Esclerose Múltipla - resumo lauracatarine

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Laura Catarine – M4 / Tratado de Neurologia 
Esclerose Múltipla 
Introdução 
 A EM é a principal doença inflamatória 
desmielinizante do SNC 
 Acredita-se que fatores genéticos + fatores 
ambientais desenvolvam a autoimunidade 
 O processo inflamatório decorre da reposta 
autoimune que gera lesão na mielina, 
oligodendrócitos e axônios 
 Os sintomas depende do local acometido no SNC 
Epidemiologia 
 Maior prevalência em países longe dos trópicos 
 Mais frequente em mulheres do que em homens (2:1) 
 A faixa etária mais acometida é entre 20 e 40 anos 
o 2 a 5% ocorre na faixa etária pediátrica 
 A EM tem potencial para ser altamente incapacitante 
e sua ocorrência pode gerar prejuízos sociais, 
emocionais e econômicos 
 Pessoas que migram de áreas de baixa prevalência 
de EM para áreas de alta prevalência antes da 
puberdade adquirem o risco de desenvolvimento 
Fatores de risco e de proteção 
 Genéticos: 
o A doença se dá predominantemente em 
indivíduos geneticamente predispostos que 
são expostos a determinados fatores 
ambientais 
o HLA-DRB1 – fator de risco 
o Há genes que conferem proteção à EM 
o Herança genética: 
 Ambos os pais com diagnóstico de 
EM: 
 30% de risco de 
desenvolver a doença, 
inclusive na faixa etária 
pediátrica 
 Um dos pais com diagnóstico de 
EM: 
 2-5% de desenvolver 
EM 
 Risco maior em filhas de 
mães com EM 
 Tabagismo e tabaco oral: 
o O tabagismo ativo ou passivo aumentam o 
risco de EM 
 Quanto maior o tempo de fumo, 
maior o risco 
 A irritação pulmonar causada pelo 
fumo seria um gatilho para o 
desenvolvimento de doenças 
autoimunes, e não a nicotina em si 
o O consumo oral do tabaco seria fator 
protetor de EM 
o Pessoas que permanecem fumando após o 
diagnóstico de EM teriam curso mais 
agressivo, pior prognóstico e aumento do 
risco de desenvolver anticorpos 
neutralizantes das drogas modificadoras da 
doença 
 Infecção pelo EBV: 
o Maior associação quando a infecção ocorre 
na adolescência ou idade adulta 
o Acredita-se que o EBV se integraria ao DNA 
da célula hospedeira de forma aleatória e 
algumas localizações de integração 
gerariam risco aumentado para EM 
o Outra hipótese: indução de autoimunidade 
por mimetismo molecular 
 Infecção por citomegalovírus: 
o Considerado fator protetor, porém fraco 
o A presença de anticorpos contra o CMV 
preveniria a conversão do primeiro evento 
inflamatório do SNC em EM 
 Vitamina D: 
o Os baixos níveis de vitamina D na 
adolescência seria fator de risco para EM 
o Manutenção dos níveis de vitamina D 
normais 
 Exposição aos raios UV: 
o Fator protetor 
o A melatonina funcionaria como 
imunomodulador, melhorando a função das 
células Treg e inibindo células T pró-
inflamatórias 
 Obesidade: 
o A obesidade principalmente na adolescência 
está associada ao aumento do risco de EM 
Laura Catarine – M4 / Tratado de Neurologia 
 IMC > 27 
o Possíveis mecanismos: 
 Aumento da atividade pró-
inflamatória gerada pelo tecido 
adiposo, aumento dos níveis de 
leptina e redução da 
biodisponibilidade de vitamina D 
 Manutenção de um IMC normal 
 Cafeína: 
o O alto consumo diário de cafeína 
demonstraram redução do risco de 
desenvolver EM 
o Estudos in vitro demonstraram diminuição 
da neuroinflamação 
Fisiopatologia 
 Maior infiltrado inflamatório nas fases ativas e maior 
gliose e perda axonal nas formas inativas 
 Fatores ambientais + fatores genéticos geram a 
doença por mecanismos de perda da tolerância 
imunológica e autorreatividade 
 Perda da autotolerância pode ser central ou 
periférica 
o A tolerância imune serve para inibir a 
presença de células autorreativas que 
possam causar dano ao organismo ao 
reconhecerem antígenos próprios 
o No timo e medula óssea, os linfócitos T e B 
são expostos a antígenos próprios para 
induzir a autotolerância, além disso, ocorre 
a formação de células regulatórias (Tregs) 
para destruição dessas células autorreativas 
o Na EM, acredita-se que essas células Tregs 
diminuam em número e em efetividade 
o Na EM, ocorreria um predominio da 
liberação de citocinas pró-inflmatórias em 
comparação com as anti-inflamatórias, pelas 
linfócitos B 
 Formação de células autorreativas após 
apresentação de antígenos próprios pelas APC e 
liberação de citocinas pró-inflamatórias 
 Ativação de linfócitos T no SNC e periferia, com 
liberação de citocinas e ativação da micróglia 
o Os linfócitos TCD4 ativados previamente, 
ao infiltrarem o SNC são reativados por 
células apresentadoras de antígenos, o que 
leva ao recrutamento de monócitos e 
ativação de mais linfócitos TCD4 
 Linfócitos Th1 e Th17 – liberam 
interferon-gama e IL-17 
 
Formas clínicas 
 Divididas em: 
o Síndrome clínica isolada – ativa ou inativa 
o EM recorrente-remitente – ativa ou inativa 
o Formas progressivas: 
 EM secundariamente progressiva 
 EM primariamente progressiva 
 Síndrome clínica isolada – CIS: 
o É o primeiro episódio clínico sugestivo de 
um quadro inflamatório desmielinizante 
 Pode ser a primeira manifestação 
da EM 
o 85% pacientes com CIS evoluem para EM 
o Sintomatologia inicial: 
 Normalmente é neurite óptica, 
lesões do tronco cerebral ou na 
medula espinhal 
o É necessário investigar outras causas 
o A visualizações de lesões desmielinizantes 
na RM contribui para o diagnóstico 
o Pacientes com alto risco de desenvolver EM 
pode iniciar o tratamento nessa fase 
o Dividida em ativa ou inativa 
 Atividade da doença: 
 Recidivas, episódios 
agudos ou subagudos de 
uma nova disfunção 
neurológica, seguidos de 
uma recuperação total 
ou parcial, na ausência de 
febre ou infecção 
 e/ou RM com gadolíneo 
positivo ou uma nova 
lesão ou aumento das 
lesões prévias 
 Síndrome radiológica isolada - RIS: 
o O paciente possuem lesões sugestivas de 
doença desmielinizante na RM encontradas 
ao realizar o exame por outro motivo, mas 
não apresenta sinal ou sintoma clínico 
o Alguns pacientes apresentam sintomas 
sugestivos de doença desmielinizante 
depois de alguns meses 
o A maioria é acompanhada com RM seriada 
e sem tratamento 
o Não é considerada uma forma de EM 
 EM recorrente-remitente: 
o É a forma mais encontrada 
o Caracterizada por períodos de exacerbação 
da doença e períodos de relativa 
estabilidade clínica 
o Dividida em ativa e inativa: 
Laura Catarine – M4 / Tratado de Neurologia 
 Se preencher algum critério clinico 
ou de imagem, é considerada ativa 
 Formas progressivas de EM: 
o Divididas em secundariamente ou 
primariamente progressiva 
o Subdivisão em forma ativa ou inativa, e 
quanto à piora com ou sem a progressão 
da doença 
o EM secundariamente progressiva: 
 Após 10-15 anos, uma parcela dos 
pacientes com EM recorrente-
remitente evolui para essa forma 
clínica 
 Caracterizada por piora lenta e 
progressiva da incapacidade 
neurológica sem a presença de 
um grande número de surtos 
 O aumento da incapacidade é 
acompanhada de atrofia cerebral, 
sem ter necessariamente um 
aumento das lesões 
desmielinizantes 
o EM primariamente progressiva: 
 Menos de 10% dos pacientes com 
EM evoluem para essa forma 
 Progressão da EM sem surtos 
Manifestação clínica 
 Os sinais e sintomas estão relacionados com os 
locais da lesão no SNC 
 
 
Diagnóstico por imagem 
 A RM é o exame de escolha 
o Mais sensível e específica que a TC, LCR 
e potenciais evocados 
 Lesões típicas: desmielinização e perda axonal 
o Placas encontradas nas regiões 
periventriculares, corticojustacorticais, 
corpo caloso, centro semioval, substancia 
branca infratentorial e gânglios da base 
 Medula espinhal: 
o Distribuição craniocaudal sem ultrapassar 
mais de dois corpos vertebrais e com 
distribuição periférica no diâmetro 
 Forma ovoide 
 Hiperintenso em T2, densidade de prótons e FLAIR, 
e hipointenso em T1 
 A atrofia cerebral está presente nas fases iniciaisda 
EM 
o Sua relevância aumenta com o avançar da 
doença, pois está associado ao declínio 
cognitivo e incapacidade física 
Critérios diagnósticos 
 
 
 Diagnósticos diferenciais: 
o Neuromielite optica 
o Infecção pelo HIV 
o Vasculite do SNC 
o Deficiência de B12 e outros 
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Tratamento 
 Primeiro ataque: 
o Uso de imunomodulador para CIS – 
interferon beta-1A ou 1B, acetato de 
glatirâmer e teriflunomida 
 Tratamento de episódios agudos: 
o Surtos: disfunção neurológica aguda que 
dura pelo menos 24 horas com mais de 30 
dias de intervalo do último evento 
semelhante 
o Pulsos de corticoides 
 Sem indicação a longo prazo e 
pode induzir a alterações 
neuropsiquiátricas graves 
 Surto: 
o Um surto desmielinizante com incapacidade 
neurológica se instala ao longo de 24 a 48 
horas e tem duração de dias ou semanas 
o O tratamento do surto é puramente para 
recuperação funcional rápida 
o 1g/dia de metilprednisolona intravenosa + 
500mL de SF 0,9% 
 Durante 5 dias 
o Sem necessidade de uso oral de prednisona 
após o pulso endovenoso 
o Imunoglobulina endovenosa: 
 Eficácia semelhante aos 
corticoides e muito mais cara 
 Drogas modificadoras da doença – DMD: 
o Utilizadas de forma continua para evitar 
surto, incapacidade e novas lesões na RM 
 
 Efeitos adversos: 
o Pancitopenia, IVAS, candidíase 
vaginal, bronquite, 
gastroenterite, ITU, cefaleia, 
urticária 
 Necessário o uso de drogas para 
sintomas associados, como fadiga e 
depressão