Esclerose Múltipla

Prévia do material em texto

Esclerose Múltipla
Introdução
A esclerose múltipla (EM) é uma doença crônica, inflamatória, autoimune e desmielinizante do Sistema Nervoso Central. Afeta a substância branca do SNC podendo ocorrer múltiplas lesões espalhadas ou apenas acometer uma grande região do encéfalo e medula espinhal. Essas lesões ocorrem devido destruição da bainha de mielina dos neurônios, levando, a uma deficiência motora.
Como já dito, é uma doença autoimune em que as células T ativadas atravessam a barreira hematoencefálica e iniciam uma resposta inflamatória, oque desmieliza e lesiona o axônio.
A fase inicial é sutil, sendo caracterizada por sintomas transitórios que duram entre cinco dias e até uma semana. Essas característica faz com que o paciente não de muita importância para as primeiras manifestações clínicas. Com a progressão da EM os episódios de surtos e duração podem levar semanas, meses e anos, caracterizados por déficits neurológicos, seguidos de recuperação parcial das funções neurológicas.
Porém, no processo de destruição da bainha de mielina, também chamado de desmielinização, não ocorre de forma simultânea em todo o encéfalo do SNC, mas em áreas do mesmo. Assim, o paciente vai apresentar sintomas variados dependendo da região que foi afetada, mais comum são fraqueza, fala alterada e tontura.
Os portadores são acometidos por alta fadiga que é definida como uma sensação de perda de energia física/mental que é percebido e interfere na vontade e atividades diárias, sendo denominada fadiga primária da EM. Além da fadiga o portador é acometido com depressão. Ao falarmos do prejuízo visual, este é unilateral e ocorre devido do envolvimento do nervo óptico, caracterizando uma neurite óptica muito comum na esclerose.
A EM atinge principalmente adultos jovens, predominante no sexo feminino, etnia branca e faixa etária de 20 a 40 anos. É uma doença lenta e progressiva com remissão de surtos que apresentam-se de formas diferentes conforme o tipo:
· Reminente recorrente (RR);
· Secundariamente progressiva (SP);
· Primariamente progressiva (PP)
· Progressiva recorrente (PR)
Etiologia
Embora a causa exata da esclerose múltipla ainda não seja completamente compreendida, acredita-se que seja multifatorial, ou seja, resultante da interação entre fatores genéticos e ambientais.
Suscetibilidade genética é um dos fatores que contribuem para o desenvolvimento da esclerose múltipla. Vários genes foram identificados como potenciais candidatos a contribuir para a suscetibilidade à doença. No entanto, nenhum gene específico foi identificado como a causa da esclerose múltipla, o que sugere que a doença é poligênica, ou seja, resultado da interação de vários genes.
Além disso, mecanismos autoimunes também são suspeitos de desempenhar um papel no desenvolvimento da esclerose múltipla. Acredita-se que o sistema imunológico ataque erroneamente as células do sistema nervoso central, levando à inflamação e danos nos tecidos. Essa inflamação pode resultar em danos na mielina, uma substância que envolve e protege as fibras nervosas, levando a sintomas neurológicos diversos.
Fatores ambientais, como exposição a fatores estressores, exposição à luz solar e tabagismo, também podem desempenhar um papel no desenvolvimento da esclerose múltipla. Estudos sugerem que pessoas expostas a esses fatores ambientais têm maior risco de desenvolver a doença.
Além disso, há evidências de que a infecção viral possa estar envolvida no desenvolvimento da esclerose múltipla. Vários vírus foram identificados como possíveis candidatos a desempenhar um papel na patogênese da doença, incluindo o vírus Epstein-Barr, que causa a mononucleose infecciosa. Os estudos mostraram que pessoas que contraem a mononucleose infecciosa têm maior risco de desenvolver a esclerose múltipla posteriormente.
Em resumo, a esclerose múltipla é uma doença complexa e multifatorial, que envolve a interação de fatores genéticos e ambientais. Acredita-se que a doença resulte da interação de mecanismos autoimunes com a exposição a fatores ambientais, como infecções virais, que podem desencadear uma resposta autoimune no sistema nervoso central.
Imunopatologia
As lesões encontradas são causadas por uma resposta imune dirigida aos componentes da bainha de mielina. Estudos atuais indicam que a doença inicia com as células T CD4, TH1 e TH17 que reagem contra os antígenos da mielina e secretam citocinas. As células TH1 secretam IFN, que ativa os macrófagos, e as células TH17 recrutam os leucócitos. A desmielinização é feita por esses leucócitos ativados e suas substâncias lesivas. No infiltrado das placas e das regiões circunjacentes do cérebro consiste em células T CD4+ e alguns CD8+ e macrófagos. Porém não se sabe como essa resposta imune é ativada.
A evolução da EM ocorre de diferentes maneiras. Na forma recorrente remitente (RR) o paciente apresenta surtos individualizados que deixam ou não sequelas, não existindo progressão das deficiências entre os surtos. A forma secundariamente progressiva (SP) apresenta um período de recorrências e remissões seguida de uma progressão das deficiências, com ou sem surtos subjacentes. A primariamente progressiva (PP), caracteriza desde o início por uma doença progressiva, onde na evolução o paciente apresente períodos de discreta melhora. Por ultimo a progressiva recorrente (PR), também se caracteriza desde o início por uma doença progressiva, porém é intercalada por surtos, com ou sem recuperação total, mas com progressão contínua entre os surtos.
Alguns médicos argumentam que a esclerose múltipla pode se manifestar de forma benigna, caracterizada por surtos e remissões iniciais com poucos ou nenhum déficit neurológico, que podem durar até 10 anos desde o início da doença. No entanto, posteriormente, a doença pode progredir para uma forma progressiva, que pode ser maligna, levando a um grave desenvolvimento da esclerose múltipla progressiva primária. Nesse caso, pode ocorrer uma morte súbita ou uma sobrevida de apenas 5 anos após o início da doença.
A doença se inicia com sintomas neurológicos. Pacientes relatam manifestações com sintomas sensitivos, motores ou com neurite óptica isolada, dores no início são raras, bem como afasia (dificuldade de comunicação - identificar imagens, sons…), alteração na cognição ou corticais. A presença de ataxia (incapacidade de realizar as funções motoras - segurar garfo), geralmente esta acompanhada com vertigem, diplopia (percepção de duas imagens em um único objeto), distúrbio motor e outros.
Durante as recaídas/surtos os pacientes perdem parcialmente ou totalmente algumas funções identificadas como: paralisia, hipoestesia (diminuição da sensibilidade), problema visual diplopia e ataxia .
Os sintomas, além do local da lesão, dependem da variedade e propriedade de condução exibido nos axônios afetados. Sendo a principal causa dos surtos é a capacidade de condução axonal no local da lesão, relacionado tanto com a inflamação quanto desmilinização.
Diagnóstico
O diagnóstico se da através da anamnese e exame físico. Os critérios McDonald, juntamente com a ressonância magnética, potencial evocado e do líquido cefalorraquidiano (LCR) confirmarão o diagnóstico
McDonald
Exame LCR
Exame do líquido cefalorraquidiano (LCR) pode ser útil no diagnóstico da esclerose múltipla (EM) e na diferenciação de outras doenças que podem ter sintomas semelhantes. Os exames líquoricos podem fornecer informações sobre a natureza inflamatória e imunológica das lesões do sistema nervoso central (SNC) por meio do estudo qualitativo e quantitativo da resposta imunológica intratecal.
Entre os exames essenciais, as Bandas oligoclonais no LCR por focalização isoelétrica são muito importantes na detecção de anormalidades no sistema imunológico. Outros exames complementares, como o índice de IgG elevado, celularidade elevada e o quociente de albumina elevado, também podem indicar a presença de uma função anormal da barreira hemato-liquórica, o que pode ser útil na avaliação do estado da doença.
Existem também testes opcionais, como a detecção deanticorpos poliespecíficos anti-rubéola e sarampo, que podem ser úteis na diferenciação de outras doenças que apresentam sintomas semelhantes à EM.
No entanto, é importante ressaltar que nenhum teste isolado é definitivo no diagnóstico da EM, e a interpretação dos resultados deve ser realizada por um médico especializado em doenças do sistema nervoso central.
As proteínas totais estão elevadas em 40% dos portadores de EM, sendo fundamental para diagnóstico, pois demonstra a disfunção da barreira hematoencefálica sendo mais frequente na forma progressiva primária
A quantificação da resposta imune é realizada por:
· Quantificação das imunoglobulinas no LCR → eletroforese;
· Concentração absoluta de IgG;
· Forma precisa pelo índice de IgG → (IgG líquor/IgG soro ÷ Albumina líquor/Albumina soro
A avaliação qualitativa da resposta imune intratecal é realizada por meio da detecção de bandas oligoclonais. Essas bandas são um conjunto de proteínas, geralmente imunoglobulinas IgG, que aparecem como duas ou mais bandas discretas na região gama durante a eletroforese do líquido cefalorraquidiano (LCR). Elas estão ausentes ou em menor intensidade na eletroforese concomitante de proteínas séricas, o que indica que essas proteínas são sintetizadas localmente no LCR, por células do sistema imunológico que estão presentes no cérebro e na medula espinhal. A presença de bandas oligoclonais no LCR é um dos critérios diagnósticos para EM e indica a presença de uma resposta imunológica anormal e específica para a doença, porém a ausência dessas bandas não exclui diagnóstico
Ressonância Magnética
A ressonância magnética apresenta lesões hipointensivas em T1 e hiperdensas em cortes com TR longo. As áreas acometidas mais frequentes são os centros semiovais, substância branca periventricular, corpo caloso, tronco cerebral, radiações ópticas, pedúnculos cerebelares, cerebelo, nervos ópticos e medula espinal
Observação: A necessidade de o paciente apresentar 2 surtos para o diagnostico, atualmente pode ser substituída por 1 surto associado à progressão de lesões à RM
Tratamento
O tratamento objetiva melhora clínica, com aumento da capacidade funcional, redução da comorbidade e redução dos sintomas.
Os controles envolvem uso de corticosteroides em alta dose para diminuir a inflamação e acelerar a recuperação
· Metilpredinisolona intravenosa → 1g diariamente durante 3-5 dias
RAM de corticosteroides em alta dose → hipertensão, perturbação gastrointestinal, distúrbios no paladar, palpitação, retenção hídrica, dores no corpo, rubor facial, acne, hiperglicemia, insônia, labilidade emocional, depressão, confusão, agitação e infecção.
Teriflunomida
A teriflunomida é um medicamento imunomodulador que age inibindo seletiva e reversivelmente a enzima mitocondrial di-hidro-orotato desidrogenase. Essa enzima é importante na via biossintética da pirimidina e sua inibição resulta na redução da proliferação de linfócitos T. Embora o mecanismo exato de ação da teriflunomida na EM não seja totalmente conhecido, acredita-se que envolva a redução no número de linfócitos ativados capazes de migrarem para o SNC, resultando em efeitos anti-inflamatórios e imunomoduladores que podem ajudar a controlar a progressão da doença.
Efeitos Adversos
Alopecia, hipofosfatemia diarréia, náusea, linfocitopenia, aumento de alanina aminotransferase sérica, dor de cabeça
Natalizumabe
Em resumo, o natalizumabe é um medicamento indicado para o tratamento de pacientes com esclerose múltipla remitente-recorrente (EMRR), especialmente em casos de alta atividade da doença ou falha terapêutica aos medicamentos de primeira e segunda linha. Ele age inibindo seletivamente a interação da integrina α4β1 com a molécula de adesão VCAM-1, reduzindo assim a atividade inflamatória no cérebro e prevenindo a formação ou o aumento de lesões decorrentes da EM. Seu mecanismo de ação específico na EM ainda não foi completamente esclarecido, mas sabe-se que ele interfere na cascata inflamatória no tecido do sistema nervoso central (SNC) e reduz o recrutamento de células imunogênicas para os tecidos inflamados.
Efeitos Adversos
Dor de cabeça, fadiga, artralgia, infecção do trato urinário e respiratório inferior, gastroenterite, vaginite, depressão, dor nas extremidades, desconforto abdominal, diarreia e erupções cutâneas.