Doença Arterial Coronariana em Pacientes com Doença Valvar

Prévia do material em texto

DANY DAVID KRUCZAN
Rio de Janeiro
Novembro de 2006
Tese de doutorado apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Medicina (Cardiologia), Faculdade de 
Medicina da Universidade Federal do Rio de Janeiro, 
como parte dos requisitos necessários à obtenção do 
título de Doutor em Cardiologia. 
Orientadores: Prof. Nelson A. de Souza e Silva
 Prof. Basilio de Bragança Pereira
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA EM PACIENTES COM DOENÇA 
VALVAR REUMÁTICA E NÃO-REUMÁTICA ACOMPANHADOS NO 
INSTITUTO ESTADUAL DE CARDIOLOGIA ALOYSIO DE
CASTRO (IECAC)/RIO DE JANEIRO
Kruczan, Dany David
Doença arterial coronariana em pacientes com doença valvar reumática e 
não-reumática acompanhados no Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de 
Castro (IECAC) Rio de janeiro / Dany David Kruczan. -- Rio de Janeiro: UFRJ 
/ Faculdade de Medicina, 2006.
 xv, 148 f. : il. ; 31 cm.
 Orientadores: Nelson A. de Souza e Silva e Basílio de Bragança Pereira
 Tese (doutorado) – UFRJ / Faculdade de Medicina/Cardiologia, 
2006.
 
 Referências bibliográficas: f. 125-130
 1. Doença arterial coronariana - epidemiologia. 2. Cardiopatia reumática 
- diagnóstico. 3. Angiografia coronária. 4. Diagnóstico por imagem. 5. Angina 
pectoris - diagnóstico. 6. Doenças das valvas cardíacas – diagnóstico. 7. 
Humano. 8. Cardiologia - Tese. I. Silva, Nelson A. de Souza e. II. Pereira, 
Basílio de Bragança. III. Universidade Federal do Rio de Janeiro, Faculdade 
de Medicina, Cardiologia. IV. Título.
iii
DANY DAVID KRUCZAN
DOENÇA ARTERIAL CORONARIANA EM PACIENTES COM DOENÇA 
VALVAR REUMÁTICA E NÃO-REUMÁTICA ACOMPANHADOS NO INSTITUTO 
ESTADUAL DE CARDIOLOGIA ALOYSIO DE CASTRO (IECAC)/RIO DE 
JANEIRO.
TESE PARA OBTENÇÃO DO GRAU DE DOUTOR
Aprovada por: 
__________________________________________________
Presidente: Prof. Dr. Aristarco Siqueira Filho (UFRJ) 
__________________________________________________
Profa.Dra. Claudia Caminha Escosteguy (FIOCRUZ-MINISTÉRIO DA SAÚDE)
__________________________________________________
Prof. Dr. Eduardo Sergio Bastos (UFRJ)
__________________________________________________
Profa. Dra. Glaucia Maria Moraes de Oliveira (UFRJ)
__________________________________________________
Prof. Dr. Dani Gamermam (UFRJ)
__________________________________________________
Profa. Dra. Lucia Helena Alvares Salis (UFRJ) - Suplente
__________________________________________________
Prof.Dr. Sérgio Sales Xavier (UFRJ) - Suplente 
Orientadores: Prof. Nelson Albuquerque de Souza e Silva e 
 Prof. Basilio de Bragança Pereira
Rio de Janeiro, de de 2006. 
iv
. 
Ao Professor Arthur de Carvalho Azevedo (in memoriam), meu querido e eterno 
mestre, modelo e referencial, a quem devo muito de mim mesmo.
Aos meus pais Anna Alice e Abraham Kruczan (in memoriam) que sempre se 
dedicaram ao nosso aprimoramento. Minha mãe, sempre presente e atuante de 
forma enérgica, mas sem nunca deixar de manifestar o seu carinho. Meu pai, 
sempre procurando dar aos filhos todas as oportunidades que a vida não lhe 
concedeu em decorrência de todas as dificuldades vividas na Rússia, sua terra 
natal, na Alemanha na Segunda Grande Guerra, e no início de sua vida no Brasil, 
terra que lhe deu a oportunidade de reconstruir sua vida.
A minha esposa Sandra, há 31 anos companheira de todas as horas, de uma vida 
bastante conturbada, repleta de dificuldades, mas também de muitas alegrias e 
conquistas. Durante o desenvolvimento da tese sempre nos apoiou e foi presença 
constante e atuante. Sem sua ajuda, inquestionavelmente, a tarefa de concluir 
este trabalho teria sido muito mais árdua, assim como teria sido muito mais difícil 
ter ultrapassado todas as etapas da vida.
A minha filha Nelly, sentido da minha vida, foi um grande estímulo para que eu 
tivesse disposição para me dedicar a esta tese. Com certeza, negligenciei muito 
minha função de pai, não sabendo me dividir entre a elaboração da tese e as 
demandas de uma adolescente. Mas percebi que ela compreendeu, e acredito ter 
servido de exemplo para que ela abrace sempre, com muita garra, todos os seus 
objetivos.
v
AGRADECIMENTOS
Um agradecimento especial ao meu querido Igor Borges de Abrantes Junior, com quem tenho um 
convívio diário desde 1982. Não sei se o considero um pai ou um irmão mais velho. Admiro o Igor 
por sua inteligência, seu caráter, seu poder de agregar as pessoas, seu espírito de liderança. É 
uma das pessoas em quem mais confio. Nas tempestades mais nebulosas e tormentosas da vida, 
em que a visibilidade era zero, ele sempre foi a bússola que me orientou na direção correta. Foi 
ele o principal incentivador e, com certeza, o responsável pelo meu ingresso no Doutorado. Não 
fosse sua insistência, certamente não teria chegado até aqui. Amigo querido, muito obrigado.
Aos pacientes do Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro (IECAC), Rio de Janeiro, a 
partir dos quais tive a oportunidade de desenvolver este estudo, que poderá beneficiar outros 
pacientes dessa e de outras instituições públicas, e assim minimizar a dor e o sofrimento desta 
população extremamente castigada pela doença e pelas condições precárias da maioria dos 
hospitais públicos do nosso país. 
Ao meu orientador, Professor Dr. Nelson A. de Souza e Silva, por abrir novos horizontes durante o 
curso de Pesquisa Clínica e mostrar sua preocupação com respeito à necessidade de possuir uma 
visão abrangente de nossa área de atuação, de interligar conhecimentos e atentar para a relação 
que os diferentes saberes têm entre si. Pela credibilidade conferida a nós, futuros doutores, 
professores e pesquisadores. 
Ao Professor Dr. Basilio de Bragança Pereira, meu orientador e nosso professor de Bioestatística, 
por sua paciência, boa vontade e empenho nos ensinamentos dos principais conceitos da 
disciplina. Não apenas seu sólido conhecimento, inquestionável cultura e competência, mas 
também o respeito e simpatia dos colegas e alunos em relação a ele, são objetos de minha 
admiração. Nesta complexa ciência da estatística, admiro especialmente a singular figura humana 
que ele representa.
Ao meu querido ex-aluno e atual colega, Dr.Vítor André Romão, por sua incansável ajuda, 
dedicando meses para rever observações clínicas e colher dados em prontuários para 
organização do banco de dados, etapa fundamental no desenvolvimento deste trabalho. Por sua 
atenção, carinho, respeito e consideração. 
Ao Dr. Salvador Serra, nosso amigo de longa data e também membro da família do IECAC-RJ, 
pelas longas horas dedicadas à apreciação deste trabalho, sempre com bons conselhos e 
sugestões. Por suas valiosas observações e paciência frente às insistentes solicitações. 
vi
Ao querido Dr. José Henrique da Cunha Figueiredo, o "ombro amigo" de muitos anos e durante 
todo o desenvolvimento desta tese. Não foram poucas as vezes em que procurei este grande 
psiquiatra para longas conversas ao telefone e recebi palavras de ânimo e encorajamento. 
À Camila Flauzino, secretária do Curso de Especialização em Cardiologia do Instituto de Pós-
graduação Médica do Rio de Janeiro, cuja prática é ministrada no IECAC-RJ, por não ter medido 
esforços para nos ajudar, separando prontuários, procurando observações clínicas guardadas há 
tempos e coletando no laboratório exames complementares dos pacientes. Sem nossa Camila, 
certamente não teríamos conseguido reunir todas as informações dos pacientes contidas neste 
estudo. 
Ao Major Médico do Corpo de Bombeiros, Dr. Wilson Braz, inquestionável destaque em nossa 
turma, por seus conhecimentos e habilidade no uso de ferramentas de análise estatística. Nunca 
reteve essas informações e sempre mostrou disposição para ajudar da maneira mais generosa 
possível, muitas vezes nos recebendo durante o seu plantão no Quartel Central do Corpo de 
Bombeiros. Por sua fundamental ajuda na análisedos resultados deste trabalho e, muito 
especialmente, pela amizade verdadeira conquistada durante o Doutorado. 
Ao doutorando em Estatística da UFRJ, Fidel Castro, por sua inestimável contribuição técnica, 
disponibilidade na realização de tarefas trabalhosas e pelo interesse manifestado em relação ao 
nosso estudo. 
Ao meu querido e único irmão, Dr. Mario Kruczan, com quem venho compartilhando as alegrias e 
os momentos mais importantes, algumas vezes difíceis, de nossas vidas e de nossas famílias.
 
À Professora Lucia Helena Álvares Salis, com quem mantive contato durante o curso de Pesquisa 
Clínica e em outros momentos do desenvolvimento desta tese, por sua sinceridade e 
espontaneidade. Sempre muito crítica, nos levava a refletir e aprimorar nosso trabalho e com 
seus importantes ensinamentos e críticas, sempre construtivas, nos conduzia a construir com 
esmero o trabalho científico. 
A minha cunhada e amiga Maria do Carmo Lourenço-Gomes, Doutoranda em Lingüística na 
UFRJ, por sua competente contribuição na editoração e formatação deste trabalho. 
Aos colegas que compartilharam comigo esses anos de curso de doutorado, pelo carinho e alegria 
desse convívio, compensando e amenizando as dificuldades que enfrentamos juntos. 
vii
RESUMO
Fundamento: a coronariografia é indicada como rotina na avaliação pré-
operatória em pacientes valvopatas, que sejam homens com mais de 35 anos, 
mulheres pré-menopausa com mais de 35 anos e com fatores de risco 
cardiovascular, e mulheres pós-menopausa. Tal conduta é pautada na maior 
prevalência de doença arterial coronariana (DAC) observada nesses subgrupos 
de pacientes. 
Objetivos: avaliar a prevalência de DAC em pacientes portadores de lesões 
orovalvares de etiologia reumática e não-reumática com idade igual ou superior a 
quarenta anos; identificar os possíveis fatores preditivos da presença de DAC 
nesses pacientes, e definir critérios de indicação de coronariografia antes da 
cirurgia cardíaca de troca valvar de qualquer etiologia. 
Pacientes e Método: em estudo transversal, de série de casos obtidos em 
população pré-definida, foram avaliados 1.412 pacientes com indicação de 
cirurgia cardíaca por qualquer etiologia. Destes, foram estudados 294 pacientes 
valvopatas primários com idade igual ou superior a quarenta anos submetidos à 
coronariografia. 
Resultados: os pacientes com cardiopatia valvar reumática apresentaram uma 
prevalência significativamente menor de DAC (4%) do que os pacientes com 
cardiopatia valvar não-reumática (33,61%), p< 0,0001. Analisando o grupo como 
um todo, independentemente da etiologia, as variáveis significativamente 
relacionadas à existência de DAC isoladamente no modelo Log linear foram: 
sexo, idade, dor torácica típica, dislipidemia, hipertensão arterial sistêmica, 
diabetes mellitus e DAC. Na análise de regressão logística, as variáveis que 
manifestaram importância clínica e estatística preditiva foram: sexo, idade, dor 
torácica típica, hipertensão arterial sistêmica, diabetes, dislipidemia e tabagismo. 
Conclusões e implicações clínicas: a prevalência de DAC é baixa entre os 
pacientes com cardiopatia valvar reumática, enquanto é alta entre os pacientes 
com a doença de etiologia não-reumática; utilizando o modelo log linear 
identificamos as variáveis sexo, idade, dor torácica típica, dislipidemia, 
hipertensão arterial sistêmica, diabetes mellitus, como aquelas fortemente 
associadas à presença de DAC, constituindo os principais fatores preditivos de 
DAC entre os pacientes portadores de doenças orovalvares. A cardiopatia 
valvar reumática não exerceu nenhum efeito protetor sobre a prevalência de DAC. 
É possível definir critérios para indicação de coronariografia antes da cirurgia das 
doenças valvares cardíacas de etiologia reumática e não-reumática. 
viii
ABSTRACT
Background: cinecoronary arteriography is routinely indicated for the pre-
operative evaluation of patients with valvular heart disease presenting the 
following characteristics: male, over 35 years old; female, over 35, in the pre-
menopause phase, presenting cardiovascular risk factors, and post-menopausal 
women. This procedure is based on a higher prevalence of coronary artery 
disease (CAD), observed in these particular subgroups of patients.
Objectives: to assess the prevalence of CAD in patients aged 40 or older, with 
rheumatic and non-rheumatic valvular heart disease; to identify the possible 
predictive factors of the presence of CAD in these patients, and to define the 
criteria for referring a patient undergoing a valvular heart surgery for cinecoronary 
arteriography, independently of its etiology.
Patients and Method: in a cross-sectional study of a series of cases obtained 
from a pre-defined population, 1412 patients referred for a heart surgery of any
etiology were evaluated. Of this cohort, 294 primary heart disease patients aged ≥ 
40 submitted to cinecoronary arteriography were studied.
Results: the patients with rheumatic valvular heart disease presented a 
significantly lower prevalence of CAD (4%) than the ones with non-rheumatic 
valvular heart disease (33.61%), p< 0,0001. Analyzing the group as a whole, 
independently of etiology, the variables significantly related to the existence of 
CAD, isolated in the log-linear model, were: gender, age, typical angina-like chest 
pain, dislipidaemia, systemic arterial hypertension, diabetes mellitus and CAD. In 
the logistic regression analysis, the variables that were found to have clinical 
importance and predictive statistics were: gender, age, typical angina-like chest 
pain, systemic arterial hypertension, diabetes, dislipidaemia and tobacco smoking.
Conclusions and clinical implications: the prevalence of coronary artery 
disease is low among the rheumatic valvular heart disease patients, whereas it is 
high among the ones with a heart disease of non-rheumatic etiology. Making use 
of the log-linear model, the variables: gender, age, typical angina-like chest pain, 
dislipidaemia, systemic arterial hypertension, diabetes mellitus were identified as 
being strongly associated with the presence of CAD, constituting the main 
predictive factors of CAD among the patients with valvular heart disease. The 
rheumatic valvular cardiopathy was not found to have any protecting effect on the 
prevalence of CAD. It is possible to define criteria for the indication of a 
cinecoronary arteriography prior to valvular heart disease surgeries of rheumatic 
and non-rheumatic etiology.
ix
Sumário
Agradecimentos …………………………………………………………………………………... v
Resumo …………………………………………………………………………………………….. vii
Abstract …………………………………………………………………………………………….. viii
Lista de Figuras ................................................................................................................... xii
Lista de Tabelas .................................................................................................................. xiii
Lista de Quadros ................................................................................................................. xiv
Lista de Abreviaturas .......................................................................................................... xv
CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO ............................................................................................... 1
CAPÍTULO 2. REVISÃO DA LITERATURA ........................................................................ 6
 
 2.1 Considerações iniciais ............................................................................................... 6
 
 2.2 Estudos gerais sobre a prevalência de doença arterial coronariana entre 
valvopatas ................................................................................................................ 8
 
 2.3 Estudos sobre regionalidade e prevalência de doença arterial coronariana entre 
valvopatas e na população geral ..............................................................................16
 
 2.4 Estudos sobre as entidades clínicas em particular ................................................... 19
 
 2.4.1 Febre reumática e cardiopatia valvar reumática .............................................. 19
 
 2.4.2 Doença arterial coronariana na estenose aórtica ............................................ 21
 
 2.4.3 Doença arterial coronariana e dor torácica ...................................................... 24
 
 2.4.4 Doença arterial coronariana na cardiopatia valvar reumática .......................... 30
 
 2.5 Associação de doença arterial coronariana em valvopatas com fatores de 
risco........................................................................................................................... 35
 
 2.6 Recomendações para a coronariografia pré-operatória ........................................... 37
 
 2.7 O estudo hemodinâmico coronariográfico e suas implicações ................................. 47
 
 2.8 Cirurgia conjunta de troca valvar e revascularização miocárdica ............................. 51
 
 2.9 Considerações finais ................................................................................................. 57
CAPÍTULO 3. OBJETIVOS .................................................................................................. 60
CAPÍTULO 4. METODOLOGIA ............................................................................................ 61
 
4.1 Desenho do estudo ......................................................................................................... 61
 4.2 Casuística ................................................................................................................... 61
 4.3 Critérios de inclusão ................................................................................................... 62
x
 4.4 Critérios de exclusão .................................................................................................. 62
 4.5 Definição dos critérios de inclusão ............................................................................. 62
 4.5.1 Cardiopatia valvar reumática ............................................................................. 62
 4.5.2 Cardiopatia valvar não-reumática ..................................................................... 63
 4.5.3 Doença arterial coronariana .............................................................................. 63
 4.6 Definição dos critérios de exclusão ............................................................................ 64
 4.7 Variáveis estudadas ................................................................................................... 65
 4.7.1 Variáveis constitucionais ................................................................................. 65
 4.7.2 Variáveis clínicas, da história e laboratoriais .................................................. 65
 4.8 Informações complementares relacionadas a parâmetros de definição de variáveis 66
 4.8..1 Bioquímicas ........................................................................................... 66
 4.8.2 Métodos de imagem ou eletrofisiológicos cardíacos ............................. 66
 4.8.3 Uso de medicamentos ............................................................................ 66
 4.9 Avaliação clínica ......................................................................................................... 67
 4.9.1 Identificação e dados da história clínica ........................................................... 67
 4.10 Avaliação dos índices antropométricos .................................................................... 68
 4.11 Avaliação da pressão arterial sistêmica e da freqüência cardíaca .......................... 69
 4.12 Avaliação laboratorial ............................................................................................... 70
 4.13 Análise estatística .................................................................................................... 71
CAPÍTULO 5. RESULTADOS .............................................................................................. 72
 5.1 Análise descritiva dos resultados nos grupos de cardiopatia valvar reumática
 e não-reumática ......................................................................................................... 72
 5.2 Regressão logística .................................................................................................... 75
 5.3 Modelo Log linear ....................................................................................................... 77
 5.4 Análise descritiva das características demográficas e clínicas da população
 estudada ..................................................................................................................... 80
 5.5 Análise descritiva das características clínicas da população com doença arterial 
coronariana e sem doença arterial coronariana ....................................................... 81
 5.6 Características anatômicas das lesões coronarianas ................................................ 85
 5.7 Estimativas de probabilidade de doença arterial coronariana com base no modelo 
logístico .................................................................................................................... 87
xi
CAPÍTULO 6. DISCUSSÃO .................................................................................................. 96
 6.1 Da motivação para o desenvolvimento do estudo …………………………………....... 96
 6.2 Dos nossos achados ………………………………………………………………………. 97
 6.3 Da probabilidade de doença arterial coronariana em nossa população de 
valvopatas ………………………................................................................................ 108
 6.4 Dos nossos achados: Algumas reflexões ……………………………………………….. 115
 
 6.5 Das implicações clínicas ............................................................................................ 118
 
 6.6 Dos critérios de indicação de cateterismo pré-operatório nas cirurgias de troca
 valvar .......................................................................................................................... 119
 
 6.7 Das limitações do estudo ........................................................................................... 122
CAPÍTULO 7. CONCLUSÕES .............................................................................................. 124
Referências Bibliográficas ................................................................................................. 125
Anexo 1 Ficha de observação clínica
Anexo 2 Resultados estatísticos detalhados
xii
Lista de Figuras
Figura 1 - Modelo Log linear demonstrando a interdependência dos fatores de risco para 
doença arterial coronariana na faixa etária ≥ 55 anos .......................................... 79
xiii
Lista de Tabelas
Tabela 1 - Comparação entre os grupos com cardiopatia valvar reumática 
e não-reumática segundo as variáveis estudadas .............................................. 75
Tabela 2 - Características demográficas e clínicas da população total ............................... 81
Tabela 3 - Características clínicas da população com doença arterial coronariana e sem 
doença arterial coronariana ................................................................................ 84
Tabela 4 - Características angiográficas dos 294 pacientes ............................................... 86
xiv
Lista de Quadros
Quadro 1 - Estimativas de probabilidadede doença arterial coronariana em mulheres com 
idade inferior a 55 anos e com idade inferior a 60 anos ..................................... 89
Quadro 2 - Estimativas de probabilidade de doença arterial coronariana em mulheres com 
idade igual ou superior a 55 anos e com idade igual ou superior a 60 anos ...... 91
Quadro 3 - Estimativas de probabilidade de doença arterial coronariana em homens com 
idade inferior a 55 anos e com idade inferior a 60 anos ..................................... 93
Quadro 4 - Estimativas de probabilidade de doença arterial coronariana em homens com 
idade igual ou superior a 55 anos e com idade igual ou superior a 60 anos ...... 95
xv
Lista de Abreviaturas
CAT = cateterismo 
CD = artéria coronária direita
CX = artéria circunflexa 
DA = artéria descendente anterior 
DAC = doença arterial coronariana
DG = artéria diagonal
DI = artéria diagonalis
DISL = dislipidemia 
DM = diabetes mellitus 
DT = dor torácica (típica) 
HAS = hipertensão arterial sistêmica
ID = idade 
IECAC = Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro 
MG = artéria marginal 
TC = tronco de coronária 
SX = sexo
QCA = angiografia quantitativa online (do inglês Quantitative Coronary Angiography) 
CAPÍTULO 1. INTRODUÇÃO
O presente estudo foi elaborado a partir de observações clínicas feitas nos 
últimos vinte e cinco anos de atividades no Instituto Estadual de Cardiologia 
Aloysio de Castro no Rio de Janeiro (IECAC-RJ). Durante este período tivemos a 
oportunidade de adquirir uma valiosa experiência no atendimento de pacientes 
orovalvares, em particular adultos com idade igual ou superior a quarenta anos, 
encaminhados para avaliação de indicação cirúrgica de troca valvar, todos com 
coronariografia. 
 O hospital atende predominantemente pacientes de nível sócio-econômico 
baixo que durante sua infância e adolescência, e mesmo na fase adulta, 
apresentaram, ou ainda apresentam, infecções repetitivas de garganta. Tais 
infecções predispõem esses pacientes a surtos agudos de febre reumática que, 
associados à dificuldade na sua profilaxia, causam agressões às valvas cardíacas 
resultando em valvas deformadas com função anômala, o que acaba por exigir 
indicação cirúrgica para troca valvar. 
Embora a etiologia não-reumática das valvopatias seja freqüentemente 
encontrada em nossa população, a etiologia reumática ainda supera 
consideravelmente a primeira. Argüelles, Fiszman e Fakoury (1984), referindo-se 
à população brasileira, notam que 
A febre reumática é uma das enfermidades de maior morbidade entre as crianças e os 
adolescentes, sobretudo se levarmos em consideração as recorrências das crises agudas 
capazes de conduzir às deformidades das valvas cardíacas, à incapacidade física e à 
morte. (ARGÜELLES, FISZMAN e FAKOURY, 1984, p.1) 
2
O impacto sócio-econômico decorrente da febre reumática e da cardite 
reumática no Brasil são relatados por Terreri et al. (2002). Os autores acreditam 
que a febre reumática seja a causa de doença cardiovascular "mais freqüente e 
importante da infância e adolescência" (p. 212). Sobre a prevalência e os custos 
da doença eles apontam que
 
Assumindo os custos apurados neste estudo sob a perspectiva da sociedade (custos 
diretos e indiretos de R$ 367,6) estimamos os custos com a FR para a população da 
grande São Paulo (cerca de 11 milhões de habitantes), Estado de São Paulo (cerca de 20 
milhões de habitantes) e Brasil (cerca de 160 milhões de habitantes). Se considerarmos a 
incidência de FR no Brasil semelhante a outros países em desenvolvimento chegamos à 
taxa aproximada de 100/100.000 indivíduos/ano. Assumindo-se que todos os casos 
diagnosticados de FR são acompanhados, para a população da grande São Paulo 
teríamos 11.000 casos de FR com um gasto de R$ 4.043.600,0 anuais; para o Estado de 
São Paulo teríamos 20.000 casos com um gasto de R$ 7.352.000,0 anuais; e para o 
Brasil, teríamos 160.000 casos de FR com um gasto de R$ 58.816.000,0 anuais. 
(TERRERI et. al., 2002, p. 217)
 A coronariografia é geralmente indicada como procedimento de rotina na 
avaliação pré-operatória de valvopatas (recomendação Classe I, mas com nível 
de evidência apenas C - opinião por consenso ou série de casos), em pacientes 
com dor torácica, outras evidências de isquemia, função ventricular diminuída, 
história de doença arterial coronariana ou fatores de risco coronariano. Também, 
naqueles com angina progressiva ou insuficiência cardíaca congestiva 
descompensada, em valvopatas que sejam homens com idade igual ou superior a 
35 anos, mulheres pré-menopausa com idade igual ou superior a 35 anos e com 
fatores de risco coronariano, e mulheres pós-menopausa (FISCH et al., 1987; 
RAHIMTOOLA, 1998; GUIMARÃES et al., 2003; BONOW, 2006).
A indicação parece resultar da crença de que a prevalência de doença 
arterial coronariana (DAC) é maior a partir dessa idade. Uma vez que o 
diagnóstico de obstrução coronariana associada à lesão valvar tenha sido 
estabelecido, a revascularização miocárdica no momento da troca valvar é, em 
3
geral, considerada necessária. 
Por outro lado, a coronariografia não está indicada (Classe III de 
recomendação) em pacientes jovens submetidos à cirurgia valvar não urgente, 
quando não houver necessidade de avaliação hemodinâmica pré-operatória e não 
existirem fatores de risco coronariano, história de DAC ou evidências de isquemia 
(também nível de evidência C, apenas).
Portanto, seja na classe I ou III de recomendações, o suporte de 
evidências é apenas por consenso ou série de casos, sem evidências mais 
sólidas.
Em nosso meio a coronariografia tem sido indicada quase obrigatoriamente 
a partir dos quarenta anos. No entanto, na prática clínica observamos uma baixa 
prevalência de DAC entre valvopatas, principalmente de etiologia reumática. Em 
razão desta observação, e com restrições a indicações muitas vezes 
indiscriminadas, de um método caro, invasivo, cruento e não isento de co-
morbidade, desenvolvemos esta pesquisa. Nosso objetivo é examinar a 
prevalência de DAC em pacientes orovalvares encaminhados para avaliação de 
indicação cirúrgica, identificando seus possíveis fatores preditivos, buscando 
critérios para indicação de coronariografia pré-operatória nas trocas valvares de 
qualquer etiologia, e investigando se a doença reumática conferiria algum grau de 
proteção ao desenvolvimento de aterosclerose coronariana. Com isso em vista,
procuramos, ainda, traçar considerações no que diz respeito às bases que 
justificariam, de modo fundamentado, a necessidade de se recorrer à 
coronariografia na avaliação de valvopatas. 
O presente estudo nos parece relevante na conduta clínica à medida que 
4
poderá trazer contribuições ao preenchimento de uma lacuna do conhecimento e 
minimizar eventuais infortúnios de um exame de custo elevado e que,
especialmente, impõe riscos aos pacientes. 
 Apresentamos a seguir um trecho da obra do cardiologista alemão Karl 
Fahrenkamp, prefaciado pelo Professor de Clínica Médica da Universidade do Rio 
de Janeiro, Professor Clementino Fraga. Ele nos revela o valor da experiência 
clínica, muitas vezes sobrepujado em face do crescente avanço tecnológico de 
nossos dias. Conservamos a ortografia e a pontuação da versão em português.
Para governo do leitor, devo aqui accentuar mais uma vez, que os conhecimentos que elle 
encontra nos livros didacticos são ommitidos propositalmente no presente trabalho. O que 
nos preoccupa é tirar dos conhecimentos que a experiencia clinica nos confere, as idéas 
que não encontramos nos compendios. 
 
Por essa razão, trago a lume o seguinte pensamento: Até hoje ainda não sabemos por 
que motivo a estenose mitral é, preferencialmente, uma affecção do sexo feminino, e 
porque, por outro lado, a angina de peito attinge principalmente os homens.
 
Até hoje não encontrei explicação satisfactoria para essas preferencias. Todavia,a 
experiencia nos ensina que quasi sempre são homens na melhor idade, os arrebatados da 
vida por essa doença traiçoeira, emquanto a mesma affecção nas mulheres apresenta um 
cunho differente. Todos conhecemos, naturalmente, a angina de peito na mulher. Mas, o 
quadro clinico é muitas vezes encoberto ou desfigurado. Por outro lado, em toda a minha 
pratica clinica não conheci nenhum homem com o quadro clinico da estenose mitral pura 
sem alteração de rythmo, que tão frequentes vezes observei em mulheres jovens. 
Assim, pode-se denominar, propriamente, a angina de peito como uma forma masculina 
de affecção do apparelho circulatorio, em contraposição á estenose mitral pura sem 
alteração de rythmo, que deveria ser designada como affecção propriamente feminina. 
 (FAHRENKAMP, 1936, p. 60-61)
Particularmente interessante é o fato deste clínico, apenas com seu 
estetoscópio e o poder de percepção inerente a esta atividade, observar o caráter 
diferenciado das cardiopatias entre homens e mulheres: a cardiopatia isquêmica 
representada pela angina de peito nos homens mais velhos, e a cardiopatia valvar 
5
representada pela estenose mitral nas mulheres mais jovens. Em um segundo 
momento, ele nos leva a refletir que, se a estenose mitral, que é uma doença 
freqüente em nosso meio, de etiologia reumática, predominantemente feminina, e 
de pacientes mais jovens, é razoável imaginar que a prevalência de DAC neste 
grupo de pacientes é baixa. 
A percepção e astúcia de um cardiologista clínico, há mais de setenta 
anos, desprovido dos recursos tecnológicos que dispomos hoje, não apenas nos 
causa admiração, mas nos sensibiliza sobremaneira. 
CAPÍTULO 2. REVISÃO DA LITERATURA
2.1 Considerações iniciais
Nesta seção são apresentados diversos estudos sobre a prevalência da 
doença arterial coronariana (DAC) em pacientes com doença valvar, 
observando-se aspectos epidemiológicos e regionais desses estudos, bem como 
aqueles relacionados a procedimentos diagnósticos e de avaliação. Procuramos 
destacar considerações feitas pelos autores no que diz respeito à indicação de 
métodos invasivos e não-invasivos na avaliação pré-operatória desses pacientes, 
com especial atenção à indicação da coronariografia, um dos aspectos relevantes 
no presente trabalho. 
 A pesquisa bibliográfica foi realizada de janeiro de 2004 até a atualidade, 
reunindo publicações a partir do início da década de 1970 quando, em 
decorrência dos avanços tecnológicos na área, os estudos sobre o tema se 
intensificaram. 
Foram utilizadas as seguintes bases de dados para a pesquisa: MD 
consult, periódicos Capes, Scielo, Lilacs, Pubmed e Bireme. As palavras-chave 
usadas na busca incluíram: valvular heart disease and coronary disease, 
rheumatic valvular heart disease and coronary angiography, acquired valvular 
disease, coronary atherosclerosis-risk factors, coronary artery disease prevalence, 
rheumatic heart disease, rheumatic valvular heart disease, coronary artery 
disease, coronary risk factors, mitral stenosis, coronary angiography, angina 
pectoris, coronary artery disease, valvulopatia, enfermedad coronaria, doença 
valvar cardíaca, coronariografia pré-operatória, doença arterial coronariana, 
7
doença valvar reumática, angiografia coronariana, doença valvar adquirida, 
aterosclerose coronariana e fatores de risco, estenose mitral, valvulopatia 
cardíaca e doença coronária.
 É importante ressaltar que a cardiopatia reumática, assim como suas 
conseqüências sobre as valvas cardíacas, ocorre principalmente em populações 
de baixo nível sócio-econômico, e por esta razão foi dada uma atenção especial 
aos estudos realizados nessas populações (romenos, tailandeses, indianos, 
turcos, mexicanos, brasileiros, entre outros). Entretanto, as revistas médicas 
nesses países são, de modo geral, menos acessíveis do que as americanas e 
européias.
Vale notar ainda, que não nos detivemos em artigos que genericamente 
versavam sobre DAC e sobre valvopatias, mas em particular naqueles que 
mostravam uma relação entre as valvopatias degenerativas e DAC. Por exemplo, 
são diversos os estudos que correlacionam a estenose aórtica por degeneração 
fibrocálcica com a doença coronariana (p. ex., VIEWEG et al., 1976; MANDAL e 
GRAY, 1976). Tal associação geralmente ocorre em virtude da idade, e alguns 
autores sugerem que o processo degenerativo de calcificação da valva aórtica 
exerce influência no processo de formação da placa obstrutiva coronariana 
(STEWART et al., 1997) A relação entre valvopatia degenerativa e coronariana, 
embora também abordada neste trabalho, é esperada, uma vez que geralmente 
ocorre em pacientes idosos e que normalmente são submetidos à coronariografia, 
antes do procedimento cirúrgico para troca valvar. 
Foram especialmente considerados trabalhos sobre o estudo 
coronariográfico, antes de indicação cirúrgica, em pacientes mais jovens, com 
idade a partir de quarenta anos, e encaminhados para cirurgia de troca valvar. De 
8
modo geral, os estudos também avaliavam a prevalência de DAC entre esses 
pacientes e tentavam observar, com base em suas características, aqueles com 
maior probabilidade de apresentar DAC (BONCHEK, ANDERSON e RÖSCH, 
1973; ACAR et al., 1986; SHEIBAN et al., 1986, entre outros).
Procuramos, ainda, reunir estudos que examinavam a prevalência de DAC 
em pacientes orovalvares, principalmente de etiologia reumática, uma vez que 
estes sabidamente são pacientes mais jovens.
Talvez por não se tratar de um assunto amplamente investigado, 
encontramos poucos estudos correlacionando coronariografia pré-operatória e 
presença de DAC em pacientes encaminhados para cirurgia de troca valvar e, 
além desses, estudos que buscavam um modo de classificar os pacientes que 
poderiam ser encaminhados para cirurgia sem se submeterem à coronariografia 
desnecessária, ou seja, com base em um procedimento não-invasivo 
(RAMSDALE et al., 1982; RAMSDALE et al., 1984). 
Os estudos nas seções que se seguem são apresentados em ordem de 
publicação. A ordem alfabética por nome dos autores foi usada nos casos em que 
as datas de publicação coincidiam. Para facilitar a leitura e a busca por obras em 
particular, espaços duplos foram inseridos entre uma e outra neste capítulo. 
2.2 Estudos gerais sobre a prevalência de doença arterial coronariana entre 
valvopatas 
Nesta seção apresentamos estudos sobre a prevalência de DAC 
considerada de um modo geral nas valvopatias, ou seja, independentemente da 
etiologia e de aspectos epidemiológicos.
9
 Coleman e Soloff (1970), realizaram um estudo envolvendo 77 necropsias 
de pacientes hospitalizados (36 homens e 41 mulheres), que morreram entre 
1963 e 1968 após procedimento cirúrgico de doença valvar reumática. Desses 
pacientes, 18 tinham menos de quarenta anos e 59 mais de quarenta anos. Os 
autores observaram que a DAC grave, identificada em 13% dos casos, ocorria 
com maior freqüência a partir dos quarenta anos, particularmente em pacientes 
mais idosos com doença valvar aórtica. 
Bonchek et al. (1973), em estudo retrospectivo de 1968 a 1971, avaliaram 
178 pacientes com mais de quarenta anos que receberam uma ou mais valvas 
cardíacas protéticas. Dos 178 pacientes, 100 tinham coronariografia pré-
operatória, sendo cinqüenta homens e cinqüenta mulheres com média de idade 
de 56,6 e de 55,1 anos, respectivamente. Os 78 pacientes restantes receberam 
valva protética sem se submeterem à coronariografia porque na ocasião o 
procedimento não era considerado de rotina, e também em virtude de condições 
clínicas precárias de alguns desses pacientes. Este grupo incluía 51 mulheres e 
27 homens com média de idade de 51,5 e de 51,4 anos, respectivamente. 
Ainda no mesmo estudo, todos os pacientes com obstrução coronariana 
significativa apresentavam angina de peito. Os pacientes com angina de peito e 
coronárias normais, assim se apresentavam por causa de um aumento dotrabalho ventricular esquerdo em razão da doença da valva aórtica, ou do 
aumento do trabalho ventricular direito, que ocorre com o aumento das pressões 
pulmonares como resultado de doença da valva mitral. 
Bonchek et al. (op.cit.) ressaltam que, como o aumento do trabalho 
cardíaco imposto pela doença valvar crônica causa um grande aumento da 
10
demanda miocárdica de oxigênio, é pouco provável que uma doença 
aterosclerótica coronariana significativa associada possa permanecer 
assintomática. Eles consideram que pacientes com doença valvar que não 
apresentam angina de peito têm pequena probabilidade de serem portadores de 
DAC significativa. 
Uma evolução pós-operatória ruim, observada em pacientes portadores de 
insuficiência coronariana submetidos à cirurgia valvar, sugere que existe uma 
deterioração importante da função ventricular, agravada por um dano coronariano. 
Com base neste argumento, Hermosillo et al. (1974) estudaram 23 casos de 
estenose aórtica e 31 casos de estenose mitral puras, como exemplos de 
situações hemodinâmicas semelhantes à sobrecarga sistólica do ventrículo 
esquerdo e do ventrículo direito. Os dois grupos foram subdivididos segundo 
apresentassem ou não cardiopatia isquêmica. 
Os autores observaram que nos pacientes com estenose aórtica associada 
à DAC, os índices que avaliam a função sistólica, assim como o gradiente aórtico, 
eram significativamente mais baixos quando comparados aos pacientes com 
estenose aórtica sem DAC. Do mesmo modo, nos pacientes com estenose mitral 
e DAC, os índices que avaliam a função sistólica do ventrículo direito eram 
significativamente mais baixos quando comparados àqueles com estenose mitral 
sem DAC. Os autores concluem que tanto na estenose aórtica como na estenose 
mitral, quando associadas à DAC, existe uma dificuldade do ventrículo 
correspondente de gerar uma pressão proporcional ao grau de obstrução valvar. 
Visando examinar a necessidade de indicação da coronariografia, como 
11
procedimentos de rotina, em pacientes que se submeteram ao estudo 
hemodinâmico para avaliação de doença cardíaca valvar, Lacy et al. (1977) 
estudaram 201 pacientes previamente cateterizados com essa finalidade. 
A DAC, com obstrução maior que 50% da luz do vaso, foi encontrada em 
45 pacientes, dos quais 18 apresentavam história de dor torácica. Três destes 
pacientes tinham três vasos envolvidos, e dois tinham dois vasos envolvidos. Um 
total de 27 pacientes (13,4%) apresentava obstruções maiores que 70%, sendo 
que nove não exibiam dor torácica. Em 35 dos 201 pacientes, a angina de peito 
clássica manifestava-se na ausência de doença coronariana angiograficamente 
significativa. Com base em seus achados, os autores concluem que a DAC grave 
não é previsível sem a utilização de um procedimento não-invasivo, tendo sido 
encontrada co-existindo com doença valvar hemodinamicamente grave. 
Carstens et al. (1986), avaliaram a prevalência de DAC e a necessidade de 
angiografia coronariana em 478 pacientes com doença valvar. Eles observaram 
que a DAC aumentava significativamente com a idade. A prevalência geral 
encontrada foi de 28,9% incluindo DAC grave, moderada e leve. Abaixo dos 
quarenta anos nenhum caso de DAC grave foi encontrado. Entre 40 e 49 anos a 
prevalência foi de 3%, entre 50 e 59 anos de 6% e, nos pacientes com idade 
superior a 60 anos, a prevalência foi de 8%.
Entre 1978 e 1983, uma época em que o estudo hemodinâmico era feito 
para diagnóstico das lesões valvares e nem todos os pacientes eram 
coronariografados, Savova et al. (1986) estudaram 1.570 pacientes portadores de 
doença valvar submetidos ao cateterismo cardíaco. Entre esses pacientes, 726 
12
eram portadores de estenose aórtica predominante, 249 eram portadores de 
insuficiência aórtica e 595 apresentavam doença combinada da valva aórtica e 
mitral. A coronariografia foi realizada em apenas 127 pacientes, sendo 76 
portadores de estenose aórtica, 15 com insuficiência aórtica e 36 com doença 
combinada da valva mitral e aórtica. A DAC foi considerada quando havia lesão 
de 50% ou mais em pelo menos uma artéria coronária. Dos 127 pacientes 
coronariografados, a DAC foi encontrada em 19 pacientes (15%), dos quais 12 
com estenose aórtica, dois com insuficiência aórtica e cinco com lesão combinada 
mitral e aórtica. A média de idade dos pacientes era de 46,14 anos. Os autores 
chamam a atenção para o fato da freqüência de DAC ter sido menor em seu 
estudo do que em outros, e que esta diferença provavelmente estaria relacionada 
à idade dos pacientes. 
Savova et al. (op. cit.) acreditam que a DAC em pacientes abaixo de 
cinqüenta anos, somente apresenta maior probabilidade de ocorrência na 
presença de alguns parâmetros clínicos e hemodinâmicos. Esses parâmetros 
seriam: angina pectoris, classe funcional III ou IV, fração de ejeção menor que 
50%, pressão diastólica final maior que 22mmHg, dp/dt menor que 1.500 e índice 
de função ventricular esquerda maior que 20. Segundo os autores, a ausência de 
angina de peito em pacientes com doença da valva aórtica abaixo dos cinqüenta 
anos sugere ausência de DAC. 
Em estudo retrospectivo, Sheiban et al. (1986) revisaram dados clínicos e 
angiográficos de 386 pacientes com doença valvar cardíaca que se submeteram à 
cateterização cardíaca e à coronariografia nos últimos cinco anos. O objetivo do 
estudo era avaliar a existência de parâmetros preditivos de DAC. Eles 
13
observaram que esta condição clínica nos pacientes com doença valvar estava 
freqüentemente associada à angina e à presença de múltiplos fatores de risco em 
pacientes com mais de cinqüenta anos. Entretanto, nenhum desses marcadores 
preditivos foram capazes de excluir ou confirmar com segurança a presença de 
DAC nesses pacientes com doença valvar.
Meruane, Kauffmann e Florenzano (1989) estudaram 111 pacientes 
portadores de doença valvar com a finalidade de detectar DAC. A coronariografia 
foi feita em todos os pacientes acima dos cinqüenta anos e em 13 pacientes 
jovens com angina, dor precordial atípica, infarto do miocárdio prévio ou disfunção 
ventricular esquerda. A prevalência de DAC neste estudo foi de 7,2%, tendo sido 
encontrada apenas em homens acima de 55 anos. 
Gupta et al. (1990), estudando 326 pacientes portadores de doença valvar, 
atentaram para uma prevalência considerada baixa de DAC (7%) nesses 
pacientes. A DAC era considerada significativa quando havia 60% ou mais de 
obstrução da luz da artéria. A freqüência de DAC foi maior nos homens acima de 
cinqüenta anos (13%) e, abaixo desta idade, de apenas 3%. Não foram 
observados casos de DAC nas mulheres abaixo de cinqüenta anos. Uma 
freqüência maior de DAC foi observada em pacientes com angina, embora sua 
ausência não excluísse a presença de DAC. 
Raungratanaamporn et al. (1995) examinaram retrospectivamente, no 
período de 1980 a 1990, a prevalência de DAC entre pacientes valvopatas com 
mais de quarenta anos, visando identificar subgrupos de alto risco nos quais a 
14
angiografia coronariana seria necessária. 
Entre os seus achados os autores observaram que de um total de 147 
pacientes com idade entre 40 e 77 anos, e média de 53 anos, a prevalência de 
DAC (considerada a partir de obstruções de 50%) foi de 10,9%, tendo sido 
significativamente maior nos homens do que nas mulheres. Não foi encontrada 
diferença significativa em relação à prevalência de DAC entre os diferentes tipos 
de valvopatias. Entretanto, uma incidência maior de DAC foi observada na 
insuficiência mitral quando comparada à estenose mitral. Abaixo de cinqüenta 
anos a incidência de DAC foi pequena (1,7%), e lesões de três vasos não foram 
observadas nesta faixa de idade. A dor torácica e achados eletrocardiográficos, 
não se correlacionaram com a presença de DAC. No entanto, a dor torácica 
parecia prever melhor a DAC nas lesões mitrais do que nas lesões aórticas. Os 
autores argumentamque uma possível explicação para a ocorrência de dor 
torácica nas lesões aórticas seria a hipertrofia ventricular esquerda e o aumento 
da pressão sistólica intracavitária do ventrículo esquerdo, que ocorre na estenose 
aórtica. 
Raungratanaamporn et al. (op. cit.) sumarizam seus achados notando 
especialmente que a incidência de DAC observada no estudo foi baixa, tendo sido 
mais comum entre homens, pacientes com idade avançada, na doença valvar 
aórtica e na insuficiência mitral com dor torácica. Os outros tipos de lesões 
valvares não se correlacionaram com a presença de DAC, e lesões 
multivasculares foram um evento raro em pacientes com menos de cinqüenta 
anos.
15
San José et al. (1997) conduziram um estudo em uma população 
espanhola com o objetivo de buscar critérios de indicação de coronariografia, e 
avaliaram retrospectivamente a prevalência de enfermidade coronariana 
significativa em 511 pacientes, com diagnóstico de valvopatia a partir de métodos 
não-invasivos, submetidos à coronariografia pré-operatória entre 1991 e 1996. A 
média de idade dos pacientes era de 64 anos. A valvopatia mitral foi observada 
em 135 pacientes, a valvopatia aórtica em 234, e a mitroaórtica em 142. Dos 511 
pacientes estudados, 30% referiram angina. Os fatores de risco para doença 
coronariana (hipertensão arterial sistêmica, diabetes, hipercolesterolemia e 
tabagismo) foram observados em 52% dos pacientes. A prevalência de DAC 
grave foi de 20,3%, tendo sido significativamente maior em pacientes com angina 
e com fatores de risco. A idade dos pacientes com doença coronariana também 
foi maior do que aqueles que não apresentavam a doença. A freqüência de 
doença coronariana grave nos pacientes sem angina e sem fatores de risco foi 
inferior a 5% nos homens com menos de sessenta anos, e de 3,5% nas mulheres 
com menos de 65 anos. 
Sonmez et al. (2002) estudaram a prevalência de DAC significativa em 760 
pacientes com doença valvar que se submeteram à coronariografia antes da 
cirurgia de troca valvar, e encontraram uma prevalência de 15,8%. A DAC não foi 
identificada em pacientes com idade inferior a 45 anos que não apresentavam 
nenhum fator de risco. Os autores notaram que na Turquia, onde o estudo foi 
conduzido, a prevalência de DAC era menor do que em países industrializados, e 
que era maior a partir dos cinqüenta anos, tanto nos homens como nas mulheres. 
16
Sampaio et al. (2003), autores brasileiros, avaliando a prevalência de DAC 
de natureza cirúrgica em estudo retrospectivo envolvendo 3.736 pacientes 
valvopatas operados, observaram uma prevalência de DAC cirúrgica em 3,2% 
dos pacientes. Os autores concluem que a prevalência DAC de natureza 
cirúrgica em valvopatas é semelhante àquela encontrada na população geral. A 
valvopatia aórtica seria a associação mais freqüente, e a DAC de natureza 
cirúrgica seria mais comumente observada em pacientes acima de cinqüenta 
anos. 
Zapolski (2004) avaliou a prevalência de DAC em 155 pacientes com 
doença valvar adquirida, sendo 54 do sexo feminino e 101 do sexo masculino, 
com média de idade de 58,2 anos. A estenose aórtica foi a lesão mais freqüente 
(47,7%). A freqüência de estenose mitral foi de 21,3%; a de insuficiência aórtica, 
16,7%, e a de insuficiência mitral, 9%. Um dado relevante é que a DAC era mais 
freqüente nos pacientes com doença da valva aórtica (36,5%) e menos freqüente 
nos pacientes com estenose mitral (9,1%). As doenças da valva aórtica estavam 
associadas à idade mais avançada e ao sexo masculino. A incidência de DAC 
estava diretamente relacionada à prevalência de fatores de risco (idade, sexo, 
colesterol aumentado) e ao diagnóstico de doença da valva aórtica, um dado que, 
segundo os autores, sugere uma etiologia comum dessas duas condições. 
2.3 Estudos sobre regionalidade e prevalência de doença arterial 
coronariana entre valvopatas e na população geral
A prevalência de DAC tem um caráter regional. Nos EUA, a cardiopatia 
valvar é predominantemente de origem degenerativa estando, portanto, mais 
17
relacionada à idade. A doença reumática neste país, ao contrário do que ocorre 
em outros como o nosso, está praticamente extinta (Boudoulas, 2002) e, talvez 
por esta razão, os estudos que tratam doença reumática associada à DAC nessa 
população não sejam abundantes na literatura. Assim, nos parece que a 
freqüente indicação de coronariografias a partir dos 35 ou 40 anos em pacientes 
com DAC de qualquer etiologia em outras populações vem importada dos EUA, 
onde há uma alta prevalência de DAC entre valvopatas, de etiologia 
predominantemente degenerativa, uma condição que atinge sujeitos mais velhos. 
Salas-Lara et al. (2005), por exemplo, apontam estudos realizados no 
México e no Chile demonstrando prevalências baixas de DAC entre valvopatas, 
em contraste com estudos ingleses e americanos indicando prevalências maiores. 
Quanto aos estudos que associam doença valvar reumática e DAC, os autores 
notam que existem discrepâncias entre eles no que se refere à prevalência desta 
associação nas populações mais atingidas, variando entre 8% e 29,8%. 
Entretanto, eles chamam a atenção para o fato de que a freqüência de DAC é 
baixa (3%) quando na ausência de fatores de risco para a doença. 
De acordo com a literatura revisada, parece evidente que existe um 
componente regional no que se refere à prevalência de DAC nas diferentes 
populações, o que nos leva a considerar que a indicação de coronariografia, em 
pacientes orovalvares, precisa ser particularizada segundo as características 
demográficas e epidemiológicas de cada população. 
Segundo Bonow (2006), tanto a prevalência quanto a probabilidade de 
18
manifestação de DAC na população geral, podem ser estimadas com base nas 
variáveis: idade, sexo e fatores de risco coronariano. De acordo com o autor, 
baseado em estudo americano, na população geral a prevalência de DAC é de 
90% em homens de meia idade com angina típica, 50% em pacientes com angina 
atípica, 16% naqueles com dor torácica não anginosa, e 4% em pacientes 
assintomáticos. Ele considera ainda que entre os pacientes valvopatas, a dor 
torácica pode ter múltiplas causas e, portanto, é menos específica como indicador 
de DAC do que na população geral. 
Entre pacientes com estenose aórtica severa a prevalência de DAC varia, 
ainda de acordo com dados do autor, entre 40% e 50% naqueles pacientes com 
angina típica. Nos pacientes com angina atípica a prevalência de DAC é de 
aproximadamente 25%. Nos pacientes com estenose aórtica sem dor torácica a 
prevalência de DAC é em média de 20%. Mesmo em pacientes com estenose 
aórtica e com menos de quarenta anos, sem dor torácica e sem fatores de risco, a 
prevalência de DAC oscila entre 0% a 5%. Nos pacientes idosos, com idade 
superior a setenta anos, a angina é um forte indicador de DAC. 
Na estenose mitral, a prevalência de DAC relatada por Bonow (op.cit.) é de 
20% e a insuficiência mitral está associada a uma prevalência de DAC de 33%. 
Como mencionado anteriormente, nos EUA a cardiopatia reumática está 
praticamente reduzida a zero e a estenose mitral observada lá provavelmente é 
de origem degenerativa, por calcificação do anel mitral, e não por doença 
inflamatória, como no caso da cardiopatia reumática. Deste modo, acreditamos 
que são as prevalências elevadas de DAC que justificariam um estudo 
coronariográfico pré-operatório para cirurgias de troca valvar.
19
2.4 Estudos sobre as entidades clínicas em particular
2.4.1 Febre reumática e cardiopatia valvar reumática
Mais recentemente, progressos importantes em busca de uma vacina 
efetiva para proteger a população contra infecção estreptocócica nasofaríngea, 
abrem a possibilidade de um controle melhor da febre reumática nos países em 
desenvolvimento. 
A cardiopatia reumática pode ser claramente considerada a etiologia mais 
freqüente das lesões orovalvares em nosso meio,como notam Argüelles, 
Fiszman e Fakoury (1984). Eles apontam que, a despeito da gradativa redução da 
incidência e morbidade dos surtos ativos de febre reumática, esta condição se 
encontra longe de constituir enfermidade extinta ou inócua. Segundo os autores, a 
profilaxia secundária da febre reumática tem sido responsável pela queda 
acentuada das crises de recidiva. Entretanto, a profilaxia do surto inicial, que se 
concentra em providências de caráter sócio-econômico e no correto tratamento 
das infecções estreptocócicas, permanece bastante precária, uma vez que tais 
providências são incompletas ou inexistentes em extensas áreas geográficas de 
todo o mundo.
Como já mencionado na introdução, em nosso hospital a maioria dos 
pacientes atendidos é de nível sócio-econômico baixo e, naturalmente, 
encontramos com grande freqüência pacientes que durante sua infância e 
adolescência, e mesmo na fase adulta, apresentaram ou ainda apresentam, 
infecções repetitivas de garganta. Essas infecções predispõem os indivíduos a 
20
surtos agudos de febre reumática que agridem as valvas cardíacas, resultando 
em valvas deformadas com função anômala e, em conseqüência, levam à 
indicação cirúrgica para troca valvar. Tais observações são corroboradas por 
Argüelles, Fiszman e Fakoury (op. cit.), que também chamam a atenção para o 
desenvolvimento de artefatos capazes de suprir a função das valvas cardíacas 
afetadas pela febre reumática. Entretanto, ao mesmo tempo em que enaltecem as 
técnicas de desenvolvimento de valvas cardíacas artificiais, os autores apontam 
para o fato de que “o franco deslocamento do interesse científico de práticas 
profiláticas ou impeditivas da doença, para outras práticas de caráter paliativo ou 
curativo é, no mínimo, maléfico para o bem estar do homem, anti-social e anti-
econômica.” (p. xiv). 
Boudoulas (2002) chama a atenção para o fato da prevalência de febre 
reumática e de cardiopatia valvar reumática ter declinado drasticamente nas 
últimas décadas nos países desenvolvidos. A melhoria das condições de vida, 
melhor acesso ao tratamento clínico, o uso de antibióticos, assim como 
modificações naturais nos padrões de estreptococcias seriam, segundo o autor, 
algumas das razões para o fato. No entanto, nos países em desenvolvimento, a 
situação parece ser similar à dos países industrializados no início do século XX, 
quando a febre reumática era uma das maiores causas de morte e de 
incapacidade em indivíduos jovens. 
Parece evidente que a cardiopatia reumática é uma doença que apresenta 
um caráter social importante. Mesmo no continente europeu, constituído em sua 
maioria por países ricos, na Romênia a doença valvar reumática é 2,5 vezes mais 
21
freqüente do que as doenças valvares degenerativas (IONESCU et al., 2003).
 2.4.2 Doença arterial coronariana na estenose aórtica
Segundo Mandal e Gray (1976), a literatura demonstra que a prevalência 
de DAC em pacientes com estenose aórtica varia entre 20% e 60%. Eles 
estudaram sessenta pacientes com estenose aórtica, com idade entre 45 e 66 
anos, e observaram que 47% desses pacientes apresentavam angina pectoris. A 
DAC significativa, observada pela coronariografia, foi encontrada em 14 (23%) 
desses pacientes. O gradiente sistólico através da valva aórtica foi menor nos 
pacientes com angina do que naqueles sem angina. Nos pacientes com angina, o 
gradiente sistólico foi maior entre os que apresentavam coronariografia normal do 
que naqueles que manifestavam DAC. 
Os autores apontam para o fato de que esse achado é particularmente 
interessante, e se justifica em razão de uma prevalência maior de DAC naqueles 
pacientes com estenose aórtica moderada, porque estes pacientes apresentariam 
angina em decorrência de DAC e não da estenose aórtica. 
Outros estudos corroboram tal consideração, como o de Berndt et al. 
(1974), no qual a média do gradiente sistólico aórtico foi menor nos pacientes com 
DAC. Entretanto, Mandal e Gray (op. cit.) notam que em alguns casos também é 
possível que a isquemia miocárdica, assim como o infarto resultante de DAC, 
sejam responsáveis pela diminuição do gradiente através da valva aórtica, mesmo 
em uma estenose aórtica grave. A troca da valva aórtica aliviou a angina em 
todos os pacientes que apresentavam coronariografias normais. 
Dois de seus pacientes, que não apresentavam angina e que não foram 
submetidos à coronariografia, morreram após a troca valvar, e na necropsia uma 
22
insuspeitada DAC grave foi demonstrada. Eles relatam que quando a troca da 
valva aórtica era combinada com a cirurgia de revascularização miocárdica nos 
pacientes que apresentavam DAC, a mortalidade cirúrgica era maior e o alívio dos 
sintomas menor. A angina incapacitante nos pacientes com estenose aórtica 
quase sempre estava associada à DAC significativa. Os autores ainda relatam 
estudos nos quais a DAC foi observada em pacientes que apresentavam 
estenose aórtica, mas não apresentavam angina.
Vieweg et al. (1976) apontam uma freqüência de DAC de 
aproximadamente 50% em pacientes com doença isolada da valva aórtica e 
relatam que a lesão valvar mais associada à DAC é a estenose aórtica. Quando 
existe insuficiência aórtica isolada, a prevalência de DAC seria menor do que na 
estenose aórtica. Os autores consideram que, quando a cirurgia de troca valvar 
aórtica é necessária em pacientes com DAC significativa, a cirurgia de 
revascularização miocárdica estaria indicada, se tecnicamente possível. 
Neste estudo, 44 pacientes (39 homens e cinco mulheres) com doença 
isolada da valva aórtica foram submetidos à coronariografia. Entre os 39 
pacientes do sexo masculino, 19 com média de idade de 52,4 anos, 
apresentavam DAC associada à lesão valvar. Nos vinte restantes, com média de 
idade de 49,4 anos, não foi observada associação de DAC. Nos pacientes do 
sexo feminino, cujas idades variavam entre 35 e 70 anos, a DAC não foi 
observada. A DAC de natureza cirúrgica foi considerada quando existiam 
obstruções coronarianas de pelo menos 50%. A coronariografia foi feita em todos 
os pacientes indicados para troca valvar aórtica, independentemente da 
existência ou não de angina de peito. 
23
Acar et al. (1986) consideram que a prevalência de DAC entre os pacientes 
com doença valvar é alta, entre 20% e 35%, e que as medidas de detecção da 
coronariopatia sem cateterização são limitadas. De acordo com os autores, em 
um grupo restrito de pacientes mais jovens com estenose aórtica, a probabilidade 
de ocorrência de DAC é muito baixa, principalmente se não houver evidência de 
infarto do miocárdio prévio e nem calcificações coronarianas. Eles ainda 
consideram que o risco de morte em decorrência do estudo hemodinâmico e da 
coronariografia é muito baixo (0,42%), e que o tratamento cirúrgico simultâneo da 
doença valvar e coronariana tem baixo risco cirúrgico e um bom resultado a longo 
prazo. 
Em estudo envolvendo 5.201 pacientes com idade igual ou superior a 65 
anos, Stewart et al. (1997) observaram que a esclerose da valva aórtica estava 
presente em 26% dos pacientes e a estenose aórtica em 2%. Dos pacientes com 
estenose aórtica, 50% tinham DAC significativa associada.
Rapp et al. (2001) examinaram 272 pacientes com estenose aórtica, sendo 
112 sem angina de peito e 160 com angina de peito. A média de idade dos dois 
grupos era equiparável, 63 anos no grupo com angina e 60 naquele sem angina. 
Os autores compararam os dois grupos no que diz respeito a diversas variáveis. 
Na variável DAC, eles observaram uma prevalência de 29% nos pacientes sem 
angina e de 43% nos pacientes com angina. Quanto à ausência de DAC, no 
grupo de pacientes com estenose aórtica sem angina foi de 71%, e no grupo de 
pacientes com angina foi de 57%. 
24
2.4.3 Doença arterial coronariana e dor torácica 
Baxter et al. (1978) estudaram 129 pacientes (78 mulheres e 51 homens 
com média de idade de 52 anos) portadoresde doença mitral ou aórtica. A 
angina estava presente em 42% dos pacientes, sendo mais freqüente nos 
pacientes aórticos (60%) do que nos pacientes com doença da valva mitral (33%). 
A arteriografia coronariana apontou DAC em 26 pacientes (20%), dos quais 
apenas dois não tinham angina. Não houve diferença significativa entre os dois 
grupos, de doença mitral (22%) e de doença aórtica (17%), no que tange à 
prevalência de DAC. No entanto, o percentual de pacientes com angina e com 
DAC demonstrável na coronariografia, foi maior no grupo de doença da valva 
mitral (67% contra 29%). 
Vacheron et al. (1978) estudaram 159 pacientes, sendo 86 com doença da 
valva aórtica, 58 com doença da valva mitral e 15 com doença da valva mitral e 
aórtica, submetidos a estudo hemodinâmico pré-operatório, feito rotineiramente 
em pacientes com mais de cinqüenta anos, ou em razão de dor torácica. Nos 
pacientes que apresentavam dor torácica, o estudo hemodinâmico demonstrou 
DAC em 22% dos pacientes com doença da valva aórtica, e em 35% daqueles 
com doença da valva mitral. Na ausência de angina, a coronariografia não 
mostrou evidências de DAC nem nos casos de insuficiência mitral, nem de 
doença da valva aórtica. Por outro lado, o estudo hemodinâmico permitiu a 
identificação de lesões obstrutivas coronarianas latentes em três casos de 
estenose mitral. No total dessa série de pacientes, as lesões coronarianas 
contra-indicaram a intervenção cirúrgica em três casos, e levaram à decisão da 
25
associação de uma ponte aorto-coronariana com cirurgia valvar em outros sete 
casos. 
Hakki et al. (1980), estudaram os achados clínicos, hemodinâmicos e 
angiográficos de 90 pacientes com doença valvar aórtica significativa e 
sintomática, com idade igual ou superior a quarenta anos. O objetivo era avaliar a 
prevalência de angina de peito em relação à DAC e seu efeito sobre a função 
cardíaca. Os resultados obtidos foram os seguintes: prevalência de angina, 66%, 
sendo 39% angina típica e 27% angina atípica; prevalência de DAC, 39%; 
prevalência de DAC associada à angina típica, 77%; prevalência de DAC 
associada à angina atípica, 25%; apenas 6% dos pacientes que apresentavam 
DAC não apresentavam qualquer tipo de dor torácica. 
Os autores ainda observaram que a prevalência de DAC em pacientes com 
estenose aórtica foi um pouco maior do que nos pacientes com insuficiência 
aórtica ou dupla lesão aórtica, sem diferença estatisticamente significativa. Os 
pacientes com insuficiência aórtica e DAC exibiram uma fração de ejeção 
significativamente menor do que os pacientes com estenose aórtica e DAC. Não 
foram encontradas diferenças significativas entre a fração de ejeção dos 
pacientes com e sem DAC nos diferentes grupos. Os pacientes com estenose 
aórtica e DAC tendiam a ter gradientes pressóricos menores do que aqueles sem 
DAC. Os pacientes com DAC, insuficiência aórtica e dupla lesão aórtica tendiam 
a apresentar uma pressão diastólica final do ventrículo esquerdo maior. O estudo 
indicou que, apesar dos pacientes portadores de doença da válvula aórtica e 
angina típica serem mais suscetíveis à presença de DAC associada, não é 
possível prever com segurança a existência dessa doença, por medidas clínicas 
26
ou achados hemodinâmicos. 
Morisson et al. (1980) revisaram prontuários de 239 pacientes submetidos 
à coronariografia pré-operatória para cirurgia de troca valvar, entre 1975 e 1979. 
A angina estava presente em 13 dos 95 pacientes com doença da valva mitral 
isolada; em 43 dos 90 pacientes com doença isolada da valva aórtica, e em 18 
dos 54 pacientes portadores de doença combinada, da valva mitral e da valva 
aórtica. A DAC significativa estava presente em 85% dos pacientes com doença 
da valva mitral e angina, e em apenas 33% dos pacientes com doença da valva 
aórtica e angina. Mesmo os pacientes que não manifestavam dor torácica 
apresentavam uma alta prevalência de DAC: 22% dos pacientes com lesão na 
valva mitral, 22% com lesão da valva aórtica, e 11% com doença combinada da 
valva mitral e aórtica. 
Em uma segunda fase do estudo, eles avaliaram outros fatores 
supostamente preditivos da presença de DAC (idade, sexo, tabagismo e função 
ventricular esquerda). A DAC tendia ser mais grave nos homens do que nas 
mulheres. A diferença só foi significativa na doença isolada da valva mitral. A 
gravidade da DAC aumentou com a idade. No entanto, nesse estudo, os autores 
não identificaram uma idade na qual, abaixo dela, a DAC pudesse ser 
seguramente excluída. Em relação à gravidade da DAC e nos índices que 
avaliaram a função ventricular esquerda, não houve diferença significativa entre 
fumantes e não fumantes. 
Danchin et al. (1984), em estudo retrospectivo de 598 pacientes com mais 
de quarenta anos, portadores de doença valvar, avaliados entre 1978 e 1981 e 
27
submetidos à coronariografia de rotina, observaram em um subgrupo de 149 
pacientes com história de angina ou infarto, uma prevalência de DAC grave de 
33%. A prevalência de DAC moderada foi de 11%. No grupo de valvopatas sem 
angina (449 pacientes), a prevalência de DAC grave foi de 3,6%, e de DAC 
moderada foi de 5,1%. A DAC grave foi encontrada mais frequentemente entre 
os pacientes no estágio IV de dispnéia, pacientes acima de sessenta anos e com 
calcificação coronariana.
Exadactylos et al. (1984) estudaram a prevalência de DAC significativa, 
considerada como redução da luz do vaso igual ou maior que 50%, em 88 
pacientes portadores de estenose aórtica e que necessitavam de troca valvar. Os 
pacientes foram coronariografados a partir dos 35 anos, porém o paciente mais 
jovem com DAC documentada tinha 44 anos. A prevalência de DAC grave nesse 
grupo de pacientes foi de 34%. Dos pacientes com angina típica, 45% 
apresentavam DAC, e 15% daqueles com angina atípica apresentavam a doença. 
Nenhum paciente sem dor torácica apresentou DAC significativa. Os fatores de 
risco para DAC foram igualmente distribuídos entre os pacientes com e sem 
obstrução coronariana significativa.
Green et al. (1985) estudaram 103 pacientes com estenose aórtica grave e 
isolada, com o objetivo de determinar a relação da angina de peito com a DAC 
significativa sob o ponto de vista angiográfico. Todos os pacientes se submeteram 
à coronariografia, independentemente da presença ou ausência de angina. A 
angina se associou significativamente à DAC com uma sensibilidade de 78% e 
uma especificidade de 53%. Contudo, 25% dos pacientes sem angina 
28
apresentavam DAC angiograficamente significativa, e nesses pacientes havia 
uma prevalência de 70% de doença univascular. 
Olofsson et al. (1985) avaliaram os benefícios da coronariografia em 329 
pacientes que precisavam se submeter ao procedimento por serem portadores de 
doença valvar. Os autores observaram uma prevalência de DAC grave em 32% 
dos pacientes. A DAC assintomática estava presente em 13% dos pacientes. A 
angina de peito demonstrou ser um pobre preditor de DAC na doença da valva 
aórtica, mas teve uma maior especificidade no que diz respeito à DAC nas 
doenças da valva mitral.
Mattina et al. (1986), estudaram retrospectivamente 96 pacientes com mais 
de quarenta anos, portadores de estenose mitral grave, com a finalidade de 
determinar a relação da angina de peito e a coexistência de DAC. Eles 
encontraram DAC grave em 27 pacientes (28%). Destes, 10 (37%) apresentavam 
e 17 (63%) não apresentavam angina de peito. Dos 96 pacientes estudados, 21 
apresentavam angina de peito, sendo que destes 10 (48%) manifestavam DAC 
angiograficamente significativa. Dos 75 pacientes sem angina de peito, 17 
(23%) tinham doença coronariana angiograficamente significativa. 
Os autores chamam a atenção para o fato da angina de peito ter 
apresentado uma especificidade de 84% e uma sensibilidade de 37%, no poder 
de detectar DAC significativa. A pressão sistólica e diastólica da artéria pulmonar,as médias de pressão e a resistência vascular pulmonar não diferiram entre os 
grupos com e sem angina.
29
Chobadi et al. (1989), acreditam que a angina de peito seja um sintoma 
comum tanto na estenose aórtica como na DAC. Os autores demonstraram em 
estudo feito com 146 pacientes portadores de estenose aórtica com idade igual ou 
maior que 35 anos, submetidos ao estudo coronariográfico, que a ausência de 
angina pode ser considerada um critério adequado para excluir a presença de 
DAC. Dos 146 pacientes 60% eram do sexo masculino. A prevalência de DAC 
não diferiu significativamente entre os sexos. A prevalência total de DAC foi de 
37%. A idade dos pacientes oscilou entre 38 e 80 anos. A média de idade para 
os homens foi de 61 anos e para as mulheres de 66 anos. A prevalência de DAC 
significativa aumentou com a idade. Nos pacientes com angina típica quase 
metade apresentava DAC obstrutiva, ao passo que nos pacientes com dor 
torácica atípica ou sem dor, a prevalência da doença foi significativamente mais 
baixa. Nos pacientes com angina de peito, a prevalência de DAC foi de 48%, nos 
pacientes com dor atípica foi de 25% e nos pacientes sem dor foi de 23%.
Alexopoulos et al. (1993) estudaram o significado da angina de peito em 
pacientes com doença da valva aórtica e a necessidade da arteriografia 
coronariana antes da troca valvar. História de dor torácica e achados 
arteriográficos foram revisados em 333 pacientes com idade igual ou superior a 
quarenta anos, portadores de lesão valvar aórtica. A estenose aórtica foi 
encontrada em 142 pacientes, sendo 87 com dupla lesão aórtica, e em 104 com 
insuficiência aórtica. A prevalência de DAC foi similar entre os diferentes tipos de 
lesão aórtica: 30% nos pacientes com estenose aórtica, 34% nos pacientes com 
dupla lesão aórtica, e 21% naqueles com insuficiência aórtica. A angina de peito 
foi mais freqüente nos pacientes com estenose aórtica (56%). Na dupla lesão 
30
aórtica ela foi observada em 53%, e na insuficiência aórtica em 24% dos 
pacientes. Resultado similar foi encontrado em pacientes sem DAC. 
Os autores observaram que 27% dos pacientes com DAC não tinham dor 
torácica. A ausência de qualquer dor torácica foi mais freqüente entre os 
pacientes mais velhos com idade igual ou superior a sessenta anos. Já nos 
pacientes mais jovens a ausência de dor foi encontrada em menor escala. 
2.4.4 Doença arterial coronariana na cardiopatia valvar reumática
Esplugas et al. (1980), estudaram a distribuição de lesões coronarianas 
significativas em 300 pacientes, portadores de cardiopatia reumática com doença 
valvar, e encontraram coronariopatia aterosclerótica grave em 11% deles. 
Foram coronariografados todos os pacientes homens com mais de 35 anos, as 
mulheres a partir dos 40 anos, e pacientes com menos de 35 anos, apresentando 
angina. A média de idade dos pacientes era de 51 anos, sendo o mais jovem 
com 21 e o mais velho com 71 anos. Foram consideradas lesões coronarianas 
significativas, aquelas com 50% de obstrução da luz do vaso. A distribuição das 
lesões ocorreu em ordem decrescente na artéria descendente anterior (56%), 
artéria coronária direita (47%), artéria circunflexa (28%), artéria marginal (22%), 
ramos diagonais (19%), sendo o tronco o sítio coronariano menos acometido 
(3%). Os autores também observaram que as lesões de tronco estavam 
associadas à insuficiência aórtica. O estudo conclui que a distribuição das lesões 
coronárias nos pacientes reumáticos é similar à distribuição observada nos 
pacientes portadores de cardiopatia isquêmica. 
31
Em seu estudo, Chun et al. (1982) observaram em 82 pacientes com 
estenose mitral submetidos à coronariografia, uma prevalência de DAC de 26%. 
Não se correlacionaram com a presença de DAC as variáveis: características da 
área valvar mitral, débito cardíaco, pressão arterial pulmonar, resistência vascular 
pulmonar, pressão diastólica final do ventrículo esquerdo, fração de ejeção 
ventricular, e dor torácica atípica. Por outro lado, a correlação foi observada nas 
variáveis: sexo, idade e presença de angina de peito. A DAC foi identificada 
apenas após os quarenta anos, e mais freqüentemente em homens com angina 
de peito. 
Marchant, Pichard e Casanegra (1983), analisaram a prevalência de DAC 
em cem pacientes com doença valvar cardíaca de origem reumática no Chile. A 
coronariografia foi feita em todos aqueles encaminhados para cateterização 
cardíaca, portadores de doença valvar cardíaca e com mais de cinqüenta anos, e 
em pacientes que apresentavam angina de peito ou alterações 
eletrocardiográficas com características isquêmicas. A DAC significativa foi 
considerada quando havia 50% ou mais de obstrução da luz do vaso. Sua 
prevalência neste grupo foi de 14%. Nos pacientes com doença da válvula mitral 
a prevalência de DAC foi de 7%, e nos pacientes com doença da válvula aórtica 
foi de 18%. Nas valvopatias combinadas, mitral e aórtica, a prevalência foi de 
21%. A angina de peito estava presente em 14% dos pacientes com doença da 
valva mitral, e em 63% com lesão da valva aórtica. Nos pacientes com lesão 
combinada mitro-aórtica a angina de peito estava presente em 53%. Apenas 57% 
dos pacientes com DAC tinham angina de peito, e 20% deles apresentavam DAC. 
Os parâmetros hemodinâmicos e a fração de ejeção ventricular esquerda não se 
32
correlacionaram com a presença ou ausência de DAC.
Os autores concluem que em pacientes com doença valvar cardíaca, a 
prevalência de DAC é baixa no Chile quando comparada a estudos da literatura 
inglesa. Eles sustentam que a angina nem sempre está associada à DAC, e que 
esta freqüentemente se apresenta na ausência de angina.
Rangel et al. (1996), observaram entre 407 pacientes com cardiopatia 
reumática uma prevalência baixa de DAC (8,3%) quando comparada a outros 
estudos. Os autores ressaltam que prevalências baixas de DAC foram 
encontradas em populações latinas semelhantes, como mexicana, francesa e 
espanhola. Ainda segundo os autores, é possível que essas diferenças sejam 
geográficas e populacionais e que esta baixa freqüência de aterosclerose 
coronariana, associada a valvopatias, eleva o custo versus benefício da 
coronariografia. Os autores apontam que a média de idade dos pacientes 
valvopatas com DAC é maior do que daqueles sem DAC, e que a média de idade 
das mulheres com DAC é maior que a média de idade dos homens com a 
doença. 
Chu et al. (2001) avaliaram a prevalência de DAC em 119 pacientes 
chineses, com mais de quarenta anos, com estenose mitral grave de origem 
reumática, encaminhados para valvoplastia mitral percutânea com balão. Eles 
observaram uma prevalência de DAC de 1,7%, chamando a atenção para essa 
baixa prevalência. No estudo, 74% dos pacientes eram do sexo feminino, com 
média de idade de 55 anos. A prevalência dos fatores de risco para DAC se 
apresentou do seguinte modo: a hipertensão foi encontrada em 22% dos 
33
pacientes; o diabetes mellitus em 4%, a hipercolesterolemia (considerando 
colesterol igual ou maior que 240mg/dl), em 5%; a hipertrigliceridemia 
(considerada quando igual ou maior que 150 mg/dl), em 13%; o uso de cigarros, 
em 7%; a DAC (considerando na angiografia uma estenose maior que 50% da 
luz do vaso), em 1,7%. 
Os autores notam que, embora a prevalência de DAC nesse grupo de 
pacientes chineses com doença mitral reumática tenha sido muito menor do que a 
encontrada em outros estudos, os mecanismos definitivos para tal prevalência 
requerem estudos posteriores. 
Bozbas et al. (2004), estudaram 346 pacientes submetidos à cirurgia em 
decorrência de doença valvar de origem reumática. Desse total, 218 foram 
coronariografados e a prevalência de DAC encontrada foi de 18,8%. A média de 
idade dos pacientes com DAC era de 57,3 anos, e daqueles sem DAC de 50,5 
anos. Os pacientes com DAC mostraram uma prevalência significativamente