Cirurgias e cirurgia bariátrica - Fisiopatologia e terapia nutricional

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Terapi� nutriciona� na� Cirurgia� 
 Introduçã� 
 Entende-se como trauma um evento agudo que altera 
 a homeostase, ou seja, o estado de equilíbrio do organismo. O 
 trauma gera uma resposta orgânica sistêmica e complexa cuja 
 finalidade é garantir a sobrevivência. Nesse contexto, reações 
 neuro endócrinas, metabólicas e imunológicas modificam o 
 metabolismo corporal e as funções cardiorrespiratórias para 
 preservar algumas funções fundamentais, como volemia, débito 
 cardíaco, oxigenação tecidual e utilização de substratos 
 energéticos. O trauma pode ter várias naturezas e etiologias. 
 Poli Trauma, sepse, queimadura, hemorragia, pancreatite aguda 
 e cirurgia são exemplos de trauma. O estado nutricional do 
 paciente e a terapia nutricional recebida são muito importantes 
 nesse contexto pois influenciam as respostas orgânicas ao 
 trauma e a recuperação do paciente. Infelizmente a 
 desnutrição é uma condição prevalente em pacientes 
 hospitalizados e cirúrgicos, especialmente se a cirurgia é de 
 grande porte e/ou envolve o trato gastrintestinal. 
 Característica� Gerai� D� Resp�t� A� Traum� 
 A resposta orgânica ao trauma ocorre de forma 
 sistêmica e integrada. Didaticamente, ela é dividida em 4 tipos: 
 a) resposta metabólica; b) resposta neuroendócrina; c) resposta 
 imunológica; d) resposta do trato gastrintestinal 
 (Figura 1). A seguir vamos falar sobre cada uma delas 
 a) Resposta Metabólica 
 A resposta metabólica é dividida em duas fases: Ebb e 
 Flow. A primeira delas, a fase Ebb, ocorre imediatamente após o 
 evento traumático. Também é chamada fase de choque. Essa 
 fase geralmente tem curta duração (em média 12h) e nela se 
 observa queda da temperatura corporal, do consumo de 
 oxigênio e do metabolismo sistêmico (gasto energético), até que 
 a volemia, a perfusão e a oxigenação tecidual sejam 
 recuperadas (estabilização hemodinâmica). Sua duração será 
 proporcional à gravidade do trauma e a resposta às 
 intervenções assistenciais precoces. A fase Flow se inicia 
 imediatamente após a estabilização hemodinâmica. Essa fase tem 
 duração mais longa (em média 7 dias a 3 semanas) e nela se 
 observa aumento do metabolismo (gasto energético), ativação 
 do sistema imunológico, maior dinamismo cardiorrespiratório e, 
 consequentemente, maior demanda energético-proteica. Essa 
 fase Flow é subdividida em situações metabólicas sequenciais, 
 composta por catabolismo e anabolismo, respectivamente 
 (Figura 2). 
 A resposta metabólica ao trauma é similar a resposta 
 fisiológica ao jejum. Nas primeiras 15 horas de jejum, há ativação 
 neuroendócrina com hipoglicemia, rápido consumo do glicogênio 
 hepático e diminuição da produção de insulina. Há uma 
 adaptação inicial do organismo à menor disponibilidade de 
 energia vista pela redução da taxa metabólica basal (TMB). A 
 glicose plasmática, indispensável para o sistema nervoso central 
 (SNC), é assegurada pela gliconeogênese hepática oriunda do 
 catabolismo proteico e da mobilização dos ácidos graxos. 
 Durante as primeiras 72 horas, há o predomínio do uso de 
 aminoácidos para gliconeogênese, porém, após esse período, há 
 uma adaptação metabólica para a maior utilização de ácidos 
 graxos como fonte energética com maior eficiência da 
 gliconeogênese a partir do glicerol e do lactato, ao invés dos 
 aminoácidos. Também há uma adaptação do SNC para utilizar 
 corpos cetônicos como substrato energético preferencial. Além 
 disso, tanto no jejum como no trauma, há ativação de outros 
 mecanismos moleculares, como a ativação da via AMPK (proteína 
 quinase ativada por AMP). Essa proteína funciona como um 
 sensor de energia celular. Quando o consumo de ATP excede 
 sua produção, essa via é ativada para inibir vias catabólicas e 
 favorecer as vias catabólicas, garantindo a geração de ATP. 
 Essa regulação da via AMPK envolve a modulação da expressão 
 de vários genes. Tanto a resposta ao jejum como a resposta ao 
 trauma são eficazes no sentido inicial de poupar energia e 
 proteínas. No entanto, no jejum a situação catabólica é menos 
 intensa e mais facilmente reversível após o retorno da oferta 
 alimentar normal. Já no trauma, mesmo com a oferta de energia 
 e nutrientes, a situação catabólica não é tão facilmente 
 reversível, pois o padrão catabólico pode ser perpetuado por 
 fatores humorais, mantendo a gliconeogênese, a resistência 
 insulínica e a proteólise. 
 Uma característica importante na resposta metabólica 
 ao trauma é o catabolismo proteico induzindo uma aumentada 
 proteólise muscular, a qual tem como consequência a redução 
 na massa dos músculos esqueléticos. O sinal bioquímico da 
 acelerada proteólise muscular é o aumento da perda de 
 nitrogênio na urina na forma de ureia. Quanto maior o trauma, 
 maior a proteólise e maior a excreção de nitrogênio urinário 
 (Figura 3). A hidrólise das proteínas do músculo esquelético 
 provoca a liberação de grandes quantidades de aminoácidos na 
 circulação sanguínea, entre os quais glutamina e alanina, 
 captados pelos órgãos esplâncnicos (fígado, rins, intestino etc.) 
 e transformados e utilizados tanto com finalidade anabólica (ex.: 
 síntese de proteínas de defesa, de enzimas, de proteínas 
 estruturais), como catabólica (ex.: síntese de glicose, substrato 
 energético para o intestino). 
 b) Resposta Neuroendócrina 
 A resposta neuroendócrina ao trauma é iniciada a 
 partir de estímulos periféricos provenientes de vários tipos de 
 receptores (de pressão, de volume, de dor, quimiorreceptores) 
 ativados em resposta às alterações da homeostase (pressão, 
 volume, dor, desidratação, oxigenação, etc.). Esses receptores 
 levam informações sensoriais (via aferente) o sistema nervoso 
 central e emitem informações motoras (via eferente) com 
 ativação de uma resposta neuroendócrina ampla (Figura 4). 
 Essa resposta neuroendócrina é particularmente 
 eficaz na proteção da homeostase circulatória (vasoconstrição 
 arteriolar com aumento das resistências periféricas, aumento 
 da contratilidade cardíaca e da frequência cardíaca, retenção 
 de água e sódio nos rins), mas também de efeitos respiratórios 
 (broncodilatação e hiperventilação) e sobre o metabolismo 
 (mobilização de substratos energéticos e em particular das 
 reservas de glicose). 
 c) Resposta Imunológica 
 Paralelamente a resposta neuroendócrina, existe uma 
 complexa resposta imunológica responsável pela produção de 
 vários mediadores locais chamados citocinas. Essas citocinas são 
 uma classe de proteínas de sinalização essenciais para as 
 respostas imunes inatas e adaptativas. As citocinas medeiam 
 uma grande variedade de reações biológicas, algumas essenciais 
 para a resposta metabólica, hemodinâmica, imunológica e 
 reparadora do organismo ao trauma. A complexa interação 
 entre citocinas, sistema neuroendócrino clássico e vários outros 
 fatores humorais secundários estimula a resposta inflamatória. 
 Entretanto, se a cascata de mediadores humorais e celulares se 
 torna independente do estímulo que desencadeou sua síntese, 
 as citocinas passam a exercer uma resposta inflamatória 
 exacerbada e efeitos deletérios sobre a homeostase fisiológica, 
 determinando graus variáveisde disfunção orgânica. As 
 principais citocinas pró-inflamatórias incluem TNF-α, IL1β, IL-6. 
 No entanto, outros mediadores também estão envolvidos, como 
 eicosanóides, leucotrienos e componentes do sistema 
 complemento. Dentre esses compostos, o TNF-alfa é um dos 
 principais responsáveis pela redistribuição dos substratos 
 energéticos e, sobretudo, pelo catabolismo proteico típico do 
 trauma. Além disso, ele promove variações da resistência e da 
 permeabilidade vascular, redução na contratilidade miocárdica, 
 aumento da atividade da medula óssea e anorexia. 
 d) Resposta do trato gastrintestinal 
 Em condições normais, a mucosa intestinal íntegra 
 constitui uma barreira eficiente contra o ingresso de 
 microrganismos e toxinas para a corrente sanguínea e outros 
 órgãos. O intestino também é um órgão de defesa do organismo 
 devido às seguintes propriedades: produção da camada de 
 muco, forte junção entre as células, secreção de peptídeos 
 antimicrobianos e tecido linfóide associado ao intestino. A 
 mucosa íntegra e o sistema imune funcional são necessários 
 para o desempenho satisfatório da função de barreira contra 
 microrganismos e toxinas. Quando a mucosa intestinal está 
 comprometida, as bactérias e as toxinas intraluminais invadem a 
 corrente sanguínea, atingem o sistema porta e o sistema 
 linfático. Uma condição de trauma pode prejudicar todas essas 
 propriedades intestinais e prejudicar suas funções de digestão, 
 absorção e defesa, levando a piora do estado nutricional e 
 agravando a condição clínica do paciente. Vale salientar ainda 
 que o intestino metaboliza ativamente muitos substratos 
 circulantes, sendo a glutamina o aminoácido mais importante 
 para o metabolismo dos enterócitos, pois é o principal 
 substrato energético dessas células. A diminuição da glutamina 
 plasmática é sinal característico da doença aguda grave e do 
 estresse. Várias situações clínicas em pacientes hospitalizados 
 traumatizados podem comprometer a integridade da barreira 
 intestinal ainda mais, como por exemplo desnutrição, choque 
 hipovolêmico, íleo paralítico, sepse, quimio e radioterapia, 
 inflamações intestinais, diarreia, etc. 
 Event� Condicionante� D� Resp�t� A� Traum� 
 Na prática clínica vários eventos podem influenciar a 
 duração e a intensidade da resposta ao trauma e precisam ser 
 cautelosamente monitorados e tratados. São eles: ferida 
 acidental ou cirúrgica, dor, febre, infecção e fatores 
 iatrogênicos (Figura 5). 
 Terapi� Nutriciona� 
 A terapia nutricional no paciente submetido ao trauma 
 ou cirurgia deve ser planejada por uma equipe multidisciplinar. O 
 nutricionista precisa se atentar aos objetivos da terapia 
 nutricional, as necessidades energético-proteicas, a via ou as 
 vias de administração da dieta, os parâmetros de triagem e 
 monitoramento nutricional, e as orientações nutricionais de alta 
 hospitalar. 
 Determinaçã� da� necessidade� nutricionai� 
 Há um aumento nas necessidades energéticas nos 
 diversos tipos de trauma, variando de 10 a 20% nas lesões 
 ósseas, 20 a 60% nos traumas com infecção e 40 a 100% após 
 queimaduras extensas. Apesar de as necessidades estarem 
 aumentadas, o fornecimento de quantidade excessiva de energia 
 deve ser evitado. Em função do perfil metabólico no trauma e 
 nas cirurgias, o organismo é incapaz de metabolizar de maneira 
 adequada uma quantidade elevada de energia, ocorrendo 
 efeitos indesejáveis, como hiperglicemia, uremia, 
 hiperosmolaridade, desidratação, excessiva produção de CO2, 
 síndrome da realimentação, entre outros. Além disso, ao 
 contrário do que se observa no jejum, o catabolismo nessas 
 situações não é bloqueado pela simples oferta de nutrientes, 
 visto estar intimamente ligado à atividade inflamatória sistêmica 
 e ao padrão hormonal desencadeado. 
 O padrão consagrado para mensuração da necessidade 
 de energia é a calorimetria indireta, porém seu alto custo a 
 torna inviável na maioria dos serviços. Assim, faz-se necessária 
 a utilização de fórmulas preditivas, sendo recomendada 
 utilização para pacientes críticos inicialmente uma oferta de 
 energia entre 20 e 25 kcal/kg de peso/dia. A equação de Harris 
 e Benedict e de Mifflin-St Jeor são outras opções de 
 estimativa existentes. É importante ressaltar que a oferta de 
 energia não deve ultrapassar 35 kcal/kg/dia em adultos para 
 que os efeitos deletérios da administração de quantidades 
 maiores do que a capacidade de metabolização não sejam 
 desencadeados. 
 Em casos muito graves, recomenda-se inicialmente 
 adotar 20 kcal/kg/dia e, à medida que o paciente melhorar, 
 evoluir gradativamente, chegando em 25 a 3. kcal/kg/dia, 
 sempre com controle metabólico rígido para evitar 
 hiperalimentação e síndrome da realimentação. A necessidade 
 proteica desses pacientes em geral varia de 1,2 a 2 g/kg/dia de 
 proteína. 
 A glutamina é um aminoácido condicionalmente 
 essencial e em casos de lesões agudas a quantidade produzida 
 endogenamente não cobre a demanda. Assim, sua oferta pela 
 dieta torna-se importante. Entretanto, sua utilização deve ser 
 cautelosa em paciente com hepatopatia por ser metabolizada 
 em glutamato e amônia e em paciente com insuficiência renal 
 por ocorrer redução do seu metabolismo nos túbulos renais. A 
 dose de glutamina indicada atualmente é entre 0,5 g/kg/dia por 
 via enteral, principalmente quando utilizada em queimados e 
 politraumatizados. 
 A suplementação de arginina pode reduzir a excreção 
 de nitrogênio, aumentar a síntese proteica, melhorar a 
 cicatrização tecidual e otimizar a função imunológica. Como a 
 arginina pode ser metabolizada em óxido nítrico, um potente 
 vasodilatador, ela está contraindicada em pacientes críticos por 
 poder causar danos em termos de instabilidade hemodinâmica, 
 disfunção imunológica e citotoxicidade. Assim, recomenda-se o 
 uso da arginina apenas em pacientes hemodinamicamente 
 estáveis, principalmente em pós-operatório de grandes 
 cirurgias, queimados e pacientes graves sob ventilação 
 mecânica. A arginina na dose de 2% do total de energia 
 melhoraria a função linfocitária, aumentaria a celularidade do 
 timo, melhoraria a cicatrização de feridas e diminuiria o tempo 
 de internação hospitalar. 
 A administração de 30 a 50% da energia na forma de 
 lipídios oferece uma quantidade adequada de ácidos graxos 
 essenciais e diminui a necessidade de oferta de carboidratos. É 
 recomendável não ultrapassar o limite de 1 g de lipídios/kg/dia, 
 pois acima desse limite pode-se estabelecer sobrecarga do 
 sistema reticuloendotelial. Os ácidos graxos ômega 3 são de 
 incorporação preferencial às membranas celulares, sendo 
 substratos para produção de prostaglandinas e leucotrienos da 
 série ímpar, os quais possuem menor efeito inflamatório. 
 Quanto à recomendação dos micronutrientes, as DRIs 
 devem ser seguidas. 
 Via� d� alimentaçã� 
 A via de alimentação escolhida deve ser uma decisão 
 multidisciplinar. A via mais fisiológica é a ideal e sempre que 
 possível deve ser utilizada. Assim, o uso do trato gastrintestinal 
 o mais precocemente possível é recomendável. A nutrição 
 enteral, especialmente se instituída nas primeiras24 a 48 horas 
 após o trauma, resulta em grandes benefícios, como a 
 prevenção da atrofia da mucosa intestinal e manutenção de sua 
 integridade, atenuação do hipercatabolismo em resposta à 
 lesão, prevenção da translocação bacteriana e menor incidência 
 de complicações. Além disso, a terapia nutricional enteral pode 
 diminuir a taxa de infecções e reduzir as complicações 
 hepáticas e metabólicas associadas à via parenteral. A nutrição 
 por via parenteral é administrada sempre que o trato 
 gastrintestinal não possa ser utilizado ou quando a nutrição 
 enteral por si só não seja suficiente para suprir a demanda de 
 nutrientes requerida, conhecida como parenteral suplementar. 
 A terapia nutricional, tanto enteral quanto parenteral, 
 se indicada, deve ser iniciada o mais precocemente possível, 24 
 a 48 horas após a lesão em condições hemodinâmicas favoráveis 
 e com velocidade de infusão baixa, com a progressão feita de 
 forma gradual e cautelosa vigiando o estado clínico e metabólico 
 do paciente. A avaliação da aceitação da nutrição enteral pode 
 ser feita pela observação da tolerância gastrintestinal. 
 Episódios de distensão abdominal, diarreia, vômito e 
 esvaziamento gástrico diminuído são sinais de intolerância. 
 Medicamentos procinéticos como bromoprida, domperidona e 
 metoclopramida podem ser utilizados na tentativa de melhorar 
 o esvaziamento gástrico ou eliminar vômitos. O decúbito 
 horizontal deve ser evitado em pacientes recebendo nutrição 
 enteral, sendo indicada a manutenção da cabeceira sempre 
 entre 30 e 45°. Caso isso não seja possível, a cabeceira deve 
 ser elevada de acordo com o estado clínico, e o posicionamento 
 pós pilórico da sonda é preferível, na tentativa de evitar o 
 refluxo gástrico e risco de aspiração. Após liberada a dieta 
 oral, a dieta enteral deve ser interrompida somente quando o 
 paciente for capaz de ingerir cerca de 60 a 70% das 
 necessidades nutricionais diárias por via oral, minimizando risco 
 de desnutrição por baixa ingestão. 
 Perioperatóri� 
 No perioperatório, a intenção é minimizar o período de 
 jejum, não se recomendando jejuns superiores a 6 a 8 horas 
 para os sólidos, e de 2 a 6 horas para líquidos claros, com 
 exceções nos casos de obesidade mórbida, comprometimento do 
 esvaziamento gástrico prévio e doença do refluxo gástrico 
 moderado a grave. No pós-operatório, recomenda-se a 
 reintrodução enteral precocemente entre 12 e 24 horas, 
 quando possível por via oral, ou por vias alternativas de 
 alimentação. No caso de pacientes com risco nutricional grave 
 ou candidatos a cirurgias eletivas de grande porte, 
 recomenda-se o uso de terapia nutricional pré-operatória por 
 7 a 14 dias, preferencialmente com imunonutrientes, que pode 
 ser continuada por mais 5 a 7 dias no pós-operatório. 
 Consideraçõe� �nai� 
 A terapia nutricional e a recuperação ou manutenção 
 do estado nutricional são aspectos essenciais no cuidado do 
 paciente submetido ao trauma ou cirurgia. Cada caso deve ter 
 sua história clínica e quadro clínico investigados e discutidos 
 com os demais membros da equipe multidisciplinar. Um adequado 
 planejamento da terapia nutricional, uma evolução individualizada 
 e um monitoramento bem feito são imprescindíveis melhores 
 desfechos. 
 REFERÊNCIA: Bottoni A, et al. Cirurgia e Trauma. In: Cuppari L. 
 Nutrição Clínica no Adulto. 4ed. Barueri, São Paulo: Manole, 
 2019. p. 480-511. 
 Terapia nutricional nas cirurgias 
 Trauma: evento agudo que altera a homeostase, ou seja, o 
 estado de equilíbrio do organismo. O trauma gera uma 
 resposta orgânica sistêmica e complexa cuja finalidade é 
 garantir a sobrevivência. A cirurgia pode ser considerada 
 um trauma. 
 Quais são as respostas orgânicas ao trauma: neuro 
 endócrinas, metabólicas, imunológicas e do TGI 
 Quadro comparativo as diferenças entre a fase ebb e a fase 
 flow, ocorrentes na resposta metabólica ao trauma: 
 Alterações fisiológicas relacionadas ao metabolismo dos 
 macronutrientes que ocorrem no catabolismo: 
 Principais diferenças entre jejum e trauma, do ponto de 
 vista da reversibilidade e da intensidade: Ambos promovem 
 resposta metabólica para poupar energia, mas ao contrário 
 do trauma, no jejum a situação catabólica é facilmente 
 reversível e menos intensa, quando há realimentação 
 facilmente o organismo reverte essa resposta pra 
 homeostase. 
 Nos dois há rápido consumo de glicogênio hepático, 
 hipoglicemia, redução da TMB, gliconeogênese hepática, 
 catabolismo proteico e lipídico, corpos cetônicos. 
 Condições de hipovolemia, dor, desidratação, 
 hipóxia ocasionam alterações na homeostase. Isso gera 
 estímulos periféricos de receptores específicos e leva à 
 resposta neuroendócrina. Hormônios que podem estar 
 aumentados em consequência à resposta neuroendócrina ao 
 trauma: 
 Citocinas: Pequenas proteínas endógenas, produzidas por 
 macrófagos, monocitos e linfócitos ativados, envolvidas na 
 emissão de sinais entre as células durante o 
 desencadeamento das respostas imunes. São benéficas ao 
 organismo, mas podem ser deletérias caso haja produção 
 excessiva. 
 Exemplos de citocinas e seus efeitos na resposta 
 imunológica pró inflamatória em decorrência do trauma: 
 Como o trato gastrintestinal pode responder ao trauma: 
 O TGI é reservatório de bactérias e toxinas, o trauma pode 
 ocasionar perda da função de defesa do TGI, quando há 
 quebra da permeabilidade (afrouxamento entre as junções) 
 da mucosa intestinal há diminuição da defesa, disbiose, 
 translocação bacteriana -> infecção generalizada (sepse). 
 Terapia nutricional - glutamina é o principal substrato das 
 células intestinais (enterócitos), é aa condicionalmente 
 essencial, mas em algumas situações clínicas o que o 
 organismo produz é insuficiente e a suplementação é bem 
 vinda. 
 Fatores que podem influenciar a intensidade das respostas 
 orgânicas ao trauma: Extensão do trauma, comorbidades 
 prévias, estado nutricional prévio, adequado manejo no 
 perioperatório, adequada terapia nutricional no 
 perioperatório.. 
 Consequências negativas da desnutrição para um paciente 
 cirúrgico: Risco de complicações pós-cirúrgicas e pior 
 prognóstico. 
 Fatores que podem acelerar ou atrasar a recuperação de 
 um paciente submetido a uma cirurgia: 
 ● Atrasam a recuperação: Ansiedade; Medo; 
 Disfunção Orgânica; Resposta Orgânica íleo 
 Adinâmico; Náuseas e Vômitos; Jejum Prolongado; 
 Hipoxemia Drenos, Tubos, Cateteres. 
 ● Aceleram a recuperação: Informação Pré-Op; 
 Nutrição Periop. Cirurgia mini-invasiva; 
 Normotermia; Prevenção de N & V; Prevenção de 
 IA; Abreviação do JP0; Nutrição Precoce; Sono 
 adequado. 
 Objetivos da terapia nutricional para um paciente cirúrgico: 
 Fornecer quantidades de energia e nutrientes adequada 
 para: Manter ou recuperar o estado nutricional; Melhorar 
 cicatrização; Reduzir complicações; Abreviar tempo de 
 permanência hospitalar; Otimizar a recuperação do paciente. 
 Principais recomendações nutricionais (calorias e macro) 
 para um paciente cirúrgico, conforme o nível de estresse: 
 Indicações da cirurgia bariátrica: 
 IMC 
 ● IMC > 40 kg/m2 
 ● IMC entre 35 e 40 kg/m2 com comorbidades 
 ● IMC entre 30 e 35 kg/m2 com comorbidade(s)"grave(s)" (especialista) 
 ● Falha no tratamento da obesidade por métodos 
 tradicionais (endócrino) 
 Idade 
 ● <16 anos: com síndrome genética ou respaldo de 2 
 cirurgiões + eq. multi 
 ● 16 a 18 anos: indicação e consenso entre 
 família/responsável com eq. 
 ● 18 e 65 anos 
 ● > 65 anos: avaliação individual pela eq. multi 
 Doenças associadas 
 ● Comorbidades associadas à IMC 
 Tempo de doença 
 ● IMC estável por pelo menos 2 anos e comorbidades 
 em faixa de risco 
 Contraindicações da bariátrica: 
 ● Limitação intelectual 
 ● Sem suporte familiar 
 ● Transtorno psiquiátrico 
 ● Alcoólatras 
 ● Adictos a drogas ilícitas 
 Principais técnicas da cirurgia bariátrica: 
 Bypass gástrico em Y de Roux ou cirurgia 
 de Fobi-Capella 
 Consiste em construir um novo pequeno 
 reservatório gástrico (estômago com 
 cerca de 50ML) e anastomosar (costurar) 
 este reservatório com o intestino mais 
 abaixo. 
 Banda ajustável 
 Colocação de uma prótese de silicone em 
 forma de anel ajustável em volta da parte 
 proximal do estômago, de modo a causar 
 um estreitamento no estômago e criar 
 um reservatório de pequena capacidade, 
 cerca de 30 mL.. 
 Sleeve gástrico ou gastrectomia vertical 
 Parte do estômago é removida 
 (verticalmente), exceto por um pequeno 
 tubo que pode reter cerca de 42,5 a 142 
 gramas, tem o tamanho aproximadamente 
 de uma banana. 
 Derivação biliopancreática/Duodenal 
 switch 
 Desvio intestinal maior, deixando uma 
 área de um terço do total para absorção 
 de nutrientes. 
 Esse desvio faz com que o alimento 
 passe por um caminho e os sucos 
 digestivos, como a bile e o suco 
 pancreático, por outro. Eles se 
 encontram somente a um metro do fim 
 do intestino delgado, inibindo a absorção 
 de calorias e nutrientes. 
 Cuidados nutricionais no pré-operatório da cirurgia 
 bariátrica 
 ● Avaliação nutricional 
 ● Avaliar e tratar deficiências nutricionais 
 ● Dieta hipocalórica devido à cirurgia 
 ● 700 - 500 Kcal; > 20% de proteína, baixa carga 
 glicêmica 
 ● Cerca de 2 a 3 semanas 
 ● Objetivo: Perda de aproximadamente 5% do peso 
 corporal 
 Cuidados nutricionais no pós-operatório da cirurgia 
 bariátrica 
 ● Evolução da dieta em 4 fases (Líquida, Pastosa, 
 Branda, Geral) 
 ● Pirâmide de Moizé et al. (2010) 
 Evolução da dieta no pós-operatório da cirurgia bariátrica 
 Pós-operatório de cirurgia bariátrica 
 Primeira Fase Segunda Fase Terceira Fase Quarta Fase 
 DIETA LÍQUIDA: 
 ● Fase de adaptação; 
 ● Repouso gástrico e 
 hidratação; 
 ● Pequenos volumes várias 
 vezes ao dia (ex. 50mL a 
 cada 30 min); 
 ● Introdução de suplementos 
 de vitaminas e minerais; 
 ● Intolerância à lactose pode 
 ocorrer - restringir 
 alimentos fonte 
 DIETA PASTOSA: 
 ● Inclusão de alimentos e 
 preparações na 
 consistência de cremes e 
 purês; 
 ● Transição para dieta branda 
 (cerca de 7 a 10 dias); 
 ● Líquidos nos intervalos das 
 refeições; 
 ● Começar a refeição pela 
 fonte de proteína; 
 ● Manter suplemento 
 nutricional; 
 ● Preferir alimentos com 
 baixo teor de gordura; 
 ● Identificar possíveis 
 intolerância à medida que 
 alimentos são 
 reintroduzidos 
 DIETA BRANDA: 
 ● Inclusão de alimentos 
 cozidos; 
 ● Maior esforço mastigatório 
 que a dieta pastosa; 
 ● Mastigar exaustivamente; 
 ● Educação Nutricional para 
 escolhas alimentares; 
 ● Duração média de 15 dias; 
 ● Líquidos nos intervalos das 
 refeições; 
 ● Manter suplemento 
 nutricional 
 DIETA GERAL: 
 ● Evolução gradativa, 
 conforme tolerância 
 individual 
 ● Selecionar alimentos que 
 tragam maior conforto, 
 satisfação e qualidade 
 nutricional 
 ● Monitorar as deficiências 
 nutricionais (comum: ptn, 
 ferro, zinco, vitamina D e 
 vit. do complexo B) 
 ● Manter suplemento 
 nutricional (deve conter 
 100% ou no mínimo %das 
 DRIs) 
 ● Grupos de apoio 
 Recomendações quarta fase