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Micologia Clínica Características gerais: fungos podem ser macro ou microscópicos e são pertencentes do reino fungi. Estão presentes na natureza em inúmeros ambientes, aqueles que vivem no solo são chamados de geofílicos, aqueles que parasitam animais zooflílicos e os humanos antropofílicos. Possuem espessa parede de quitina e polissacarídeo. Membrana celular com ergosterol, resistentes aos antimicrobianos Importância de conhecer o habitat: quanto mais distante filogeneticamente maior a resposta inflamatória. Porém pode existir exceções já que tudo depende do equilíbrio hospedeiro/parasito. Patogenicidade: de patogenicidade primária fica no ambiente, é esporádico e pode vir a causar doença no indivíduo sadio (tem carácter crônico e apresenta bom prognóstico). Em formas de patógenos oportunistas, eles podem estar em qualquer local e em contato com o indivíduo ele induz doença que geralmente tem um curso agudo, e que se não responder bem ao tratamento pode levar ao óbito. Patógeno primário: ambiente, esporádico. Doença em indivíduo sadio. Caráter crônico e bom prognóstico. Patógeno oportunista: meio externo ou endógeno, doença, sistema imune comprometido. Curso agudo, sem resposta terapêutica, óbito. I. Potencial patogênico 1. Micoses (fungos patógenos primário, oportunista e dimorficos) Dimorfismo: fungo filamentoso entre 25-30°C e fungo levedura entre 35-37°C 2. Micotização (colonização de cavidade pré- existente) Resulta na bola fúngica ou aspergiloma II. Potencial tóxico 1. Micotoxicose: é a ingestão de alimentos contendo metabólitos tóxicos (micotoxinas) 2. Micetismo: é a ingestão de toxina de macrofungos venenosos (cogumelos) III. Potencial alergênico 1. Mícide (IDE, dermatomícide, dermatofítide) (É uma reação cutânea de hipersensibilidade a distância de um foco infeccioso) 2. Reações de hipersensibilidade Fungos anemófilos (aéroalergenos) Alergia das vias respiratórias a fungos (asma brônquica ou rinite alérgica) Morfologia: na membrana ocorre a síntese do ergosterol. A parede celular é formada por quitina e contém polissacarídeos. Os fungos são seres aclorofilados, heterotróficos e eucarióticos. São predominantemente aeróbios. Podem ser uni ou multicelular e se reproduzir sexualmente ou assexualmente. A estrutura dos fungos é formada por filamentos (hifas) e esporos (elementos de reprodução). Julia Realce Julia Realce Além disso, as hifas podem ser claras se chamando de fungos hialinos ou escuras/negras chamando de fungos demáceos. Os fungos ainda são classificados conforme sua estrutura: filamentos e leveduras. Filamentosos, são multicelulares o que causa uma colônia aveludada e com pigmentação variadas. As leveduras são unicelulares o que leva a colônia a ser pastosa/cremosa e mucoide. Coleta de material biológico • Aspectos gerais: é importante saber que nem sempre o material biológico será feito no laboratório, alguns deles só poderão ser feitos por médicos e outras vezes, pelos próprios pacientes. É importante também que o ambiente seja fechado e sem circulação de um grande número de pessoas para que não ocorra a contaminação desse material. • Coleta: I. Assepsia: o primeiro passo da coleta é a realização da assepsia do local, sendo que em feridas fechadas descamativas ou em vesículas se passa éter sulfúrico ou álcool 70%, já em feridas abertas a solução de limpeza passa a ser o soro fisiológico, água destilada estéril. Julia Realce II. Lesões cutâneas e descamativas: se for uma lesão descamativa sem pus, ocorre a raspagem das bordas ativas da lesão (na borda pois o fungo buscará queratina nova na pele ainda não atingida). III. Vesícula: no caso de vesículas corta-se o teto da lesão IV. Pelos: arrancar o pelo com pinça e raspar o local da lesão. Lembrando: Piedra branca e preta são exceções pois o fungo não está localizado no folículo capilar e sim no próprio fio, por isso não de arranca o pelo, somente realiza o corte. V. Unhas: Se for uma lesão seca e oca, a unha sem esmalte será cortada na medida do possível e ocorrerá uma raspagem entre o limite da parte da unha saudável com a infectada. Quando for um processo inflamatório, retira-se o que der para raspar e com um swab se retira o pus. No caso da leuconiquia (manchas brancas e unha “porosa/descamativa”) raspa-se a unha até chegar na lesão. VI. Secreções: pode retirar o material por aspiração, mas como nem sempre é possível, pode ocorrer raspagem ou com swab (imediatamente colocar no meio de transporte). Também pode ser com a alça bacteriológica (imediatamente no meio de cultura). VII. Escarro: deve ser colhido pelo paciente ou pelo médico. Na parte da manhã deve ser feito a higiene da boca e só após colher o material em um recipiente adequado. VIII. Sangue, líquidos orgânicos ou medula óssea: o sangue é coletado normalmente pelo procedimento padrão já os dois outros são colhidos por punção por um médico. IX. Urina: por procedimento médico há punção supra púbica. Normalmente é só feito por micção normal (despreza-se o primeiro jato e recolhe-se o resto em frasco estéril). X. Aparelhos reprodutores: Na vagina, utiliza-se espéculo e swab. • O exame direto pode ser realizado no material líquido ou sólido. No material líquido pode ser preparado pela técnica do esfregaço ou em com uma lamínula. No material sólido os métodos empregados são técnicas da lamínula, bem como o imprint, (carimbar o material na lâmina) ou através de cortes histológicos. Em ambos os materiais biológicos serão analisados através do microscópio óptico. • Importante lembrar que há uma divisão no exame direto que pode ser: Visualização de lâminas: Hematoxilina-eosina: fungo envolto em uma cápsula espessa. Prata: fungo bem preto e o fundo da lâmina fica azul. Somente os fungos ficam com coloração preta, portanto tudo que não for fungo, não será corado de preto. PAS: fungo também envolto de uma parede rígida (quitina), ficando bem marcado com o corante. NaOH 10- 40% ou KOH: fungos realizados e fundo “bege” /claro. Lactofenol zaul ou KOH+ Tinta Parker: hifas azul- escuras e fundo azul claro Tinta Nankin: fundo fica escuro, mas o fungo não absorve a tinta. É necessário fazer assepsia no meio de cultura para evitar contaminação cruzada, como por exemplo o uso do cloranfenicol que inibe o crescimento de bactérias no meio. Ainda há a possibilidade de adição de cicloheximida se o fungo de interesse for apenas fungos patogênicos, pois com a adição dessa substância os fungos saprófitos e leveduras são inibidos. Pode ser utilizado em conjunto os meio de cultura seletivos como: o Agar Sabouraud Brain Heart Infusion (SABHI) para isolar o crescimento de fungos dimórficos, o meio de Dixon com gordura para fungos lipofílicos, o ágar dermatófitos (DTM) para fungos responsáveis por micoses cutâneas e o CHROM ágar que indica leveduras (principalmente a cândida). • Temperatura ideal para fungos: Cultivo entre 25° e 30°C e para alguns fungos dimórficos a temperatura é entre 35° e 37°C. A zona de frutificação é a que ajuda na identificação do fungo. É onde o micélio vegetativo mostra o aparelho de reprodução. A partir da retirada de uma fração da zona de frutificação, ocorre uma análise a nível microscópico para identificar estruturas e dessa forma a identificação do fungo específico. • Ferramentas extras para melhor identificação: Ocorre quando não é possível identificar o fungo apenas a partir da observação macro e micro da colônia. a) Cultura em lâmina: pedaço de colônia sendo cultivado em lâmina + lamínula dentro de uma placa e coloca-se o conjunto em uma estufa. b) Provas bioquímica: auxonograma (coloca o fungo na presença de carboidratos e se o fungo assimilar carbono e nitrogênioforma-se um halo), zimograma (adiciona-se um indicador de pH, se o fungo fermentar o açúcar no meio, ele mudará de cor) ou a prova da uréase (adiciona-se um indicador de pH, se o fungo hidrolisar a ureia ele formará amônia e hidrogênio mudando de cor para rosa = urease +) c) Provas biológicas: utilização de tubo germinativo (quando quero identificar algumas espécies de cândida, coloca-se a amostra em contato com o soro humano/animal em uma estufa e observa-se a formação ou não do tubo germinativo. Formação do tubo = +), perfuração do pelo (coloca-se no pelo de criança estéril porque não há presença hormonal o fungo e espera-se crescer e depois visualiza-se, se houver perfuração do pelo = +) e ou uso de pigmentação (cola-se no meio de ágar batata e observa-se o desenvolvimento ou não de pigmentação). Outros diagnósticos (diagnósticos adicionais) • Diagnóstico a partir de cortes histológicos e utilização de Prata ou PAS. • Sorologia: identificação indireta do fungo apesar do antígeno circulantes. • Intradermo-reação: pesquisa pela adição de antígeno sobre uma parte da derme do indivíduo. Se houver anticorpos, haverá uma vermelhidão na região, sinalizando positivo para sensibilização do antígeno ou uma infecção passada. Julia Realce Julia Realce Julia Realce Micoses Superficiais Uma micose superficial é classificada como o fungo que contamina o indivíduo através pela camada córnea do pelo ou pela cutícula (e somente em casos excepcionais causam invasão do folículo capilar). A obtenção é através do contato direto com o fungo (utilização da mesma escova ou toalha por exemplo). Geralmente é assintomática e só gera problemas minimamente estéticos, porém sempre há potencial para agravamentos de quadros gerando uma fungemia como no caso de indivíduos imunocomprometidos. Micoses Superficiais clássicas: Pitiríase versicolor: • É a mais comum, encontrado no mundo todo. Cerca de 97% dos indivíduos portadores são clinicamente normais, faz parte da flora normal da pele. • Os fatores que ajudam no desenvolvimento da doença (patogênica) são: predisposição genética, sudorese excessiva e uso de lubrificantes na pele. Geralmente mais predominante na fase jovem- adulto, pois há sudorese intensa. O agente etiológico é a Malassezia spp., uma levedura lipofílica; As espécies patogênicas mais frequentes são: M. furfur; M. pachydermatis; M. restricta; M. slooffiae; M. obtusa; M. globosa; M. sympodialis Levedura Malassezia spp faz parte da flora normal da pele Além da pitiríase, as espécies de Malassezia causam dermatite seborreica, pitiríase capitis (caspa), foliculite (invasão do folículo), onicomicoses (micose de unhas). Fungemia em caso de procedimentos invasivos como cateter para pacientes com alimentação rico em gorduras (o diagnóstico é difícil de ser realizado). Característica da doença: Lesões na pele em forma de manchas hipocrônicas ou eritematosos (micoses de praia: levedura atinge os melanócitos afetando a produção de melanina e ao contato ao sol forma-se então as lesões), são manchas arredondadas esbranquiçadas que podem ser isoladas ou não causando uma leve coceira ou descamação fina. Aparecem geralmente na região do tronco e pescoço. No couro cabeludo não há muitas variações a não ser que atinja o folículo piloso e daí pode causar casca intensa ou uma dermatite forte. Sinais clínicos que auxiliam na identificação: Sinal de Besnier (descamação por coçar com a unha) ou Sinal de Zireli (ao se espichar a pele forma-se pequenas estrias sobre a mancha). Diagnóstico: o material é retirado pela raspagem da lesão e a partir do exame direto (com ajuda da solução de KOH 20% ou por coloração – PAS, GIMSA e etc.) No exame direto são observados os esporos arredondados, agrupados em cachos tipo “cacho de uva” e a presença de hifas curtas e tortuosas. A partir do exame direto sabe-se que se trata de uma pitiríase versicolor, só não dá para identificar qual a espécie de Malassezia. Para identificar as espécies: provas bioquímicas no meio de cultura. O meio de cultura utilizado é a ágar Sabouraud dextrose coberto com óleo estéril (meio de cultura com gordura pois é uma levedura lipofílica) ou o ágar Dixon. Tratamento: como prevenção não usar óleos na pele e cuidados com a higiene. Para o uso tópico com queratolíticos (xampu de sulfeto de selênio, de cetoconazol ou solução de hipossulfito de sódio 25%). Sistêmico: cetoconazol, fluconazol ou itraconazol. Piedra branca e Piedra preta As duas Piedras são bem semelhantes a única diferença entre elas são: agentes etiológicos, distribuição geográficas e epidemiologia. São infecções crônicas e assintomáticas e geralmente não atingem o folículo piloso. Diagnóstico: o material biológico para o diagnóstico é feito a partir do corte do pelo aderindo o fungo. Piedra preta O agente é o fungo Piedraia hortae, um fungo demáceo; Nos pelos surgem nódulos na forma de uma massa endurecida e firme aderidos aos pelos do couro cabeludo; Raramente ocorre nos pelos da barba, axila e pubianos; Não atinge o folículo piloso; é uma infecção crônica e assintomática. Fungo do solo, água e vegetais, mais frequente nas regiões tropicais da América do Sul; no Brasil é relativamente frequente; Atinge ambos os sexos com leve aumento masculino Exame direto do pelo: No interior do nódulo são observadas estruturas fúngicas, as hifas e ascos contendo os ascosporos (responsáveis pela disseminação da infecção) Na cultura as colônias são escuras e aspecto variável; Na microscopia da colônia são observados a presença de hifas septadas e acastanhadas. Piedra branca O agente é o fungo Trichosporon spp., fungo hialino; As espécies mais isoladas são o T. ovoides; T. inkin; T. asahii; T. asteroides; T. mucoides e oT. cutaneum; Os nódulos são branco-amarelado ou amarelo- acastanhado de consistência mucilaginosa aderidos ao pelo, com maior frequência nos pelos pubianos; eventualmente pelos das axilas, barba bigode e couro cabeludo; Não atinge o folículo piloso; É preciso fazer o diagnóstico diferencial com a Tricomicose palmeliana provocada pelo Corynebacterium tenuis Fungo do solo, água e vegetais; Atinge ambos os sexos e todas as idades; Exame direto do pelo: No interior do nódulo são observadas hifas hialinas, artroconídios e poucos blastoconídios Na Cultura, a colônia é cremosa, leveduriforme, branco amarelada com superfície lisa, tornando-se rugosa e cerebriforme com o envelhecimento; Na microscopia da colônia são observados hifas septadas, hialina, artroconídios e blastoconídios; Para a confirmação das espécies são realizadas provas bioquímicas. Tratamento: corte do cabelo e antifúngicos tópicos. Tinea nigra O agente é o Hortae werneckii, um fungo demáceo de coloração escura encontrado geralmente em solos com altas concentrações salinas (mar, areia de praia, frutos do mar). O contato é por via direta (andar descalço na areia da praia por exemplo). O diferencial da Tinea nigra é que mulheres tem maiores predisposição a serem atingidas. A lesão é acinzentada ou acastanhada, pouco descamativa, bordos bem delimitados e pouco pruriginosa. A localização mais frequente é a palmar e plantar, raramente em outros locais. Diagnóstico: faz-se um diagnóstico diferencial para saber diferenciar se são marcas “originais” da pele da pessoa, ou até mesmo um melanoma, isso porque todos tem cores parecidas. O material é recolhido também por raspagem e faz- se o exame direto. No exame direto são observados hifas acastanhadas, septadas e ramificadas. Na cultura, a colônia inicialmente é enegrecida, cremosa, leveduriforme e posteriormente se torna filamentosa. Tratamento: queratolíticos ou antifúngicotópico. Ás vezes, desaparece só com o raspado da coleta. Micoses cutâneas São as espécies que invadem a camada queratinosa da pele, do extrato córneo e a matriz do pelo. São divididas em 2 grupos: dermatomicoses (dermatofitoses e tinea/tinhas) e não dermatomicoses. • Dermatofitoses/dermatófitos: É um grupo formado por aproximadamente 35 espécies patogênicas para o homem. São fungos hialinos, septados, queratonifílicos, artroconídiados (“ratângulos”), passíveis de colonizador e causar lesões clínicas em pelos e ou extrato córneo. São extremamente semelhantes (morfologicamente, fisiologicamente e imunologicamente). Pode ser geofílico, zooflílico ou antropofílico. • Fatores que induzem uma dermatofitoses: o fungo é capturado através do contato direto. Tem maior predominância em homens (pé e inguinal), crianças (couro cabeludo), imunocomprometidos, habitats húmidos. Ectotrix: não tem preferencias a pelos. Características: Ataca a queratina se nutrindo da proteína que constitui as moléculas de queratina. É importante lembrar que o mesmo dermatófitos pode causar diferentes lesões e tem diferentes afinidades. Para saber diferenciar é necessário realizar o diagnóstico clínico. Crescimento é circular. Os dermatófitos mais frequentes na clínica são: Trichophyton mentagrophytes, Microsporum canis, Trichophyton rubrum, Microsporum gypseum, Trichophyton shoenleinii, Trichophyton concentricum e Epidermophyton floccosum. Manifestações clínicas: pode causar reações alérgicas/hipersensibilidade e ainda uma IDE (que é a hipersensibilidade cutânea a distância de um foco infeccioso). As manifestações ocorrem na pele (sem pelo: pele glabra) podendo causar a Herpes Julia Realce Julia Realce circinada ou o pé de atleta, nos pelos e na unha. a) Na pele (maioria glabra): É a região fora das zonas de maior densidade pilosa; O agente etiológico pode ser qualquer dermatófito; A forma clínica mais comum é a lesão anular com crescimento centrífugo e cura central. Lesões também chamadas de herpes circinada e podem simular a psoríase. Dependendo do local da lesão tem nomes específicos: Tinea pedis (Tinha dos pés) também denominadas de “Pé de atleta” Lesões vesiculosas: T. mentagrophytes (zoofílico) Lesões escamosas (tipo mocassim): T. rubrum Lesões interdígitos Tinea imbricata (Tinha imbricata) O agente é o T. concentricum. As lesões são escamosas que se imbricam e formam desenhos bizarros que servem de adorno aos aborígenas, por isso ela é muito contagiosa, sendo uma doença crônica. Tinea barbae (faciae) Os agentes mais frequentes são o T. mentagrophytese o T. verrucosum. A barba quando inflamatória é semelhante a foliculite bacteriana e sendo também denominada de “Kerion de Celsi” Tinea cruris (Tinha inguinal) também denominada de “Eczema marginado de Hebra” Os agentes mais frequentes são: T. rubrum e o Epidermophyton floccosum b) Nas unhas (onicomicoses): Se for só na unha se chama oníquia e se for na parte proximal da cutícula se chama paroníquia. As onicomicoses dermatófitas se manifestam de diferentes formas. Onicomicose subungueal distal/lateral A lesão se inicia na borda livre da unha que se descola do seu leito; geralmente começa pelos cantos e depois fica ôca (onicólise). Onicomicose subungueal proximal Formação de manchas brancas ou amareladas ao nível da lúnula Onicomicose superficial branca ou leuconicomicose superficial 2 a 5% das onicomicoses dermatofíticas. Surgem manchas de coloração branca na superfície da unha (leuconiquia) Onicomicose distrófica total Pode ser a forma evolutiva de todas as lesões anteriores; Pelo descaso com a doença; Terapêutica inadequada; entre outras. Onicomicoses causadas por Leveduras Mais frequente a Candida spp. 1. Paroníquia (perionyxis): Popularmente é conhecida como “Unheiro”. A região peri-ungueal fica inflamada, dolorida, inchada, avermelhada e pode se apresentar com secreção purulenta na base da unha; Ocorre empessoas que vivem com as mãos na água, como lavadeiras, jardineiros, cozinheiras e outros; 2. Oníquia (onyxis): É consequência da paroníquia, que altera a formação da unha, crescendo ondulada e com alterações na superfície. Onicomicoses causadas por Fungos filamentosos Não Dermatófitos (FFND) Exemplo de onicomicose por Alternaria sp. c) Nos pelos: Ocorre com mais frequências em crianças, principalmente entre 2 a 10 anos. A tinha dos pelos apresenta duas manifestações clínicas a primeira tonsurante e a segunda alopeciante, ambas causando queda de cabelo. Geralmente não lesam o pelo do couro cabeludo, localização mais próxima da face ou pescoço, por contiguidade penetram no couro cabeludo, os ácidos graxos são fungistáticos Tinea capitis tonsurante Lesões de tonsura, descamativa e pelos tonsurados, Alopécias não permanentes, Comum na infância, Regride espontaneamente na puberdade. Tinha tonsurante tricofítica: o agente é um dermatófio antropofílicos, as lesões são múltiplas Tinha tonsurante microspórica: O agente é um dermatófito, a lesão é única. Quando houver um processo inflamatório agudo e que deixa cicatriz é denominado “Kerion de Celsi” Tinea capitis alopeciante ou fávica, fasosa ou crostosa Alopécia definitiva, Crônica, Persiste no adulto. Hoje é rara e o agente é o Trichophyton schöenleinii Inicia em torno do pelo e com o contínuo depósito de secreção forma uma massa que toma o aspecto de uma crosta (favo de mel) também chamadas de “escútulas ou godet” com odor “urina de rato” • Outras dermatofitoses: outros dois tipos de dermatofitoses importantes seriam o granuloma tricofítico que se criam nódulos subcutâneos que causam ulceração e o micetoma dermatofítico que também são nódulos subcutâneos que evoluem para uma fístula que drena secreção. Diagnósticos das micoses cutâneas: a) Exame direto: não é possível diferenciar gênero ou espécies somente identificar a presença de hifas artroconídiadas. b) Amostras: pelos atingidos são arrancados e a parte da pele atingida é raspada. c) Meios de cultura: ágar Sabouraud dextrose, ágar Sabouraud dextrose com cloranfenicol e cicloheximida, meios de cultura para pigmentação, meios de cultura para esporulação, incubação entre 25° e 30° e o tempo entre 15 e 30 dias. d) Provas adicionais: uréase, ataque ao pelo, nutrientes/vitaminas, aminoácidos e pigmentação. e) Identificação: os dermatófitos produzem conídios e esporos. Se for reprodução sexuada vai gerar ascósporos, e se for reprodução assexuada os macros e microconídios. Epidermophyton floccosum A colônia é de aspecto: verde limão e posteriormente se torna pulverulenta. A colônia velha apresenta pleomorfismo precoce com a presença de clamidoconídios. Na micromorfologia da colônia: Os macroconídios são em Forma de raquete com 3 ou mais nas extremidades das hifas. Os microconídios estão ausentes. Microsporum spp. O diagnóstico só é possível realizar através do aspecto macroconídio. Microsporum canis O aspecto da colônia é: Branca aveludada, Algodoada, Verso alaranjado Os macroconídios são fusiformes, multisseptados (6 a 15 células), com paredes rugosas e espessas. É um fungo zoofílico encontrado em cães, gatos, cavalos. Microsporum gypseum O aspecto da colônia é: Pulverulenta, Cor camurça; “café com leite”; “açúcar com canela”, Verso pigmento pardacento. A micromorfologia da colônia é: Presença de numerosos macroconídios fusiformes, multisseptados (3 a 9 células), com paredes rugosas e finas. É um fungo geofílico. Trichophyton spp. O diagnóstico é feito pela forma do microconídio (aleurias). Apresenta espirais eventualmente. As espécies mais frequentes são o T. mentagrophytes, T. rubrum e o T. schoenleiniii T. mentagrophytese T. rubrum: A colônia de ambos se apresenta: Algodoada ou pulverosa, Branca com verso bege claro a vinho escuro amarelo; marrom ou inexistente. Micromorfologia da Colônia do T. mentagrophytes apresenta microconídios redondos; isolados ou em cachos (rácimo) ao longo da hifa. TESTE DA UREASE E PERFURAÇÃO DO PELO POSITIVO. Micromorfologia da colônia do T. rubrum: Os Microconídios tem aspecto de “gota de lágrima”. TESTE DA UREASE E PERFURAÇÃO DO PELO NEGATIVO. T. schoenleiniii: A colônia apresenta: Crescimento lento, branca, algodoada e sulcada. A micromorfologia da colônia contém Hifas com ramificações aberrantes semelhante a “candelabros fávicos” Antifúngicos
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