Dengue, Chikungunya e Zika

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Dengue, Chikungunya e Zika 
→ “Vírus mantidos na natureza através da 
transmissão biológica entre hospedeiros 
vertebrados suscetíveis por artrópodes 
hematófagos” – OMS 
→ Dificuldades: combater o número de 
portadores e a proliferação dos vetores 
→ Distribuição global → Viroses tropicais 
 
 
 
→ São transmitidas aos seres humanos pela 
picada dos artrópodes hematófagos 
 Mosquito Aedes aegypti 
 Mosquito Aedes albopictus (Ásia) 
→ Transmissão vertical e transfusional 
→ Fêmea: Pode transmitir o vírus durante todo 
o seu período de vida (6-8 semanas) 
 
 
 
 
 
Dengue (Flaviviridae) 
→ Doença febril aguda 
 
→ Codifica 
• Proteínas estruturais (envelope - E, capsídeo 
- C e membrana - M) 
• Proteínas não estruturais NS1 (secretada), 
NS2 A e B, NS3, NS4A e B e NS5 
 
 
Replicação 
 Células sistema mononuclear fagocitário 
(macrófagos, monócitos e células B). 
Tropismo 
 Leucócitos do sangue periférico, 
 Baço, linfonodos e fígado 
 Timo, coração, rins, estômago, pulmões e 
possivelmente o cérebro 
 Medula óssea → citopenia → 
compromete a produção de plaquetas → 
sangramento 
 Liberação exacerbada de citocinas 
causa choque e a plaquetopenia a 
hemorragia 
 
 
 15.351 (86,1%) exames sorotipo de DENV, 
13.675 (89,1%) DENV1; 1.676 (10,9%) 
DENV2. 
 Não foram identificados os sorotipos 
DENV3 e DENV4 no Brasil 
 Isolamento da Covid-19 auxiliou na 
diminuição de transmissão de dengue 
 
 
 Doença febril aguda de curta 
duração/autolimitada – Clássica 
 Assintomáticas até quadros graves → 
óbito 
 Sintomas inespecíficos 
 Início difícil diferenciar a dengue de 
outras doenças 
 Iniciam de 4 a 10 dias após a picada 
 Duração de 2 a 7 dias 
 Pode ocorrer 3 fases clínicas: fase febril (2-
7 dias) → fase crítica (1-2 dias) → 
recuperação 
 
Dengue clássica – Fase febril 
→ Iniciam de 4 a 10 dias após a picada 
→ Duração de 2 a 7 dias 
→ 1ª manifestação: febre de início abrupto 
geralmente alta (39-40ºC) duração 2 -7 dias 
 
→ Exantema máculo-papular, atingindo face, 
tronco e membros, palmoplantar. 
→ Com ou sem prurido, frequentemente no 
desaparecimento da febre 
 
Fase crítica 
→ Tem início com a defervecência → entre o 
3° e o 7° dia após início da doença 
→ Orientar o paciente a buscar atendimento 
médico. 
→ Acompanhada do surgimento dos sinais 
de alarme. 
→ Aumento da permeabilidade vascular → 
choque 
 
 
→ Fatores que interferem na gravidade 
 Virulência: quanto maior a virulência, 
maior é a infectividade 
 Infecção primária x secundária 
 Maior risco na secundária 
 Proteção cruzada transitória – 3 a 6 
meses somente 
 Idade: 
 Diminui o risco com o aumento da 
idade 
 Maior gravidade – bebes 6-12 meses 
 Estado nutricional 
 Desnutrição causa supressão da 
imunidade celular 
 Fatores genéticos 
 Mais comum em brancos 
 
→ O período de extravasamento plasmático 
e choque leva de 24 a 48 horas, devendo a 
equipe assistencial estar atenta à rápida 
mudança das alterações hemodinâmicas 
 
→ Três teorias mais conhecidas tentam 
explicar a ocorrência da dengue grave: 
1. Teoria de Rosen 
- Relaciona a FHD à virulência da cepa 
infectante 
2. Teoria de Halstead 
- A FHD se relaciona com infecções 
sequenciais por diferentes sorotipos do 
vírus da dengue, num período de 3 meses 
a 5 anos. Nessa teoria, a resposta 
imunológica na segunda infecção é 
exacerbada, o que resulta numa forma 
mais grave da doença. 
3. Teoria integral de multicausalidade 
- Fatores de risco + infecções sequenciais 
+ virulência 
 
→ A ligação de anticorpos heterologos ao 
novo sorotipo do vírus da dengue (e 
homólogos para o sorotipo da 
primoinfecção) não o neutraliza, mas atua 
facilitando a penetração do vírus nos 
macrófagos, por mecanismo de 
opsonização. 
→ Depois de 3 a 4 dias é começa a suspeita, 
os primeiros marcadores aparecem 1 dia 
antes (RNA e NS1) e tem duração curta → 
defervescência (não são mais encontrados) 
→ Após isso, o diagnóstico é através dos 
anticorpos (IgM e IgM) que aparecem no 6º 
dia (marcadores indiretos) 
→ IgG permanece para o resto da vida (IgG 
específico) e se houver um segundo contato 
→ opsonisa → maior agravamento 
 
 
 
 
 
→ Paciente com febre aguda, com duração 
máxima de 7 dias, acompanhada de pelo 
menos dois dos seguintes sintomas: 
• Cefaleia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, 
prostração, exantema, leucopenia, petéquia 
ou prova do laço positiva. 
• Além desses sintomas, deve ter estado, nos 
últimos 15 dias, em área onde esteja 
ocorrendo transmissão de Dengue ou tenha 
a presença de Aedes aegypti 
→ Região não epidêmica: Diagnóstico clínico 
- laboratorial 
→ Região epidêmica: Diagnóstico clínico-
epidemiológico 
 
 
 
 
→ Exames inespecíficos 
 Hemograma: 
- Leucopenia e Plaquetopenia: causada pela 
depressão na síntese de plaquetas e a 
formação de anticorpos antiplaquetários 
 Aumento do hematócrito (nos casos de 
dengue hemorrágico): 
- Aumento da permeabilidade vascular-
extravasamento de plasma 
 Prova do laço – Exame de triagem 
- Prova do laço negativa, não exclui dengue 
 Exames de coagulação 
- TAP e TTPA : aumentado 
- Fibrinogênio: redução 
- Fatores da coagulação: protrombina, fator 
VIII, fator XII, antitrombina 
- D-dímero 
 Exames bioquímicos 
- Albumina: Redução sérica e albuminúria 
- AST e ALT - discreto aumento 
→ Exames Específicos 
 
 Detecção de vírus ou antígenos virais 
 Isolamento Viral 
- Cultura de células C6/36 provenientes do 
mosquito Aedes 
- Detecção viral por imunofluorescência 
indireta utilizando-se anticorpos policlonais e 
monoclonais específicos para os quatro 
sorotipos do vírus dengue 
- Tempo: 6-10 dias 
 Detecção de ácido nucléico viral: 
- RT-PCR, PCR em tempo real 
 Detecção do antígeno NS1 (1° até o 10° 
dia) 
- Elisa ou teste rápido 
 Histopatologia e Imunohistoquímica 
- Pesquisa de antígenos virais 
 Sorologia 
- Deve ser realizados após o 6° dia 
- ELISA (detecta anticorpos da classe IgM- 4°- 
7° dia até 60 dias) 
- > 75% de positividade entre 7 a 10 dias 
- > 99% de 10 a 20 dias 
 IgG-ELISA 
- IgG + → no 10º dia na primo-infecção 
- no 1º dia na re-infecção 
 
→ Dengvaxia® 
 Vacina dengue quadrivalente, sorotipos 
1, 2, 3 e 4 (recombinante e atenuada) 
- 9 aos 45 anos de idade que moram em 
áreas endêmicas 
- 3 injeções, administradas em intervalos de 6 
meses 
- Eficácia: 66% dos casos de dengue e 93% 
dos casos graves (hemorrágica) 
 
 
 
Zika (Flaviviridae) 
→ Doença de caráter brando 
→ Isolado do sangue de macacos da floresta 
Zika na Uganda, 1947 – Inicialmente 
endêmico apenas na África 
→ Final de 2014 → Brasil casos de doença em 
pacientes da cidade de Natal (RN) 
apresentaram sintomas compatíveis com a 
febre da dengue. 
→ 2015 → foram identificados os primeiros 
casos do vírus Zika em amostras de soro de 
pacientes da cidade de Natal (RN) 
→ 2015 – outubro → Secretaria de Vigilância 
em Saúde (SVS) – Pernambuco relatou 
alteração significativa no padrão de bebês 
nascidos com microcefalia. 
→ 2015 – novembro → Identificação do vírus 
Zika no líquido amniótico de gestantes 
 
→ 2016: 4180 casos suspeitos de microcefalia 
e 270 confirmados 
→ Mutação no gene chamado de 
“S139N”teria surgido em 2013 predileção por 
células neuronais 
→ Vetorial 
 Transmitido ao homem pela picada de 
mosquitos do gênero Aedes. 
→ Perinatal 
 Há evidências de que a mãe infectada 
com o vírus Zika nos últimos dias de 
gravidez pode transmitir o vírus ao 
recém-nascido durante o parto. 
 O vírus Zika foi detectado no líquido 
amniótico de duas mulheres grávidas 
cujos fetos apresentaram danos 
neurológicos sérios 
→ Sexual 
 Evidências clínicas e sorológicas de 
transmissão por contato direto pessoa-
pessoa. 
 Presença do vírus em sêmen 
→ Transfusão de sangue 
 Detectado em amostras de sangue de 
doadores assintomáticosno momento 
da doação. 
 
→ Tropismo por neurônios 
 Desmielinização 
 Sindrome de Guillain-Barré 
 Encefalite 
 Meningoencefalite 
 Parestesia paralisia facial 
 
 
→ Assintomática ou oligoassintomática 
→ Apenas 18% dos infectados apresentam 
sintomas → Sintomas semelhantes aos da 
Dengue, porém, o Zika vírus causa sintomas 
mais leves e desaparecem entre 4 e 7 dias 
→ Doença febril autolimitada 
• Febre baixa (entre 37,8ºC e 38,5ºC), 
Conjuntivite não purulenta, Dor de cabeça, 
Fatiga ou mialgia, Astenia, Exantema 
maculopapular, Artralgia normalmente em 
mãos e pés. Em alguns casos com 
inflamações das articulações 
 
→ Com menos frequência: dor retro-orbital, 
anorexia, vômitos, diarreia e dor abdominal e 
aftas. 
 
 
→ Anormalidades cerebrais 
→ Microcefalia e malformação intracraniana 
→ Tropismo pelo sistema nervoso central 
→ Em cérebros infantis, a ação do zika resulta 
na morte de células progenitoras neurais o 
que pode provocar microcefalia 
→ Maior gravidade 1º trimestre 
 
 
 
 
→ Zika: paciente que apresente exantema 
maculopapular pruriginoso ou não, 
acompanhado de pelo menos um dos 
seguintes sinais ou sintomas: 
 Febre 
 Hiperemia conjuntival sem 
secreção/prurido 
 Poliartralgia 
 Edema periarticular. 
 
→ Exames inespecíficos 
 Alterações típicas laboratoriais 
associadas com a infecção são 
escassas 
 Hemograma 
- leucopenia (discreta), 
trombocitopenia 
 Proteína C reativa 
 Ligeira elevação da Lactato 
desidrogenase (LDH) sérica - indica 
lesão tecidual e Gama-GT 
→ Exames específicos 
 Materiais que podem ser usados para 
exames diagnósticos: Sangue, Urina, 
Líquido cefalorraquidiano, Fluido 
amniótico (dentro do útero da 
gestante), Sémen e Saliva. 
 Forma direta: 4-7 dias após o início dos 
sintomas 
 Isolamento do vírus 
- Cultura de células C6/36 
provenientes do mosquito Aedes 
- Detecção viral por 
imunofluorescência indireta 
- Tempo: 6-10 dias 
 Detecção de ácido nucléico viral – RT-
PCR 
 Forma indireta: IgM e IgG 
- ELISA, IFI e Imunocromatografia (teste 
rápido) 
 IgM – a partir do 4º dia (fase aguda) 
até 12 semanas (fase de 
convalescença) 
- Interferência - reação cruzada com 
outros vírus da mesma família Flavivírus 
– dengue (é considerado apenas 
presuntivo para o diagnóstico de Zika) 
 Teste de neutralização por redução de 
placa (PRNT) - Demonstração de 
anticorpos específicos para ZikaV 
 
 
Chikungunya (Togaviridae) 
→ “Chikungunya” significa “aqueles que se 
dobram”, em referência a postura 
contorcida de pessoas afetadas e sofrendo 
com a dor articular severa 
→ Originalmente → Tanzânia; Endêmico na 
Ásia e África 
→ Américas → 2013 
→ Brasil → 2014 → Bahia, Minas Gerais e São 
Paulo 
 
 
→ Vetorial 
 Transmitido ao homem pela picada de 
mosquitos do gênero Aedes. 
→ Transplacentária 
 Provoca infecção neonatal grave 
→ Transfusão de sangue 
 Rara 
 
→ O processo de infecção em seres humanos 
ainda é mal compreendido 
→ In vivo, o vírus chikunguya é capaz de 
replicar em 
 Células epiteliais e endoteliais, 
fibroblastos, monócitos e macrófagos 
 Células progenitoras do músculo 
esquelético 
→ Tropismo → músculos esquelético e 
articulações 
→ Após a infecção, fibroblastos do 
hospedeiro produzem o interferon-tipo1-α e 
interferon-tipo1-β (IFN-α e IFN-β). 
→ Em estudos com ratos expostos ao 
chikungunya, com deficiências no INF-1 leva 
ao aumento da mortalidade 
→ Início dos sintomas - 2-10 dias 
→ Assintomática ou sintomática 
→ 70% é sintomática 
→ 3 fases 
 Aguda ou febril – 7 dias 
 Subaguda 
 Crônica – após 3 meses 
 
 
Fase aguda ou febril 
 Dura até 14 dias 
 Febre de início agudo 
 Dores articulares (com/sem edema) e 
musculares 
 Cefaleia 
 Náusea e Fadiga 
 Exantema 
 Sintomas clinicamente parecidos aos da 
dengue: A principal manifestação clínica 
que a difere são as fortes dores nas 
articulações, que muitas vezes podem 
estar acompanhadas de edema. 
 
 Dermatite esfoliativa, lesões 
vesículobolhosas, hiperpigmentação, 
 Fotossensibilidade, lesões simulando 
eritema nodoso e úlceras orais. 
Fase aguda ou febril 
 Dura até 3 meses 
 Febre desaparece 
 Há persistência ou agravamento da 
artralgia com ou sem edema 
 Astenia: Recorrência do prurido 
generalizado e exantema maculopapular 
 Caso os sintomas persistam por mais de 
três meses, após o início da doença, 
estará instalada a fase crônica. 
 
Fase aguda ou febril 
 Duração dos sintomas além dos três 
meses – principalmente dor articular, 
musculoesquelética e neuropática 
 O sintoma mais comum nesta fase 
crônica acometimento articular 
persistente ou recidivante nas mesmas 
articulações atingidas durante a fase 
aguda, caracterizado por dor com ou 
sem edema, limitação de movimento, 
deformidade e ausência de eritema. 
 Normalmente, o acometimento é 
poliarticular e simétrico, mas pode ser 
assimétrico e monoarticular. 
 Os casos graves e óbitos ocorrem com 
maior frequência em pacientes com 
comorbidades e em extremos de idade. 
 
→ Paciente com febre de início súbito maior 
que 38,5ºC e intensa poliartralgia, podendo 
ser acompanhada de: 
 Cefaleia, exantema, fadiga e dorsalgia 
com duração média de 7 dias, 
 Ser residente ou tendo visitado áreas 
endêmicas ou epidêmicas nos últimos 15 
dias, antes do início dos sintomas ou que 
tenha vínculo epidemiológico com caso 
confirmado ou com exame negativo para 
Dengue que mantenha sintomatologia 
por mais de 8 dias do início dos sintomas 
 
 
→ Exames inespecíficos 
 Hemograma 
- Leucopenia – 1.000 cels/mm3 
 Proteína C-reativa 
 Transaminases 
- Elevação importante 
→ Exames específicos 
 Forma direta – 1-5o dia após infecção 
- Isolamento viral 
- Detecção de ácido nucléico viral: RT-
PCR 
 Forma indireta 
- Sorologia (IgM e IgG) – a partir do 5o dia 
- Elisa e testes imunocromatográficos 
 Teste de neutralização por redução de 
placa (PRNT) 
- Demonstração de anticorpos específicos 
para ChikV