário que a ação de vigilância dos ambientes e processos de trabalho tenha um olhar ampliado sobre o conjunto de fatores e situações de risco de forma a evitar a compreensão compartimentalizada e reducionista das reais situações de riscos a que possam estar expostos os trabalhadores” (BAHIA, 2012, p. 20). As inspeções podem ser programadas a partir da análise do perfil epidemiológico, do perfil produtivo e das necessidades do território. Podem também ser realizadas para fins de investigação de Doenças e Agravos Relacionados ao Trabalho (DART), por exemplo para investigação de um surto de COVID-19em uma empresa; para atendimento de demandas do Ministério Público do Trabalho, de Sindicatos e de outros setores (nesse caso, normalmente são inspeções conjuntas) e; para atendimento de projetos específicos, como em Postos de Combustíveis voltados à vigilância do benzeno. Há ainda as reinspeções para verificação de cumprimento de exigências (notificação) ou de outra medida legal desencadeada pela inspeção inicial. Respondendo à última questão sobre quem pode realizar a inspeção sanitária nos ambientes e processos de trabalho, por ser um ato inerente ao poder de polícia administrativa do Estado a fim de se eliminar, controlar ou minimizar os fatores de risco à saúde, tem que ser realizada por profissionais legalmente habilitados e dotados desse poder, seja por meio da investidura no serviço público como fiscais sanitários, seja por delegação realizada em ato formal da autoridade de saúde local. A Lei nº 6.437/77, que define as infrações à legislação sanitária federal, estabelece, em seu Art. 12º, que as infrações sanitárias serão apuradas em processo administrativo próprio, observados os ritos e prazos nela estabelecidos (BRASIL, 1977). Porém, vários estados e municípios têm suas Leis Orgânicas e Códigos de Saúde ou Sanitários, nos quais estão previstas as infrações e penalizações sanitárias. No território em que você trabalha, são realizadas inspeções sanitárias voltadas aos ambientes e processos de trabalho? Você participa ou já participou de alguma? Quem pode realizar esse tipo de ação? O município ou o estado tem marco legal, como código de saúde, que inclua esse tema? Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 181 A inspeção sanitária deve gerar a emissão de Termos Legais, como a Notificação para Cumprimento de Exigências, o Auto de Infração Sanitária, o Termo de Interdição, entre outros. A instauração do Processo Administrativo Sanitário ocorre mediante a lavratura do Auto de Infração Sanitária, que se constitui na peça inaugural do processo (RIO GRANDE DO SUL, 2010), e deve seguir todo rito processual também previsto na Lei nº 6.437/77 (BRASIL, 1977). Porém, a valorização das ações educativas e de desenvolvimento da consciência sanitária é fundamental como instrumento estratégico de cidadania e de consolidação do SUS, estendendo a compreensão da sua ação para além do seu aspecto coercitivo (BRASIL, 2018f ). Vamos agora sistematizar as etapas de uma inspeção de ambiente e processo de trabalho. Observe a Figura 10 e identifique se tais etapas ocorrem durante a inspeção realizada no seu município. FIGURA 10 – ETAPAS DA INSPEÇÃO SANITÁRIA EM SISTEMAS DE TRABALHO Fonte: elaboração dos autores, adaptado de Bahia (2012). Planejamento • Análise das informações de vigilância das DART (SINAN, SIS-CAT, entre outros); • Revisão da literatura e histórico de riscos relacionado à atividade da empresa; • Levantamento dos dispositivos legais que regem os aspectos de saúde e segurança do trabalhador; • Definição da equipe inspetora, devidamente investida de autoridade para realizar as ações de inspeção; • Elaboração de agenda de inspeção. Reunião inicial e análise documental - Apresentação da equipe e do objetivo da inspeção; - Visão geral da empresa, fluxos, procedimentos e certificações; - Identificação do sistema de gestão de riscos e de gestão da qualidade (se presente); - Análise da documentação dos setores específicos. Verificação in loco dos ambientes e processos de trabalho - Verificação da estrutura, ambiente e processo produtivo e das conformidades da situação encontrada com os atos normativos; - Registro das informações no instrumento de inspeção; - Entrevistas ou esclarecimentos com os responsáveis pelo setor e com trabalhadores. Reunião final e intervenções - Com base nas não conformidades e nas situações de riscos identificadas, emitir termos legais: de inspeção, notificação, entre outros; - Dar retorno aos gestores da empresa e aos trabalhadores sobre os achados e as principais medidas de prevenção e controle. Ao fim da inspeção, o monitoramento das ações é essencial para avaliação de cumprimento das medidas de proteção propostas e acompanhamento dos processos administrativos instaurados. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 182 SAIBA MAIS Para conhecer mais sobre as ações de vigilância de ambientes e processos de trabalho, acesse o manual: w w w . s a u d e . b a . g o v . b r / w p - c o n t e n t / u p l o a d s / 2 0 2 1 / 0 2 / OrientacoesTecnicasAcoesVigilanciaAmbientesProcessosTrabalho_ final_MARCAS2019_WEB.pdf Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 183 3.5 Medidas de prevenção e controle das doenças respiratórias nos locais de trabalho na perspectiva da hierarquia de controle de riscos Até a presente seção, já vimos o que é RENAST e onde ela se situa na RAS, falamos da importância de termos uma PNSTT para guiar a implementação das ações de saúde do trabalhador no SUS, abordamos os principais eixos da saúde do trabalhador situados na lógica da integralidade do cuidado e aprofundamos no eixo da VISAT e sua integração com os demais componentes da vigilância em saúde. Retomaremos aqui que entre os principais objetivos da vigilância dos ambientes e processos de trabalho estão: conhecer em que circunstâncias o trabalho ocorre, identificar situações e fatores de risco e atuar de forma a mudar o cenário, transformando os espaços e as práticas laborais em saudáveis e seguros, o que é feito por meio da implementação das medidas de prevenção e controle, racionalizadas a partir da hierarquia do controle de riscos. Para isso, vamos refletir inicialmente sobre a definição de risco e perigo e sobre os principais tipos de risco à saúde do trabalhador. Na área da saúde, utilizamos bastante o conceito de risco epidemiológico, que pode ser definido como a probabilidade de ocorrência de um determinado evento ou dano relacionado à saúde associado à determinada situação de exposição. Diferencia-se da ameaça, mais usada na área ambiental, definida como fenômenos, substâncias, atividades humanas ou condições perigosas que podem ocasionar mortes, lesões físicas ou outros efeitos na saúde, bem como prejuízos à propriedade, perda dos meios de subsistência e de serviços, transtornos sociais e econômicos ou danos ambientais. Já o termo perigo diz respeito à fonte ou situação com potencial de causar lesão ou doença, danos à propriedade, ao meio ambiente ou a ambos. A Norma Regulamentadora de saúde e segurança no trabalho nº 01 define perigo ou fator de risco ocupacional como qualquer fonte “com o potencial de causar lesões ou agravos à saúde”. Trata como risco ocupacional a “combinação da probabilidade de ocorrer lesão ou agravo à saúde causados por um evento perigoso, exposição a agente nocivo ou exigência da atividade de trabalho e da severidade dessa lesão ou agravo à saúde” (BRASIL, 2020c, p. 12). Nesta seção especificamente, usaremos o termo situação ou fator de risco, que conceitualmente aproxima-se mais da definição de perigo, quando referirmos a identificação desses riscos nos locais de trabalho, e risco ocupacional quando tratarmos dos tipos de risco, de avaliação de risco e de medidas de prevenção. Dessa forma, identificar o risco significa reconhecer, no ambiente de trabalho, fatores ou situações com potencial de causar dano, e avaliar o risco consiste em estimar a probabilidade de que o dano ocorra e a sua gravidade (BAHIA, 2012). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhadorno Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 184 Então quais são os tipos de riscos ocupacionais? Eles se manifestam de forma isolada ou podem interagir em um mesmo ambiente de trabalho? Existem cinco tipos de riscos: físicos, químicos, biológicos, ergonômicos e acidentais. Os riscos físicos referem-se aos agentes físicos representados pelas diversas formas de energia a que possam estar expostos os trabalhadores, como: ruído, calor, frio, pressão, umidade, radiações ionizantes e não ionizantes, vibração, entre outros. Alguns exemplos de DART que podem ser decorrentes de exposição a esses riscos são a Perda Auditiva Induzida por Ruídos (PAIR), câncer, dermatoses, doenças vestibulares, entre outras. Os riscos químicos referem-se a substâncias, compostos ou produtos que possam penetrar no organismo do trabalhador pela via respiratória, nas formas de poeiras, gases, neblinas, névoas ou vapores, ou que, pela natureza da atividade e de exposição, possam ser absorvidos pelo organismo através da pele ou por ingestão. Como exemplos de DART podemos citar as intoxicações exógenas, doenças do sistema nervoso, pneumoconioses, câncer, doenças hepáticas e renais, entre outras. Os riscos biológicos relacionam-se aos agentes biológicos, como bactérias, vírus, fungos, parasitos, entre outros. Como exemplos de DART podemos citar as arboviroses, tuberculose, COVID-19, tétano, hepatites, leptospirose, entre outras. Já os riscos ergonômicos dizem respeito a qualquer fator que possa interferir nas características psicofisiológicas do trabalhador, causando desconforto ou afetando sua saúde, como o levantamento de peso, o ritmo excessivo de trabalho, a monotonia, a repetitividade e a postura inadequada durante o trabalho. Entre os exemplos de DART podemos citar as Lesões por Esforço Repetitivo/Distúrbios Ostemusculares (LER/DORT), transtorno mental relacionado ao trabalho, hipertensão arterial e acidentes de trabalho. Os riscos acidentais ou de acidente correspondem a qualquer fator que coloque o trabalhador em situação vulnerável e possa afetar sua integridade, seu bem- estar físico e psíquico. São exemplos de riscos de acidente: as máquinas e equipamentos sem proteção, probabilidade de incêndio e explosão, arranjo físico inadequado e armazenamento inadequado. Como exemplos de DART podemos mencionar os acidentes de trabalho, acidentes por exposição a material biológico e ainda aqueles causados por animais peçonhentos. Outros dois tipos de risco podem ser também considerados (BAHIA, 2012): • Os sociais, associados às características das relações de trabalho e suas consequências aos trabalhadores, como contratação precária, baixos salários, moradia insalubre, situações de violência, entre outros; • Os ambientais, ocasionados por agentes químicos, físicos, biológicos e de acidentes que têm suas fontes emissoras localizadas fora dos limites do estabelecimento em análise. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 185 Para reconhecer os riscos ocupacionais, é necessário investigar a possibilidade de geração e dispersão de agentes ou fatores nocivos associados aos diferentes processos de trabalho, às operações, às máquinas e a outros equipamentos, bem como às diferentes matérias-primas, aos produtos químicos utilizados, aos eventuais subprodutos e aos resíduos. A investigação deve, portanto, ter uma fase de verificação in loco das condições reais de exposição dos trabalhadores (BRASIL, 2001). É importante enfatizar que os riscos ocupacionais não se apresentam de forma isolada, mas pode haver predominância de determinados riscos, a depender da atividade econômica desenvolvida, do setor ou área da empresa e de seus processos de trabalho e das medidas de prevenção adotadas. Quando pensamos na COVID-19, podemos avaliar subjetivamente o grau de risco conhecendo a atividade e ocupação do trabalhador. Nesse sentido, o órgão responsável pela saúde e segurança ocupacional nos EUA (OSHA) apresentou uma proposta que está sintetizada no Quadro 4. QUADRO 4 – OCUPAÇÕES E ATIVIDADES SEGUNDO GRAU DE RISCO Fonte: traduzido e adaptado de Occupational Safety and Health Act (2020). OCUPAÇÕES/ATIVIDADES – GRAU DE RISCO Muito alto risco Profissionais de saúde que têm contato direto com o paciente (intensivistas, dentistas, médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, etc.) e realizam procedimentos invasivos e/ou que produzem geração de aerossóis. Alto risco Profissionais de saúde que não realizam procedimentos invasivos e que não geram aerossóis, e trabalhadores que têm contato próximo com casos confirmados ou suspeitos. Médio risco Trabalhadores que estão em contato próximo com pessoas potencialmente contaminadas e com o público em geral. Baixo risco Trabalhadores que não entram em contato com pessoas contaminadas ou suspeitas ou não têm contato com o público em geral e mesmo com outros colegas de trabalho. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 186 Mas, afinal, de quem é a responsabilidade de garantir a saúde e segurança do trabalhador nos locais de trabalho? De acordo com a Constituição Federal (BRASIL, 1988) e também com a Convenção nº 155 da Organização Internacional do Trabalho (OIT) (BRASIL, 1994), toda empresa ou organização tem responsabilidade pela saúde e segurança do trabalhador e de outros que possam ser afetados por suas atividades (BRASIL, 2020c). Assim, cabe ao empregador: observar as disposições legais sobre segurança e saúde no trabalho; manter o trabalhador informado sobre riscos ocupacionais e medidas de prevenção; permitir a participação de trabalhadores no acompanhamento da fiscalização; definir os procedimentos que devem ser adotados em caso de acidente ou doença relacionada ao trabalho, incluindo a análise de suas causas; e implementar medidas de prevenção, após ouvir os trabalhadores, de acordo com a seguinte ordem de prioridade: 1. Eliminação dos fatores de risco; 2. Minimização e controle dos fatores de risco, com adoção de medidas de proteção coletiva; 3. Minimização e controle dos fatores de risco, com adoção de medidas administrativas ou de organização do trabalho; 4. Adoção de medidas de proteção individual (BRASIL, 2020b, 2020c). Essa ordem proposta é conhecida como hierarquia dos controles de risco, que tem como finalidade estruturar as medidas de proteção, segurança e saúde do trabalhador, em um conjunto de ações para eliminar ou limitar a exposição aos fatores de risco. As medidas de eliminação e de substituição atuam na fonte do perigo. Por outro lado, os controles de engenharia, a sinalização, os alertas e os controles administrativos visam reduzir a exposição do trabalhador ao evento perigoso, atuando geralmente no percurso entre a origem do perigo e o momento em que a exposição do trabalhador ao risco cause danos à sua saúde. Por último, nos casos em que não se consegue eliminar o perigo ou controlar a exposição ao evento danoso, utilizam-se os Equipamentos de Proteção Individual (EPIs), ou seja, medidas adotadas diretamente para a proteção do trabalhador. É importante salientar que as medidas de proteção são, em geral, aplicadas de forma integrada e concomitante e devem ser constantemente avaliadas e revistas (BRASIL, 2019). A seguir, a Figura 11 mostra a representação gráfica desse modelo. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 187 FIGURA 11 – SEQUÊNCIA DE HIERARQUIA DE CONTROLE DE RISCO Fonte: traduzido e adaptado de National Institute for Occupational Safety and Health (2015). MAIOR EFICIÊNCIA MENOR EFICIÊNCIA Eliminação Eliminação do perigo Substituição do perigo Isolar equipe dosriscos MEDIDAS DE PROTEÇÃO COLETIVA MEDIDAS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL Mudança no modo de trabalho Utilização de EPI Substituição Controles de engenharia Controles adm. EPI E como esse modelo pode ser adotado na prevenção e controle das doenças de transmissão respiratória nos locais de trabalho? Primeiro vamos relembrar que as situações e fatores de risco interagem nos ambientes de trabalho. Então, mesmo que seja mais óbvia a presença de riscos biológicos nos serviços de saúde, nesses locais os outros riscos também podem ocorrer, em maior ou menor intensidade, a depender das atividades desenvolvidas no setor. É importante salientar que as doenças infecciosas relacionadas ao trabalho normalmente não são de natureza ocupacional, e a sua ocorrência depende das condições em que o trabalho é realizado e das caraterísticas da exposição. Para falarmos das medidas de prevenção e controle a serem implementadas, vamos pensar nos serviços de saúde voltados ao atendimento de pacientes com COVID-19 e focar nos riscos biológicos. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 188 Consideremos a definição de trabalhadores da saúde como todos aqueles que atuam em espaços e estabelecimentos de assistência e vigilância à saúde, como hospitais, clínicas, ambulatórios, entre outros. Dessa maneira, compreende tanto os profissionais da saúde, como médicos, enfermeiros, técnicos de enfermagem, nutricionistas, fisioterapeutas, etc., quanto os trabalhadores de apoio, como recepcionistas, seguranças, pessoal da limpeza, cozinheiros, entre outros, ou seja, aqueles que trabalham nos serviços de saúde, mas que não prestam serviço direto de assistência à saúde das pessoas. As medidas devem ser suficientes para proteger todos os trabalhadores dos serviços de saúde, como também os pacientes usuários dos serviços. Em um ambiente hospitalar, é inviável a eliminação total dos agentes patogênicos, incluindo o SARS-CoV-2. Nesse caso, também as medidas para substituição do perigo não seriam a melhor opção, ou seja, as medidas que na hierarquia de controle estariam no topo da pirâmide são inviáveis quando pensamos em riscos biológicos nos serviços de saúde. No seu ambiente de trabalho, quais medidas foram implementadas para controle e prevenção da COVID-19? Ao ler os exemplos que seguem, tente identificar quais você observou no seu local de trabalho e quais poderiam ter sido implementadas. Passemos então para as medidas de controles de engenharia, que são mudanças aplicáveis aos processos e ambientes de trabalho visando reduzir a concentração de agentes patogênicos no ambiente, minimizar o número de áreas em que há exposição ao SARS-CoV-2 e diminuir o número de pessoas expostas. Como exemplos de medidas de controles de engenharia para o enfrentamento da COVID-19 temos (BRASIL, 2020b): • Definição e instalação de espaços de acolhimento e triagem para identificação oportuna e o isolamento de pacientes suspeitos imediatamente após a chegada ao estabelecimento de saúde; • Estruturação de locais de higienização das mãos em pontos estratégicos; • Manutenção dos espaços de espera com ventilação abundante e natural; • Instalação de ambientes de isolamento e manutenção dos casos suspeitos de COVID-19 em área separada dos demais pacientes, até atendimento ou encaminhamento ao serviço de referência (se necessário), limitando sua movimentação fora da área de isolamento; • Preparação de unidades de isolamento respiratório com pressão negativa e filtro HEPA (High Efficiency Particulate Arrestance) para realização de procedimentos que possam gerar aerossóis; • Sinalização na entrada do quarto, enfermaria ou outra área de isolamento com alerta referindo ISOLAMENTO, e o local também deve estar sinalizado sobre as medidas de precaução a serem adotadas: padrão, gotículas e contato ou aerossóis; Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 189 • Instalação de barreiras físicas, como placas de vidros, acrílicas ou janelas para atendimento administrativo dos usuários e pacientes; • Adoção de coberturas protetoras, utilizadas em macas, cadeiras e outros objetos, incluindo as de filme plástico, papel alumínio ou papel absorvente, que devem ser removidas e trocadas periodicamente; • Reorganização física e estrutural dos espaços de uso coletivo dos trabalhadores para manter o distanciamento de no mínimo 1 metro entre eles (refeitórios, áreas de descanso, banheiros e vestiários) e fazer o escalonamento do uso quando possível. Vejamos agora as medidas de controles administrativos. Tais medidas exigem ações e mudanças de posturas tanto do empregador quanto dos trabalhadores. Estão relacionadas a alterações nas políticas da instituição ou nas rotinas de trabalho e visam reduzir ou minimizar a exposição a um risco, a duração dessa exposição, a frequência ou a intensidade. Alguns exemplos de medidas de controles administrativos para a COVID-19 nos serviços de saúde incluem (BRASIL, 2020b): • Orientação aos pacientes e acompanhantes sobre a necessidade de adoção de medidas de higiene das mãos e etiqueta respiratória; • Desenvolvimento de planos de comunicação de emergência, incluindo espaços e canais de comunicação para responder às preocupações dos trabalhadores; • Promoção de ações de educação sobre os fatores de risco e comportamentos de proteção contra COVID-19; • Treinamento de todos os trabalhadores dos serviços de saúde para o uso correto dos EPIs, paramentação, desparamentação e descarte adequado e seguro; • Monitoramento periódico das condições de saúde dos trabalhadores – vigilância ativa; • Afastamento de trabalhadores doentes e monitoramento dos contactantes; • Estabelecimento de horários de funcionamento estendidos dos serviços de saúde, minimizando, sempre que possível, a aglomeração de pessoas e o contato entre funcionários e pacientes; • Substituição de reuniões e atendimentos (orientativos e de triagem) presenciais por atendimento telefônico ou comunicações virtuais; • Revisão dos Procedimentos Operacionais de Limpeza e Desinfecção (PLD) de ambientes e superfícies para garantir a frequência e as melhores práticas para redução da carga viral. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 190 Agora vamos tratar das medidas de proteção individual, que são aquelas a serem aplicadas nas situações em que as medidas de ordem geral não ofereçam completa proteção contra os riscos de acidentes de trabalho ou contra as doenças relacionadas ao trabalho e para atender a situações de emergência (BRASIL, 2018a). Compreendem o uso de EPIs, os controles médicos individuais, a imunização e outros tipos de profilaxia prévia à exposição, quando de eficácia comprovada. Assim, apesar da maior eficiência das medidas de proteção coletivas, o uso de EPIs é imprescindível para minimizar os riscos de exposição de trabalhadores da saúde ao vírus SARS-CoV-2. Garantir o acesso aos EPIs recomendados a todos os trabalhadores e em quantidade e qualidade adequadas é de responsabilidade do empregador, como também a obrigação de ofertar periodicamente treinamento adequado aos trabalhadores e de realizar a supervisão do uso adequado e a manutenção e reposição dos equipamentos. Os tipos de equipamento necessários para a prevenção da COVID-19 nos serviços de saúde são baseados nas tarefas executadas, mas, de maneira geral, todos os EPIs devem: • Ser selecionados com base nos riscos a que os trabalhadores estão expostos; • Estar regularizados nos órgãos certificadores e na Anvisa; • Ser usados adequadamente; • Ser higienizados e/ou descartados periodicamente, conforme recomendaçõestécnicas; • Ser inspecionados, reparados e substituídos de acordo com instruções do fabricante. É importante lembrar que em nenhuma hipótese os EPIs de uso exclusivo nos serviços de saúde devem ser levados para casa. Em geral, os EPIs que devem ser disponibilizados pelos serviços e utilizados pelos profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento de casos suspeitos ou confirmados de COVID-19 são: Com relação ao tipo de máscara, para procedimentos geradores de gotículas, utilizar a máscara cirúrgica, e utilizar as de proteção respiratória (respirador particulado) com eficácia de no mínimo 95% na filtração de partículas de até 0,3 µm (tipo N95, N99, N100, PFF2 ou PFF3) sempre que realizar procedimentos geradores de aerossóis. Veja a Figura 12. Gorro Óculos de proteção ou protetor facial Máscara Avental impermeável de mangas compridas Luvas de procedimento Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 191 FIGURA 12 – CUIDADOS DE HIGIENE E EQUIPAMENTOS DE PROTEÇÃO INDIVIDUAL (EPIS) QUE DEVEM SER FORNECIDOS E UTILIZADOS PELOS TRABALHADORES DOS SERVIÇOS DE SAÚDE Trabalhadores envolvidos nos atendimentos Equipamentos de Proteção Individual Triagem (se não for possível manter a distância mínima de um metro dos pacientes com sintomas gripais: incluem-se recepcionistas, ACS, seguranças...) Avaliação e atendimento de casos suspeitos (técnicos de enfermagem, enfermeiros, médicos...) Procedimentos geradores de aerossóis (técnicos de enfermagem, enfermeiros, médicos...) Manejo de pacientes críticos (emergência e UTI) Atividades de apoio realizadas a menos de um metro dos pacientes suspeitos ou confirmados Nota: os EPI’s indicados dependem da atividade realizada pelo trabalhador e não apenas da sua função. Sobre os controles médicos, eles incluem os exames pré-admissionais, periódicos e demissionais. Nesse grupo de medidas estão também o Atestado de Saúde Ocupacional (ASO) e o estabelecimento do Programa de Controle Médico de Saúde Ocupacional (PCMSO), conforme Norma Regulamentadora nº 07 (BRASIL, 2018f ). Os Serviços Especializados em Engenharia de Segurança e em Medicina do Trabalho (SESMT) e as Comissões de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) têm papel fundamental na definição, orientação e verificação da implementação das medidas de prevenção e controle de doenças nos serviços de saúde. Saindo da situação específica dos serviços de saúde, as medidas de prevenção e controle podem ser encontradas na Portaria Conjunta nº 20, de 18 de junho de 2020, que estabelece as medidas a serem observadas visando à prevenção, controle e mitigação dos riscos de transmissão da COVID-19 nos ambientes de trabalho (orientações gerais) (BRASIL, 2020). Fonte: Brasil (2020c, p. 21). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 192 SAIBA MAIS A Portaria Conjunta nº 20 (BRASIL, 2020) pode ser acessada pelo link: www.in.gov.br/en/web/dou/-/portaria- c o n j u n t a - n - 2 0 - d e - 1 8 - d e - j u n h o - de-2020-262408085 SAIBA MAIS Mais informações sobre medidas de proteção aos trabalhadores dos serviços de saúde no atendimento de COVID-19 podem ser visualizadas no documento de recomendações do Ministério da Saúde (BRASIL, 2020c): w w w . g o v. b r / s a u d e / p t - b r / c o r o n a v i r u s / p u b l i c a c o e s - t e c n i c a s / r e c o m e n d a c o e s / recomendacoes-de-protecao-aos-trabalhadores- do-servico-de-saude.pdf/view Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 193 3.6 TRANSTORNOS MENTAIS E COMPORTAMENTAIS RELACIONADOS AO TRABALHO EM SITUAÇÕES DE EPIDEMIA/PANDEMIA: AÇÕES DE PROMOÇÃO, PROTEÇÃO E PREVENÇÃO VOLTADAS À SAÚDE DO TRABALHADOR Do ponto de vista da saúde mental, uma epidemia de grande magnitude pode implicar uma perturbação psicossocial que pode ultrapassar a capacidade de enfrentamento da população afetada. Como resultado, é preciso apresentar estratégias de intervenções, de caráter urgente, para minimizar as aflições e as consequências psicológicas. Com o advento da pandemia da COVID-19 no mundo e no Brasil, os dados mostraram elevadas taxas de contaminação e mortalidade de profissionais de saúde no cuidado às pessoas infectadas. Veja os dados no Brasil: O Ministério da Saúde recebeu a primeira notificação de um caso confirmado de COVID-19 no Brasil em 26 de fevereiro de 2020. Com base nos dados diários informados pelas Secretarias de Estado de Saúde (SES) ao Ministério da Saúde, de 26 de fevereiro de 2020 a 7 de agosto de 2021, foram confirmados 20.151.779 casos da doença e 562.752 óbitos por COVID-19 no Brasil (BRASIL, 2021). No país, a taxa de incidência acumulada foi de 9.516,5 casos por 100 mil habitantes, enquanto a taxa de mortalidade acumulada foi de 265,8 óbitos por 100 mil habitantes. Somente no ano de 2021, até o dia 9 de agosto, foram notificados 521.706 casos de Síndrome Gripal (SG) suspeitos de COVID-19 em profissionais de saúde no e-SUS Notifica. Desses, 135.310 (25,9%) foram confirmados para COVID-19. Com relação às profissões: As profissões de saúde com maiores registros de casos de COVID-19 dentre os casos confirmados de SG foram técnicos/auxiliares de enfermagem (40.160; 29,7%), seguidos de enfermeiros e afins (22.706; 16,8%) e médicos (14.360; 10,6%). Quanto ao óbito, o sexo feminino foi o mais frequente, com 360 (59,3%) óbitos registrados de Síndrome Respiratória Aguda Grave (SRAG) por COVID-19 em profissionais de saúde. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 194 Mas o que o número de casos e os óbitos relacionados à COVID-19 implicam na saúde mental dos trabalhadores da saúde? Estudos sobre o impacto da COVID-19 em profissionais de saúde, no Brasil e no mundo, têm apontado para um aumento dos casos de transtornos mentais e comportamentais, como estresse, ansiedade e depressão. Com o avanço da pandemia, houve sobrecarga de trabalho nos serviços de saúde em decorrência do expressivo número de casos suspeitos e confirmados de COVID-19. Soma-se a isso o fato de que muitos profissionais se sentiram despreparados para o manejo da doença, por se tratar de uma infecção por um novo vírus, portanto pouco se sabe sobre ele, não sendo possível contar com protocolos clínicos ou tratamentos bem definidos (ORNELL et al., 2020). • Alto risco de contaminação de COVID-19 no ambiente de trabalho; • Perda de contato com suas redes de apoio, como amigos e família; • Longas e exaustivas jornadas e sobrecarga de trabalho; • Escassez de EPIs e precária infraestrutura de atendimento; • Dificuldade para estabelecer medidas de autocuidado; • Adiamento de suas férias, devido ao contexto sanitário e recursos humanos escassos (afastamento por doença); • Medo de perder os meios de subsistência, de não poder trabalhar durante o isolamento e de ser demitido do trabalho, de ser excluído socialmente/colocado em quarentena por estar associado à doença; • Separação de entes queridos e cuidadores devido ao regime de quarentena; • Reviver a experiência de uma epidemia anterior; • Preocupação por seus filhos estarem em casa sozinhos (devido ao fechamento da escola) sem cuidados e apoio adequados; • Necessidade de constante atualização sobre a doença, novos protocolos e procedimentos a serem adotados; Quais são os impactos negativos da pandemia na organização do trabalho e na saúde mental dos profissionais da saúde? Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19e Demais Doenças Respiratórias 195 • Reduzido apoio social devido a intensos horários de trabalho e estigma por trabalharem na linha de frente dos cuidados aos pacientes com COVID-19. As situações descritas podem afetar a saúde mental dos trabalhadores da saúde, especialmente os que atuam na linha de frente do cuidado, pois lidam diariamente com incertezas relacionadas à doença, com o medo de se contaminar e disseminar a doença para familiares e contatos próximos, além da carência de EPIs e da sobrecarga de trabalho (GREENBERG, 2020). Habitualmente, as ações realizadas para o enfrentamento de pandemias nos serviços de saúde enfatizam aspectos como os mostrados na Figura 13. A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS), em seu documento intitulado Proteção da saúde mental em situações de epidemias (OPAS,2009), destaca que estudos realizados em populações submetidas a uma ameaça que gera medo ou terror identificaram que mais de 80% das pessoas, em circunstâncias de clara proximidade do perigo, apresentam manifestações sintomáticas de medo ou pânico. Nesse sentido, é importante ampliar as discussões sobre os aspectos da saúde mental dos trabalhadores no contexto da COVID-19. FIGURA 13 – AÇÕES REALIZADAS PARA O ENFRENTAMENTO DE PANDEMIAS NOS SERVIÇOS DE SAÚDE E SEUS IMPACTOS Desenvol- vimento de planos nacionais Vigilância epidemi- ológica Requeri- mentos de vacinas e medica- mentos Melhoria da cobertura de vacinação dos grupos de alto risco Impacto e ônus econômico Aspectos psicológicos e sociais Fonte: elaboração dos autores. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 196 Do ponto de vista da saúde mental, uma epidemia pode desencadear uma perturbação psicossocial, que, por sua vez, pode ultrapassar a capacidade de enfrentamento da população afetada. Esse cenário gera a necessidade de estabelecer estratégias de prevenção do adoecimento e promoção da saúde mental dos trabalhadores. O Ministério da Saúde, em seu documento de Recomendações de proteção aos trabalhadores dos serviços de saúde no atendimento de COVID-19 e outras síndromes gripais (BRASIL, 2020c), reforça a necessidade do cuidado com a saúde mental dos trabalhadores da saúde e das equipes envolvidas na resposta à pandemia de COVID-19, sendo essencial para a segurança dos trabalhadores e dos pacientes. Esse documento traz orientações aos líderes de equipes ou gerentes sobre saúde mental no trabalho de enfrentamento da COVID-19 e sobre ações de autocuidado dos profissionais. Recomendações para líderes de equipe ou gerentes (BRASIL, 2020c): Se você é líder de equipe ou gerente de unidade de saúde, é importante oferecer um espaço de trabalho que fomente o bem-estar da equipe. Mas como podemos fazer isso? Você pode monitorar de forma regular e solidária o bem-estar da equipe, fazendo perguntas e oferecendo espaços de comunicação, sempre que possível, aos trabalhadores a fim de que eles possam expressar, com a garantia de confidencialidade, suas preocupações, angústias, situações de estresse ou outras dificuldades, sem críticas ou julgamentos. Oferecer uma comunicação de qualidade, com informações precisas e claras a todos os funcionários, pode atenuar as preocupações decorrentes de dúvidas e incertezas que os trabalhadores possam ter sobre as atividades desenvolvidas e ajuda a aumentar a sensação de controle. Oriente seus trabalhadores a reduzir o contato com as notícias, vídeos e informações alarmistas ou que possam causar ansiedade, principalmente de origem duvidosa, que podem ser falsas. Indique sites e fontes de informações confiáveis. Já parou para pensar? Alguns trabalhadores ficarão em isolamento social devido ao adoecimento provocado pela COVID-19 e/ou por estarem nos grupos de maior risco para o adoecimento ou, até mesmo, por já terem algum transtorno psicossocial que pode ser acentuado nesse período. Como gestor, é importante prestar especial atenção aos membros da equipe que possam estar enfrentando dificuldades em sua vida pessoal, pessoas que tenham questões prévias de saúde mental ou que tenham falta de apoio social, incluindo aquelas que estiverem sofrendo ostracização3 da comunidade devido ao estigma da transmissão do vírus. 3 Afastar ou excluir alguém de um ciclo social, ofício, cargo, grupo ou local. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 197 Seja otimista e encoraje seus colaboradores Incentive os integrantes da equipe a realizarem atividades que eles gostem de fazer em casa, nos horários em que não estiverem trabalhando, como praticar atividades físicas e manter contato com a família e os amigos. Crie momentos ou instrumentos para que a equipe possa compartilhar coisas positivas e falar de coisas boas, ou pelo menos não relacionadas à situação da pandemia. Organize o processo de trabalho Você, junto com sua equipe, pode sim (re)organizar o processo de trabalho, implementando horários flexíveis para os trabalhadores diretamente afetados ou que tenham um membro da família afetado por um evento estressante. Veja se é possível garantir um número de trabalhadores compatível com a demanda, assim como pausas durante a jornada de trabalho. Recomendações sobre autocuidado em saúde mental aos profissionais dos serviços de saúde envolvidos na resposta à COVID-19 (BRASIL, 2020c): Autocuidado em saúde mental pode envolver diversas ações para que de forma saudável você promova o seu bem-estar. Vamos lá para algumas recomendações? No dia a dia É importante você cuidar de suas necessidades básicas e de seu corpo, então busque se alimentar bem e de forma saudável. Beba pelo menos 2 litros de água por dia, pratique exercícios, ainda que simples, e busque momentos de descanso sempre que possível. Evite usar estratégias inúteis de enfrentamento, como uso de tabaco, álcool ou outras drogas. A longo prazo, isso pode piorar o seu bem-estar físico e mental. Cuidado com a leitura e compartilhamento excessivo de informações, principalmente aquelas de origem duvidosa, que possam ter conteúdos alarmantes ou falsos. Encontre momentos para fazer o que gosta e para compartilhar informações positivas entre colegas, amigos e familiares, para falar de coisas boas, ou pelo menos não relacionadas à situação da pandemia. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 198 Ah! Evite utilizar celulares, assistir televisão, usar o computador ou outros aparelhos eletrônicos 30 minutos antes de dormir, pois isso pode aumentar o estresse e a ansiedade. Lembre-se: precisamos de descanso! Evite também acessar informações que possam aumentar o estresse e a ansiedade nos momentos de descanso. No trabalho Durante o trabalho ou entre turnos, alimente-se, faça alongamentos e mantenha contato com a família e os amigos. Use estratégias positivas de enfrentamento da ansiedade e do estresse, como: técnicas de respiração, meditação, apoio mútuo entre colegas, alongamentos e práticas integrativas, entre outras. Descanse nos horários em que não estiver trabalhando. ATENÇÃO Se você se sentir extremamente sobrecarregado, desesperado, estressado, ansioso ou depressivo, busque ajuda de colegas, familiares, dos seus superiores ou de um profissional. Como forma interativa, recomendamos acessar os vídeos da OPAS que abordam como lidar com a pandemia e a saúde mental. QUADRO 5 – RECURSOS AUDIOVISUAIS SOBRE SAÚDE MENTAL Fonte: elaboração dos autores. SAÚDE MENTAL VÍDEOS – OPAS/BRASIL Como lidar com o estresse durante a pandemia de COVID-19? youtu.be/ZO4RkyzcMb0 COVID-19: Dicas para um dia a dia menos estressante em casa youtu.be/9PVVvlWgemo Uma mensagemaos familiares e cuidadores(as) de pessoas idosas youtu.be/s_IA0TOkcAs Uma mensagem aos familiares e cuidadores(as) de pessoas idosas youtu.be/cGtSqfEz7nA Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 199 3.7 A INVESTIGAÇÃO E NOTIFICAÇÃO DE CASOS DE COVID-19 E DE OUTRAS DOENÇAS RESPIRATÓRIAS RELACIONADAS AO TRABALHO – SIVEP-GRIPE E E-SUS NOTIFICA Após trazermos alguns apontamentos sobre a vigilância em saúde do trabalhador, as ações que a configuram e a sua integração com os demais componentes da vigilância e da atenção em saúde e as medidas de proteção e controle no trabalho, vamos abordar o processo de detecção, notificação e investigação de casos de COVID-19 e de outras doenças respiratórias transmissíveis relacionadas ao trabalho. A vigilância epidemiológica de agravos relacionados ao trabalho tem por objetivos: determinar a magnitude e tendência dos eventos ao longo do tempo; indicar ocupações e atividades econômicas prioritárias para um programa de inspeção; identificar agravos cuja ocorrência sinalize a necessidade de adoção ou fortalecimento das ações de prevenção; monitorar e avaliar êxito das medidas de prevenção adotadas; identificar novas doenças ou doenças ocupacionais ainda não reconhecidas como tal e; fornecer informações para subsidiar a tomada de decisão em relação aos riscos encontrados (BRASIL, 2018c). O adoecimento relacionado ao trabalho parte da premissa de que seus determinantes têm relação com o ambiente físico e social do trabalho, ou seja, a forma como o trabalho se organiza e as condições em que se desenvolve, associadas a questões psicossociais, determinam o estado de saúde. Uma variedade de doenças, infecciosas ou não, pode ter relação com o trabalho, desde que encontre nos ambientes e nas condições de trabalho situações favoráveis à sua ocorrência ou intensificação (BAHIA, 2020). Para que as situações que favoreceram o adoecimento no ambiente laboral sejam identificadas e modificadas, é essencial que a doença ou agravo relacionado ao trabalho seja reconhecido como tal pelos profissionais de saúde e registrado no sistema oficial de notificação (SINAN ou outro sistema específico), desencadeando a inspeção no local e investigação epidemiológica para verificação das condições de trabalho e confirmação ou não da relação. O estabelecimento da relação causal ou do nexo entre um determinado evento de saúde – dano ou doença – individual ou coletivo, potencial ou instalado, e uma dada condição de trabalho constitui a condição básica para a implementação das ações de vigilância em saúde do trabalhador (BRASIL, 2001). Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 200 Os trabalhadores podem adoecer e morrer por causas gerais sem nenhuma relação com o trabalho. Isso pode acontecer em virtude de diversos fatores, como idade, gênero, modo de vida e hábitos, comorbidades, entre outros. No entanto, o trabalho pode também ser gerador, desencadeador ou potencializador do adoecimento e morte. Assim, podemos sintetizar quatro grupos de causas de DART (BRASIL, 2001): • Doenças comuns, aparentemente sem qualquer relação com o trabalho; • Doenças comuns (crônico-degenerativas, infecciosas, neoplásicas, traumáticas, etc.) eventualmente modificadas no aumento da frequência de sua ocorrência ou na precocidade de seu surgimento em trabalhadores, sob determinadas condições de trabalho [...]; • Doenças comuns que têm o espectro de sua etiologia ampliado ou tornado mais complexo pelo trabalho. A asma brônquica, a dermatite de contato alérgica, a perda auditiva induzida pelo ruído (ocupacional), doenças musculoesqueléticas e alguns transtornos mentais exemplificam esta possibilidade, na qual, em decorrência do trabalho, somam-se (efeito aditivo) ou multiplicam-se (efeito sinérgico) as condições provocadoras ou desencadeadoras destes quadros nosológicos; • Agravos à saúde específicos, tipificados pelos acidentes do trabalho e pelas doenças profissionais. A silicose e a asbestose exemplificam este grupo de agravos específicos (BRASIL, 2001, p. 27). A COVID-19 e outras doenças infecciosas de transmissão respiratória, como a tuberculose, a influenza, a meningite, o sarampo e a rubéola, entram no grupo das doenças comuns e, apesar de acometerem a população em geral, podem ter o ambiente e o processo de trabalho como fonte de provável infecção e disseminação. Especificamente com relação à COVID-19, observam-se a transmissão e a propagação da doença entre grupos de trabalhadores e ao longo das cadeias produtivas de diversos ramos e setores de atividades econômicas, seja naquelas atividades consideradas essenciais, como serviços de saúde, comércio de gêneros alimentícios, transporte de pessoas e mercadorias, geração de energia, agricultura e produção de alimentos, seja naquelas não essenciais que não interromperam seu funcionamento durante o período de isolamento social, como indústrias diversas, mineração, comércio em geral, entre outras (BAHIA, 2020). Casos de COVID-19 de origem comunitária ou familiar podem ser amplificados nos locais de trabalho. O próprio ambiente, muitas vezes fechado ou confinado, condições como presença de poeira, ventilação artificial e baixas ou elevadas temperaturas e ainda processos de trabalho que não permitem o distanciamento adequado ou que pressupõem o uso comum de espaços, instrumentos, objetos e materiais são propícios para o rápido contágio, uma vez que a COVID-19 é um vírus de transmissão respiratória, que ocorre por meio de contato, gotículas ou aerossóis. Assim, se não houver identificação precoce dos casos relacionados ao trabalho para adoção de medidas de precaução e prevenção, incluindo o afastamento do caso e de seus contatos próximos, novos casos podem surgir entre os trabalhadores durante a jornada de trabalho, e esses novos casos podem transmitir o vírus para seus familiares e comunidade. Esse é mais um motivo para identificação, notificação, investigação e intervenção oportuna a fim de interromper a cadeia de transmissão. Módulo: Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Virais | Unidade 3 - Ações da Vigilância em Saúde do Trabalhador no Enfrentamento da COVID-19 e Demais Doenças Respiratórias 201 Relacionar a COVID-19 ao trabalho pode ser muitas vezes difícil. Para isso, é necessária a investigação da possível relação como parte das ações de vigilância e para estabelecer estratégias de enfrentamento da doença nos ambientes laborais. Cabe aos CERESTs e às equipes de vigilância em saúde do trabalhador, em conjunto com profissionais da vigilância epidemiológica, monitorar e acompanhar os casos de COVID-19 relacionados ao trabalho, bem como realizar análise da situação de saúde dos trabalhadores e divulgar as informações aos profissionais de saúde e aos trabalhadores para compartilhar conhecimento e melhorar as práticas de prevenção. No entanto, para que haja investigação da relação da COVID-19 com o trabalho, é necessário primeiro que se tenham casos suspeitos ou confirmados da doença. E quais são as estratégias para buscar esses casos? Uma fonte inicial seriam os bancos de dados nos quais são registrados os casos e óbitos da doença. Como já abordado na Unidade II, o Ministério da Saúde dispõe de dois sistemas para registro dos casos cujas fichas contemplam também o desfecho óbito, o e-SUS Notifica e o SIVEP-Gripe, e o Sistema de Informações sobre Mortalidade (SIM) para registro dos óbitos. Falaremos mais adiante sobre a notificação dos casos e os campos que ajudam a pensar numa possível relação com o trabalho. SAIBA MAIS O sistema e-SUS Notifica foi lançado em 27 de março de 2020 para receber notificações de SG suspeita e confirmada de COVID-19 no Brasil. Trata-se de um sistema que
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