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CAQUEXIA DO CÂNCER: PROPOSTA DE UM NOVO MÉTODO DE 
AVALIAÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA 
 
 
 
 
Emanuelly Varea Maria Wiegert 
 
 
 
 
 
Tese apresentada ao Programa de Pós-
graduação em Nutrição do Instituto de 
Nutrição Josué de Castro da Universidade 
Federal do Rio de Janeiro como parte dos 
requisitos necessários à obtenção do 
título de doutor em Ciências Nutricionais. 
 
 
 Orientadora: Profa. Dra. Wilza Arantes Ferreira Peres 
 Coorientadora: Profa. Dra. Márcia Soares da Mota e Silva Lopes 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Rio de Janeiro 
Abril/2020 
12 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Wiegert, Emanuelly Varea Maria 
W645c Caquexia do câncer: proposta de um novo método de 
 avaliação para a prática clínica / 
 Emanuelly Varea Maria Wiegert. --Rio de Janeiro: 
 UFRJ/INJC, 2020 
 
 XXII, 173 p.: il; 29,7 cm 
 Orientadora: Wilza Arantes Ferreira Peres. 
 Coorientador: Márcia Soares da Mota e Silva Lopes. 
 Tese (doutorado) – UFRJ/INJC/Programa de Pós- 
 graduação em Nutrição, 2020. 
 
 Referências Bibliográficas: p. 135-145. 
 
 1. Avaliação nutricional. 2. Caquexia. 3. Neoplasia. 
4. Cuidados paliativos. 5. Prognóstico. I. Peres, Wilza 
Arantes Ferreira et al., orient. II. Universidade Federal do 
Rio de Janeiro, INJC, Programa de Pós-graduação em 
Nutrição. III. Caquexia do câncer: proposta de um novo 
método de avaliação para a prática clínica. 
 
13 
 
 
 
 
CAQUEXIA DO CÂNCER: PROPOSTA DE UM NOVO MÉTODO DE 
AVALIAÇÃO PARA A PRÁTICA CLÍNICA 
 
Emanuelly Varea Maria Wiegert 
 
TESE DE DOUTORADO SUBMETIDA AO PROGRAMA DE PÓS-GRADUAÇÃO 
EM NUTRIÇÃO DO INSTITUTO DE NUTRIÇÃO JOSUÉ DE CASTRO DA 
UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO, COMO PARTE DOS 
REQUISITOS NECESSÁRIOS PARA A OBTENÇÃO DO GRAU DE DOUTOR EM 
CIÊNCIAS NUTRICIONAIS. 
 
Examinada por: 
 
 
 
______________________________________________ 
Profa. Wilza Arantes Ferreira Peres (Presidente) 
Doutora em Clínica Médica - UFRJ 
Instituto de Nutrição Josué de Castro 
Orientadora 
 
 
 
______________________________________________ 
Profa. Márcia Soares da Mota e Silva Lopes 
Doutora em Ciências Biológicas - UFRJ 
Instituto de Nutrição Josué de Castro 
Coorientadora 
 
 
 
______________________________________________ 
Profa. Eliane Lopes Rosado (Revisora) 
Doutora em Ciência e Tecnologia de Alimentos - UFV 
Instituto de Nutrição Josué de Castro 
Examinadora titular 
 
 
 
______________________________________________ 
Profa. Avany Fernandes Pereira 
Doutora em Ciências dos Alimentos - USP 
Instituto de Nutrição Josué de Castro 
Examinadora titular 
 
 
14 
 
 
 
 
 
 
 
________________________________________________ 
Profa. Anke Bergmann 
Doutora em Saúde Pública - FIOCRUZ 
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva 
Examinadora titular 
 
 
 
_________________________________________________ 
Profa. Renata Brum Martucci 
Doutora em Ciência de Alimentos - UFRJ 
Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva 
Examinadora titular 
 
 
 
_________________________________________________ 
Profa. Diana Borges Dock Nascimento 
Doutora em Ciências - USP 
Universidade Federal de Mato Grosso / Faculdade de Nutrição 
Examinadora titular 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
RIO DE JANEIRO, RJ - BRASIL 
ABRIL/2020 
15 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A Deus, toda honra e toda glória. 
 Ao meu esposo Gustavo, pessoa cоm quem аmо compartilhar а vida. 
Obrigado por acreditar е sonhar comigo. 
 Aos meus filhos Gabriel, Valentina e Felipe, minhas inspirações a prosseguir. 
16 
 
 
 
 
AGRADECIMENTOS 
A Deus, dono de toda sabedoria e poder. Obrigado pelo privilégio da vida e de 
exercer a profissão que escolhi com dedicação e amor! A minha amada família pelo apoio 
incondicional. Ao meu esposo Gustavo, por seu amor, mansidão, companheirismo e por 
ter compreendido meus momentos de ausências e renúncias. A minha extraordinária mãe 
Cida, por ser este exemplo de mulher virtuosa, determinada e perseverante, você me 
inspira. Ao meu pai Laércio (in memoriam) saudades das nossas conversas, do seu 
carinho, bom humor e cuidado. Aos meus filhos Gabriel (meu Ruru), Nina e Lipe, 
gratidão eterna pela dádiva de ser vossa mãe e de desfrutar de um amor tão pleno e 
transformador! Ao meu primogênito Gabriel... tenho orgulho da nossa história, você me 
motivou a nunca desistir, juntos combatemos o bom combate, completamos a carreira e 
guardamos a fé. 
A minha querida orientadora e amiga professora Wilza Peres, por seus 
ensinamentos, generosidade em compartilhar o sentido da vida de pesquisadora е pela 
confiança ао longo dessa caminhada. A minha coorientadora Márcia Soares, pelo carinho 
em acolher minhas ideias e dúvidas e por todas as palavras de incentivo. A vocês, não 
bastaria um muitíssimo obrigado! 
Às mulheres maravilhas e amigas Larissa e Livia, que muito me incentivaram e 
auxiliaram com disponibilidade, dedicação e carinho durante a construção desta pesquisa. 
Gratidão por acreditarem e sonharem comigo! A todos participantes do grupo de pesquisa 
NutriPali, sem vocês nada seria possível, recebam toda a minha admiração. Em especial, 
a Natália Borges, por acreditar e ser terreno fértil quanto tudo era apenas semente. 
Às minhas queridas amigas Liziane e Ignez, que dividiram comigo muitos 
momentos de angústia, acolhendo estes momentos como apenas os grandes amigos são 
capazes de fazer. 
A direção e toda equipe do HC IV pelo incentivo, sensibilidade e acolhimento, 
que certamente fazem desta instituição um centro de referência na assistência em 
cuidados paliativos oncológicos. Agradeço sincera e profundamente a todos vocês que 
são exemplos de seres humanos. Em especial, as nutricionistas do HC IV... Ig, Livis, Lara, 
Karlinha, Rô, Mari, Vê e Djanir pela amizade e carinho. Vocês serão sempre os melhores 
exemplos de profissionais para mim! Saibam que é um imenso privilégio fazer parte desta 
família. Nunca terei como lhes agradecer pelo apoio, compreensão e respeito. 
Aos membros da banca examinadora, por aceitarem prontamente o convite para 
participar da defesa e por contribuírem de maneira dedicada e especial para o 
aprimoramento desta tese. Em especial, a professora Eliane Rosado, por sua generosidade 
e por ter participado de tantos momentos importantes durante a trajetória do doutorado. 
Aos pacientes do INCA e seus familiares, por vezes sentimos que aquilo que 
fazemos não é senão uma gota de água no mar... Mas, o mar seria menor se lhe faltasse 
uma gota. Gratidão por me ensinarem todos os dias. 
 
 
 
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Não é sobre ter todas as pessoas do mundo pra si 
É sobre saber que em algum lugar alguém zela por ti 
É sobre cantar e poder escutar mais do que a própria voz 
É sobre dançar na chuva de vida que cai sobre nós 
É saber se sentir infinito 
Num universo tão vasto e bonito, é saber sonhar 
Então fazer valer a pena 
Cada verso daquele poema sobre acreditar 
 
Não é sobre chegar no topo do mundo e saber que venceu 
É sobre escalar e sentir que o caminho te fortaleceu 
É sobre ser abrigo e também ter morada em outros corações 
E assim ter amigos contigo em todas as situações 
A gente não pode ter tudo 
Qual seria a graça do mundo se fosse assim? 
Por isso, eu prefiro sorrisos 
E os presentes que a vida trouxe pra perto de mim 
 
Não é sobre tudo que o seu dinheiro é capaz de comprar 
E sim sobre cada momento, sorriso a se compartilhar 
Também não é sobre correr contra o tempo pra ter sempre mais 
Porque quando menos se espera a vida já ficou pra trás 
 
Segura teu filho no coloSorria e abraça os teus pais enquanto estão aqui 
Que a vida é trem-bala, parceiro 
E a gente é só passageiro prestes a partir 
 
 
Letra da música: Trem Bala (Compositora: Ana Vilela) 
 
 
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RESUMO 
WIEGERT, Emanuelly Varea Maria. Caquexia do câncer: proposta de um novo 
método de avaliação para a prática clínica. Rio de Janeiro, 2020. Tese (Doutorado em 
Ciências Nutricionais) - Instituto de Nutrição Josué de Castro, Universidade Federal do 
Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2020. 
 
Orientadoras: Profa. Dra. Wilza Arantes Ferreira Peres 
Profa. Dra. Márcia Soares da Mota e Silva Lopes 
 
A determinação da caquexia do câncer (CC) é complexa devido sua fisiopatologia 
e etiologia multifatorial. Por essa razão, seu diagnóstico pressupõe a avaliação de vários 
domínios, o que torna sua identificação e classificação desafiadora na prática clínica. A 
escolha do método de avaliação da CC mais adequado, com facilidades metodológicas e 
que possa ser incorporado na rotina da assistência oncológica é fundamental para alocar 
os pacientes nos estágios mais próximos possíveis do clinicamente ideal considerando a 
gravidade da doença. Cada estágio da CC deve identificar um fenótipo específico 
permitindo o planejamento individualizado dos cuidados. O objetivo principal da presente 
tese foi desenvolver um novo método para a classificação da CC e verificar sua 
aplicabilidade clínica em indivíduos com câncer avançado. A casuística foi constituída 
por dados de uma coorte prospectiva de pacientes avaliados consecutivamente no 
primeiro atendimento na unidade de cuidados paliativos do Instituto Nacional de Câncer 
José Alencar Gomes da Silva, na cidade do Rio de Janeiro, Brasil. O período total de 
captação dos participantes ocorreu de julho de 2016 a março de 2019. Ao todo, foram 
incluídos 1.614 pacientes. Para desenvolver o método de classificação da CC foram 
realizadas análises de regressão logística para identificar os fatores explicativos mais 
importantes associados à síndrome. Em seguida, a partir das variáveis explicativas 
selecionadas, foi empregada a análise de clusters com objetivo de determinar quantos 
grupos distintos da CC eram possíveis de serem identificados. Após a determinação dos 
grupos (clusters), foram verificados os fatores independentes associados aos mesmos e 
seus respectivos pontos de corte por meio de regressão logística ordinal e construção de 
curvas ROC (receiver operator characteristic), respectivamente. O novo método 
proposto permite classificar os pacientes em três estágios: pré-caquéticos, caquéticos e 
caquéticos refratários de acordo com a combinação dos seguintes fatores: a) porcentagem 
19 
 
 
 
 
de perda de peso corporal nos últimos seis meses, b) massa muscular, avaliada por meio 
da área muscular do braço corrigida e c) concentração sérica de proteína C reativa. Pode-
se observar que a gravidade da CC, avaliada por meio do método desenvolvido, foi 
relacionada a pior qualidade de vida (QV), menores valores médios de força muscular, 
maior prevalência de baixa massa muscular esquelética, probabilidade de sobrevida 
reduzida e maior risco de óbito em 90 dias. Em conclusão, o sistema de classificação da 
CC desenvolvido propõe o uso de indicadores simples e facilmente disponíveis na prática 
clínica, permitindo discriminar adequadamente os pacientes em três grupos distintos de 
risco em relação todos os desfechos avaliados incluindo prognóstico e QV. 
 
Palavras-chave: Estado nutricional; avaliação nutricional; caquexia; neoplasia; cuidados 
paliativos; prognóstico. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
20 
 
 
 
 
ABSTRACT 
WIEGERT, Emanuelly Varea Maria. Cancer cachexia: proposal for a new assessment 
method for clinical practice. Rio de Janeiro, 2020. Thesis (PhD degree in Nutrition 
Science) - Instituto de Nutrição Josué de Castro, Universidade Federal do Rio de Janeiro, 
Rio de Janeiro, 2020. 
 
Advisors: Profa. Dra. Wilza Arantes Ferreira Peres 
Profa. Dra. Márcia Soares da Mota e Silva Lopes 
 
The determination of cancer cachexia (CC) is complex due to its 
pathophysiological and multifactorial etiology. For this reason, its diagnosis requires the 
evaluation of several domains which makes its identification and classification 
challenging in clinical practice. The choice of the most appropriate CC assessment 
method with methodological facilities and that can be incorporated into the oncology care 
routine is important to allocate patients in the closest possible stages to the clinically ideal 
considering the severity of the disease. Each stage of CC should identify a specific 
phenotype, thus permitting individualized care planning. The main objective of this thesis 
was to develop a new method for the classification of CC and to verify its clinical 
applicability in individuals with advanced cancer. The sample consisted of data from a 
prospective cohort of patients evaluated consecutively in the first visit to the palliative 
care unit of the National Cancer Institute José Alencar Gomes da Silva, in the city of Rio 
de Janeiro, Brazil. The total participants collection period was from July 2016 to March 
2019. A total 1,614 patients were included. To develop the CC classification method, 
logistic regression analyzes were performed to identify the most important explanatory 
factors associated with the syndrome. Then, based on the selected explanatory variables, 
cluster analysis was employed to determine how many different groups of CC could be 
identified. After determining the groups (clusters), the independent factors associated 
with them and their respective cut-off points were verified by ordinal logistic regression 
and construction of ROC (receiver operator characteristic) curves, respectively. The new 
proposed system can classify patients into three stages: pre-cachectic, cachectic and 
refractory cachectic according to the combination of the following factors: a) percentage 
of weight loss in the last six months, b) muscle mass, assessed by mid-upper-arm muscle 
area, and c) serum concentration of C-reactive protein. It can be observed that the severity 
21 
 
 
 
 
of CC, assessed using the developed method was related with poorer quality of life (QoL), 
lower mean values of muscle strength, higher prevalence of low skeletal muscle mass, 
reduced probability of survival, and higher risk of 90-day mortality. In conclusion, the 
CC classification system proposes the use of simple and easily available indicators in 
clinical practice, permitting to adequately discriminate patients in three different risk 
groups in relation to all evaluated outcomes measures including prognostic and QoL. 
 
Keywords: Nutritional status; nutritional assessment; cachexia; neoplasms; palliative 
care; prognosis. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
22 
 
 
 
 
LISTA DE QUADROS E TABELAS 
 
Quadro 1. Principais critérios diagnósticos da caquexia do câncer............................... 42 
Quadro 2. Classificação das variáveis avaliadas por objetivo de análise....................... 57 
 
Manuscrito 1 
Table 1. Description of included studies……………………………………………. 80 
 
Manuscrito 2 
Table 1. Criteria for cancer cachexia diagnosis as described by Wallengren et al. 
[10], Blum et al. [11], and Vigano et al. [12] and its translation to our 
study methods……………………………………………………………… 99 
Table 2. Descriptive characteristics of the advanced cancer patients (n= 1,041)…. 100 
Table 3. Differences between cancer cachexia stages as defined by different 
diagnostic criteria…………………………………………………………. 102 
Table 4. Multivariate analysis describing independent factors associated with 
cancer cachexia as classified by different diagnostic criteria…………….. 104 
Table 5. Cox regression analysis of association between cancer cachexia by 
different diagnostic criteria and survival in advanced cancer patients (n=1,041)………………………………………………………………………. 106 
 
Manuscrito 3 
Table 1. Demographics and clinical characteristics of incurable cancer patients (n= 
621)…………………………………………………………………..... 122
Table 2. Ordinal logistic regression of the independent factors associated with 
cancer cachexia groups created according to the cluster analysis (n= 
621)……………………………………………………………………….... 123
Table 3. Cut-off points and accuracy measurements of the independent factors 
associated with cachexia groups created according to the cluster analysis 
(n= 621)……………………………………………………………………. 124
Table 4. Differences according to different cachexia groups classified by the new 
cancer cachexia system (n= 621)………………………………………….. 124
23 
 
 
 
 
Table 5. Ordinal logistic regression of independent factors for quality of life 
according to the severity of cancer cachexia (n= 619)…………………… 126
Supplementary 
table 1. 
Logistic regression analysis describing factors associated with cancer 
cachexia as classified by different diagnostic criteria (n= 
1,136)………………….. 131
Supplementary 
table 2. 
Ordinal logistic regression of the cut-off points of the independent factors 
associated with cachexia groups created according to the cluster analysis 
(n= 621)………………………………………………………………........ 132
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
 
 
LISTA DE FIGURAS 
 
Figura 1. Mecanismos envolvidos na fisiopatologia da caquexia do câncer.............. 32 
Figura 2. Representação geral do processo de seleção das amostras do estudo......... 48 
 
Manuscrito 1 
Figure 1. Search strategy in the electronic database………………………………. 76 
Figure 2. Flow diagram of study selection process………………………………… 77 
Supplementary 
figure 1. 
Quality assessment by using the Newcastle-Ottawa Scale for the included 
studies…………………………………………………………... 78 
Figure 3. Summary of studies reporting the prevalence of low muscle mass in 
incurable cancers………………………………………………………… 79 
 
Manuscrito 2 
Figure 1. Overlap between cachexia as defined by A) Wallengren et al. [10], B) 
Blum et al. [11], and C) Vigano et al. [12] in patients with advanced 
cancer in palliative care………………………………………………….. 101 
 
Manuscrito 3 
Figure 1. A new cancer cachexia staging system…………………………………… 127
Figure 2. Differences in mean values of muscle strength (A) (n= 610) and 
differences in prevalence of low skeletal muscle index (SMI) (B) by the 
sex-specific cut-off [26] (n= 137) among male and female patients 
according different cancer cachexia stages……………………………… 128
Figure 3. Kaplan Meier survival curves according to the cancer cachexia stages (n= 
621)………………………………………………………………….. 129
Supplementary 
figure 1. Flow chart of study selection……………………………………………... 130
 
 
 
 
 
25 
 
 
 
 
LISTA DE ANEXOS 
 
Anexo 1. Termo de consentimento livre e esclarecido............................................... 150 
Anexo 2. Parecer do comitê de ética em pesquisa...................................................... 154 
Anexo 3. Publicação do manuscrito 1......................................................................... 163 
Anexo 4. Submissão do manuscrito 2......................................................................... 172 
Anexo 5. Submissão do manuscrito 3......................................................................... 173 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
26 
 
 
 
 
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS 
 
AJ: Altura do joelho 
AMBC: Área muscular do braço corrigida 
ANOVA: Análise de variância 
ASG-PPP: Avaliação subjetiva global produzida pelo paciente 
BRASPEN: Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral 
CA: Caquéticos 
CAR: Caquéticos refratários 
CASCO: The cachexia score 
CC: Caquexia do câncer 
CRP: C-reactive protein 
Cm: Centímetros 
CMB Circunferência muscular do braço 
CI: Confidence interval 
DCT: Dobra cutânea tricipital 
DXA: Absorciometria de duplo feixe de raios X 
ECOG PS: Eastern cooperative oncology group performance status 
EPGm: Escore prognóstico de Glasgow modificado 
ESAS: Edmonton symptom assessment system 
EUA: Estados Unidos da América 
FPM: Força de preensão manual 
GRADE: Grading of recommendations, assessment, development and 
evaluation 
GLIM: Global leadership initiative on malnutrition 
HC IV: Hospital de Câncer IV 
HR: Hazard ratio 
IBNO: Inquérito Brasileiro de Nutrição Oncológica 
IL1: Interleucina 1 
IL6: Interleucina 6 
ITFγ: Interferon γ 
IMC: Índice de massa corporal 
IMME: Índice de massa muscular esquelética 
27 
 
 
 
 
INCA: Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva 
Kg: Quilograma 
KPS: Karnofsky performance status 
MUAMA: Mid-upper-arm muscle area 
NCA: Não caquético 
OR: Odds ratio 
OS: Overall survival 
PB: Perímetro do braço 
PCA: Pré-caquéticos 
PPA: Perímetro da panturilha 
PCR: Proteína C reativa 
PS: Performance status 
PP: Perda de peso 
QV: Qualidade vida 
QoL: Quality of life 
RNL: Razão neutrófilos-linfócitos 
RPL: Razão plaquetas-linfócitos 
ROC: Receiver operator characteristic 
SARC-F Strength, assistance in walking, rise from a chair, climb stairs falls 
SPSS: Statistical package for the social sciences 
STATA: Stata data analysis and statistical software 
TCLE: Termo de consentimento livre e esclarecido 
TC: Tomografia computadorizada 
TNFα: Fator de necrose tumoral α 
UCP: Unidade de cuidados paliativos 
WL: Weight loss 
WHO: World health organization 
 
 
 
 
 
 
28 
 
 
 
 
SUMÁRIO 
 APRESENTAÇÃO……………………………………………………... 19 
1. INTRODUÇÃO........................................................................................ 21 
2. REVISÃO DA LITERATURA............................................................... 24 
2.1 Estado nutricional e câncer avançado........................................................ 24 
2.2 Caquexia do câncer.................................................................................... 27 
2.2.1 Definição e epidemiologia.............................. ........................................... 27 
2.2.2 Fisiopatologia............................................................................................. 30 
2.2.3 Implicações clínicas................................................................................... 33 
2.3 Critérios diagnósticos da caquexia............................................................. 35 
3. JUSTIFICATIVA..................................................................................... 43 
4. HIPÓTESES............................................................................................. 44 
4.1 Manuscrito 2............................................................................................... 44 
4.2 Manuscrito 3............................................................................................... 44 
5. OBJETIVOS............................................................................................. 45 
5.1 Objetivo principal.................................................................................... 45 
5.2 Objetivos específicos................................................................................. 45 
6. MÉTODOS............................................................................................ 47 
6.1 Delineamento e local do estudo.................................................................. 47 
6.2 Participantes da pesquisa............................................................................47 
6.3 Aspectos éticos........................................................................................... 48 
6.4 Tamanho amostral...................................................................................... 49 
6.5 Coleta de dados.......................................................................................... 49 
6.5.1 Variáveis sociodemográficas...................................................................... 49 
6.5.2 Medidas antropométricas........................................................................... 49 
6.5.3 Força de preensão manual.......................................................................... 52 
6.5.4 Avaliação subjetiva global produzida pelo paciente.................................. 52 
6.5.5 Avaliação da composição corporal............................................................. 53 
6.5.6 Karnofsky performance status.................................................................... 54 
6.5.7 Edmonton symptom assessment system…………………………….......... 54 
6.5.8 Qualidade de vida....................................................................................... 54 
6.5.9 Exames laboratoriais.................................................................................. 55 
29 
 
 
 
 
6.6 Sobrevida.................................................................................................... 56 
6.7 Classificação das variáveis analisadas....................................................... 56 
6.8 Análises dos dados..................................................................................... 57 
6.8.1 Programa estatístico................................................................................... 57 
6.8.2 Análises exploratórias básicas.................................................................... 57 
6.8.3 Análises do manuscrito 2........................................................................... 58 
6.8.4 Análises do manuscrito 3........................................................................... 58 
6.9 Qualidade dos dados................................................................................... 60 
7. RESULTADOS…………………………………………………………. 62 
7.1 Manuscrito 1: Association Between Low Muscle Mass and Survival in 
Incurable Cancer Patients: A Systematic Review………………………. 
63 
7.2 Manuscrito 2: Cancer Cachexia: Clinical Relevance of the Diagnostic 
Criteria in Patients with Advanced Cancer……………………………... 
84 
7.3 Manuscrito 3: Proposal and Applicability for a New Cancer Cachexia 
Staging System for Use in Clinical Practice…………………………….. 
107 
 
8. CONCLUSÃO.......................................................................................... 133 
9. CONSIDERAÇÕES FINAIS.................................................................. 134 
 REFERÊNCIAS....................................................................................... 135 
 APÊNDICE A. Instrumento de coleta de dados referente ao estudo: 
Diagnóstico nutricional diferencial e qualidade de vida de pacientes com 
câncer avançado em cuidados paliativos.................................................... 
146 
 ANEXOS................................................................................................... 150 
19 
 
APRESENTAÇÃO 
A presente tese teve como objetivo principal desenvolver um método para a 
classificação da caquexia do câncer (CC) e avaliar sua relação com desfechos clínicos em 
indivíduos com doença avançada. A determinação do método de avaliação da CC mais 
adequado para utilização na prática clínica, com facilidades metodológicas, e que possa 
ser incorporado na rotina da assistência oncológica é um tema que deve ser discutido com 
objetivo de melhorar o diagnóstico da síndrome e fornecer dados epidemiológicos ainda 
escassos na literatura. Ademais, dada a existência de evidências científicas que apontam 
o estado nutricional como um fator potencialmente modificável, a identificação dos 
indicadores e estágios de relevância clínica da CC poderá direcionar o planejamento dos 
cuidados e subsidiar o aconselhamento nutricional individualizado e o tratamento 
especializado. 
Os dados amostrais deste estudo fazem parte de um projeto maior denominado 
“Diagnóstico nutricional diferencial e qualidade de vida de pacientes com câncer 
avançado em cuidados paliativos” em desenvolvimento na unidade de cuidados paliativos 
do Instituto Nacional de Câncer José Alencar Gomes da Silva, na cidade do Rio de 
Janeiro. Este projeto conduzido sobre a responsabilidade do grupo de pesquisa NutriPali, 
do qual sou uma das idealizadoras, foi concebido com o objetivo de fortalecer a 
assistência nutricional como parte integrante dos cuidados a serem dispensados aos 
pacientes com câncer avançado no país. 
De acordo com os resultados parciais obtidos nesta pesquisa, foram produzidos 
dois, dos três manuscritos, que constituem a presente tese. Embora independentes, os 
manuscritos abordam a temática do diagnóstico nutricional e sua aplicabilidade prática 
na assistência oncológica proveniente de uma reflexão sobre a relevância da atenção 
nutricional neste contexto. 
Os três manuscritos foram formatados de acordo com as normas dos periódicos 
que foram submetidos. O primeiro intitulado "Association Between Low Muscle Mass 
and Survival in Incurable Cancer Patients: A Systematic Review" foi publicado no 
periódico Nutrition e explorou os resultados de estudos que analisaram a associação entre 
baixa massa muscular e sobrevida em pacientes com câncer incurável por meio de uma 
revisão sistemática da literatura. O segundo denominado “Cancer Cachexia: Clinical 
Relevance of the Diagnostic Criteria in Patients with Advanced Cancer”, enviado o 
periódico Nutrition, comparou três diferentes critérios diagnósticos da CC publicados na 
literatura e avaliou a relevância clínica dos mesmos. Por fim, o terceiro manuscrito 
20 
 
 
 
 
nomeado “Proposal and Applicability for a New Cancer Cachexia Staging System for 
Use in Clinical Practice” foi submetido ao Journal of Parenteral and Enteral Nutrition 
e teve como objetivo desenvolver um novo método para a avaliação da CC que permitisse 
discriminar adequadamente os estágios de gravidade (por meio de uma metodologia até 
então não utilizada por outros autores na literatura com esta finalidade) e avaliar sua 
relação com desfechos clínicos em pacientes com câncer avançado. 
Os resultados acima descritos, além de motivados pela necessidade premente de 
estabelecer um critério diagnóstico da CC direcionado à uma população específica, 
poderão trazer contribuições ao conhecimento atual do tema que certamente extrapolam 
sua concepção, ora traduzidas nas palavras de Laviano e Fearon (2013): 
 
“[...] produzir evidências é a melhor estratégia para chamar a atenção 
para problemas nutricionais... a integração e o reconhecimento dos 
cuidados nutricionais como terapêutica adjuvante no atendimento de 
rotina de pacientes com câncer ainda deve ser alcançado, entretanto 
para isso devemos começar a refletir sobre nossa abordagem aos 
colegas de outras especialidades que não estão familiarizados com 
questões relacionadas à nutrição... estabelecer um linguagem comum 
deve ser o primeiro passo levado em consideração pela comunidade 
nutricional para atender as necessidades destes pacientes... que deve 
trabalhar para harmonizar definições e desenvolver sólidos, 
reproduzíveis e confiáveis marcadores de estado nutricional, a fim de 
definir e padronizar o que é realmente importante de ser medido [...]” 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
21 
 
 
 
 
1. INTRODUÇÃO 
O câncer é reconhecido como um problema de saúde pública mundial e segundo dados 
da World Health Organization(WHO), foi responsável por 9,6 milhões de óbitos em 
2018, constituindo a segunda principal causa de mortalidade no mundo. Globalmente, 
uma em cada seis mortes estão relacionadas a doença e aproximadamente 70% ocorrem 
em países de baixa e média renda (BRAY et al., 2018). No Brasil, conforme estimativas 
do Instituto Nacional de Câncer José de Alencar Gomes da Silva (INCA) para o triênio 
2020/2022 serão aproximadamente 625.000 casos incidentes (BRASIL, 2019). 
O diagnóstico tardio e o tratamento inacessível do câncer são comuns, notadamente, 
nos países em desenvolvimento como o Brasil (WHO, 2020). De acordo com a WHO 
(2020) os cuidados paliativos se destacam como uma necessidade primordial a ser 
incorporada no atendimento abrangente do câncer e devem ser integrados aos cuidados 
de saúde em todos os níveis assistenciais. Cuidados paliativos enfatizam o cuidar global 
do paciente diante de uma doença que ameace a continuidade da vida, visando, 
principalmente, fornecer alívio dos sintomas e melhor qualidade de vida ao indivíduo e 
ao seu núcleo de cuidados (WHO, 2002). Estima-se que anualmente mais de 20 milhões 
de pessoas em todo o mundo requeiram este tipo de cuidados em seu último ano de vida, 
em sua maioria (69%) indivíduos maiores de 60 anos. O câncer representa a segunda 
maior causa dessa demanda totalizando aproximadamente 6,5 milhões pessoas (WHO, 
2014). 
Nesta perspectiva, discute-se a importância da mudança cultural assistencial do país, 
centrada no atendimento ao episódio agudo, da cura, para a necessidade de priorizar 
atenção aos cuidados contínuos relacionados às condições crônicas de saúde como 
modelo a ser desenvolvido no sistema de saúde (MENDES, 2018). Todavia, a provisão 
de cuidados paliativos no Brasil é oferecida de maneira isolada e com disponibilidade 
limitada. Persiste um pequeno número de serviços especializados e distribuídos de 
maneira irregular, apenas 177 no total, sendo 58% deles localizados na região sudeste 
(ACADEMIA NACIONAL DE CUIDADOS PALIATIVOS, 2018). De acordo com 
relatório publicado pelo The Economist (2015) que avaliou a qualidade e disponibilidade 
de cuidados paliativos em um ranking de 80 países, o Brasil ocupou a 42º colocação 
posicionando-se atrás de países menos desenvolvidos como Mongólia (28º), Costa Rica 
(29º) e Uganda (35º). Um possível avanço para a modificação desta realidade foi a 
22 
 
 
 
 
recente regulamentação da resolução que dispõe os cuidados paliativos como parte dos 
cuidados continuados integrados que devem ser ofertados no âmbito sistema único de 
saúde (BRASIL, 2018). 
Em face ao exposto, mudanças de paradigmas são necessárias para abordar as 
situações complexas que acompanham o suporte a longo prazo do câncer, não só em razão 
do diagnóstico tardio, mas também pelo avanço das possibilidades de tratamentos 
antitumoral que não curam a doença, mas prolongam a “jornada” clínica dos pacientes 
(WHO, 2020). Os serviços de saúde e as equipes interdisciplinares serão constantemente 
desafiadas a fornecer um plano de cuidados cada vez mais individualizado e 
especializado. A importância crescente de prover resultados centrados no paciente, tais 
como a melhora da qualidade de vida (QV), da funcionalidade e dos sintomas, sobretudo 
no câncer incurável, imputará a necessidade de gerenciar aspectos multidimensionais no 
planejamento das políticas de saúde em oncologia, dentre eles fatores associados a 
assistência nutricional (LAVIANO, LAZZARO, KOVERECH, 2018). 
Neste contexto, o estado nutricional constitui um dos fatores potencialmente 
modificáveis e que pode melhorar estes resultados, de tal modo que, recomenda-se seu 
monitoramento contínuo e subsequentemente implementação de intervenções 
nutricionais independente da fase da doença oncológica (ARENDS et al., 2017). De 
acordo Blackwood et al. (2020), existem evidências científicas de qualidade moderada 
para apoiar intervenções nutricionais (aconselhamento nutricional e/ou suplementação 
oral) em pacientes com câncer incurável, todavia, permanece incerto na literatura o 
momento ideal para implementá-las (por exemplo, estágio de caquexia) e quais medidas 
de desfecho são mais apropriadas para avaliá-las (BLACKWOOD et al., 2020; 
CRAWFORD, 2019). 
A caquexia do câncer (CC) é uma síndrome multifatorial complexa caracterizada 
por perda acentuada de massa muscular esquelética e gordura corporal associada a 
inflamação sistêmica e alterações metabólicas (FEARON et al., 2011). Acomete até 80% 
dos indivíduos com doença avançada e repercute em diminuição de capacidade funcional, 
redução da QV e da sobrevida, constituindo um dos principais fatores de pior prognóstico 
nesta fase da doença (HAUSER et al., 2006; MALTONI et al., 2005; MARTIN et al., 
2010; OLIVEIRA et al., 2020). Estima-se que 20 a 40% das causas de óbito decorrentes 
do câncer estejam relacionadas à CC (FOX et al., 2009). Contudo, apesar de constituir 
23 
 
 
 
 
causa direta de morbidade e mortalidade, na maioria dos casos não é diagnosticada ou 
abordada (EVANS et al., 2008). 
Dados epidemiológicos precisos sobre a CC ainda são escassos, visto que, sua 
prevalência varia consideravelmente (12% a 85%) dependendo do critério de definição 
adotado para o diagnóstico (WALLENGREN, LUNDHOLM, BOSAEUS, 2013). 
Existem diversos domínios associados a CC; os mais comuns são: perda de peso (PP) 
involuntária, anorexia, redução da massa muscular esquelética, presença de sintomas e 
alterações inflamatórias e funcionais (EVANS et al., 2008; FEARON et al., 2011). 
Entretanto, embora atualmente exista uma definição conceitual da CC, sua determinação 
tem mostrado divergências nas publicações científicas, especialmente, no que diz respeito 
aos domínios e parâmetros utilizados, além do número de estágios preconizados para 
definir a síndrome, tornando sua identificação e classificação desafiadora na prática 
clínica (MARTIN, 2016; VIGANO et al., 2017). 
Cabe ressaltar, que a assistência nutricional é parte essencial da intervenção 
multimodal da CC (ARENDS et al., 2016, 2017; BRASIL, 2015). Todavia, o diagnóstico 
nutricional exige padronização e definição dos critérios apropriados para a avaliação. O 
método desejável precisa ser de fácil execução, baixo custo, reproduzível em várias 
situações clínicas, válido e capaz de ajudar a prever aqueles indivíduos que terão piores 
desfechos (SARHILL et al., 2003; ORREVALL et al., 2009; WIEGERT et al., 2017). 
Em face a inexistência na literatura de um critério bem definido para diagnosticar 
assertivamente a CC, persiste a necessidade de estabelecer um método válido, constituído 
por ferramentas simples e acessíveis para identificar a CC nos diferentes estágios de 
gravidade. Além disso, a avaliação do impacto da CC nos desfechos centrados no paciente 
e seu significado prognóstico permanecem limitados em pacientes com câncer avançado 
sob cuidados paliativos (MARTIN, 2016; WALLENGREN, LUNDHOLM, BOSAEUS, 
2013). 
 
 
 
 
 
 
 
24 
 
 
 
 
2. REVISÃO DA LITERATURA 
2.1 Estado nutricional e câncer avançado 
O comprometimento do estado nutricional de pacientes com câncer está associado 
à localização, ao estágio e à sintomatologia da doença e, ainda, ao tipo de tratamento 
antitumoral empregado (ANKER et al., 2019; CARO et al., 2008; CORONHA et al., 
2011; SEGURA et al., 2005). Diferentes parâmetros, tais como medidas antropométricas, 
exames laboratoriais e métodos subjetivos, têm sido utilizados para descrever o estado 
nutricional de indivíduos com câncer em diversos cenários clínicos, faixas etárias e países 
(AKTAS et al., 2017; GYAN et al., 2018; PINHO et al., 2018; RYAN et al., 2016). Neste 
contexto, a prevalência de desnutrição nesta população pode variar consideravelmente 
conforme o método de avaliação adotado para o diagnóstico nutricional (CUNHA et al., 
2018; SARHILL et al., 2003; THORESEN et al., 2013). 
Mais de 50% dos pacientes com câncerapresentam sinais e indicadores de 
comprometimento nutricional ainda nos estágios iniciais da doença maligna sendo que 
sua frequência aumenta nos estágios mais avançados (CARO et al., 2008; 
MUSCARITOLI et al., 2017). De acordo com o Inquérito Brasileiro de Nutrição 
Oncológica - IBNO (2013), que avaliou pacientes internados em 45 instituições do país, 
a prevalência de desnutrição, avaliada por meio da avaliação subjetiva global produzida 
pelo paciente (ASG-PPP) foi de 45%, atingindo 55,6% nos idosos (BRASIL, 2013). 
Estudos prévios realizados no Brasil, com pacientes em cuidados paliativos oncológicos, 
demostraram uma prevalência de desnutrição de aproximadamente 80% nesta população 
(CARVALHO et al., 2017; CUNHA et al., 2018; WIEGERT et al., 2017). 
O câncer está associado ao aumento da atividade pró-inflamatória, catabolismo, 
diminuição das reservas proteicas e da ingestão alimentar, o que leva à perda da função 
física e aumento da morbidade e mortalidade (FEARON et al., 2011; TISDALE, 2009, 
2010). As mudanças do estado nutricional nos pacientes com câncer diferem das 
encontradas nas de etiologia não-oncológica e são decorrentes de várias alterações 
ocasionadas pela interação tumor-hospedeiro, que repercutem em modificações da 
composição corporal, traduzidas, pela ocorrência de depleção muscular-esquelética e 
redução das reservas de tecido adiposo, consequentemente resultando em variações do 
peso corporal (ARENDS et al., 2016; CORONHA et al., 2011; WIEGERT, 
ALENCASTRO, 2013). 
25 
 
 
 
 
A PP não intencional é uma das principais manifestações clínicas nos pacientes 
com câncer avançado, e, portanto, um dos parâmetros mais utilizados para avaliar o 
estado nutricional nesta população (ROELAND et al., 2016). De acordo com Dewys et 
al. (1980), a PP pode variar de 31% a 87%, dependendo da localização e do estágio da 
doença. As maiores frequências foram observadas em indivíduos com tumores do trato 
gastrointestinal e naqueles com doença em estágio mais avançado. Em 2002, Bosaeus, 
Daneryd e Lundholm descreveram que a PP ≥10% em um período de até seis meses, 
estava presente em 43% dos pacientes que iniciavam um programa de cuidados paliativos. 
Neste estudo a PP foi estatisticamente associada a um menor tempo de sobrevida. Em 
outro estudo com 352 pacientes em cuidados paliativos, 71% da amostra apresentou PP 
significativa, no entanto, destes, 87% possuía índice de massa corporal (IMC) 
considerado normal ou elevado (SARHILL et al., 2003). 
Por conseguinte, o diagnóstico nutricional convencional determinado somente por 
meio da PP não intencional ou avaliação do IMC pode representar uma simplificação 
excessiva das alterações nutricionais que acometem indivíduos com câncer, uma vez que, 
podem ocorrer modificações importantes da composição corporal, antes de refletir no 
peso corporal. Como exemplo destas modificações, pode-se citar a presença de miopenia 
ou sarcopenia secundária que é caracterizada por baixa quantidade de massa muscular 
esquelética não relacionada ao envelhecimento (sarcopenia primária) (FEARON, 
EVANS, ANKER, 2011; PRADO, BIRDSELL, BARACOS, 2009; PRING et al., 2018). 
Shachar et al. (2016), em uma metanálise com 7.843 pacientes com tumores sólidos, 
descreveu a prevalência de sarcopenia, avaliada por tomografia computadorizada (TC), 
técnica considerada padrão-ouro, variando de 11% a 69%, chegando a 74% nos 
indivíduos com doença avançada. 
Diferente do preconizado para o diagnóstico da sarcopenia relacionada a idade, a 
sarcopenia nos pacientes com câncer vem sendo descrita apenas como a presença de 
depleção muscular grave, sendo portanto controversa a necessidade de avaliação de 
outros fatores como força ou função muscular para o seu diagnóstico (ARGILÉS, 
MUSCARITOLI, 2017; CRUZ-JENTOFT et al., 2018; SOCIEDADE BRASILEIRA DE 
NUTRIÇÃO PARENTERAL E ENTERAL, 2019). Não obstante, estudos recentes 
salientam a importância das alterações micro e macroscópicas na composição muscular, 
como por exemplo a presença de mioesteatose, que diz respeito a infiltração de gordura 
intramuscular ou intramiocelular, como um importante fator subjacente à qualidade 
26 
 
 
 
 
muscular. A menor radiodensidade do músculo esquelético (medida de avaliação da 
infiltração de gordura no músculo) está significativamente associada a maior ocorrência 
de desfechos desfavoráveis em pacientes com câncer avançado (DE PAULA et al., 2019; 
RODRIGUES, CHAVES, 2018; SJØBLOM et al., 2016). Desta forma, a determinação 
da baixa massa muscular em termos quantitativos, pode não refletir aspectos relacionados 
a qualidade muscular, que se refere tanto a alterações na arquitetura e composição do 
músculo, quanto na sua função (DE PAULA et al., 2019; PRADO, HEYMSFIELD, 
2014). Além disso, é importante enfatizar que em muitos pacientes com câncer a etiologia 
da sarcopenia é multifatorial, o que pode dificultar a caracterização da perda de massa 
muscular como primária ou secundária (ARGILÉS, MUSCARITOLI, 2016). 
Entre outros exemplos, de medidas utilizadas para a avaliação do estado 
nutricional em pacientes com câncer, pode-se citar as concentrações séricas de proteína 
C reativa (PCR) e albumina (DOUGLAS, MCMILLAN, 2014). A PCR elevada e a 
albumina reduzida estão correlacionadas positivamente ao estágio mais avançado da 
doença, presença de caquexia e PP significativa (DOUGLAS, MCMILLAN, 2014; 
MUSCARITOLI et al., 2017). O diagnóstico do estado nutricional por meio do escore 
prognóstico de Glasgow modificado (EPGm) que se baseia na combinação destes dois 
indicadores, mostrou-se útil para avaliar a gravidade do risco nutricional em pacientes 
com câncer avançado em cuidados paliativos (SILVA et al., 2019). Entretanto, esses 
marcadores são facilmente sensíveis a outras condições de estresse agudo e, portanto, 
podem estar alterados mesmo em indivíduos considerados adequadamente nutridos ou 
com excesso de peso corporal por meio da avaliação de outros parâmetros como PP ou 
IMC (BILIR et al., 2015; SILVA et al., 2019). 
Em 2018, o Global leadership initiative on malnutrition (GLIM) reuniu 
especialistas e sociedades de nutrição clínica para publicar um consenso global com 
objetivo padronizar critérios para o diagnóstico de desnutrição em contextos clínicos. Os 
critérios propostos como fatores fenotípicos da desnutrição incluem PP não intencional, 
baixo IMC e redução da massa muscular. Por sua vez, os critérios etiológicos 
compreendem a ingestão de alimentos ou absorção de nutrientes reduzidas e aumento da 
inflamação sistêmica relacionada a presença de doença crônica. Segundo esta definição, 
o diagnóstico de desnutrição requer no mínimo a presença de um critério fenotípico e um 
etiológico (CEDERHOLM et al., 2019). Até o momento, não foram observados estudos 
27 
 
 
 
 
na literatura validando o uso deste critério para pacientes com câncer ou ainda relatando 
prevalência de desnutrição em pacientes com câncer avançado segundo esta classificação. 
A compreensão sobre os mecanismos moleculares e alterações metabólicas, 
mediados principalmente pela ativação da resposta inflamatória sistêmica, envolvidos na 
interação tumor-hospedeiro progrediram ao longo da última década, permitindo melhorar 
a definição conceitual de algumas terminologias associadas ao diagnóstico nutricional, 
como desnutrição, sarcopenia e caquexia na tentativa de diferenciar essas condições 
(ARGILÉS et al., 2015; CEDERHOLM et al., 2017; PETERSON, MOZER, 2017). 
Cabe observar, contudo, que a presença das mesmas pode coexistir nos indivíduos 
com câncer. Ademais, nestes indivíduos, pode haver dificuldades na interpretação de 
alguns parâmetros utilizados para avaliar o estado nutricional em virtude das alterações 
fisiológicas, retenção hídrica, aumento da massa tumoral, alterações hormonais, 
síndromes paraneoplásicas e efeitos do tratamento anticâncer e da doença sobre o 
metabolismo e composição corporaldo indivíduos (ARENDS et al., 2017; BRASIL, 
2015). Desta forma, esses indivíduos podem experimentar diversas alterações no seu 
estado nutricional, e ainda assim não serem classificados como sarcopênicos, desnutridos 
ou caquéticos (CA) a depender do método de avaliação utilizado para o diagnóstico. 
 
2.2 Caquexia do câncer 
2.2.1 Definição e epidemiologia 
Caquexia é uma palavra de origem grega em que “kakos” significa “mau”, e 
“hexis” significa “condição, estado”. Etimologicamente significa, portanto, “um mau 
estado de saúde” (BENNANI-BAITI, WALSH, 2009; FOX et al., 2009). Entre 460 e 370 
a.C, Hipócrates apud Peterson e Mozer (2017), descreveu a caquexia cardíaca da seguinte 
forma: “...a carne é consumida e se torna água, ...o abdome se enche de água, os pés e 
pernas incham, os ombros, clavículas, peito e coxas se dissolvem. Essa doença é fatal”. 
Desde então, várias publicações destacaram a caquexia como uma manifestação clínica 
comum à diversas doenças, como câncer, síndrome da imunodeficiência adquirida, 
insuficiência cardíaca crônica, doença pulmonar obstrutiva crônica, insuficiência renal e 
outras condições de estresse metabólico, tais como, trauma, sepse, queimaduras, entre 
outros (ARGILÉS et al., 2014; MUSCARIOLI et al., 2010; TAN, FEARON, 2008). 
A definição conceitual mais recente da CC foi determinada por meio de um 
consenso internacional de especialistas “Definition and classification of cancer cachexia: 
28 
 
 
 
 
an international consensus” como uma síndrome multifatorial onde há perda contínua de 
massa muscular esquelética, com ou sem perda massa gorda, associada à inflamação 
sistêmica e alterações metabólicas que não pode ser completamente revertida 
exclusivamente por meio do suporte nutricional convencional e leva a incapacidade 
funcional progressiva e aumento da morbidade (FEARON et al., 2011). Acredita-se que 
esta definição como síndrome multifatorial é um dos conceitos mais representativos, uma 
vez que, sua fisiopatologia compreende múltiplos fatores e compromete a função de 
vários tecidos e órgãos (ARGILÉS et al., 2014). 
A CC é mediada pela resposta inflamatória sistêmica decorrente das interações 
tumor-hospedeiro e, por conseguinte, sua prevalência aumenta à medida que o câncer 
progride. No entanto, mesmo frequentemente associada aos estágios mais avançados da 
doença, pode estar presente nas fases iniciais, antes de quaisquer sinais e sintomas de 
malignidade (BENNANI-BAITI, WALSH, 2009; DAVIS, DICKERSON, 2000; 
FEARON et al., 2011). Entre as manifestações clínicas relacionadas à síndrome, a PP não 
intencional, e frequentemente, a anorexia são os primeiros sintomas percebidos pelo 
paciente (CORONHA et al., 2011; ARENDS et al., 2017). Entretanto, a etiopatogenia da 
CC representa um espectro de fatores e os acometidos podem não experimentar todos 
eles, visto que sua manifestação e progressão depende de aspectos como resposta 
inflamatória sistêmica, tipo e estágio tumoral, tratamento e capacidade de manter ingestão 
alimentar adequada, entre outros (MARTIN, 2016; MUSCARITOLI et al., 2017). A CC 
pode estar presente no momento do diagnóstico do câncer sem PP significativa ou 
fenótipo, ou ainda ser frequentemente subdiagnosticada na obesidade, pois em geral 
presume-se que estes indivíduos sejam, paradoxalmente, bem nutridos (BARACOS et al., 
2018; TAN et al., 2009). 
A prevalência da CC varia consideravelmente nos pacientes com câncer avançado, 
o que pode ser atribuído, principalmente, às diferenças nos critérios diagnósticos, além 
do tipo e localização tumoral. Sun et al. (2015) avaliaram a prevalência da CC em 390 
pacientes com câncer avançado, e, relataram que aproximadamente 36% foram 
classificados como CA de acordo com os critérios propostos pelo consenso internacional 
(FEARON et al., 2011). As maiores prevalências foram observadas nos tumores 
pancreáticos (89%), gástricos (76,5%) e esofágicos (52,9%), respectivamente. Contudo, 
foi observado uma prevalência de apenas 2,9% no câncer de mama e zero nos linfomas. 
29 
 
 
 
 
Segundo os autores, apenas 33 pacientes (8,5% da amostra) foram considerados CA de 
acordo com a avaliação médica. 
No estudo de Van Der Werf et al. (2018) foi avaliado a concordância entre dois 
métodos de avaliação da CC em pacientes com câncer colorretal metastático em 
quimioterapia paliativa. Dos 69 pacientes estudados, 52% foram identificados como CA 
de acordo com os critérios de Fearon et al. (2011) e apenas 9% de acordo com avaliação 
médica que compreendeu a opinião de oncologistas de acordo com a apresentação clínica 
do paciente. O médico oncologista foi questionado se o paciente era considerado CA (sim 
ou não). 
Wallengren, Lundholm e Bosaeus (2013), ao avaliar 405 pacientes recebendo 
cuidados paliativos, demostraram que a prevalência de CC variou de 12% a 85% 
conforme o critério empregado para o diagnóstico. Neste estudo, de acordo com a 
definição de Fearon, Voss e Hustead (2006), 45% dos pacientes foram considerados CA, 
a prevalência foi de 33% quando utilizado a classificação de Evans et al. (2008) e de 85% 
conforme critério proposto Fearon et al. (2011). Vanhoutte et al. (2016) utilizando dois 
critérios diagnósticos distintos para avaliar pacientes com vários tipos de tumores e 
diferentes estágios da doença (n= 167), observaram que 70% desenvolveram CC durante 
o período de estudo, segundo a definição de Fearon et al. (2011) e somente 40% de acordo 
com Evans et al. (2008). 
Recente revisão sistemática da literatura publicada por Anker et al. (2019), 
estimou que 36,4% dos pacientes com câncer nos Estados Unidos da América (EUA) e 
37,6% na União Europeia, tem o risco de desenvolver CC. Entretanto, o risco variou de 
90-80% a 30-20% nos grupos considerados respectivamente de alto e baixo risco, 
classificados no estudo de acordo com a localização da tumoral. Segundo os autores, em 
razão da grande variabilidade encontrada, seria importante avaliar a CC de maneira mais 
específica, em subgrupos e separadamente, em vez de considerá-la como uma doença 
única em detrimento dos vários tipos de câncer existentes. 
Os resultados anteriormente expostos destacam o fato de que, embora o conceito 
da CC pareça razoavelmente bem estabelecido na literatura, no que diz respeito a questão 
conceitual e/ou qualitativa da síndrome, a falta de um critério diagnóstico bem 
estabelecido para esta condição, bem como quais são de fato os estágios de relevância 
clínica em relação a gravidade da CC representa um desafio na prática clínica, o que 
repercute em dados inconsistentes e de difícil comparação. Ademais, consequentemente, 
30 
 
 
 
 
pode resultar em prevenção inadequada e tratamentos ineficazes ou inexistentes 
(ARGILÉS, MUSCARITOLI, 2017; MUSCARIOLLI et al., 2010). 
 
2.2.2 Fisiopatologia 
A fisiopatologia da CC decorre de uma interação complexa entre o organismo do 
hospedeiro e a presença do tumor, que repercute em alterações metabólicas, imunológicas 
e neuroendócrinas, e, que se caracteriza por um balanço calórico-proteico negativo 
impulsionado por uma combinação variável de ingestão alimentar reduzida e 
metabolismo anormal (FEARON et al., 2011). 
A etiologia principal da CC assinala-se pela presença de um estado inflamatório 
sistêmico crônico com aumento da atividade das citocinas pró-inflamatórias, interleucina 
1 (IL1), interleucina 6 (IL6), interferon γ (ITFγ) e do fator de necrose tumoral α (TNFα) 
que promovem aumento da produção hepática de proteínas de fase aguda positiva, 
salientando-se a PCR, fibrinogênio, a-antitripsina e ceruloplasmina, com consequente 
redução das proteínas de fase aguda negativa, como a albumina, pré-albumina e 
transferrina, produzindo reflexos no metabolismo intermediário que se assemelham à 
resposta metabólica, ao trauma e à infecção, no entanto, sem a resposta adaptativa ao 
jejum. Deste modo, o organismo necessita de glicose obtida principalmentepela 
degradação de proteínas, ao contrário de se adaptar usando energia proveniente do tecido 
adiposo e dos corpos cetônicos, como ocorre no jejum normal na tentativa de preservar a 
massa muscular esquelética (ARGILÉS et al., 2014; ARENDS et al., 2016, 2015; 
TISDALE, 2009). 
As principais modificações metabólicas do hospedeiro são caracterizadas por 
glicólise acentuada, justificada pela rapidez das células neoplásicas em captar glicose 
como fonte de energia. O aumento dessa captação está relacionado ao grau de 
malignidade e ao poder de invasão celular tumoral. O consumo excessivo de glicose, por 
sua vez, aumenta a produção de glicose hepática a partir do lactato no ciclo de Cori 
(glicólise anaeróbia) e por meio de aminoácidos musculares do hospedeiro pela 
neoglicogênese, resultando em intensa proteólise e depleção muscular esquelética 
(ARGILÉS et al., 2015; TISDALE, 2009). 
No metabolismo dos lipídios, ocorre aumento da lipólise associada à diminuição 
da lipogênese, em consequência à inibição da enzima lipase lipoproteica promovendo 
elevação da concentração de ácidos graxos livres no sangue e, ainda, aumento da lipase 
31 
 
 
 
 
hormônio sensível, ocasionado depleção acentuada das reservas de gordura corporal. O 
estado de hipermetabolismo ou catabolismo persistente está presente principalmente em 
estágios mais avançados da doença e, provavelmente, é resultado das alterações 
observadas no metabolismo em função da intensa proliferação celular requerida pelo 
tumor, causando maior demanda energética (TISDALE, 2009). 
Soma-se a essas alterações metabólicas a liberação de substâncias produzidas 
pelas células tumorais, entre elas o fator de mobilizador de lipídios, que promove maior 
degradação do tecido adiposo em ácidos graxos livres e o fator indutor de proteólise, 
glicoproteína capaz de induzir a degradação proteica no músculo esquelético. Além disso, 
o aumento do catabolismo proteico é refletido por elevação na atividade da via 
proteolítica ubiquitina-proteassoma, considerada um mecanismo central para explicar a 
proteólise muscular acentuada na CC (ARGILÉS et al., 2015; LEITNER et al., 2017; 
TISDALE, 2009). 
Por sua vez, a patogênese da anorexia é complexa e multifatorial, acredita-se que 
ocorram alterações neuro-hormonais promovendo desbalanço nos mediadores 
anorexígenos e orexígenos (triptofano, leptina, neuropeptídio Y, melacortina e grelina) 
que afetam o controle do apetite e estão associados ao aparecimento da anorexia, 
alterações do paladar, bem como influenciam no controle da saciedade (ARGILÉS et al., 
2014; MOLFINO, LAVIANO, FANELLI, 2010; MUSCARITOLI et al., 2010). 
Além das alterações anteriormente citadas, fatores secundários como obstruções, 
má absorção, intervenções cirúrgicas ou toxicidade das drogas; e presença de sintomas de 
impacto nutricional, como disfagia, odinofagia, mucosite, náuseas, vômitos, xerostomia, 
diarreia, alterações quimiossensoriais, entre outros, relacionados a doença per se ou as 
múltiplas opções de tratamento antineoplásico disponíveis, contribuem para o 
agravamento da CC (CORONHA et al., 2011; SADEGHI et al., 2018). 
Desse modo, as alterações fisiopatológicas (Figura 1) envolvidas na CC 
influenciam de modo significativo diversos órgãos e tecidos, formando um ciclo, 
exacerbando e contribuindo para o agravamento da síndrome. Deve-se ressaltar, que 
embora vários fatores envolvidos no desenvolvimento CC sejam conhecidos, alguns 
mecanismos subjacentes não estão completamente elucidados, o que poderia explicar o 
fato de que alguns pacientes com mesmo tipo de tumor e estágio da doença, podem 
desenvolver CC e outros não. Além disso, mesmo com os potenciais mecanismos e 
biomarcadores descritos, não é possível prever com precisão quem irá desenvolver CC 
32 
 
 
 
 
rapidamente versus aqueles que podem desenvolver a síndrome em um ritmo mais lento. 
Tal variação pode estar relacionada, pelo menos em parte, ao genótipo do hospedeiro 
(FEARON, 2008; JOHNS et al., 2017). 
Em síntese, a combinação de diversos fatores é responsável pelo complexo 
processo no desenvolvimento da CC de maneira que sua trajetória não é linear ao curso 
da doença. 
 
 
 
 
 
Figura 1: Mecanismos envolvidos na fisiopatologia da caquexia do câncer. 
Nota: Adaptado de Tan et al. (2014). 
IL1: interleucina 1; IL6: interleucina 6; ITFγ: interferon γ; TNFα: fator de 
necrose tumoral α.
33 
 
2.2.3 Implicações clínicas 
Apesar de acometer variavelmente os pacientes com câncer, estima-se que a CC 
é responsável direta pelo óbito de 20-40% destes (TISDALE, 2002, 2010; ARGILÉS et 
al., 2014). Sua presença, está associada a diversas implicações clínicas relevantes, 
incluindo aumento do risco de toxicidade de quimioterapia (ROCHA et al., 2019), 
complicações cirúrgicas (FUKUTA et al., 2019; AAHLIN et al., 2016), maior tempo de 
hospitalização e aumento dos custos (ARTHUR et al., 2016), redução da QV (DALY et 
al., 2020; LEBLANC et al., 2015; OLIVEIRA et al., 2020; TARRICONE et al., 2016), 
aspectos psicológicos (AMANO et al., 2019; LOK, 2015; HINSLEY, HUGHES, 2007; 
WHEELWRIGHT et al., 2014) e mortalidade (LASHEEN, WALSH, 2010; VAN DER 
MEIJ et al., 2013). 
Segundo Anker et al. (2019) até 90% dos pacientes com câncer irão desenvolver 
CC no decorrer da trajetória da doença. A taxa de mortalidade associada a CC pode chegar 
a 80% em um ano (LEITNER et al., 2017). A gravidade da síndrome está diretamente 
relacionada com à redução do tempo de sobrevida, implicando em pior prognóstico 
(BLUM et al., 2014; BARACOS, 2011; MARTIN, 2016). A associação com menor 
sobrevida em pacientes CA com doença avançada foi verificada por diversos estudos 
(BLUM et al., 2014; SILVA et al., 2019, VIAGNO et al., 2017; WESSELTOFT-RAO et 
al., 2015; WALLENGREN, LUNDHOLM, BOSAEUS, 2013; ZHOU et al., 2018). 
A CC impacta negativamente a QV. Pacientes CA apresentam imagem corporal 
alterada, perda de apetite, aumento da fadiga e diminuição da funcionalidade reduzindo a 
autonomia e as atividades de vida diária (AMANO et al., 2017; CARO, LAVIANO, 
PICHARD, 2007; LEBLANC et al., 2015; TARRICONE et al., 2016; PREVOST, 
GRACH, 2012). Neste contexto, um dos aspectos negligenciados da CC são suas 
repercussões psicossociais. Reid et al. (2009) realizaram um estudo qualitativo sobre a 
percepção da CC por pacientes com câncer avançado e seus familiares e descreveram que 
a mesma exprime uma série de implicações que ultrapassam o aspecto físico, 
representando uma questão complexa e multidimensional associada a um elevado 
sofrimento psicológico. 
As mudanças na aparência física e na autoimagem, experimentadas por pacientes 
CA, refletem uma autopercepção alterada que pode afetar o senso de identidade e de 
propósito repercutindo em angústia e isolamento social. A imagem corporal alterada 
também pode prejudicar a sexualidade, a autoconfiança e a autoestima com potencial de 
34 
 
 
 
 
ser estigmatizante (HINSLEY, HUGHES, 2007; MCCLEMENT, 2005). Além disso, a 
CC apresenta-se frequentemente associada a sentidos negativos como fracasso, perda de 
independência e conflitos familiares, pois muitas vezes reflete a confirmação visual da 
gravidade da doença e a possível proximidade da morte (AMANO et al., 2019; FEARON, 
2008; SADEGHI et al., 2018; WHEELWRIGHT et al., 2014). Em contrapartida, alguns 
pacientes, particularmente os obesos, podem considerar a PP como benéfica e até mesmo 
experimentar melhorias em autoimagem, porém, paradoxalmente a valorização 
relacionada à PP pode resultar em complacência no manejo da alimentação, acelerando 
assim a progressão da CC (FEARON, 2008; SADEGHI et al., 2018). 
Alimentos realizam diversas funções não biológicas e carregam grande 
importância simbólica. Ademais, comer é um fenômeno biopsicossociocultural 
(BENARROZ, FAILLACE, BARBOSA, 2009; DAVIS, DICKERSON, 2000; COSTA, 
SOARES, 2017; SADEGHI et al., 2018). Mudanças no padrão alimentare a conexão 
associada entre a alimentação e a sobrevivência podem resultar em conflitos relacionais 
com os cuidadores e familiares. Por sua vez, os cuidadores e familiares também 
experimentam os efeitos psicológicos, pois as emoções negativas que o paciente vivencia 
associadas a baixa ingestão alimentar e ausência de recuperação do seu estado nutricional 
podem levá-los a assumir a responsabilidade por não conseguir desempenhar com êxito 
o papel de cuidar adequadamente do paciente (CARO, LAVIANO, PICHARD, 2007; 
MCCLEMENT, 2005; SADEGHI et al., 2018; SOUTER, 2005). 
Outro aspecto relevante que impacta a QV e a gravidade da CC são a presença de 
sintomas. Pacientes CA com câncer avançado em cuidados paliativos apresentam 
sintomas de impacto nutricional mais graves e suas famílias têm maior sofrimento 
relacionado à alimentação do que os não caquéticos (NCA) (AMANO et al., 2019). O 
estudo realizado por Lasheen e Walsh (2010), com 484 pacientes com câncer metastático 
em cuidados paliativos demostrou que pacientes CA apresentaram maior carga de 
sintomas e nove deles (saciedade precoce, constipação, disfagia, fadiga, náusea, vômitos, 
alterações do paladar, falta de energia e astenia) foram significativamente associados a 
síndrome. Os autores ressaltam a importância da avaliação dos sintomas para o manejo 
da CC. 
Corroborando com estes resultados, outro estudo com pacientes com câncer 
avançado (n= 306) comparou a prevalência e a intensidade da ocorrência de sintomas de 
acordo com a gravidade da CC. A falta de apetite foi o sintoma que apresentou os maiores 
35 
 
 
 
 
escores de intensidade e o mais significativamente associado a gravidade da CC. Além 
da falta de apetite, alterações no sono, fadiga, falta de energia e sofrimento foram os 
outros sintomas mais prevalentes e associados a síndrome. Em síntese, os resultados deste 
estudo identificaram uma maior carga e intensidade de sintomas e sua associação com os 
estágios da CC, enfatizando seu impacto e concomitantemente a importância da triagem 
em múltiplos sintomas para pacientes CA (ZHOU et al., 2017). 
 
2.3 Critérios diagnósticos da caquexia 
Inicialmente, a PP não intencional foi o critério exclusivo para caracterizar a CC. 
Pacientes com percentual de PP involuntária ≥10 em relação ao peso corporal habitual 
nos últimos 6 meses eram considerados CA (BENNANI-BAITI, WALSH, 2009). Essa 
definição tinha a vantagem de ser simples de medir e obter. Apesar do fato da PP 
identificar globalmente pacientes com pior prognóstico, não é por si só suficiente para 
caracterizar a importância da composição corporal ou alterações metabólicas que ocorrem 
nos pacientes com câncer conforme descrito anteriormente. Além disso, ao considerar 
como critério diagnóstico para a CC somente uma PP não intencional de 5% ou 10% no 
período anterior há um ano ou seis meses assume-se um risco igual para todas as 
intensidades de PP acima desses valores desconsiderando todas as proporções de 
gravidade e temporalidade entre elas (MARTIN, 2016). Ademais, a PP isoladamente, não 
é suficiente para explicar a deterioração da função física, que é uma característica 
importante da CC (ARENDS et al., 2017; ROELAND et al., 2016). 
A definição subsequente da CC associava a PP à anorexia. A anorexia, no entanto, 
não é uma característica determinante da CC, pois pacientes sem anorexia podem, por 
exemplo, apresentar PP ou mesmo aqueles com uma ingestão alimentar normal ou 
aumentada podem apresentar CC (BENNANI-BAITI, WALSH, 2009). Sarhill et al. 
(2003) demostraram que a maioria dos pacientes com câncer metastático apresentava 
percentual de PP ≥10, mas nem a PP nem a anorexia isoladamente foram capazes de 
definir a CC nesse estudo. 
Outro aspecto relevante, diz respeito ao fato que na prática diária a falta de apetite 
(ou anorexia) e a baixa ingestão alimentar são comumente usadas como sinônimos, visto 
que ambas podem ser caracterizadas como “redução da vontade de comer”. Entretanto, 
existem discussões de que a redução do consumo de alimentos e a perda de apetite sejam 
itens distintos, visto que mesmo com falta de apetite o indivíduo pode manter uma 
36 
 
 
 
 
ingestão alimentar adequada ou ao contrário. Estudo multicêntrico com 885 pacientes 
com câncer incurável destacou a necessidade de avaliar tanto a ingestão alimentar quanto 
o apetite de forma concomitante como parte dos domínios que compõem a CC 
(SOLHEIM et al., 2014). 
Em 2006, Fearon, Voss e Hustead relataram que a PP isoladamente não foi 
preditor de aspectos funcionais, QV e prognóstico em pacientes com câncer pancreático 
irressecável. Os autores sugeriram que o diagnóstico da CC fosse baseado na presença 
de, pelo menos dois, dos seguintes fatores: PP não intencional >10% no período de seis 
meses, baixa ingestão alimentar (<1.500 kcal/dia) e concentração sérica de PCR 
≥10mg/L. Corroborando com o fato de que a baixa ingestão alimentar e inflamação 
sistêmica eram fatores importantes a serem considerados no diagnóstico da CC. No 
entanto, entre as desvantagens desta definição estão a necessidade de completar um 
recordatório alimentar para estimar a ingestão alimentar diária e a falta de estágios para 
identificar a gravidade da CC. 
Posteriormente, Evans et al. (2008), definiram a caquexia (não específica do 
câncer) como percentual de PP >5, associada a no mínimo três outros fatores: diminuição 
da força de pressão manual (FPM), fadiga, baixa ingestão alimentar, redução da massa 
muscular, PCR >5mg/L, anemia (hemoglobina <12g/dL) ou hipoalbuminemia (albumina 
<3,2g/dL). Esta definição destacou a complexidade da caquexia e representou um passo 
importante na ampliação das possíveis características a serem avaliadas no diagnóstico 
da síndrome. No entanto, além de não ser específica do câncer, os fatores associados 
foram sugeridos por meio de revisão de literatura, sem análise de dados ou validação. 
Além disso, esta definição, igualmente a de Fearon, Voss e Hustead (2006) sugere uma 
classificação dicotômica, ou seja, CA ou NCA. 
Em 2011, por sua vez, foi publicado o consenso internacional com o objetivo de 
definir qualitativamente a CC classificando-a em três estágios de relevância clínica: pré-
caquexia, caquexia e caquexia refratária. Conceitualmente a pré-caquexia se caracteriza 
por presença de sinais clínicos e metabólicos, tais como anorexia, diminuição da 
tolerância à glicose, anemia e percentual de PP involuntária ≤5 nos últimos seis meses. A 
CC foi definida pelo percentual de PP >5 nos últimos seis meses ou por IMC <20kg/m² 
ou percentual de PP >2 em qualquer período de tempo concomitante a presença de 
sarcopenia (baixa massa muscular). Por fim, a caquexia refratária foi associada à doença 
37 
 
 
 
 
em estágio avançado, sem resposta a terapia antitumoral, baixa capacidade funcional e 
sobrevida reduzida, menor que três meses (FEARON et al., 2011). 
Embora na teoria o consenso internacional avançou ao estabelecer estágios de 
relevância clínica para CC e ao ter sugerido que os critérios diagnósticos deveriam 
considerar não somente a PP, mas também a baixa massa muscular, esta publicação não 
estabeleceu critérios objetivos que pudessem ser adotados na prática clínica para 
diferenciar todos os estágios de relevância clínica. Além disso, de acordo com os critérios 
consensuados nessa definição, os pacientes podem ser denominados como CA se 
apresentarem unicamente um percentual de PP >5 nos últimos 6 meses. 
Pode-se observar que a partir da publicação do consenso internacional, e em razão 
do avanço da compreensão de mecanismos subjacentes à etiologia e a heterogeneidade 
da CC, o foco comum dos critérios de CC propostos na literatura foram incorporar outros 
parâmetros, em especial, a baixa massa muscular e o aumento da inflamação sistêmica 
como domínios importantes para o diagnóstico da síndrome. Os principais critérios para 
definição da CC publicados na literaturaa partir de 2011 estão descritos no Quadro 1. 
Cabe ressaltar, que pacientes com CC podem ser heterogêneos em relação aos 
domínios avaliados, visto que nem todos desenvolvem o espectro completo da síndrome. 
Ademais um paciente definido como CA no momento do diagnóstico pode aumentar seu 
peso corporal ou a massa muscular e consequentemente ser classificado de outra maneira 
durante a trajetória da doença (PRADO et al., 2013; WALLENGREN et al., 2015). Além 
disso, embora a perda de massa muscular deve ser considerada uma característica 
fenotípica clinicamente relevante da CC, não é específica para síndrome, visto que 
condições como envelhecimento, anorexia, desnutrição, repouso no leito, inatividade 
física, entre outros também estão associados a mesma. A perda de massa muscular na CC 
deve, portanto, ser distinguida de outras formas de depleção, em particular, a sarcopenia 
relacionada à idade (ARGILÉS et al., 2015; ARGILÉS, MUSCARITOLI, 2017; TSAI, 
2012). 
 Em 2011, Argilés et al. descreveram o The CAchexia SCOre (CASCO) propondo 
classificar a intensidade da CC por meio da combinação de cinco domínios: PP ou 
composição corporal, inflamação ou imunossupressão, desempenho físico, anorexia e 
QV. Somente em 2017, os autores validaram o uso do escore numérico proposto em 2011, 
sugerindo classificar a CC como: leve (15 ≤ a ≤ 28 pontos), moderada (29 ≤ a ≤ 46 pontos) 
ou grave (47 ≤ a ≤ 100 pontos). Apesar de terem demonstrado que o CASCO é um método 
38 
 
 
 
 
válido no contexto clínico, observaram que o grande número de itens utilizados (tanto 
medidas, como questionários) poderia ser um obstáculo para seu uso rotineiro, assim, 
desenvolveram uma versão simplificada do método chamado Mini CASCO, contendo 
uma redução do número de itens analisados em relação à versão original (ARGILÉS et 
al., 2011; ARGILÉS et al., 2017). 
A tentativa de validação dos critérios diagnósticos baseados no consenso 
internacional (FEARON et al., 2011) foi publicada por Blum et al. (2014). A amostra foi 
constituída por 1.070 pacientes com diagnóstico de câncer avançado, cujo 85% 
apresentava doença metastática incurável e os demais (15%) doença localmente 
avançada. Os autores observaram ao analisar o modelo dicotômico de classificação da 
CC (NCA versus CA) que a combinação da PP e IMC distinguiram significativamente os 
pacientes em relação aos desfechos avaliados (ingestão alimentar, inflamação, função e 
sobrevida). Porém, quando testado o modelo de classificação em quatro estágios NCA 
versus pré-caquéticos (PCA) versus CA versus caquéticos refratários (CAR), o 
diagnóstico da CC avaliado somente por PP e IMC não apresentou boa discriminação em 
relação as características analisadas, principalmente entre os estágios NCA e PCA, 
sugerindo que um modelo de classificação de quatro grupos necessitava de domínios 
adicionais para melhor discriminar os estágios intermediários (e iniciais) da CC. 
Wallengren, Lundholm e Bosaeus (2013), compararam a QV, função física e 
sobrevida em pacientes com câncer avançado em cuidados paliativos de acordo com 
diferentes critérios de caquexia e observaram que a PP, fadiga e marcadores de 
inflamação sistêmica foram os mais fortemente associados aos desfechos estudados. 
Foram incluídos neste estudo pacientes com doença maligna metastática ou localmente 
avançada sem proposta de tratamento antitumoral específico. De acordo com os 
parâmetros analisados os autores sugeriram um critério diagnóstico da CC definido por 
três fatores percentual de PP >2, fadiga >3 (avaliada por escala de intensidade que varia 
de 0 a 10) e PCR >10mg/L, porém esta definição não foi validada em outra amostra e 
além disso, também consiste em uma classificação dicotômica (NCA versus CA). 
Em 2015, Martin et al. compilou um grande conjunto de dados de mais de 11 mil 
pacientes com câncer avançado, da Europa e do Canadá para desenvolver e validar um 
sistema de classificação de PP de acordo com a estratificação de risco de mortalidade, em 
cinco estágios de gravidade (0 a 4). Este sistema de classificação sugere que a intensidade 
do percentual de PP deve ser graduada concomitante ao IMC como critério diagnóstico 
39 
 
 
 
 
para avaliar a CC, em síntese, quanto maior a PP e menor o IMC mais grave é o risco de 
mortalidade. Este sistema não permite estabelecer fenótipos para a síndrome e não 
considera marcadores relacionados a composição corporal, como a avaliação da massa 
muscular e/ou alterações etiológicas da CC como por exemplo, parâmetros relacionados 
a inflamação sistêmica. 
Mais recentemente Vigano et al. (2017) propuseram um sistema de classificação 
da CC em quatro estágios (NCA, PCA, CA e CAR) de acordo com a combinação de cinco 
parâmetros: 1) laboratorial (PCR ou leucócitos elevados ou hipoalbuminemia ou anemia), 
2) ingestão alimentar (normal /diminuída), 3) PP moderada (≤5%) ou 4) PP significativa 
(>5%) nos últimos seis meses e 5) capacidade funcional (Eastern cooperative oncology 
group performance status - ECOG PS). Foram incluídos neste estudo 277 pacientes com 
diagnóstico histologicamente confirmado de câncer avançado (localmente 31,2% e 
metastático 68,8%) e expectativa de vida maior que três meses. De acordo com os 
resultados, pacientes classificados como PCA não apresentaram diferença estatística 
significativa em relação aos CA para quase todos os desfechos examinados (sintomas, 
composição corporal, FPM, número de visitas de emergência e tempo de internação 
hospitalar e sobrevida). 
Em 2018, Zhou et al. justificando a falta de critérios que apresentassem boa 
discriminação para todos os estágios de CC, propuseram um novo critério 
compreendendo cinco componentes: PP em seis meses, avaliação de sarcopenia por meio 
do questionário SARC-F (Strength, assistance in walking, rise from a chair, climb stairs 
e falls), ECOG PS, perda de apetite e parâmetros laboratoriais. Foram avaliados 297 
pacientes com diagnóstico de câncer avançado (estágio da doença III: 26,6% e IV: 
73,4%). De acordo com este estudo, os pacientes foram classificados como: NCA (escore 
0-2), PCA (escore 3-4), CA (escore 5-8) e CAR (escore 9-12) e os desfechos estudados 
foram comparados entre os grupos com diferenças significativas entre eles. Entretanto, 
entre as limitações deste trabalho, além da combinação aleatória dos parâmetros e escores 
para a classificação da CC e não validação do método em outras populações, foi o uso de 
um questionário não validado para avaliação de sarcopenia em pacientes com câncer, 
além de baixa sensibilidade do mesmo para avaliação da baixa massa muscular (MILLER 
et al., 2018). 
Segundo recente diretriz de terapia nutricional no paciente com câncer, da 
Sociedade Brasileira de Nutrição Parenteral e Enteral (BRASPEN, 2019), o diagnóstico 
40 
 
 
 
 
da CC envolve a avaliação da PP, da ingestão alimentar, de mediadores inflamatórios, 
além da avaliação da massa muscular, definida no contexto da CC como sarcopenia 
secundária e também pode incluir a avaliação da função e desempenho físico no caso de 
pacientes idosos. Ademais, esta publicação recomenda como nível de evidência 
considerado moderado (de acordo com o critério Grading of recommendations, 
assessment, development and evaluation - GRADE) a necessidade de realização de 
avaliação nutricional para pacientes com câncer. 
Em face ao exposto, a determinação de quais variáveis incluir para o diagnóstico 
da CC é crucial, porque a inclusão ou a exclusão de um determinado domínio pode 
significar resultados bem distintos (ARGILÉS, MUSCARITOLI, 2017; CRAWFORD, 
2019). Além disso, a quantidade e a denominação dos estágios atribuídos a síndrome 
podem variar de um sistema de classificação para outro. Da mesma forma, quais os 
parâmetros e seus respectivos pontos de corte podem diferir amplamente. Idealmente, 
deveria haver tantos estágios quanto fossem os diferentes fenótipos CC para permitir a 
classificação