APG 25 - Dengue

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Objetivos: 
• Estudar a influência do clima na proliferação das arboviroses; 
• Entender a epidemiologia das arboviroses; 
• Compreender a fisiopatologia da dengue e suas manifestações; 
• Discutir o diagnóstico da dengue; 
• Verificar os riscos de desenvolver a dengue hemorrágica. 
Referências: Infecção pelo vírus da dengue: patogênese (UpTodate – 2021); Infecção pelo vírus da dengue: 
manifestações clínicas e diagnóstico (UpToDate – 2022), Goldman – Celicil (Cap. 286, 25ºed). 
Definição 
• As arboviroses são um grupo de doenças febris agudas transmitidas por artrópodes ou roedores e ocorrem 
praticamente em todos os continentes nas áreas tropicais; 
• As arboviroses mais comuns são: dengue, Zika e Chikungunha (Todas tem como vetor o Aedes aegypti) e a 
febre amarela 
 
 
 
 
 
Epidemiologia 
Dengue 
• A dengue é uma enfermidade febril aguda caracterizada por dor muscular e articular severa, exantema, mal-
estar e linfadenopatia; 
• Vetor: Aedes aegypti 
• Agente etiológico: vírus que pertence ao gênero Flavivírus (Dengue Virus – DENV); 
• Nos últimos 50 anos a incidência aumentou 30 vezes com o aumento da expansão geográfica; 
• É estimado que 50 milhões de infecções por dengue ocorram anualmente; 
• De 2002 a 2011 a dengue se consolidou como um dos maiores desafios de saúde pública no Brasil (Maior 
número de casos e hospitalizações e a ocorrência de casos graves em pessoas em idades extremas, crianças 
e idosos); 
• Em comparação com 2021, houve um aumento de 151,4% em 2022 até a semana 18; 
• A região com maior incidência foi o Centro – Oeste. 
Chikungunha 
• Aumento de 74,6% em relação a 2021; 
• A região nordeste apresentou a maior incidência. 
Variações climáticas relacionadas ao aumento da temperatura e da pluviosidade contribuem para aumentar o 
número de criadouros, facilitando o desenvolvimento do vetor. 
Segundo o estudo Influência do clima na ocorrência de dengue em um município brasileiro de tríplice 
fronteira, o intervalo de temperatura nos anos epidêmicos de dengue varia de 22º a 30º C, enquanto que 
em anos não epidêmicos a média da temperatura ultrapassou 30 C, ficando acima dos limites desejáveis para 
a proliferação do mosquito. 
APG 25 
 
 
Zika 
• Em relação a 2021 houve um aumento de 214,5% 
Febre amarela 
• A transmissão do vírus foi registrada no Pará, Minas gerais, Santa Catarina e Rio grande do Sul 
• Os casos confirmados tiveram local provável no Pará e em Tocantins; 
• Os indivíduos tinham histórico de não vacinação ou vacinação ignorada; 
• Todos tiveram registro de exposição em áreas silvestres devido atividade laborais ou de lazer e evoluíram para 
óbito. 
Fisiopatologia da dengue 
• A dengue é causada por quatro sorotipos (DEN1, DEN2, DEN3 e DEN4) → pessoas que vivem em áreas onde 
circulam os 4 sorotipos podem desenvolver quatro infecções diferentes (confere imunidade permanente) 
• No Brasil, hoje circulam os 4 sorotipos, predominando o sorotipo 2. (DENV 2 e DENV 3 apresentam maior risco 
de infecção grave); 
• É transmitida pela picada das fêmeas dos mosquitos Aedes aegypti e Aedes albopictus (membros das duas 
espécies adquirem o vírus da dengue picando humanos, normalmente durante o dia. 
 
1. Após se alimentar de uma pessoa infectada, com viremia suficiente para infectar o mosquito, ocorre a 
multiplicação do vírus no intestino do mosquito; 
✓ Outra forma de infecção do mosquito é a transovariana, em que a fêmea infectada transmite o vírus para os 
ovos. 
2. A partir desse órgão ocorre sua disseminação para outras partes do corpo do mosquito, sendo as glândulas 
salivares o local através do qual o vírus será transmitido. 
 
 Os DENVs são vírus envelopados contendo genoma de RNA e a replicação viral envolve as seguintes etapas: 
• Fixação à superfície da célula; 
• Entrada no citoplasma; 
• Tradução de proteinas virais; 
• Replicação do RNA viral; 
• Formação de vírions; (partícula viral completa, infecciosa) 
• Liberação da célula. 
 
 Eventos iniciais, disseminação e resposta imune 
 Disseminação: detecção da viremia 
 Resposta imune: Tanto respostas imunes inatas quanto as induzidas pela infecção desempenham um papel na 
eliminação. A infecção de células humanas in vitro induz respostas antivirais, incluindo a produção de interferons, 
entretanto o papel dos interferons é incerto. O interferon inibe a infecção por DENV in vitro, as células infectadas 
pelo DENV são suscetíveis a lise por natural killer in vitro. (No entendo, as proteínas DENV são capazes de inibir 
tanto a produção de interferons quanto sua função antiviral 
 
1. Os DENVs ligam-se através da glicoproteína E a receptores virais na superfície celular; 
2. Após a fusão das membranas virais e celulares, o RNA viral entra no citoplasma; 
 
 
 O principal tipo de célula infectada ainda não foi definido, mas as células de Langrtjans, dentríticas mieloides, 
mastócitos e fibroblastos dérmicos têm sido propostos como células -a alvo. 
3. As proteínas virais são então traduzidas do RNA viral como uma única poliproteina, que é clivada para produzir 
as três proteinas estruturais e sete não estruturais; 
4. A montagem dos virions ainda é pouco compreendida, mas a clivagem da proteína pré – M é uma das etapas 
finais da maturação dos virions descendentes. (a clivagem da proteína pré – M aumenta a infectividade dos 
vírions em 100 vezes) 
Manifestações clínicas 
• A dengue pode se manifestar sob a forma de dengue clássica, febre hemorrágica ou síndrome do choque da 
dengue. (Classificação da OMS); 
• A classificação atual divide a dengue em: Dengue sem sinais de alarme, dengue com sinais de alarme e dengue 
grave; 
• Dengue sem sinais de alarme (clássica) ocorre usualmente em adultos e crianças mais velhas: febre de início 
súbito (pode chegar 40º), cefaleia frontal grave, dor retro – orbitária, mialgia, náuseas, exantemas, 
linfadenopatia e artralgia, fraqueza generalizada, paladar alterado, calafrios; 
✓ Minemõnico: C.O.M.E.T.A → Cefafelia, dor retro – Orbital, Mialgia, Exantemas, Temperatura “febre”, artralgia. 
 
• Dengue com sinais de alarme (Febre hemorrágica): dor abdominal intensa, vômitos persistentes, sangramento 
de mucosa, acúmulo de líquido (ascite, derrame pleural, derrame pericárdico), hipotensão postural, 
hepatomegalia, aumento do hematócrito, letargia e/ou irritabilidade. 
 Leucopenia, trombocitopenia e diátese hemorrágica são achados hematológicos típicos por DENV; 
 A Leucopenia é aparente no início da doença e representa um efeito direto da DENV na medula óssea (Biopsias 
de medula óssea de crianças da Tailândia reveleram supressão da hematoipoese no início da doença, com 
recuperação da medula e hipercelularidade no estágio tardio. – Inibe o crescimento de células progenitoras); 
 
• Dengue grave (síndrome do choque): taquicardia, extremidades frias, pulso fraco, enchimento capilar lento (> 
2 s), hipotensão, oligúria (<1,5 ml/ kg/ dia), cianose, PA convergente (<20mmHg). 
 Extravasamento capilar: aumento da permeabilidade capilar devido a disfunção das células endoteliais e não à 
lesão. A proteína NS1, que pode ser detectada no soro na fase aguda, liga-se as células endoteliais induzindo 
a permeabilidade endotelial. (Esse aumento de permeabilidade é transitório) 
Exame físico 
• Observam-se: febre, bradicardia relativa, hiperemia escleral, dor a compressão ocular e congestão faríngea; 
• Exantema macular aparece transitoriamente no primeiro ou no segundo dia da doença; 
• Pode acontecer linfadenopatia generalizada não dolorosa nas regiões cervical posterior, epitroclear e inguinal. 
Exames laboratoriais 
• Método Elisa IgM: detecção de anticorpo, esse método costuma positivar após o sexto dia da doença; 
• Método Elisa IgG: baseado na detecção de anticorpo, esse método costuma positivar a partir do nono dia, na 
infecção primária, e já estar detectável desde o primeiro dia da doença na infecção secundária; 
• MétodoElisa IgM e I gG: teste rápidp baseado na dtecção qualitativa e diferencial de anticorpos IgM e IgG, 
permite diagnostico ou descarte, em curto espaço de tempo. 
• O período adequado para realização da sorologia dar-se a partir do 6 dia de doença. 
 
 
• Detecção de vírus ou antígenos: isolamento viral, RT- PCR, imuno-histoquímica, NS1 → ATÉ 5 DIAS, mas o 
recomendado e até 3. 
• TGO/TGP elevado 
Fatores que influenciam a gravidade da doença 
 A dengue hemorrágica é uma complicação grave da dengue, caracterizada por alterações na coagulação 
sanguínea 
• Fatores virais: A febre hemorrágica (FHD) pode ocorrer durante a infecção com qualquer um dos quatro 
sorotipos da dengue; vários estudos sugeriram que o risco é maior com o sorotipo 2; 
• Exposição prévia: os estudos epidemiológicos mostraram que o risco de doença grave (FHD e DSS) é 
significativamente maior durante uma infecção secundária, devido as diferenças de resposta imunes entre 
infecções primárias e secundárias; 
• Idade: uma população especifica com maior risco de DHF em áreas endêmicas são os lactentes, 
particularmente aqueles entre 6 e 12 meses de idade. 
• Fatores genéticos: foi associada a genes específicos de antígenos leucocitários humanos, com grupos 
sanguíneos.