Emergências psiquiátricas

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Emergências psiquiátricas 
Emergência psiquiátrica: situação em que o paciente apresenta alteração aguda de comportamento, pensamento ou sentimento que:
1) Se não tratado, pode levar a prejuízos (para si ou outros)
a. Pode ser prejuízo social também. Por ex: sexualização exacerbada
2) De potencial evolução catastrófica
3) Requer intervenção imediata
Epidemiologia
· Até 50% dos pacientes com emergências psiquiátricas possuem doenças clínica co-mórbidas
· As emergências psiquiátricas correspondem a até 6% de todas as visitas de uma emergência clínica
· 25% das emergências psiquiátricas são por agitação psicomotora 
Principais:
1) Paciente agitado/agressivo
2) Transtornos relacionados ao álcool e outras substâncias
3) Ideação/tentativa de suicídio
4) Primeiro surto psicótico
5) Delirium (é clínica, mas os psiquiatras manejam muito)
6) Paciente ansioso/conversão/somatização
7) Distúrbios amnésticos
Qual o papel do médico generalista nas emergências psiquiátricas?? Saber interpretar e manejar uma crise, inclusive saber transferir.
 RAPS: rede de atenção psicossocial 
Objetivos no atendimento:
· Excluir causas orgânicas 
· Estabilizar a crise aguda
· Evitar medidas coercitivas
· Tratar no ambiente o menos restrito possível
· Formar uma aliança terapêutica
· Assegurar um tratamento adequado e plano terapêutico após a alta
No atendimento em si:
· Garantir segurança e integridade física do paciente e nossa (equipe)
· Avaliação psiquiátrica
· Avaliação clínica
· História clínica
· Diagnóstico diferencial
· Uso de medicações e drogas ilícitas
· Condições psicossociais
Agitação psicomotora
· Não é uma doença, é um sintoma que pode acontecer em muitos casos
· Estado de agitação física e psíquica, com inquietação, movimentação excessiva, reatividade aumentada a estímulos externos e por vezes agressividade verbal ou física
· Em geral, denota desconforto importante para o paciente e para quem presta atendimento
Sempre é causado por adoecimento psiquiátrico?? Não!!! Lembre das doenças orgânicas
Comemorativos que nos ajudam a identificar causas orgânicas:
· Idade > 30 anos (uma sintomatologia psiquiátrica aguda raramente tem início nesta idade)
· Sem antecede pessoal prévio de transtorno mental
· História de doença orgânica ou uso/abuso de substância ou medicamento. Ex: morfina
· Início súbito de sintomas psiquiátricos
· Confusão, alucinações visuais e desorientação no tempo-espaço. Toda vez que ver alucinação visual, investigar doença orgânica. Não é o comum ter visual na psiquiatria
· Os sintomas não correspondem a um diagnóstico psiquiátrico específico
· Sinais vitais anormais
· Coexistência de sinais de uma doença orgânica específica
· Flutuação repentina dos sintomas psiquiátricos
· Má resposta ao tratamento psiquiátrico
Causas: 
· Delirium (lesão cerebral aguda, secundária a uma condição médica. Ex: infecção)
· Mania bipolar
· Ansiedade (T. pânico, TOC, TEPT, TAG(
· Psicose na esquizofrenia (ex: delírios paranoicos)
· Intoxicação ou abstinência de substância de abuso
· Trauma
· T personalidade (ex: antissocial, borderline)
· Dor
· Frustração
Métodos não farmacológicos:
· Intervenção verbal
· De-esclation (atenuação)
· Abordagem sem julgamentos
· Separar o paciente do seu comportamento no momento
· Manejar gatilhos para promover uma resposta (e não uma reação)
· Enquanto estiver lidando com a crise é essencial que cada um dos envolvidos considere a perspectiva do outro
· Perceber as necessidades e experiência emocional daqueles que estão sob nossos cuidados na atenuação
Abordagem:
· As atitudes verbais e não verbais da equipe devem ser condizentes para uma atenuação eficaz
· Atenuação da crise é basicamente uma comunicação eficaz
· Vá de encontro ao paciente para estabelecer um rapport
· Se possível, principalmente no início da atenuação, minimize o número de pessoas da equipe no local
· Deixar a equipe de retaguarda quieta e em um local fora da visão do paciente para evitar maior agitação
· Manter segurança
· Estimula/manter medidas que ajudam a pessoa a permanecer calma
· Manter a comunicação terapêutica
· Minimizar a ansiedade da pessoa em atendimento
· Evitar deixar a pessoa sozinha
· O grande desafio é acalmar a pessoa!
· Importante criar vínculo
 
Psicomofarmacoterapia em pacientes agitados
· Para tarnquilizar de forma rápida o episódio diminuir agitação e permitir continuidade da avaliação clínica?psiquiátirca
Essas têm na rede e no Brasil
Clorpromazina
Haloperidol
· Na emergência usa de 5mg!
· Pode fazer até 6 FA (30 mg)
· Faz 3 ampolas em 90 min, 30 em 30
· Usa prometazina para evitar efeitos colaterais e também sedar!
Risperidona ( útil em crianças)
Olanzapina (não é disponível no SUS - IM, mas quando for disponível, vai ser primeira escolha)
Diazepam
EV é início imediato!! 
NÃO FAZEMOS DIAZEPAM IM!!! Tem uma absorção errática, pode demorar horas pra ser absorvido.
Midazolam 
· Estudos demostram que midazolam 5 mg dá uma sedação em até 71% dos casos, mas 40% precisam de outra droga. Quando comparado com haldol, 42 % (poder de sedação baixo), mas só 20% precisou de outra droga.nUsa com prometazina que tem efeito sedativo
Contenção física
· É uma medida terapêutica que deve ser usada de forma adequada e específica para que surta o efeito desejado, de maneira segura e eficaz, evitando danos aos pacientes e aos profissionais envolvidos na técnica
· Contudo ela deve ser o ÚLTIMO recurso a ser utilizado para controlar condutas violentas ou prevenir acidentes
· Na presença de quadros de agitação ou agressividade
· Tomar a medida de restringir o paciente, em caso emergencial, prescrevendo a contenção
· Escalar um técnico de enfermagem para permanecer junto ao paciente e dar cuidados por todo tempo que o paciente permanecer contido
· Fazer evolução do estado do paciente periodicamente (30 min)
· Avaliar com inspeção física sempre os locais do corpo onde foi usado contenção
· Solicitar avaliação do plantonista médico quantas vezes forem necessárias, até haver remissão do episódio de agitação
· Liberar o paciente das contenções, quando houver remissão do quadro 
· Documentar no prontuário todos os cuidados prestados, manifestações de comportamento e intercorrências, caso haja
Técnica para contenção
· Número necessário de pessoas para conter um paciente = 5!!! Devidamente treinadas
· Jogos de faixas de contenção seguras; cama baixa em quarto privativo
· Deve reunir as 5 pessoas e colocar em posição estratégica
Obs.: a partir do momento que foi definido, já era, não volta atrás
1) Uma imobiliza o tórax com a mão não dominante e cabeça com mão dominante
2) Cada pessoa (4) mobiliza um membro 
3) Encaminha para o quarto
4) O quarto deve estar preparado
5) Amarra no leito
· Durante o período contido, profissional de enfermagem deve estar lá
Efeitos colaterais da contenção:
· Asfixia: devido ao posicionamento que impede movimentow torácicos. Ex: decúbito dorsal! Principal causa de morte
· Aspiração: por rebaixamento do nível de consciência ou doença secundária a uma medicação. 
· Rush de catecolaminas: agitação física e contenção altera ritmo cardíaco, promove morte súbita
· Medicações: efeitos adversos aumentados
· Rabdomiólise: esforço físico prolongado
· Lesões locais
Obs: tem 50 -150 mortes por ano nos EUA por contenção! 
Tentativa de suicido
· Suicídio: morte provocada pela própria pessoa em decorrência de um ato deliberado em que fica evidente a intenção de morrer
· Tentativa de suicídio: todo ato não fatal praticado deliberadamente com a intenção de causar morte a si mesmo
· De 2000 a 2011 a taxa de suicídio aumentou de 4 para 5,1 casos por 100 mil habitantes
· Estima-se que as tentativas de suicídios sejam 30 x superiores aos casos letais em si.
· 11 mil pessoas tiram a própria vida no Brasil, 30 brasileiros por dia em média
· 4° maior causa de morte na faixa etária de 15 – 29 anos
· 80% tem transtornos de humor
· 10 % tem esquizofrenia
· Principal fator preditor de risco de suicídio é uma tentativa anterior
Fatores de risco para suicídio: sad persons – mnemônico e tem um scoreS - sex - masculino vale 1
A – age (idade) 15- 29 vale 1
D – depression vale 2
P – previus attempt – tentativa prévia 1
E – etanol – uso de álcool ou droga 1
R – rational – perda do raciocínio lógico 2
S – social support – falta de suporte social 1 
O – organized plan – plano organizado para suicídio 2
N – no spouse – sem relacionamento (esse dado faz diferença para os homens. Homens que envelhecem só, tendem a se suicidar mais. Mulher não) 1
S - sickness- doença crônica 2
Esse score pontua: 
0-5 : baixo risco. Ambulatório 
6-8: Risco intermediário
>8 : Grave. internação
Grave – internação voluntária ou involuntária
Leve: encaminhamento para seguimento ambulatorial
Moderado: depende da situação e de como o profissional sentir segurança na conduta! Encaminhamento “quem, onde e quando”
	 essas 3 perguntas ajudam muito!! Entrar em contato com os profissionais ou locais
Avaliar: 
· Avaliação da frequência, intensidade e duração do pensamento suicida pode providenciar pistas do risco atual de um dado paciente
· Ideias de morte: quer morrer, mas não tem coragem de se matar. 
· Ideias de suicídio
· Planos de como se matar
· Pesquisa do poder letal, meios e lugares
· Providencias pós morte
OBS: tentativa de suicídio pode quebrar sigilo médico!!!!
· Lembrar de aferir sinais vitais: PA, Sat e glicemia
· Hipoglicemia é um diagnóstico diferencial muito importante com agitação psicomotora.