Leishmaniose Visceral

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SUMÁRIO
1. Introdução ..................................................................... 3
2. O patógeno .................................................................. 3
3. Epidemiologia .............................................................. 6
4. Fisiopatologia .............................................................. 7
5. Manifestações clínicas ............................................. 8
6. Diagnóstico ................................................................14
7. Tratamento .................................................................17
8. Conclusões .................................................................20
Referências bibliográficas ........................................21
3LEISHMANIOSE VISCERAL
1. INTRODUÇÃO
O termo leishmaniose se refere às 
doenças causadas por protozoário do 
gênero Leishmania. Ela é transmitida 
pela picada da fêmea do mosquito 
flebótomo. Conforme a região, vários 
animais e até o homem pode atuar 
como reservatório. As manifestações 
clínicas da leishmaniose variam de 
acordo com a patogenicidade do pa-
rasita (que difere entre espécies) e 
a resposta imune celular genetica-
mente determinada pelo hospedeiro 
humano, podendo variar de assinto-
máticas e autolimitadas à comprome-
timento da pele e mucosas.
PRINCIPAIS SÍNDROMES DA LEISHMANIOSE
DOENÇA CLASSIFICAÇÃO
LOCAIS 
QUE PODEM 
ACOMETER
Leishmania
Cutânea
Baço
Mucosa
Fígado
Medula óssea
Tegumentar
Visceral
2. O PATÓGENO
A Leishmania é um parasita dige-
nético com duas formas básicas. No 
homem e em outros animais, é en-
contrada no interior de fagócitos 
mononucleares (macrófagos) sob a 
forma de amastigotas intracelulares. 
As fêmeas dos mosquitos servem 
como vetores. Elas ingerem macrófa-
gos contendo amastigotas quando se 
alimentam do sangue de um reserva-
tório contaminado. No intestino da fê-
mea do mosquito, a Leishmania sofre 
4LEISHMANIOSE VISCERAL
uma transformação, tomando a forma 
de promastigotas,que são flagelados 
e extracelulares; até que, após várias 
etapas de diferenciação se transfor-
mam em metacíclicos infecciosos, 
que irão migrar para o aparelho bucal 
do mosquito e são inoculados quando 
o flebótomo tenta se alimentar novam 
ente (figura 1).
Figura 1 – Ciclo de vida da Leishmania. Cecil, 2012.
A leishmania causa doenças que po-
dem se apresentar de formas mui-
to distintas, a depender do agen-
te etiológico (subtipo específico de 
Leishmania) e da resposta imunoló-
gica do paciente, sendo classificada 
como uma antropozoonose que pode 
se apresentar na forma cutânea loca-
lizada, cutânea disseminada, cutânea 
difusa, mucocutânea e leishmaniose 
visceral (LV).
O principal reservatório desse pro-
tozoário no ambiente urbano é o ca-
chorro (Canis familiaris), enquanto 
no ambiente rural normalmente os 
reservatórios são animais silvestres 
como raposas e marsupiais. Os veto-
res da doença são mosquitos fêmeas 
hematófagos conhecidos como fle-
botomíneos, que podem ser do gê-
nero Phlebotomus no velho mundo e 
do gênero Lutzomyia no Novo Mun-
do, como é o caso do Brasil, onde as 
principais espécies de vetores são o 
Lutzomiyia longipalpis e o Lutzomyia 
cruzi.
A LV apresenta um período de incu-
bação bastante variável tanto para o 
homem como para o cão. No homem 
varia de dez dias a vinte e quatro me-
ses e no cão varia de três meses a vá-
rios anos. Em relação ao período de 
transmissibilidade, o vetor poderá se 
infectar enquanto o parasitismo per-
sistir na pele ou no sangue circulante 
dos reservatórios.
5LEISHMANIOSE VISCERAL
CONCEITO! De forma simplificada, o 
ciclo da vida da Leishmania é resumido 
pela picada de um flebotomíneo infecta-
do a um ser humano ou outro reserva-
tório (mais comumente o cão),infectan-
do-o com promastigotas de Leishmania 
que apresentam a capacidade de invadir 
macrófagos e sobreviver dentro deles. 
Nos macrófagos, a promastigota passa 
para a forma amastigota, se replicando 
e posteriormente infectando outros ma-
crófagos. Quando o flebotomíneo pica 
um reservatório infectado pela Leishma-
nia, ingere macrófagos infectados por 
amastigotas, que são então liberadas no 
intestino do flebotomíneo. As amastigo-
tas passam então novamente à forma 
de promastigotas, e assim o ciclo da vida 
da Leishmania se reinicia.
3 meses a vários anos
No homem
No cachorro
10 dias a 1 ano
Apresentação
Cachorro
Mosquitos
Período de 
incubação 
Cutânea localizada
Cutânea difusa
Cutânea disseminada
Mucocutânea
Leishmaniose visceral
Principal reservatório 
em ambiente urbano 
As fêmeas do gênero 
Lutzomyia são os 
principais vetores do 
Novo Mundo 
O PATÓGENO
6LEISHMANIOSE VISCERAL
braziliensis. Outras espécies menos 
comuns são: L. guyanensis, L. lainso-
ni, L. naiff.
Os registros da OMS de 2015 indi-
cam cerca de 200.000 novos casos 
de LV nesse ano, no entanto, acredi-
ta-se que esses dados sejam muito 
subestimados, uma vez que a LV é 
uma doença endêmica de áreas po-
bres, com assistência limitada à saú-
de e problemas tanto na assistência 
quanto na notificação da doença, 
principalmente na África. A LV é uma 
doença de notificação compulsória no 
Brasil. Há ainda muitos casos assin-
tomáticos que não são descobertos e 
notificados.
Fatores de risco para infecção entre 
os moradores das áreas endêmicas 
são: idade < 5 anos, coinfecção pelo 
HIV ou outra forma de imunodeficiên-
cia e desnutrição. 
3. EPIDEMIOLOGIA
A forma visceral (também conhecida 
como Kala-azar, palavra de origem 
indiana que significa febre negra, fa-
zendo com que a doença ficasse po-
pularmente conhecida como calazar 
no Brasil) é endêmica em 88 países, 
incluindo países da África, Ásia, Eu-
ropa e América Látina. No Brasil, os 
estados com maiores prevalências de 
LV são MG, Bahia, Cerá, Piauí e Ma-
ranhão. A doença predomina no meio 
periurbano.
O agente etiológico é a Leishmania 
chagasi (sinônimo de L. Infantum). 
Na índia, China e na África o agente 
é a L. donovani. Em países do medi-
terrâneo e norte da África é o L. in-
fantum. Agentes etiológicos como o 
L. Tropica e L. mexicana são associa-
dos à forma tegumentar da doença, 
mas há relatos de caso de leishma-
niose visceral tendo esses agentes 
como causadores. 
A forma tegumentar é endêmica na 
América Latina. Brasil, Peru e Bolívia 
são responsáveis por 90% dos casos. 
No Brasil, a maior incidência é na re-
gião Norte e Nordeste.
No Brasil existem 6 espécies de 
Leishmania responsáveis pela doen-
ça humana, e mais de 200 espécies 
de flebotomíneos implicados em sua 
transmissão. O mais prevalente é a L. 
7LEISHMANIOSE VISCERAL
Figura: Ilustração mostra a epidemiologia da Leishmaniose no Brasil. Fonte: https://www.vetsmart.com.br/cg/
estudo/13418/milteforan-o-unico-produto-aprovado-para-tratamento-da-leishmaniose-visceral-canina-no-brasil
4. FISIOPATOLOGIA
LEISHMANIA VISCERAL
A infecção é adquirida quando uma fê-
mea de flebotomíneo inocula promas-
tigotas em uma área exposta da pele, 
que pode formar um nódulo cutâneo, 
úlcera ou não ter nada (maioria dos 
casos). Os parasitas se convertem 
em promastigotas e se multiplicam no 
interior de fagócitos mononucleares 
e se disseminam através dos vasos 
linfáticos e do sistema vascular para 
outros fagócitos ao longo de todo o 
sistema reticuloendotelial. A maioria 
das infecções serão assintomáticas e 
autolimitadas, e a menor parte evolui 
para a leishmaniose visceral clássica 
(ou calazar).
Alguns estudos acreditam que esta 
susceptibilidade é por uma associa-
ção genética entre a leishmania e o 
gene SLC11A1 (regula a atividade do 
macrófago); assim como o polimor-
fismo da IL-4. Sendo que o tipo de 
resposta imune montada contra o pa-
tógeno determina as consequências 
da infecção: Resposta Th1 consegue 
conter o processo infeccioso de for-
ma mais adequada, pois eles ativam 
os macrófagos através de citocinas 
8LEISHMANIOSE VISCERAL
como IL-12, IFN-gama e TNF-al-
fa, levando a destruição das formas 
amastigotas intracelulares. Entretan-
to, pacientes que secretam IL-10 tem 
umaresposta Th1 frustrada, evoluin-
do com uma multiplicação desenfre-
ada do parasita, compondo o quadro 
clínico no calazar.
O parasita parece ter diversos me-
canismos adaptativos para impedir 
o combate efetivo do organismo do 
hospedeiro contra ele. A Leishmania 
reduz a ativação das células T CD4+, 
reduzindo a reação inflamatória con-
tra a infecção. Além disso, para serem 
capazes de sobreviverem e se repro-
duzirem dentro dos macrófagos, as 
amastigotas impedem a produção de 
superóxido por parte do macrófago, 
bem como reduz a produção do óxido 
nítrico, importantes mecanismos de 
exposição à radicais livres para com-
bate a microorganismos invasores.
LEISHMANIA TEGUMENTAR
A sequência de eventos é a seguinte: 
Inoculação 
pelos 
flebotomíneos 
Resposta 
granulomatosa 
Lesão 
cutânea
Necrose 
na pele Ulceração
O exame histopatológico revela in-
flamação crônica e aguda, com alte-
rações granulomatosas. Células mo-
nonucleares do sangue periférico de 
individuas com leishmaniose cutâ-
nea típica produzem interferon-y em 
resposta a antígenos de Leishmania 
in vitro, e os pacientes apresentam 
reação de hipersensibilidade do tipo 
tardio. Na lesão, parece haver um 
equilíbrio entre uma imunidade ce-
lular protetora e uma exacerbadora 
da doença. Por fim, as células T com 
resposta Th 1 (ação pró-inflamató-
ria) predominam e ocorre a cura da 
lesão, deixando uma cicatriz atrófica 
no local. As diferentes apresentações 
cutâneas parecem apresentar relação 
com o desenvolvimento de uma res-
posta imunológica adequada. Apa-
rentemente, pacientes com resposta 
imunológica inadequada (predomi-
nantemente Th2), apresentam maior 
risco de apresentar a forma cutânea 
disseminada da doença.
5. MANIFESTAÇÕES 
CLÍNICAS
LEISHMANIOSE VISCERAL: Estu-
dos indicam que cerca que a maioria 
dos pacientes infectados pelo L. Infan-
tum são assintomáticos (proporção 
9LEISHMANIOSE VISCERAL
de 4:1), sendo descobertos apenas 
através de testes sorológicos.
No caso de pacientes sintomáticos, 
alguns autores dividem em: forma 
aguda e forma crônica. Basicamente, 
diz respeito ao tempo de evolução da 
doença. Na forma aguda, os sinto-
mas mais comuns apresentados pe-
los pacientes são febre alta, calafrios, 
diarreia (pode ser do tipo disenteria) e 
esplenomegalia até 5 cm do rebordo 
costal esquerdo (RCE).
A forma crônica é a mais comum, co-
nhecida como calazar clássico, cujas 
manifestações podem ser encontra-
da na tabela 1. Esses pacientes apre-
sentam sintomas com início insidioso 
no decorrer de meses, normalmente 
apresentando fadiga, febre, perda 
ponderal e esplenomegalia, que pode 
ser acompanhada por hepatomega-
lia – normalmente menos significativa 
que a esplenomegalia. Esses pacien-
tes podem apresentar dor abdominal 
em virtude da distensão da cápsula 
esplênica, principalmente em casos 
de evolução mais rápida.
LEISHMANIA/ 
CARACTERÍSTICAS
INCUBAÇÃO/
INICIO/ 
EVOLUÇÃO
PRINCIPAIS 
SINTOMAS
SINAIS LABORATÓRIO
• Anemia(normocíti-
ca-normocrômica);
• Trombocitopenia,
VISCERAL
 8-11 Meses
Incidioso / 
Crônico.
Febre, mal-estar, 
anorexia, perda 
ponderal e
aumento do volume 
abdominal.
 Esplenomegalia, 
hepatomegalia. 
Pode ter icte-
rícia, epistaxe, 
gengivorrafia, 
petéquias. Além 
de edema e asci-
te, causados pela 
hipoalbuminemia.
• Leucopenia (po-
dendo chegar 
à 1000/ml) às 
custas de neutro-
penia (pode ter 
eosinopenia).
• Gama-GT (9-10
• g/dl)
• TGO, TGP  (raro)
• VHS e PCR 
• Presença de au-
toanticorpos e 
imunocomplexos
Tabela 1. Principais manifestações clínicas da Leishmania visceral.
10LEISHMANIOSE VISCERAL
Com a progressão da doença, os pa-
cientes podem se apresentar anêmi-
cos (e hipocorados ao exame físico), 
emagrecidos, com ascite em virtude 
de hipoalbuminemia, podem apre-
sentar até mesmo disfunção hepáti-
ca, e como consequência, icterícia.
Raramente, pacientes apresentam 
também acometimento do intestino, 
apresentando diarreia crônica. Em es-
tágios tardios, esses pacientes tam-
bém podem apresentar complicações 
hemorrágicas (hemoptise, sangra-
mento gengival) em virtude de pla-
quetopenia e redução dos fatores de 
coagulação. 
Cerca de 40% dos pacientes com 
LV apresentam algum grau de com-
prometimento renal, sendo o achado 
mais comum a presença de proteinú-
ria aumentada. Em uma pequena 
porção dos pacientes, é detectada 
também redução da taxa de filtração 
glomerular. Es-
sas lesões pa-
recem estar 
relacionadas 
a uma nefrite 
intersticial por 
imunocomplexos. Esse quadro costu-
ma apresentar melhora espontânea 
com o tratamento da LV.
Além disso, há associação entre a 
presença de LV e imunossupressão, 
com coinfecções bacterianas compli-
cando o quadro clínico. O quadro da 
LV apresenta alta mortalidade, che-
gando a 10% mesmo com tratamento 
adequado, apresentando mortalidade 
ainda maior em pacientes imunossu-
pressos, principalmente aqueles com 
HIV, que representam cerca de 6% 
dos pacientes com LV no Brasil.
Em virtude da alta prevalência des-
se achado nos pacientes com LV, a 
esplenomegalia é um dos principais 
sintomas para guiar o médico no ra-
ciocínio diagnóstico, pensando no 
diagnóstico diferencial das condições 
que causam esplenomegalia. Confira 
esse fluxo com algumas das princi-
pais causas de esplenomegalia!
11LEISHMANIOSE VISCERAL
PACIENTE COM 
ESPLENOMEGALIA
PACIENTE COM 
ESPLENOMEGALIA
Causas 
hematológicas
Causas auto-
imunes
Causas 
 infecciosas
Miscelânea
Leucemias e linfomas
Infecções virais (CMV, 
EBV, parvovírus e etc.)
Mielofibrose
Leishmaniose visceral
LES
Doença de Gaucher
Principais diagnósticos diferenciais para casos de 
esplenomegalia, um dos principais achados que guia a 
investigação diagnóstica dos pacientes com Leishma-
niose visceral.
ATENÇÃO! Fique atento! Em áreas 
endêmicas, pacientes com quadro de 
febre de evolução crônica, associada 
a perda ponderal devem ter a leishma-
niose visceral listada como diagnósti-
co diferencial, além de suspeitas mais 
comuns como tuberculose, neoplasias 
hematológicas e HIV. A presença de 
esplenomegalia aumenta significativa-
mente a probabilidade de diagnóstico 
de Leishmaniose visceral.
Outros diagnósticos diferenciais para 
pacientes com LV são esquistossomose, 
malária, linfoma e histoplasmose.
Figura 1. Ilustração mostra paciente apresentando des-
conforto abdominal, febre e fraqueza, alguns dos princi-
pais sintomas da Leishmaniose visceral. Disponível em: 
https://www.tuasaude.com/sintomas-de-leishmaniose/
12LEISHMANIOSE VISCERAL
LEISHMANIOSE TEGUMENTAR: O 
período de incubação da Leishma-
nia tegumentar é de 1-3 meses. A 
leishmaniose cutânea inclui diversas 
formas de variação pode ir desde cutâ-
nea difusa, caracterizada por lesões 
cutâneas nodulares disseminadas, 
contendo um grande número de ma-
crófagos infectados com amastigotas. 
Essas lesões nodulares não evoluem 
para úlceras, uma vez que a resposta 
Th1 protetora não se desenvolve de 
forma adequada e a síndrome persis-
te indefinidamente; manifestando-se 
na forma de lesões destrutivas crôni-
cas. Nas lesões típicas, que são úlce-
ras indolores únicas, há evidência de 
uma resposta Th1 intensa, produção 
de IL-10 diminuída e baixa resposta 
exógena de IL-10. O mesmo paciente 
pode apresentar apenas uma ou múl-
tiplas lesões cutâneas.
Nas lesões ulceradas, pode ocorrer 
infecção bacteriana sobreposta, o 
que pode dificultar o diagnóstico clíni-
co com base na morfologia da lesão. 
O diagnóstico diferencial é bastante 
extenso, por isso é muito importante 
buscar na história do paciente se ele 
mora em região endêmica da doença 
e questionar sobre como foi a evolu-
ção da lesão. O diagnóstico diferen-
cial inclui miíase cutânea, pioderma 
granuloso, impetigo, liquen simples 
crônico, malignidades cutâneas, úlce-
ra tropical, tuberculose cutânea e di-
versas outras lesões cutâneas.
SE LIGA! O que define a manifestação 
cutânea da Leishmaniose é principal-
mente a relação entre a resposta imuno-
lógica do paciente e o grau de replicação 
da Leishmania. Pacientescom doença 
localizada apresentam baixa replica-
ção do protozoário, em virtude de uma 
intensa resposta pró-inflamatória Th1, 
que ativa os macrófagos e reduz a pro-
liferação da Leishmania. Pacientes com 
lesões difusas, normalmente não apre-
sentam lesões ulcerativas, e sim nódulos 
nos quais há grande replicação dos pro-
tozoários, em virtude de um predomínio 
de resposta Th2 e liberação de citocinas 
como o IL-4 e IL-10 que apresentam 
ações que reduzem a inflamação crô-
nica, através de diversos mecanismos, 
como por exemplo uma menor ativação 
de macrófagos.
Pacientes com imunodeficiências (a 
mais comum delas sendo em decorrên-
cia de coinfecção pelo HIV) costumam 
apresentar resposta imunológica ina-
dequada, e apresentam riscos maiores 
de desenvolver a forma disseminada da 
doença. 
13LEISHMANIOSE VISCERAL
FORMA CARACTERÍSTICAS
CUTÂNEA
Lesões únicas ou múltiplas indolores, que variam com a espécie e resposta imunológica. 
Começa como pápula eritematosa no local da picada dos flebótomos > nódulo > úlcera. 
Essa evolução costuma durar algumas semanas. As lesões podem ser úmidas ou secas 
(com crosta central). Essas lesões persistem por meses/anos e se curam espontaneamen-
te. Alguns estudos sugerem que a L. braziliensis pode causar linfadenopatia regional, 
febre e esplenomegalia antes da lesão aparecer.
CUTÂNEA
DIFUSA
Mais rara. Começa com uma pápula que não ulcera, formando múltiplos nódulos na face 
e extremidade. Progride lentamente e pode persistir por décadas.
 MUCOSA
Pequena porcentagem dos infectados por L. braziliensis pode desenvolver essa forma. 
Atinge nariz, boca, faringe ou laringe. Geralmente aparece após meses/anos da cicatri-
zação da primeira ulcera cutânea. As lesões se caracterizam por uma resposta granulo-
matosa crônica que pode destruir septo nasal ou palato. A leishmaniose mucosa pode 
desenvolver formas mais graves da doença, passando a apresentar acometimento da 
laringe, que é indicado pela presença de rouquidão, tosse, odinofagia e até mesmo dis-
túrbios ventilatórios obstrutivos.
Tabela 2. Principais manifestações clínicas da Leishmania tegumentar
Figura 2. Ilustração mostra paciente pediátrico apresentando forma mucosa da leishmaniose, associada a infecção 
bacteriana superposta. Fonte: Velozo, D., Cabral, A., Ribeiro, M., Motta, J., Costa, I. and Sampaio, R. (2019). Leishmaniose 
mucosa fatal em criança.
14LEISHMANIOSE VISCERAL
Figura 3. Lesão Leishmania tegumentar curânea 
Cecil,2012.
6. DIAGNÓSTICO
Apesar de não ser utilizado para fins 
diagnósticos, o teste intradérmico de 
Montenegro é usado para triagem. 
Ele é realizado com extrato de antí-
genos da Leishmania (é semelhante 
ao PPD), que se baseia na “memó-
ria imunológica” dos linfócitos Th1. O 
teste permanece positivo por anos, 
mesmo após a resolução do qua-
dro. Entretanto, ele não é reativo em 
pessoas com Leishmaniose visceral. 
Possui melhor resultado na Leishma-
nia tegumentar.
Abaixo, falaremos mais especifica-
mente sobre cada tipo:
Leishmania visceral
Faz-se uma suspeita diagnóstica pre-
suntiva com base na clínica do pa-
ciente, sendo mais difícil na fase ini-
cial e em pacientes com AIDS, que 
apresentam quadro clínico atípico. Ou 
seja, pensar sempre em calazar se: 
Febre associada a esplenomegalia.
A confirmação é feita pela presença 
dos amastigotas em tecidos ou com 
o isolamento de promastigotas em 
cultura. O aspirado do tecido pode 
ser realizado no baço (padrão ouro), 
medula óssea (menos sensível: 70%), 
fígado e linfonodos (quando aumen-
tados). Para a cultura o meio mais uti-
lizado é o NNN, Schneider e LIT, sen-
do que leva cerca de 5-15 dias para 
as formas promastigotas se prolifera-
ram e o exame positivar (sensibilida-
de de 60%).
REQUISITOS PARA REALIZAR 
ASPIRADO ESPLÊNICO:
Esplenomegalia > 3 cm
TP > 60%
Plaquetopenia > 40 mil
Pode-se eventualmente visualizar a 
Leishmania no esfregaço de sangue 
periférico, porém é pouco sensível 
(30%).
Os testes sorológicos são úteis para 
triagem e apesar de muito sensíveis, 
são pouco específicos, ou seja, sem-
pre deve-se confirmar o resultado 
15LEISHMANIOSE VISCERAL
positivo com a pesquisa direta do pa-
rasita. Os testes sorológicos se tornam 
menos sensíveis naqueles pacientes 
que apresentam imunodeficiências 
primárias ou adquiridas. Testes mo-
leculares também são utilizados, de-
tectando o DNA da Leishmania, apre-
sentando como vantagem o fato de 
identificar pacientes imunosupressos.
Como foi descrito no quadro clínico, 
diversas alterações decorrentes da 
progressão da LV, causam alterações 
de diversos exames laboratoriais, 
como anemia normocítica e normo-
crômica, neutropenia, eosinopenia, 
trombicitopenia, elevação de transa-
minases, hipoalbuminemia e eleva-
ção de bilirrubina. 
FIQUE ATENTO! Apesar dos testes 
sorológicos serem úteis na investiga-
ção de pacientes com suspeita de LV, e 
apresentarem a vantagem de não serem 
invasivos, a biópsia deve ser realizada 
para confirmar o diagnóstico, através da 
presença de amastigotas. Os sítios em 
que a biópsia apresenta maior sensibili-
dade para esse diagnóstico são medula 
óssea e baço.
16LEISHMANIOSE VISCERAL
LEISHMANIOSE 
VISCERAL 
CLÍNICA
DIAGNÓSTICO
FISIOPATOLOGIA
EPIDEMIOLOGIA
Áreas endêmicas:
oligossintomáticos 
Vetor: flebotomíneo
Agente etiológico: 
Leishmania chagasi
Acomete principalmente órgãos 
linfoides: baço, fígado, medula 
óssea, linfonodos
Aspirado da medula 
óssea 
Pobreza e baixo nível 
socioeconômico
Sexo masculino
Criança < 10 anos
Imunoensaios 
enzimáticos e 
imunofluorescência 
Teste de 
Montenegro
Febre, palidez 
cutâneo-mucosa 
Hepatoesplenomegalia 
Emagrecimento 
progressivo e queda 
do estado geral 
Pancitopenia
Anemias, infecções e 
hemorragias 
Negativo na 
fase ativa
Não é diagnóstico. Apenas 
vigilância epidemiológica
MAPA MENTAL SOBRE A LEISHMANIOSE VISCERAL
17LEISHMANIOSE VISCERAL
Leishmania tegumentar
Deve sempre ser considerada como 
possibilidade diagnóstica em casos 
de lesões cutâneas localizadas e crô-
nicas. A confirmação é por meio da 
identificação das amastigotas no te-
cido ou do crescimento em cultura de 
promastigotas. Para isto, a análise é 
feita através de realização de biopsia 
e aspirado da margem da lesão. Este 
material é utilizado para análise em 
lâmina e para cultura. A cultura é fei-
ta no meio NNN e é pouco sensível 
(40%), demora semanas para ficar 
pronto. A sorologia tem sensibilidade 
de 75%. Os testes sorológicos ou de 
PCR para detecção da leishmaniose 
tegumentar podem ser utilizados de 
forma semelhante à da Leishmaniose 
visceral.
7. TRATAMENTO
A anfotericina B lisossomal é a droga 
que apresenta maior eficácia e segu-
rança terapêutica como monoterapia 
no tratamento da LV. Há ainda a op-
ção de uso da anfotericina B desoxi-
colato, no entanto, essa opção apre-
senta mais efeitos colaterais, com 
destaque para a nefrotoxicidade. 
A ação clássica da anfotericina B é 
através da toxicidade contra a mem-
brana celular fúngica, particularmente 
contra o ergosterol, uma molécula se-
melhante ao colesterol que compõe a 
parede celular fúngica. No entanto, no 
caso da ação da anfotericina B con-
tra a leishmaniose, isso ocorre atra-
vés de outros mecanismos de ação. 
Estudos in vitro indicam que a anfo-
tericina B apresenta capacidade de 
inibir a respiração celular dependente 
de oxigênio da forma amastigota, au-
mento da permeabilidade da mem-
brana celular da leishmania causando 
perda de moléculas importantes para 
o seu metabolismo. A anfotericina in-
terefere, ainda, com o funcionamen-
to do transporte ativo de substâncias 
importantes para o metabolismo do 
protozoário, causando efeitos impor-
tantes como redução da eficácia do 
transporte de glicose do meio ex-
tracelular para o meio intracelular. 
Através desse conjunto de ações, a 
anfotericina B é uma droga que apre-
senta alta eficácia no tratamento da 
leishmaniose.
Drogas pentavalentes antimoniais 
como o glucantime e pentostan fo-
ram usadas por muito tempo como 
aprimeira linha de tratamento para 
Leishmaniose, no entanto, devido a 
menor toxicidade da anfotericina, o 
papel dessas drogas como primeira 
escolha na monoterapia tem caído. 
Efeitos colaterais importantes dessa 
droga é a alta incidência de flebite e 
até mesmo de trombose, problema 
este que é atenuado, mas não solucio-
nado com a diluição da droga. O uso 
de acessos venosos centrais também 
não é suficiente para evitar o desen-
volvimento de flebite. Além disso, há 
18LEISHMANIOSE VISCERAL
risco aumentado de desenvolvimento 
de pancreatite aguda, existindo indi-
cação de dosagens 2 vezes por se-
mana da amilase sérica e interrupção 
do uso dos antimoniais em caso de 
elevação da amilase acima de 4 ve-
zes o valor de referência.
Alguns autores indicam ainda o uso 
de monitorização eletrocardiográfica 
durante a infusão da droga, em vir-
tude do risco de arritmias cardíacas, 
que normalmente são rapidamen-
te revertidas com a interrupção da 
administração dos antimoniais. Ou-
tros efeitos colaterais comuns, no en-
tanto menos graves, são náuseas, dor 
muscular, astenia e cefaleia.
Outras drogas aprovadas para uso 
na leishmaniose são a paromomicina, 
miltefosina e isetionato de pentamidi-
na. Essas drogas são menos utiliza-
das do que a anfotericina B e que os 
pentavalentes antimoniais. A combi-
nação de drogas pode ser necessária 
em casos de Leishmania resistente, o 
que não é comum no nosso meio. 
LEISHMANIA TRATAMENTO
VISCERAL
Realizar internamento para terapia.
• - Primeira escolha: Anfotericina B (desoxicolato ou lipossomal), sendo a desoxi-
colato 1ª escolha em pacientes com HIV, e a lipossonal 1ª escolha em > 50 anos, 
portadores de transplante hepático, renal e/ou cardíaco, portadores de insuficiência 
renal crônica e nas gestantes. A dose da anfotericina lisossomal cumulativa deve ser 
de 20mg/kg, no entanto, existem diversos esquemas com diferentes durações, não 
existindo evidência de aumento de eficácia entre eles desde que se mantenha a dose 
final de 20mg/kg.
• - Segunda escolha: Antimoniais pentavalentes (Glucantime ou Pentostan) 20 mg/
Kg/dia, IV ou IM, por 20-30 dias.
TEGUMENTAR
Semelhante ao tratamento para a forma visceral.
• Primeira escolha: antimonial pentavalente (Glucantime), 15 mg/kg/dia de antimônio 
(formas cutâneas puras) ou 20 mg/kg/dia (formas cutaneomucosas), via IM ou IV, 
por 10-30 dias.
• Outras opções: Anfotericina B 25-50 mg/dia, IV, até completar a dose cumulativa de 
1.200- 2.000 mg do antibiótico OU Pentamidina 4 mg/kg, IV, a cada dois dias (mais 
eficaz para a Leishmania guyanensis).
19LEISHMANIOSE VISCERAL
Tratamento:
• Glucatime 
• Pentostan 
• Anfotericina B lipossomal
VISCERALLEISHMANIOSETEGUMENTAR
Apresentação clínica:
• Febre irregular e de longa 
duração;
• Hepatoesplenomegalia e 
linfadenopatia;
• Anemia com leucopenia
• Hipergamaglobulinemia
• Edema, emagrecimento e 
caquexia.
Apresentação clínica:
• Lesão na derme com 
invasão de mucosa e 
cartilagem;
• Acomete nariz, boca, 
laringe e faringe;
• Lesão mucosa costuma 
surgir após resolução da 
lesão de pele.
Apresentação clínica:
• Lesão confinada à derme;
• Única ou múltiplas;
• Lesão pode variar conforme 
a espécie infectante.
Principais agentes:
• L. braziliense
• L. guyanensis
• L. chagasi
Principais agentes:
• L. lodovani
• L. chagasi
• L. infantum
Muco-cutânea Cutânea
Diagnóstico:
• Clínica compatível em 
localidade endêmica;
• Confirmação laboratorial 
por aspirado de baço ou 
medula óssea.
Diagnóstico:
• Clínica compatível em 
localidade endêmica
• Biópsia da borda da lesão
• Sorologias costumam ser 
negativas
FLUXOGRAMA SOBRE A LEISHMANIOSE VISCERAL E TEGUMENTAR
20LEISHMANIOSE VISCERAL
8. CONCLUSÕES
A patogênese da leishmaniose está 
fortemente relacionada a resposta 
imune. Enquanto que na Leishma-
niose visceral a IL-10 tem um papel 
importante na Supressão da res-
posta imune e, consequentemente 
no desenvolvimento da doença, na 
Leishmaniose cutânea e mucosa, a 
resposta imune é exagerada e asso-
ciada a dano tecidual;
Na Leishmaniose cutânea e muco-
sa, o desenvolvimento, tamanho da 
lesão e a intensidade do processo 
inflamatório, são associados à ativa-
ção celular e produção de TNF e INF 
GAMA;
A resposta imune inata (Capacidade 
microbicida de macrófagos e monóci-
tos) tem papel importante no controle 
da infecção em indivíduos infectados 
por L. Brasilienses;
Macrófagos e células T ativadas atra-
vés da produção de citocinas pró-in-
flamatórias participam da patogêne-
se, sendo danosos ao tecido- lesões 
teciduais.
21LEISHMANIOSE VISCERAL
REFERÊNCIAS 
BIBLIOGRÁFICAS 
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Cecil, Tratado de Medicina Interna , 24ª Ed., 2012.
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Gazeta médica da Bahia. 2005; 75:1(Jan-Jun):3-1
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B on Leishmania donovani promastigotes. Molecular and Biochemical Parasitology, 19(3), 
pp.195-200.
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UptoDate, Bern C., Visceral leishmaniasis: Epidemiology and control.
UptoDate, Bern C., Visceral leishmaniasis: Treatment.
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