2 CA Próstata

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CÂNCER DE PRÓSTATA
	
· Epidemiologia
· 2º mais comum entre os homens (atrás apenas do câncer de pele não-melanoma) 
· 29% dos diagnósticos de CA no país 
· maior risco: homens com mais de 55 anos, com excesso de peso e obesidade 
· sem considerar o melanoma, ocupa a 1a posição em todas as regiões brasileiras 
· 2ª principal morte por câncer em homens, atrás do câncer de pulmão
 FATORES DE RISCO  
· idade (incidência e mortalidade aumentam após os 50 anos)
· hereditariedade (risco aumenta quando pai ou irmão tiveram)
reflexo de fatores genéticos + estilo de vida / hab. alimentares 
· mutações somáticas
genes TMPRSS2 - 40 a 60% nos CP da população caucasiana 
mutação gene P13K/AKT → inativam gene supressor tumor PTEN 
· androgênios (importância central)
CP não se desenvolve em homens castrados antes da puberdade, logo:
androgênios = favorecimento desenvolvimento CP 
· fatores ambientais 
Imigração japonesa nos EUA = aumento dos casos → não em nativos
· Excesso de gordura corporal
aumenta o risco de câncer de próstata avançado.
· Homens portadores de mutação 
BRCA 1 têm um risco três vezes maior de desenvolver câncer de próstata do que os não portadores; para BRCA 2, chega a ser oito vezes maior
	HPD
FISIOPATOLOGA 
	· ADENOCARCINOMA se origina nos ácinos e/ou ductos da glândula - 70% dos casos surge na zona periférica da próstata, palpável ao exame retal.
· ADENOCARCINOMA prostático se apresenta de 2 formas: 
1. Clínica:  se manifesta clinicamente e, se não tratado, evolui com extensão extraprostática, infiltração de órgãos vizinhos e metástases
a. Tempo de duplicação tumoral: 1 a 2,4 anos 
1. Latente: neoplasia apenas histológica que não evolui necessariamente para carcinoma clínico ou evolui de forma lenta 
b. Tempo de duplicação tumoral: mais de 4 anos
*corresponde a uma neoplasia que não atingiu todas as etapas necessárias para que as células neoplásicas adquiram o potencial de infiltração local e metastização
     ETAPAS 
1. NIP (surgimento de lesões pré-cancerosas)
NIP = neoplasia intraepitelial prostática 
0. Adenocarcinoma histológico
· não evolui necessariamente para carcinoma clínico ou evolui de forma lenta 
· tempo de duplicação tumoral: mais de 4 anos
0. Adenocarcinoma clínico 
· se não tratado, evolui com extensão extraprostática, infiltração de órgãos vizinhos e metástases;
. tempo de duplicação tumoral: 1 a 2,4 anos 
Ao longo dessa sequência, atuam vários elementos, entre os quais têm importância fatores genéticos, ambientais, alimentares, idade, cor da pele e hormônios
OBS: o adenocarcinoma latente corresponde a uma neoplasia que não atingiu todas as etapas necessárias para que as células neoplásicas adquiram o potencial de infiltração local e metastatização. 
· O crescimento e a sobrevida de células do câncer de próstata dependem de andrógenos que se ligam ao receptor androgênico RA e induzem a expressão de genes pró-crescimento e pró-sobrevida.
· A base do tratamento do câncer metastático da próstata é a terapia com privação de androgênios. Com a terapia de privação de androgênios, obtém-se rapidamente queda acentuada do PSA em quase todos os casos e melhora sintomática na maioria dos homens com sintomas relacionados com a doença.
	
CLÍNICA
	Fase inicial → ASSINTOMÁTICO → por surgir perifericamente e longe da uretra
Quando apresenta, os mais comuns são:
· Oligúria (deficiência de eliminação urinária)
· Polaciúria (eliminação frequente da urina)  
· Disúria (dor ou dificuldade de urinar)  
· Hematúria (presença de sangue na urina)  
· Impotência sexual
Fase avançada 
· Dor óssea, com ou sem fratura patológica 
· Déficits neurológicos de compressão da medula espinhal 
· Dor e edema nas extremidades inferiores devido à obstrução das tributárias venosas e linfáticas por metástase nodal  
· Anemia  
· Perda de peso e perda de apetite 
· Infecção generalizada 
· Insuficiência renal
Esses sinais e sintomas também ocorrem devido a doenças benignas da próstata. Por exemplo:
· Hiperplasia benigna da próstata é o aumento benigno da próstata. Afeta mais da metade dos homens com idade superior a 50 anos e ocorre naturalmente com o avançar da idade;
Prostatite é uma inflamação na próstata, geralmente causada por bactérias.
	
RASTREAMENTO
O MINISTÉRIO DA SAÚDE E A OMS NÃO RECOMENDAM O RASTREAMENTO DE CP. NÃO É INDICADO EM HOMENS SEM SINAIS E SINTOMAS. É UM CRITÉRIO DO HOMEM REALIZÁ-LOS.
DIAGNÓSTICO
	· TOQUE RETAL 
Avalia tamanho, forma e textura da próstata, introduzindo o dedo protegido por uma luva lubrificada no reto. Este exame permite palpar as partes posterior e lateral da próstata
· PSA 
 proteína exócrina abundante da próstata, que atua na lise do coágulo seminal
(Imediatamente após a ejaculação, o sêmen normal forma um coágulo semelhante a um gel, em razão da presença de proteínas secretadas pelas vesículas seminais)
· elevações do PSA podem resultar de uma variedade de condições não malignas, incluindo hipertrofia prostática benigna, inflamação ou infecção do trato urinário;
· limite sérico foi considerado em 4,0 ng/mL; muitos homens com nível sérico de PSA dentro da faixa normal apresentam câncer de próstata quando submetidos a biópsia;
· muitos homens com níveis elevados de PSA não são portadores de câncer
· PSA normalmente aumenta com a idade, um algoritmo específico para a idade pode constituir uma abordagem de rastreamento mais efetiva
· PSA LIVRE X TOTAL 
Livre → não se liga a PTNS 
→ menor nos indivíduos com câncer de próstata 
quanto menor a porcentagem da divisão deles, maior a possibilidade do paciente ter câncer
maior que 25% tem menor probabilidade
menor que 10% tem 56% de chance de ter câncer de próstata 
Benefícios: 
identificar o câncer de próstata logo no início da doença, aumentando assim a chance de sucesso no tratamento. 
Tratar o câncer de próstata na fase inicial pode evitar que se desenvolva e chegue a uma fase mais avançada;
Riscos:
resultado que indica câncer, mesmo não sendo, gera ansiedade e estresse, além da necessidade de novos exames, como a biópsia. 
Diagnosticar e tratar um câncer que não evoluiria e nem ameaçaria a vida.
O tratamento pode causar impotência sexual e incontinência urinária. Os riscos desses exames estão relacionados às consequências dos seus resultados e não à sua realização.
Dosagem de PSA + toque retal + ultrassonografia + biópsia
· biópsia por agulha guiada por ultrassonografia transretal
→ abordagem-padrão consiste na coleta sistemática de todas as áreas da próstata em um padrão de grade 
→  amostras de 6 a 12 regiões da próstata
→ taxa de detecção do câncer é substancialmente mais alta com uma técnica com biópsia de agulha grossa (core biopsy) de 10 a 12 fragmentos
· procedimento ambulatorial realizado no consultório, com anestesia local
· taxa de complicação muito baixa 
· nenhuma modalidade radiográfica adequada para o diagnóstico sem o uso da biópsia
· ultrassonografia pode revelar uma área hipoecóica, que corresponde a um carcinoma localizado, porém esse achado não é confiável
Diagnóstico DIFERENCIAL (hpb, prostatite) É O PSA! 
Adenocarcinoma de próstata em estágio inicial pode ter um resultado parecido como se tivesse com uma HPB. 
O HPB vai elevar os níveis de PSA um pouco. O CA de próstata, vai elevar os níveis de PSA 50 a 100% do nível que estava, enquanto as elevações dos níveis de prostatite é um absurdo, é maior do que 200%. Portanto, na prostatite pode ter nível de PSA de 100 ng/ml, e isso que se diferencia uma da outra. Na prostatite o valor vai estar estourando, enquanto no câncer, estará alto, mas não tão alto. 
No exame do toque retal nota-se que a próstata normal ou com HPB é fibroelástica, todavia, com CP torna-se firme ou endurecida (pétrea). Apenas três processos patológicos afetam a glândula prostática com frequência suficiente para merecer uma discussão: inflamação, aumento nodular benigno e tumores → PROSTATITE, HPB E CÂNCER
O câncer de próstata pode ser identificado com a combinação de dois exames: dosagem de PSA e toque retal.· TOQUE RETAL: como a glândula fica em frente ao reto, o exame permite ao médico palpar a próstata e perceber se há nódulos ou tecidos endurecidos (possível estágio inicial da doença). O toque é feito com o dedo protegido por luva lubrificada. É rápido e indolor. 
· USG transretal: Apresenta-se mais útil para o estadiamento das neoplasias, para caracterizar o tamanho ou volume do tumor, sua localização, grau e padrão de crescimento, assimetria prostática e a irregularidade ou ruptura capsular; para a avaliação da resposta após tratamento; para orientar as biópsias com agulha e, também, para avaliar a vesícula seminal quanto a sua assimetria, dilatação e obliteração. 
· Escore de Gleason: Esse sistema atribui dois escores numéricos ao carcinoma. O primeiro escore descreve o padrão dominante e o segundo, padrão secundário (X + Y). Embora a soma de Gleason seja uma das características prognósticos mais importantes, os escores primário e secundário devem ser relatados, visto que podem refinar o prognóstico do paciente.
· BIÓPSIA: (por agulha transretal) é o único procedimento capaz de confirmar o câncer. A retirada de amostras de tecido da glândula para análise é feita com auxílio da ultrassonografia. Pode haver desconforto e presença de sangue na urina ou no sêmen nos dias seguintes ao procedimento e há risco de infecção, o que é resolvido com o uso de antibióticos. Outros exames de imagem também podem ser solicitados, como TC, RM, cintilografia óssea (para verificar se os ossos foram atingidos). 
· RM e TC:
RM fornece bom contraste dos tecidos moles, permitindo a delineação da anatomia intraprostática e o estadiamento do tumor.  A TC permite uma melhor análise do envolvimento dos linfonodos no CP.
· CINTILOGRAFIA ÓSSEA: → Investigar metástases ósseas
	
ESTADIAMENTO
	→ avaliação do grau histológico  do CP → sistema de graduação de Gleason
→ dois escores numéricos ao carcinoma
→ observando a heterogeneidade frequente observada no câncer, o primeiro escore descreve o padrão dominante, e o segundo, o padrão secundário
→ uma pontuação de Gleason 3 + 4 indica que o padrão primário é 3
→ é clinicamente importante, o prognóstico está relacionado com o escore de Gleason primário
→  soma de de 3 + 4 e 4 + 3 são ambas 7; porém, a última soma tem prognóstico menos favorável
→ proliferação atípica de pequenos ácinos (ASAP) = coleta inadequada (repetir biópsia)
→ neoplasia intraepitelial prostática (NIP) de alto grau = monitoramento e nova biópsia 
→  invasão perineural (IPN) = achado frequente CP  (achado inconstante)
G. 2 a 4 → câncer com crescimento provavelmente lento; 25% chance de disseminação em 10 anos
G. 5 a 7 →  crescimento lento ou rápido; 50% chance de disseminação em 10 anos
G. 8 a 10 → crescimento muito rápido; 75% de chance de disseminação em 10 anos
GRAU 1 = bem diferenciado; glândulas pequenas e uniformes; pouca variação tamanho e forma; pouco estroma 
GRAU 2 = bem diferenciado; com + estroma entre as glândulas; mais variacao tamanho e forma 
↳ NÃO EXISTE MAIS; USAMOS 3, 4 E 5 (na vida real vale de 6 a 10)
GRAU 3 = moderadamente diferenciado 
· não tem camada basal
· não tem nucléolo evidente
· pode ter cariomegalia 
· anaplásico 
GRAU 4 = pouco diferenciado 
· padrão cribiforme
· anaplasia
· fusão de glândulas
· glomeruloide (uma glândula dentro da outra) 
GRAU 5 = mal diferenciado 
· não forma glândula
· mais anaplásico de todos 
· células soltas
· massas de células sem luz (não forma glândula) 
· padrão de crescimento infiltrativo por células soltas 
· OUTRA CLASSIFICAÇÃO QUE TEM COMO BASE O GLEASON = ISUP 
Atenção: a ordem importa! 
1. O QUE MAIS TEM DE CÉLULAS
2. O PIOR
	
ESTADIAMENTO CLÍNICO
	· Estádio T1. É o câncer clinicamente inaparente (não palpável ou visível por imagem):
· T1a.
· T1b.
· T1c. 
· Estádio T2. Corresponde ao carcinoma clínico ainda confinado à próstata. Apresenta-se, em geral, como nódulo endurecido ao toque retal e, à ultrassonografia, corresponde a uma área de hipoecogenicidade.
· Estádio T3. Trata-se do carcinoma clínico que se estende para fora da glândula (T3a) ou invade a(s) vesícula(s) seminal(ais) (T3b).
	
TRATAMENTO
	· PROSTATECTOMIA RADICAL
→ procedimento cirúrgico 
→ remoção total da próstata e das glândulas seminais 
→ taxas de mortalidade e morbidade extremamente baixas
→ principais complicações: incontinência urinária, disfunção erétil, hemorragia, contratura do colo da bexiga
· OPÇÕES DE RADIOTERAPIA
Radioterapia com feixe externo
→ histórico bem estabelecido no tratamento do câncer de próstata localizado e localmente avançado
→ forma não invasiva de tratamento, administrada em frações diárias no decorrer de várias semanas
→ esse tratamento é tipicamente administrado durante 8 a 9 semanas
→ ocorre disfunção erétil (taxa varia de acordo com a idade e hábitos de vida/comorbidades) 
Braquiterapia de próstata 
implantação de pequenas sementes radioativas de Iodo-125. 
O implante, guiado por ultrassom (US), é realizado com a inserção de agulhas através do períneo, em que são depositadas na próstata de 70 a 120 sementes, dependendo do seu volume.
→ tratamento para o câncer de próstata no estágio inicial
→ menos efetiva em pacientes portadores de câncer palpável com escore de Gleason de 7 ou mais ou nível de PSA superior a 10
→ a moderna é tipicamente guiada por ultrassonografia transretal, utilizando abordagem transperitoneal
→  realizado em um centro cirúrgico
→ efeitos colaterais: sintomas urinários obstrutivos, retenção urinária, uretrite, cistite, disfunção erétil… 
· PAPEL DA TERAPIA DE PRIVAÇÃO ANDROGÊNICA → usada em caso de metástase 
→ benefício da adição da terapia de privação androgênica (TPA) à radioterapia externa para pacientes com risco intermediário ou com câncer de próstata mais avançado foi demonstrado em vários estudos
→ benefício quanto à sobrevida global, enquanto todos mostraram um benefício em termos de controle bioquímico e local, diminuição das metástases a distância e sobrevida específica para o câncer de próstata
→ não  há evidências de que a TPA tenha qualquer benefício para pacientes de baixo risco
→ efeitos colaterais: disfunção erétil, perda dá libido, ondas de calor, fadiga, ganho de peso… 
· ULTRASSONOGRAFIA FOCADA DE ALTA INTENSIDADE 
→ tecnologia investigacional 
→ sonda transretal que libera pulsos focados muito intensos de energia na próstata 
→ complicações graves (retenção urinária ou fístula retouretral)
→  eficácia como procedimento oncológico ainda não está comprovada
· QUIMIOTERAPIA 
→ docetaxel é a base da quimioterapia de primeira linha para CP
→ em pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração, o uso de docetaxel foi associado a aumento na sobrevida global e livre de progressão em comparação com mitoxantrona mais prednisona
Quimioterapia é uma das alternativas de tratamento para o câncer de próstata. Entre as possibilidades de tratamento para o câncer de próstata está a quimioterapia, que combina medicamentos para destruir o tumor ou lentificar sua progressão. Eles podem ser administrados diretamente na veia ou por via oral.
· IMUNOTERAPIA 
→ Sipuleucel-T é a primeira vacina terapêutica anticâncer aprovada pela FDA
→ pacientes assintomáticos ou minimamente sintomáticos portadores de câncer metastático de próstata resistente à castração, o uso de sipuleucel-T foi associado a aumento na sobrevida global, mas não no tempo até a progressão da doença, em comparação com vacina placebo
A imunoterapia usa medicamentos para estimular o sistema imunológico do paciente a reconhecer e destruir as células cancerígenas de forma mais eficaz. Vários tipos de imunoterapia podem ser utilizados no tratamento do câncer de próstata. Sipuleucel-T é uma vacina contra o câncer.
	
METÁSTASES
	→ se disseminam via linfática, inicialmente para os linfonodos obturadores e eventualmente para os linfonodos para aórticos 
→ disseminação hematogênica ocorre para os ossos (algumas lesões se disseminam amplamente para as vísceras) 
→ ossos + afetados: lombar, fêmurproximal, pelve, coluna torácica e costelas
→  pulmonares ocorrem em 25% dos pacientes que falecem por carcinoma de próstata
POR EXTENSÃO LOCAL  → uretra, colo vesical, vesículas seminais trígono vesical 
METÁSTASES SANGUÍNEAS → ossos → 70% dos casos  → osteoblásticas na maioria dos casos 
O achado de metástases osteoblásticas em exames do esqueleto ou na varredura óssea por radionuclídeos muito mais sensível é virtualmente diagnóstico deste tipo de câncer em homens. Estes pacientes apresentam uma evolução universalmente fatal.
	 
CONDUTAS
	
	
PROSTATITE, HPB E CA DE PRÓSTATA
		PROSTATITE 
	HPB 
	ADENOCARCINOMA 
	Aguda-causada pelos mesmos organismos (bacterias) associados às infecções agudas do TI; 
Crônica; e a maior parte é  a síndrome da dor pélvica - dor crônica localizada no períneo, área suprapúbica e pênis; (90-95%)- sendo dividida em casos inflamatórios- leucócitos presentes- e não inflamatórios- leucócitos ausentes.
Fase clínica: 
AGUDA apresenta-se com início súbito de febre, calafrios, disúria, dor perineal e obstrução da saída da bexiga urinária. 
CRÔNICA geralmente está associada a infecções recorrentes do trato urinário intercaladas por períodos assintomáticos. Pode também manifestar-se por meio de lombalgia, disúria e desconforto perineal e suprapúbico.
O exame retal é contra indicado porque a pressão sobre o tecido esponjoso e sensível da prośtata pode causar bacteremia.  O diagnóstico não é feito por biópsia, pois pode causar sepse. 
	Aumento da próstata resultante da proliferação de elementos estromais e glandulares.
O aumento das glândulas - bem delimitada - PELA CÉLULA BASAL (define a hiperplasia benigna ) + proliferação  similar de estroma; 
As células da próstata possuem receptores sensíveis à testosterona e ao estrógeno (andrógenos), quando o equilíbrio varia pela idade, este desequilíbrio estimula a produção de fatores de crescimento celular, originando o progressivo aumento de tamanho da glândula que pode ser variável dependendo de outros fatores. A Hiperplasia nodular inicia na ZT e comprime a luz uretral.
A di-hidrotestosterona (DHT), o mediador do crescimento prostático, é sintetizada na próstata a partir da testosterona circulante pela ação da enzima 5α-redutase, tipo 2.  ( + potente que testosterona)
Fase clínica: 
Sintomas de Armazenamento: aumento da frequência urinária (polaciúria), noctúria, urgência/incontinência urinária e enurese noturna.
Sintomas de Esvaziamento: jato fraco, bífido ou intermitente, hesitação, esforço miccional e gotejamento terminal.
Sintomas Pós-miccionais: tenesmo vesical (sensação de esvaziamento incompleto) e gotejamento pós-miccional.
	Mais denso, aumento grande de glândulas, perde o estroma e predomina as glândula, sem delimitação (glândulas grudadas - back to back) com perda de células basais = proliferação glandular maligna DE CARÁTER INFILTRATIVO; núcleos atípicos. e hipercromáticos;