Câncer de próstata - resumo urologia

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Julia Fo�y, medicina 6º semestre
Câncer de próstata
cirurgia geral - urologia
Conceitos gerais
→ Rara incidência em < 45 anos e muito prevalente em > 65 anos
→ 2º câncer mais letal no Brasil (1º: pulmão)
→ Aumento da incidência: maior dosagem de PSA e envelhecimento populacional
→ Epidemiologia: homens > 65 anos, HF+, negros (mais incidênte e mais agressivo), uso
de androgênicos (não quando é por reposição hormonal em hipogonadismo!!), dieta rica em
gordura e pobre em fibras, obesidade, etilismo, tabagismo, exposição à radiação → correlação
genética, ambiental e alimentar!
→ O tipo histológico mais comum é o adenocarcinoma acinar
→ Tem Duplicação Tumoral lenta - 2 a 4 anos
Quadro clínico
→ É variado: pode ser assintomático e latente (só diagnostica na autópsia) ou evoluir de
forma grave, levando ao óbito → geralmente cursa latente e assintomática!
→ a maioria se localiza na zona periférica, o que dificulta o desenvolvimento de sintomas →
não tem compressão periuretral, como na HPB (ocorre na zona de transição), não causando
sintomas miccionais! → Crescimento regional: cursa com tenesmo, dor perineal e
enterorragias
→ Com a evolução da doença, sintomas decorrentes do crescimento local do tumor começam
a surgir, como diminuição do jato, esforço miccional, hematúria e hemospermia. Dor óssea,
compressão medular por lesão vertebral e fraturas patológicas são comuns na fase
avançada, decorrente de metástases.
→ Tipos de manifestações clínicas mais comuns:
1. Tumor localizado: geralmente assintomático; 18% com nódulo prostático ao toque;
2. Tumor localmente avançado: sintomas obstrutivos, hematúria, hemospermia;
próstata heterogênea, múltiplos nódulos, limites imprecisos;
3. Tumor avançado: sintomas decorrentes das metástases, dor óssea, compressão
vertebral, fraturas, anemia, IR, perda de peso
Diagnóstico
→ Toque retal + dosagem de PSA
→ toque retal é frequentemente normal em portadores de tumores localizados na porção
central ou anterior da próstata → 20% dos casos; Suspeição de CA: presença de múltiplos
nódulos endurecidos ou a perda dos limites anatômicos
→ Rastreamento:
- ♂ > 50 anos
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- ♂ com fatores de risco > 45 anos (negros ou HF+)
→ Interpretação do PSA:
→ Pode estar aumentado em: HPB, prostatites, CA de próstata, após procedimentos na
próstata, como biópsia, usg transretal, uretrocistografia, toque retal..
→ Se tiver feito o toque retal: esperar 10 dias para fazer a dosagem de PSA, para não ter falso
positivo!
→ Relação PSA livre-total: em portadores de câncer de próstata, a fração livre do PSA é
inferior à da população normal, em decorrência do aumento da forma complexa do PSA
ligado a proteínas plasmáticas → relação PSA livre-total < 18% indica CA de próstata
→ Toque retal suspeito + dosagem de PSA suspeita = indica biópsia prostática via transretal
guiada por ultrassonografia:
- retirada por agulha de 12 fragmentos representativos de toda a glândula
- pacientes recebem antibioticoprofilaxia
- o exame é feito sob sedação profunda
fragmentos retirados
→ Complicações mais comuns: sangramento e infecção
→ Achados da biópsia:
- Adenocarcinoma acinar - câncer mais comuns
- tumores de células escamosas e de células transicionais - cânceres mais raros
- Proliferação atípica de pequenos ácinos - ASAP: alterações ainda não podem ser
definidas como carcinoma, mas tem que repetir a biópsia depois de um tempo para
reavaliar se ocorreu muita transformação
- Neoplasia intraepitelial prostática - precursora de adenocarcinoma, também
indicando repetição da biópsia
→ Ressonância magnética e classificação de PI-RADS: imagens da RNM são usadas para
orientação de biópsia, estadiamento e avaliação de recidiva local (não é indicativa de biópsia,
mas geralmente classificação 4 - 5 tem alterações na biópsia e no toque retal)
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→ Sistema de Gleason - graduação do Adenocarcinoma de células bem diferenciadas às
células indiferenciadas
**redução de sobrevida em escores superiores a 6
→ Pode ser um pouco subjetivo e dar a mesma classificação para tumores com
comportamentos biológicos diferentes, estando caindo em desuso e sendo substituído pelo
Escore de ISUP:
→ Avaliam: graduação histológica do tumor, número de
fragmentos acometidos, porcentagem de tecido
envolvido, extensão tumoral pela presença de invasão
perineural e extraprostática e de vesículas seminais
2 - 5: baixo risco
6: risco intermediário
7 - 10: alto risco
Estadiamento TNM - anatomopatológico:
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Estratificação do risco - Critérios de D’Amico:
1. Baixo risco: ISUP 1/ Gleason < 6 e PSA inferior a 10 ng/mL e T1/t2a (menos de 50%
de um lobo)
sobrevida de 83%
2. Intermediário risco: ISUP 2 ou 3/ Gleason 7, ou PSA entre 10 e 20, ou T2b/T2c
(acomete os dois lobos)
sobrevida de 46%
3. Alto risco: ISUP 4 ou 5/ Gleason 8 -10, ou PSA superior 20 ng/mL ou T3/T4 (invasão
de cápsula e outros)
sobrevida de 29%
→ fosfatase ácida prostática: marcador de CA de próstata, que indica principalmente a
presença de metástase ósseas
→ Metástase hematogênica ocorre, de mais comum para menos: ossos → pulmões → fígado
→ rins
→ Cintilografia óssea: avaliação de metástase óssea para acompanhamento, feita quando PSA
> 10 ng/ml
→ Metástase óssea ocorre em 80% dos casos avançados!!
→ Mais sensível do que o RX, por isso é o exame de imagem de escolha!!
→ Exames de imagem para abdome e pelve/ TC ou RM: devem ser realizados em pacientes
com médio e alto risco (PSA > 30 ng/mL,), para avaliação de acometimento linfonodal →
cadeia ilíaca externa
→ Ocorre acometimento linfonodal em 35 - 46% dos casos
Tratamento
→ Tem muitas opções; a escolha depende de: extensão da doença, a agressividade da
neoplasia, a expectativa de vida, a presença de comorbidades e a opção do paciente perante
as vantagens e as possíveis complicações de cada tratamento:
- Observação e vigilância ativa:
→ em baixo risco ou idade avançada/comorbidades que tornaram o tratamento mais
agressivo do que a doença! acompanhados periodicamente com RNM, PSA, toque retal e
novas biópsias → tratamento cirúrgico se ocorrer mudanças no quadro que indiquem
→ Indicação: Gleason < 6, até três fragmentos positivos, PSA < 10 ng/mL e envolvimento de
menos de 50% do fragmento
- Tratamento cirúrgico ⭐padrão ouro⭐
→ Prostatectomia radical: A próstata é removida em bloco, com as vesículas seminais; o colo
vesical é reconstruído e anastomosado ao coto da uretra membranosa
→ Vias: por via perineal, retropúbica, videolaparoscópica e robótica → A via retropúbica é a
mais frequentemente utilizada, com a vantagem de permitir a dissecção dos feixes
vasculonervosos envolvidos no mecanismo da ereção (menos chance de o paciente ter a
ereção comprometida após a cirurgia, com disfunção erétil, por permitir a retirada da
próstata sem lesão do feixe nervoso)
→ Se tiver acometimento linfonodal:
- linfadenectomia estendida, junto com a prostatectomia, ou como procedimento
isolado após análise do acometimento
→ Complicações mais comuns:
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Julia Fo�y, medicina 6º semestre
- disfunção erétil - a complicação mais comum! Tem que preservar os feixes
vasculonervosos, mas também tem correlação com a idade do paciente e com o
estadiamento da neoplasia :(
- hemorragia
- incontinência urinária - tem que preservar os feixes vasculonervosos e a musculatura
esfincteriana para prevenir essa complicação
- Radioterapia
→ a braquiterapia: com o auxílio de cateteres guiados por USG, cápsulas de titânio com a
fonte de radiação são colocadas em contato direto com o tecido neoplásico, permitindo a
preservação de tecidos ao redor
→ Mais indicada em pacientes com tumores avançados e em idosos
→ Complicações:
- lesões actínicas de reto e bexiga
- sintomas urinários
- disfunção erétil (menos comum do que na prostatectomia radical!!) → muito
responsiva à sildenafila, com melhora clínica satisfatória :)
- Hormonoterapia
→ Estrogenioterapia/bloqueio androgênico: muito usado emneoplasias metastáticas!
→ Não é curativo: existência de células cancerosas hormônio-resistentes; Mas tem melhora
nos sintomas urinários e redução da dor óssea
→ efeitos colaterais: anemia, osteoporose, diminuição da libido, disfunção erétil e ondas de
calor
RESUMÃO - tratamentos, indicação e prognóstico:
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