EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA

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EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA: Daniela Rodrigues da Fonseca 
Emergência psiquiátrica é qualquer situação de natureza psiquiátrica em que existe um risco significativo (de morte ou dano grave) para o paciente ou para terceiros, demandando uma intervenção terapêutica imediata. 
Mas durante um atendimento médico em uma emergência psiquiátrica o psiquiatra pode deparar-se com situações que não configuram necessariamente uma emergência. 
Mas a definição dos aspectos essenciais que caracterizam as manifestações psiquiátricas que poderiam ser categorizadas como emergência, bem como as especificidades dos serviços destinados a esse tipo de atendimento, não é uma tarefa simples, havendo falta de concordância entre as diferentes conceituações e dificuldade de se estabelecer definições precisas. Além disso, a distinção entre urgência e emergência adotada para a medicina geral parece ser de pouca utilidade para a prática psiquiátrica
BASICAMENTE, EXISTEM 3 TIPOS DE SITUAÇÃO EM ATENDIMENTOS NA EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA: 
1) EMERGÊNCIA: distúrbio do pensamento, sentimentos ou ações que envolvem risco de morte ou risco social grave, necessitando de intervenções imediatas e inadiáveis (tempo medido em minutos ou horas). 
EXEMPLOS DE EMERGÊNCIA violência, suicídio ou tentativa de suicídio, estupor depressivo, excitação maníaca, automutilação, juízo crítico acentuadamente comprometido e severa autonegligência.
2) URGÊNCIA: a situação implica riscos menores que necessitam de intervenções em curto prazo (tempo medido em dias ou semanas). 
EXEMPLOS DE URGÊNCIA comportamento bizarro, quadros agudos de ansiedade, síndromes conversivas e sintomas psicóticos.
3) ELETIVAS: a rapidez da intervenção não é um critério essencialmente importante. 
EXEMPLOS DE ELETIVAS ansiedade leve, distúrbios de relacionamento interpessoal, informações sobre medicações e fornecimento de receitas.
Emergências psiquiátricas podem ser caracterizadas como uma condição em que há um distúrbio de pensamento, emoções ou comportamento, na qual um atendimento médico se faz necessário imediatamente, objetivando evitar maiores prejuízos à saúde psíquica, física e social do indivíduo ou eliminar possíveis riscos à sua vida ou à de outros. Fazem parte dessa clientela tanto indivíduos que possuem história de um transtorno psiquiátrico crônico, que se apresentam num momento de recaída, como pacientes sem história psiquiátrica pregressa, apresentando uma crise aguda. 
Emergências psiquiátricas também podem ser definidas como qualquer alteração de comportamento que não pode ser manejada de maneira rápida e adequada pelos serviços de saúde, sociais ou judiciários existentes na comunidade. Esta definição sugere que as emergências em psiquiatria não são função exclusiva de uma determinada alteração psicopatológica, mas também do sistema de serviços oferecidos por uma determinada região, na qual o indivíduo está inserido.
Um sistema de triagem com psiquiatras, enfermeiros e assistentes sociais com treinamento psiquiátrico é uma forma eficiente e competente de identificar pacientes de emergência, urgência e não urgência, que podem, então, receber prioridade de cuidados, como observado na figura abaixo: 
Em um modelo, todo paciente, ao entrar no setor de emergência, é avaliado por um enfermeiro de triagem na chegada para determinar a queixa principal, a condição clínica e os sinais vitais. O psiquiatra, então, se encontra brevemente com o paciente e com outras pessoas relevantes envolvidas no caso, como por exemplo: familiares, técnicos de serviço de emergências médicas e polícia para informar a eles que o paciente se encaixa em uma das três categorias emergência, urgência, não urgência ou para encaminhá-lo a um local de tratamento adequado, como o setor de emergências médicas. 
Atribuir essa tarefa a um clínico mais experiente garante a rápida identificação dos casos mais urgentes e problemáticos e a alocação adequada de recursos e responde à pergunta mais ouvida no setor de emergência: “Quando eu vou ver um médico?”
AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA INICIAL NA EMERGÊNCIA: 
O objetivo principal de uma avaliação psiquiátrica de emergência é avaliar em tempo hábil o paciente em crise. Com essa finalidade, o médico precisa fazer um diagnóstico inicial, identificar os fatores precipitantes e as necessidades imediatas e iniciar o tratamento ou encaminhar o paciente para o local de tratamento mais adequado. 
Considerando a natureza imprevisível do trabalho no setor de emergência, com muitos pacientes que apresentam queixas tanto físicas quanto emocionais, e tendo em vista o espaço limitado e a competição por serviços de apoio, uma abordagem pragmática se faz necessária. Às vezes, retirar o paciente do setor de emergência e conduzi-lo ao local de diagnóstico ou tratamento mais adequado é a melhor opção para ele. De modo geral, lida-se melhor com emergências médicas em outro local do sistema. Evitar a aglomeração de pacientes de emergência em um único local reduz a chance de agitação e violência
Uma avaliação inicial das necessidades biopsicossociais totais do paciente é ideal, mas seu estado de emergência, outros indivíduos esperando para serem atendidos e as restrições inerentes ao pronto-socorro frequentemente tornam essa avaliação total discutível. 
A AVALIAÇÃO DE EMERGÊNCIA DEVE LEVAR EM CONTA, PELO MENOS, AS QUESTÕES A SEGUIR ANTES QUE SE DECIDA UM PLANEJAMENTO: 
· É seguro para o paciente permanecer no local onde está, ou ele precisa ser transferido para um hospital com cuidados mais intensivos? – Há redução no nível de consciência? – Há alterações nos sinais vitais ou outra evidência de doença clínica aguda? – Há algum déficit neurológico focal agudo? – Há algum déficit agudo na atenção, na orientação ou na memória de curto prazo (sugerindo delirium)? 
· O paciente está apresentando ou está em risco de apresentar agitação psicomotora? O paciente apresenta risco de heteroagressão? 
· O problema é orgânico, funcional ou uma combinação de ambos? 
· O paciente está intoxicado ou em abstinência por alguma substância? 
· O paciente está psicótico?
· O paciente está suicida ou homicida
· Até que ponto o paciente é capaz de cuidar de si mesmo?
Um erro comum principalmente psiquiatras que por diversos motivos acabam achando que o paciente que está buscando ajuda na emergência psiquiátrica está mentindo/simulando para conseguir vantagem em algo, é claro que as vezes sempre aparece um paciente com esse intuito, mas não generalize todos os pacientes porque você teve um que teve esse comportamento, porque até esse paciente que veio até a emergência para tirar algum tipo de vantagem deve estar enfrentando problemas e que muitas vezes uma escuta inicial na emergência pode ajudar esse paciente. 
Após avaliar o risco do paciente, você deve pensar em hipóteses diagnósticas certo? E diversas patologias fazem com que o paciente procure o serviço de emergência psiquiátrica, e você sempre deve estar atento a todos os possíveis diagnósticos diferenciais. 
COMO DEVO FAZER UM ATENDIMENTO INICIAL NA EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA? 
A entrevista psiquiátrica padrão deve composta por: 
· História clínica do paciente 
· Exame físico total = é a base fundamental da avaliação no setor de emergência. 
· Exame neurológico se necessário 
· Exame do estado mental = quando apropriado e dependendo das regras do pronto-socorro
O psiquiatra do pronto-socorro, no entanto, deve estar preparado para introduzir modificações conforme necessário. Por exemplo, o profissional de plantão pode precisar estruturar a entrevista com um paciente maníaco incoerente, medicar ou conter um indivíduo agitado ou abster-se das regras normais de confidencialidade para avaliar o risco de suicídio em um adolescente. De modo geral, qualquer estratégia introduzida na sala de emergência para atingir o objetivo de avaliar o paciente é considerada coerente com a boa prática clínica, contanto que o raciocíniopor trás dela seja documentado no registro médico.
PRINCIPAIS CAUSAS DE EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS: 
· DELIRIUM = Sensório oscilante; risco suicida e homicida; turvamento cognitivo; alucinações visuais, táteis e auditivas; paranoia
· DEMÊNCIA = Incapaz de cuidar de si; explosões violentas; psicose; depressão e ideação suicida; confusão
· Psicose aguda 
· MANIA AGUDA = Comportamento violento, impulsivo; comportamento sexual ou de gastos indiscriminados; psicose; abuso de substância
· DEPRESSÃO MAIOR 
· IDEAÇÃO OU TENTATIVA DE SUICÍDIO 
· HETEROAGRESSIVIDADE 
· TRANSTORNOS DE ANSIEDADE 
QUEM SÃO OS PACIENTES QUE PROCURAM UMA EMERGÊNCIA PSIQUIÁTRICA? 
A questão mais importante que o psiquiatra de emergência deve postular é se o problema é de NATUREZA MÉDICA, PSIQUIÁTRICA OU AMBAS. 
De modo geral, o tratamento de uma doença médica é mais definitivo e o prognóstico é melhor do que para um transtorno psiquiátrico funcional. O psiquiatra deve considerar todas as possibilidades causais
Condições médicas como diabetes melito, doença da tireoide, intoxicações agudas, estados de abstinência, aids e traumatismos cranianos que imitam doenças psiquiátricas comuns. Tais condições podem ser potencialmente letais se não tratadas de imediato. 
CARACTERÍSTICAS QUE INDICAM CAUSA MÉDICA DE UM TRANSTORNO MENTAL 
· Início agudo (no prazo de horas ou minutos, com sintomas predominantes) 
· Primeiro episódio Idade avançada 
· Doença ou lesão médica atual 
· Abuso significativo de substância 
· Perturbações não auditivas da percepção 
· Sintomas neurológicos – perda de consciência, convulsões, lesão na cabeça, mudança no padrão de cefaleia, mudança na visão 
· Sinais clássicos de estado mental – diminuição do estado de alerta, desorientação, prejuízo da memória, prejuízo da concentração e da atenção, discalculia, dificuldade de abstração (concretude) 
· Outros sinais de estado mental – transtornos da fala, do movimento ou da marcha 
· Apraxia de construção – dificuldades em desenhar um relógio, cubo, pentágonos em interseção, imagens do teste Bender-Gestalt
INTERNO OU NÃO INTERNO = INDICAÇÕES DE INTERNAÇÃO: 
As situações que caracterizam as principais indicações de internação em psiquiatria são:
· Risco de suicídio
· Risco de agressão
· Risco de homicídio
· Autonegligência grave
· Refratariedade e patologia de difícil controle em nível ambulatorial
· Troca de esquema terapêutico que exija cuidados ou que coloque o paciente em situação de risco (piora dos sintomas ou efeitos adversos)
· Paciente sem suporte familiar, necessário para tratamento ideal 
Outras situações, como risco de exposição moral e risco ao patrimônio, também podem caracterizar indicações de internação, mas devem ser avaliadas com muito cuidado, visto que envolvem questões éticas e legais. 
INTERNO OU NÃO INTERNO PACIENTES COM IDEAÇÃO SUICIDA OU TENTATIVA DE SUICÍDIO?
É muito difícil “prever” se o paciente com ideação suicida vai cometer suicídio ou não, então existe um escore americano chamado ESCALA SAD PERSONS MODIFICADA que estratifica o risco e ajuda a orientar se o paciente deve ser internado ou não = SAD PERSONS é um acrónimo formado a partir de iniciais do seguinte conjunto de itens: 
• S: Sexo Masculino → 1 
• A: Idade (“Age”) > 45 → 1 
• D: Depressão Sim → 1 
• P: Tentativa Prévia Sim → 1 
• E: Abuso Etílico Sim → 1 
• R: Perda de pensamento Racional Sim → 1 
• S: Falta de suporte Social Sim → 1 
• O: Plano Organizado Sim → 1 
• N: Solteiro (“No spouse”) Sim → 1 
• S: Doença (“Sickness”) Sim → 1
 
Um escore de 5, ou menos, indica que, provavelmente, o paciente pode receber alta com segurança; um escore de 9, ou mais, indica a provável necessidade de internação psiquiátrica; e escores de 6, ou mais, necessitam de avaliação psiquiátrica.
A cotação é feita atribuindo 1 ponto a cada item nos casos de a respectiva resposta ser a acima indicada à frente de cada um, e 0 no caso contrário. O principal problema de um índice deste tipo pode ser exemplificado com a seguinte situação hipotética: um indivíduo do sexo masculino, com 50 anos de idade e solteiro (score total = 3) pontua mais do que uma mulher de 40 anos deprimida e com um plano suicida organizado (score total = 2).
QUAIS SÃO OS TIPOS DE INTERNAÇÃO PSIQUIÁTRICA? 
Segundo a Lei Federal no 10.216/01,5 as internações hospitalares psiquiátricas podem ser de três tipos: 
· Voluntária
· Involuntária
· Compulsória
A Portaria MS/GM no 2.391/02,6 ao disciplinar o controle das internações psiquiátricas pelo Ministério Público dos estados, prevê, acertadamente, uma quarta espécie de internação: a voluntária que se torna involuntária. 
No Rio Grande do Sul, cuja lei estadual foi pioneira no Brasil, utiliza-se equivocadamente a expressão “internação compulsória” ao se referir às internações involuntárias, o que não é ocorrência incomum. 
A INTERNAÇÃO VOLUNTÁRIA QUE SE TORNA INVOLUNTÁRIA A internação psiquiátrica voluntária que se torna involuntária (IPVI), apesar de se constituir em fato relativamente comum, é modalidade prevista apenas pela Portaria MS/GM no 2.391/02.6 Ocorre quando o paciente hospitalizado voluntariamente e, portanto, com o direito de receber alta no momento em que a solicitasse se opõe a continuar hospitalizado. Entretanto, em face da presença dos riscos que autorizariam uma IPI, será mantido hospitalizado contra sua vontade.
A comunicação de IPVI deverá ser feita ao Ministério Público em até 72 horas após se caracterizar a involuntariedade da permanência do paciente no hospital.
QUANDO O PACIENTE E FAMILIARES NÃO ACEITAM A INDICAÇÃO DE INTERNAÇÃO = O QUE FAZER? 
Essa é uma situação bastante comum e para a qual não há alternativas boas. A conduta mais frequente na prática diária é solicitar que o paciente e seu familiar assinem um TERMO DE RESPONSABILIDADE, o qual será anexado ao prontuário médico, devendo conter uma clara descrição do exame realizado, diagnóstico positivo ou sindrômico, os riscos e as razões por que a internação foi indicada. Essa medida, porém, não livra o médico de vir a ser responsabilizado por qualquer ato que o paciente venha a praticar em seguida, da mesma forma que estará exposto a um processo por cárcere privado se retiver o paciente contra a sua vontade e de seu familiar. Assim, se os riscos forem consideráveis, o ideal seria que se mantivesse contato imediato com o Ministério Público, expondo a situação e solicitando sua intervenção. Em Porto Alegre, tal atribuição é da Promotoria de Justiça de Defesa dos Direitos Humanos. Deverão constar no registro médico o contato realizado, o nome do Promotor de Justiça com quem se falou e a orientação recebida. 
Entretanto, se o paciente estiver em “risco iminente de morte”, e, por qualquer razão, não for possível a comunicação com o Ministério Público, a hospitalização deverá ser realizada, pois o médico estará ao abrigo do artigo 22 do CEM, que veda ao médico “deixar de obter consentimento do paciente ou de seu representante legal após esclarecê-lo sobre o procedimento a ser realizado, salvo em caso de risco iminente de morte”.
O QUE FAZER QUANDO O PACIENTE FOGE DA INTERNAÇÃO? 
Curiosamente, a fuga de pacientes de hospitais psiquiátricos, um fato relativamente comum, visto que a grande maioria das instituições funciona de forma aberta e, por óbvio, sem normas de segurança rígidas, não tem sido objeto de análise da literatura nacional e internacional. Em princípio, se algum paciente internado involuntariamente fugir de um estabelecimento e vier a sofrer ou causar algum dano, é possível que o estabelecimento seja compelido a ressarci-lo civilmente, uma vez que a responsabilidade do hospital é de natureza objetiva. 
Em relação ao médico, cuja responsabilidade deve ser aferida subjetivamente, seria importante demonstrar que não agiu com negligência. Assim, deverá ter bem documentada a apreciação sobre possível risco de fuga e as recomendações à enfermagem de vigilância contínua. 
Se a fuga se der durante passeio ou visita domiciliar, deve haver o adequado balanço dosriscos e benefícios da liberação. 
A Lei no 10.216/025 determina, em seu artigo 10, que:
evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento serão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como à autoridade sanitária responsável, no prazo máximo de vinte e quatro horas da data da ocorrência. 
Apesar do prazo legal de 24 horas, é recomendável que a comunicação de fuga seja feita imediatamente aos familiares do paciente, pois é muito provável que tenham ideia do local para onde ele tenha ido e consigam localizá-lo o mais breve possível. 
No entanto, não há norma legal sobre o tempo em que o leito será liberado para ocupação por outro paciente, mas seria recomendável que se aguardasse pelo menos 24 horas após a comunicação da fuga. A comunicação de fuga de paciente internado involuntariamente ao Ministério Público deverá ser realizada apenas ao término do prazo de 24 horas e no momento da liberação do leito para ocupação por terceiro.
QUESTÕES:
QUESTÃO (ABP/?) Homem, 48 anos deu chega na emergência clínica por meios próprios, com queixa de uma queda da própria altura, com traumatismo craniano e um corte no supercilio direito. A TC de crânio sem alterações. Demais exames, apenas tivemos alteração no hemograma: Elevação no volume corpuscular médio eritrocitário. Esse achado hematológico sugere fortemente o abuso crônico de: 
a) Álcool * 
b) Cocaína 
c) Maconha 
d) Anfetamina 
QUESTÃO 29 (ABP/18) Um indivíduo com dependência de tabaco e maconha resolve interromper o uso de ambas as substâncias concomitantemente. O mesmo se apresenta para consulta com 7 dias de abstinência total e apresenta uma ampla gama de sintomas. Qual dos seguintes sintomas pode indicar ABSTINÊNCIA ESPECÍFICA de uma das duas substâncias? 
a) Humor deprimido
b) Irritabilidade ou raiva
c) Alterações do apetite
d) Insônia
e) Dificuldade de concentração
Questão anulada 
QUESTÃO 32 (ABP/18) Homem, 25 anos, chega ao pronto atendimento psiquiátrico com quadro de tremor, hiperreflexia, clônus e acatisia, sem outros sinais extrapiramidais. Apresentava também taquicardia, hipertensão e hipertermia. Os exames laboratoriais apresentaram leucocitose, elevação do CPK, creatinina e transaminases. Paciente com histórico de dependência química de maconha, porém se mantém abstêmio há cerca 02 anos e cerca de 1 vez por mês faz uso de 25mg de quetiapina quando está muito ansioso. Fazia uso de fluoxetina 2Omg/dia, mas recentemente passou a utilizar clomipramina. Qual a hipótese diagnostica mais provável?
a) Hipertermia maligna
b) Overdose de drogas anticolinérgicas
c) Síndrome anticolinérgica
d) Síndrome neuroléptica maligna
e) Síndrome serotoninérgica * 
QUESTÃO 07 (ABP/18) Um paciente de 27 anos com quadro depressivo importante, em tratamento com antidepressivo e psicoterapia cognitivo comportamental, porém sem boa adesão, apresentando 3 episódios de tentativa de suicídio em uma semana por ingestão de medicamentos e venenos, na última tentativa com organofosforado, tem um plano escrito por ela para tentar se matar novamente encontrado pela família, que a leva ao hospital psiquiátrico. Diante do quadro de emergência, deve-se proceder com o seguinte tratamento apôs avaliação: 
a) Tratamento ambulatorial psiquiátrico com antipsicóticos e retirada dos antidepressivos.
b) Internamento hospitalar psiquiátrico ou não, uso de ECT, mantendo os antidepressivos.
c) Internamento em hospital clínico com suporte psiquiátrico e uso de medicamentos clínicos, retirando o antidepressivo *
d) Acolhimento em CAPS 3 e uso de antidepressivos mantidos com suporte familiar
e) Psicoterapia cognitivo comportamental ambulatorial e antidepressivo mantidos.
QUESTÃO 14 (ABP/17) O transtorno psiquiátrico agudo do idoso mais frequentemente encontrado no Pronto Socorro é: 
a) Demência
b) Parafrenia
c) Depressão tardia
d) Transtorno afetivo bipolar
e) Delirium
QUESTÃO 14 (ABP/17) Um homem de 35 anos chega para atendimento na emergência de um hospital geral queixando-se de dor torácica. Durante a anamnese, o médico identifica uso de cocaína, duas a três vezes por semana, a última vez na noite anterior ao atendimento. Exame físico e ECG sem anormalidades. Já realizou várias tentativas de interromper o uso da droga, sem sucesso. Percebe-se a presença de desesperança quando ele refere que “parece não ter jeito”. Com relação ao caso descrito é correto afirmar que: 
a) Deve-se evitar o assunto suicídio na emergência para não alimentar essa ideia.
b) Com a exclusão de diagnóstico clínico, o médico está autorizado a liberar o paciente da emergência. 
c) Uso de álcool e drogas está associado a maior risco de suicídio e deve se investigar esta possibilidade junto ao paciente.
d) Deve ser solicitada uma tomografia computadorizada de crânio para complementar a avaliação. 
e) O setor de emergência não é local apropriado para investigar risco de suicídio e o paciente deve ser encaminhado para consulta psiquiátrica ambulatorial.
CASO CLÍNICO 1: 
Paciente de 26 anos de idade, sexo feminino, procura o pronto-socorro por ter sido encontrada pelo marido no quarto “em convulsão”. O marido diz ter escutado o barulho da queda e, chegando ao ambiente, encontrou a esposa caída com os olhos voltados para cima, contraindo os quatro membros de forma rítmica, pálida.
Após o término do evento, demorou 2 a 3 minutos para voltar à consciência e cerca de 10 minutos para conseguir se orientar no ambiente. Teve lesão corto-contusa sangrante na região da sobrancelha à direita e na língua, lateralmente, também à direita. A duração total do evento desde a queda até o fim da movimentação anormal foi de cerca de 1 minuto. Nega qualquer manifestação sensorial que possa ter precedido a crise.
No entanto, ao ser questionada de forma mais direta, descreve que nos últimos 12 meses vem tendo eventos raros em que sente uma sensação de medo, aperto no peito e sensação de que a cabeça “fica leve”, de início súbito e mantendo-se por 2 a 3 minutos, associando a melhora a inspirações profundas. Identificou esses eventos como “estresse”. Uma vez, esse evento ocorreu no trabalho e ela precisou parar por um momento para voltar a se concentrar.
Tem antecedentes pessoais patológicos, sem achados significativos. Tem uma irmã em tratamento psiquiátrico por depressão e duas tias maternas com antecedente de ansiedade e depressão. Dois dias antes do evento, o irmão havia falecido em acidente automobilístico. Os exames clínico e neurológico são normais, à exceção das lesões corto-contusas relatadas.
EM RELAÇÃO AO CASO CLÍNICO RESPONDA:
1) Tendo em vista a descrição do familiar e o exame clínico da paciente, pode-se afirmar que a chance de o evento ter sido epiléptico é 
a) Maior do que 90% * 
b) Entre 50 e 80%
c) Entre 20 e 50%
d) Menor do que 20%
Vários elementos da crise relatada são fortemente sugestivos de crise epiléptica em confronto como outras hipóteses. Um dos elementos, no entanto, é um sinal que pode ser examinado (independentemente da subjetividade do marido) e, isoladamente, tem mais de 90% de especificidade para o diagnóstico uma crise como a epiléptica: a mordedura lateral da língua.
2) Considerando-se que se tratou de uma crise epiléptica, qual é a melhor classificação do evento, segundo a proposta de 2017? 
I — Crise focal evoluindo para tônico-clônico bilateral. 
II — Crise tônico–clônico bilateral de início desconhecido. 
III — Crise inclassificável. Quais alternativas estão corretas? 
a) Apenas a I
b) Apenas a II *
c) Apenas a III
d) A I, a II e a III
O início da crise não foi presenciado, e a paciente não é capaz de descrever um início focal. Na classificação antiga, esse evento seria considerado inclassificável. Na nova classificação, é possível vê-lo como crise tônico–clônico bilateral de início desconhecido.
3) No PS, foram realizados avaliação de causas tóxico/metabólicas, RM de crânio e EEG, que foram normais. Com o conjunto de resultados, o que é possível afirmar? 
I — A paciente tem umaepilepsia de etiologia desconhecida. 
II — O diagnóstico de epilepsia não é possível até o momento. 
III — Os resultados de exames e o trauma psíquico que precedeu a crise são indicativos de uma etiologia psicogênica para o evento. Quais alternativas estão corretas?
a) Apenas a I.
b) Apenas a II *
c) Apenas a III. 
d) A I, a II e a III.
Apesar da nova proposta operacional para definição de epilepsia permitir o diagnóstico a partir de uma primeira crise, é necessária a demonstração de um risco de recorrência de crises acima de 60%, o que ocorreria caso a avaliação complementar com o EEG e a RM de crânio evidenciassem alterações específicas como um AVE prévio ou uma displasia cortical, por exemplo.
CONTINUAÇÃO DO CASO CLÍNICO ACIMA: 
A paciente acima evoluiu com crises recorrentes. Após o segundo episódio de crise tônico–clônico bilateral, foi diagnosticada com uma epilepsia, desconhecido se focal ou generalizada, e iniciado tratamento com lamotrigina 300mg ao dia. Após o início da medicação, houve controle completo das crises generalizadas. De forma esporádica, passou a relatar eventos em que tem a sensação de estar vivendo em um sonho, seguida de parada comportamental e movimentos automáticos de mastigar, com duração de menos de um minuto. A RM de crânio, repetida com protocolo de estudo para epilepsia, permaneceu normal. O diagnóstico foi redefinido com base no novo padrão de crises da paciente, como uma epilepsia focal de etiologia desconhecida.
CONTINUE RESPONDENDO AS QUESTÕES DO CASO CLÍNICO: 
4) Considerando-se o novo diagnóstico e o controle incompleto das crises, qual a chance de a paciente evoluir com um transtorno de humor depressivo? 
a) Maior do que 30%
b) Entre 20 e 30%
c) Menor do que 20%
d) Menor do que 10%
Pacientes com epilepsia focal de difícil controle medicamentoso têm uma chance maior do que 30% de evoluir com um transtorno de humor.
CONTINUAÇÃO DO CASO CLÍNICO ACIMA: 
As crises não foram controladas mesmo após 3 diferentes esquemas de medicação (lamotrigina até dose de 500mg ao dia, carbamazepina até 1.600mg ao dia e a combinação de carbamazepina com clobazan 20mg à noite). Após três anos de evolução, em uma consulta de rotina, obteve 18 pontos no IDTN-E. 
Queixa-se ainda de irritabilidade crônica, labilidade emocional, baixa tolerância à frustação. Não preencheu critérios para um transtorno depressivo maior ou persistente. Relata que os sintomas anteriores de medo e aperto no peito permanecem de forma intermitente. Nota que após os episódios de crises existe exacerbação dos sintomas psiquiátricos.
CONTINUE RESPONDENDO AS QUESTÕES DO CASO CLÍNICO: 
5) A partir do exposto, a melhor hipótese diagnóstica para o quadro da paciente é:
a) Normalização forçada
b) Transtorno depressivo não especificado
c) Transtorno disfórico da epilepsia (interictal)
d) Reação de ajuste do paciente com epilepsia às condições psicossociais consequentes à doença.
Não existe consenso final quanto a essa categoria diagnóstica, sendo, no entanto, a recomendação de consenso a da subcomissão de Aspectos Neuropsiquiátricos da Comissão de Psicobiologia da Epilepsia da ILAE.
6) A melhor indicação terapêutica no momento é:
a) Somente psicoterapia, tendo em vista o risco de diminuição do limiar de crises com uso de anticonvulsivantes.
b) Psicoterapia associada a um IRSS
c) Psicoterapia associada à bupropiona
d) Aumento das doses dos FAE e, se não houver controle, cirurgia de epilepsia
Os IRSSs são a primeira indicação terapêutica. Sugere-se evitar a bupropiona, pois existem indicativos de que possa piorar o controle das crises. A associação da psicoterapia está indicada, tendo em vista os fatores psicossociais contribuintes para o quadro.
CONTINUAÇÃO DO CASO CLÍNICO ACIMA: 
Decidiu-se pelo início de fluoxetina. Após cinco dias do início da medicação, a paciente passa a queixar-se de intensa tontura, dificuldade de equilíbrio e turvação visual.
7) A partir das informações apresentadas, a melhor conduta é:
a) Trocar a fluoxetina pela fluvoxamina
b) Trocar a fluoxetina pela sertralina
c) Medicar com flunarizina por 30 dias e reavaliar os sintomas
d) Diminuir a dose de carbamazepina
A fluoxetina é um potente inibidor de enzimas hepáticas, podendo, dessa forma, interferir na metabolização da carbamazepina, aumentando de forma significativa seu nível sérico.
8) O risco de suicídio na paciente do caso clínico é: 
a) Igual ao da população geral
b) duas vezes maior ao da população geral
c) superior a três vezes o risco da população geral
d) menor que o da população geral.
Estudos epidemiológicos indicam que o risco de suicídio nesses pacientes é três vezes maior que o risco da população geral.
CONTINUAÇÃO DO CASO CLÍNICO ACIMA: 
Após a estabilização do quadro de humor, a paciente retorna à consulta relatando intensa melhora global. Diz não ter havido mudança na frequência de crises. Vinha sendo discutida a possibilidade de indicação cirúrgica, considerando que preenche critérios para uma epilepsia farmacoresistente, mas, nesse momento, prefere postergar a investigação.
9) O que sugere o relato apresentado? Quais alternativas estão corretas? 
I - Fenômeno de normalização forçada. 
II - Variação habitual de humor encontrada na epilepsia. 
III - Melhora de qualidade de vida relacionada à melhora do quadro de humor. 
a) Apenas a I
b) Apenas a II
c) Apenas a III
d) A I, a II e a III
A melhora de qualidade de vida com o tratamento do transtorno disfórico da epilepsia é independente e mais significativa do que aquela que ocorre com a diminuição da frequência de crises.
CASO CLÍNICO 2: 
J. P., 36 anos de idade, divorciada, do lar. Iniciou com crises aos 16 anos de idade, definida por sustos e ataques (possivelmente correspondendo a mioclonias matinais e crises generalizadas tônico–clônicas). Medicada no início com fenobarbital, alcançou relativo controle das crises generalizadas tônico–clônicas. Posteriormente foi realizada troca por ácido valproico, com controle completo das crises. Não há relato de outras condições médicas.
Um estudo por RM (cerebral) mostrou-se normal. EEGs realizados à época mostravam padrão semelhante ao observado na Figura 3A, cursando com atividade epileptiforme com projeção generalizada nos hemisférios cerebrais, definida por poliponta–onda a 4 Hz. O conjunto dos dados sugeriu o diagnóstico de uma epilepsia generalizada primária, possivelmente epilepsia mioclônica juvenil e o bom controle com ácido valpróico (remissão completa das crises epilépticas) ratificou a hipótese.
Após alguns anos de controle, uma tentativa de retirada da medicação resultou em recorrência de crises, levando à reintrodução do fármaco e ao restabelecimento da remissão das crises. Após a separação, a paciente voltou a apresentar crises, com semiologia distinta das originalmente descritas, cursando com fechamento dos punhos (cerrados), opistótono forçado, intensa contratura muscular em flexão, manutenção de olhos fechados e cerrados, ausência de interatividade com circunstantes, em eventos de duração prolongada (5 a 10 minutos), para os quais havia relato de amnésia completa dos fatos (fotogramas dos eventos observados na Figura 3B).
FIGURAS: exemplo do registro eletrencefalográfico (A) e fotogramas ilustrativos da fenomenologia da crise descrita por familiares (B).
1) A partir dos dados apresentados no caso clínico, qual a hipótese diagnóstica mais provável? Qual a chance percentual desse tipo de diagnóstico?
A hipótese diagnóstica mais provável é de eventos mistos (epilépticos e não epilépticos psicogênicos), com possível remissão das crises epilépticas e CNEP. Possivelmente 20% dos pacientes com epilepsia poderão apresentar CNEP.
2) Qual(is) o(s) sinal(is) clínico(s) mais sugestivo(s) do diagnóstico em questão?
Os sinais clínicos mais sugestivos do diagnóstico do paciente é o histórico de boa resolução das crises epilépticas associado a novos eventos, com apresentação clínica bastante diversa, com início relacionado de modo temporal a episódio de grande intensidade emocional (separação),cursando semiologicamente com opistótono forçado, olhos fechados durante o evento, duração prolongada das crises atuais. O vídeo-EEG não evidenciou alterações significativas da atividade de fundo durante ou após os eventos.