Cârcer de próstata

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/ ◈ Anatomia da próstata ◈ /- .--/ .
~ a próstata é uma estrutura de 6 lados, composta
de tecido glandular e fibromuscular, que reside
na cavidade pélvica;
~ as dimensões típicas de uma próstata saudável
são 4 x 3 x 2 cm (sendo maior em largura) com
um peso de cerca de 20 gramas.
~ a glândula é envolvida por uma cápsula
verdadeira de tecido conjuntivo, interna, e uma
falsa cápsula externa, que é uma continuação da
fáscia pélvica;
~ a base da próstata fica no colo da bexiga
urinária, circundando a porção proximal da uretra.
~ o câncer de próstata é a forma mais comum de
câncer não cutâneo em homens e a 2ª maior
causa de mortalidade por câncer masculino.
◉ Conhecer o câncer de próstata (CaP)
◈ Tipos e Prognósticos ◈ - / .
➥ quase todos os cânceres de próstata são
Adenocarcinoma multifocal (95%), ou seja,
que se desenvolvem a partir das células
glandulares;
➥ outros tipos de CaP incluem:
- Carcinomas de pequenas células
(epidermóides); *mais agressivo
- Carcinomas uroteliais;
- Sarcomas;
- Linfomas.
➥ a maioria dos CaPs tem evolução lenta e
prognóstico a depender do quadro clínico;
◎ CaP DE ORIGEM EPITELIAL
● Adenocarcinomas
➥ É tipo de câncer de próstata mais
frequente em homens e com alta taxa de
mortalidade;
➥ Subdivide-se em:
1. Acinar (mais incidente)
2. Ductal (pior prognóstico)
➥ Pode ser classificado (BOGLIOLO,
2021) em:
- clínico ➡ manifestações clínicas
no estágio avançado;
- oculto ➡ paciente
assintomático, no estágio inicial;
- latente ➡ quantidades
microscópicas de CaP de baixo
grau incidentalmente
encontradas na próstata
durante a autópsia.
➥ a disseminação do CaP pode ocorrer por
invasão local, via linfática ou hematogênica:
- a extensão local ocorre para uretra,
colo vesical, vesícula seminal e trígono
vesical;
- a via linfática acomete as cadeias
obturadora, hipogástrica, ilíaca,
pré-sacral e para aórtica;
- as metástases ósseas representam a
forma mais comum de disseminação
pela via hematogênica (acomete
pelve, coluna lombar, fêmur e coluna
torácica).
◉ Apontar os fatores de risco associados
ao CaP
*
➢ Idade
Assim como em outros cânceres, a
idade é um marcador de risco importante,
ganhando um significado especial no câncer
da próstata (sendo considerado o principal
fator), uma vez que tanto a incidência como
a mortalidade aumentam
exponencialmente após a idade de 50 anos;
Cerca de 65% dos casos de câncer de
próstata são diagnosticados em pacientes
com idade superior a 65 anos, sendo apenas
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/visao-geral-e-tipos-de-tecido-conjuntivo
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/bexiga-e-uretra
https://www.kenhub.com/pt/library/anatomia/bexiga-e-uretra
0,1% dos casos diagnosticados antes dos 50
anos de idade.
➢ Raça
A mortalidade relacionada ao câncer é
2,4 vezes maior na população afro-americana
quando comparados à raça branca.
➢ História familiar
Antecedente de pai ou irmão com
câncer da próstata antes dos 60 anos de
idade é outro marcador de importância,
podendo aumentar o risco de 3 a 10 vezes
em relação à população em geral.
➢ Alimentação/Dieta
Há evidências de que uma dieta rica
em frutas, verduras, legumes, grãos e cereais
integrais, e pobre em gordura,
principalmente as de origem animal, ajuda a
diminuir o risco de câncer e de outras
doenças crônicas não transmissíveis;
- vegetais ricos em carotenóides (como
o tomate e a cenoura) e leguminosas
(como feijões, ervilhas e soja) têm sido
associados a um efeito protetor.
➢ IGFs (fatores de crescimento
semelhantes à insulina)
Uma meta-análise baseada em dados
de pacientes individuais de 3.700 homens
com câncer de próstata e 5.200 controles
encontrou um aumento modesto do risco de
câncer de próstata naqueles homens com os
níveis circulantes mais altos de IGF-1.
➢ Obesidade
O aumento do índice de massa
corporal está associado a uma diminuição do
antígeno sérico específico da próstata (PSA),
o que pode minimizar o diagnóstico de
câncer de próstata com base no
rastreamento do PSA.
➢ Tabagismo e etilismo
◉ Entender o quadro clínico do CaP
➥ o Quadro Clínico do CaP é caracterizado
inicialmente (oculto/latente) pela ausência
de sintomas (paciente assintomático) e, em
estágio avançado (clínico) manifestações
clínicas como:
■ Polaciúria/Noctúria/Gotejamento
➡ sintomas obstrutivos resultantes da
hiperplasia prostática.
■ Incontinência/Hematúria
➡ sugestivo de doença localmente
avançada.
➥ manifestações em casos de metástase:
■ Dores ósseas (região lombossacra e
pélvica)
➡ podem ocorrer em decorrência das
metástases ósseas por via
hematogênica.
Diagnóstico diferencial
▶ sintomas do trato urinário inferior (STUI)
como frequência, urgência, noctúria e
hesitação ocorrem comumente entre os
homens e geralmente estão relacionados a
uma etiologia benigna, como hiperplasia
benigna da próstata (HBP), e não
necessariamente ao câncer de próstata.
◉ Identificar os principais exames
diagnósticos no CaP
~ é feito pelo estudo histopatológico do
tecido obtido pela biópsia da próstata, que
deve ser considerada sempre que houver
anormalidades no toque retal ou na
dosagem do PSA.
Rastreamento no CaP
▶ o rastreamento do CaP é preconizado
em homens a partir dos 45 anos de idade
através do toque retal e dosagem do PSA:
1. Toque retal
➥ é o teste de rastreamento mais utilizado,
apesar de suas limitações, uma vez que
somente as porções posterior e lateral da
próstata podem ser palpadas, deixando de
40% a 50% dos tumores fora do seu
alcance.
2. Dosagem de PSA
➥ Como o antígeno dosado é produzido
pelas células epiteliais da próstata e não
especificamente pela célula cancerosa, a
dosagem do PSA pode estar alterada por
outras doenças que não o câncer
(prostatite, hiperplasia benigna da
próstata), assim como após a ejaculação.
◈ Exame Retal Digital (ERD) ◈ - .
➥ ou toque retal (DRE), pode detectar
nódulos na próstata, endurecimento ou
assimetria que pode ocorrer com o câncer de
próstata;
➥ no entanto, o câncer de próstata muitas
vezes não é detectável pelo toque retal,
porque o toque retal só pode detectar
tumores nas faces posterior e lateral da
próstata, que são as porções da próstata que
são palpáveis pelo reto;
➥ é sempre recomendável e também
fundamental no estadiamento da doença,
bem como para definição do tratamento;
- caso clínico: nódulo de consistência
dura envolvendo lobo D da próstata.
◈ Antígeno prostático específico ◈/ .
➥ o PSA é uma protease calicreína-like
produzida quase que exclusivamente pelas
células epiteliais prostáticas;
➥ quando o PSA estiver acima de 10 ng/ml
há indicação formal para biópsia. Para
valores entre 4-10 ng/ml deve-se também
levar em consideração a velocidade do PSA e
a relação PSA livre/total;
*OBS.: o PSA é mais órgão-específico que câncer
específico, logo, várias são as doenças da próstata
que cursam com aumento de PSA!
➥ de um modo geral, em paciente mais
velhos, a velocidade de aumento do PSA é
um fator de análise importante no
diagnóstico do CaP, visto que aumentos
superiores a 0,75 ng/mL ao ano precisam ser
investigados com biópsia prostática.
◈ USG transretal com biópsia ◈ - / .
➥ pode ser usado para orientar a biópsia da
próstata; assim como também pode ser útil
na determinação do volume prostático e para
avaliar a extensão local da doença (possíveis
metástases);
➥ porém, somente 37,5% das lesões malignas
da próstata são detectáveis a USGTR;
➥ a ultrassonografia transretal (TRUS) é
frequentemente usada para avaliar
anormalidades detectadas no toque retal. No
entanto, mesmo que o TRUS não mostre
achados preocupantes;
➥ a presença de células indiferenciadas
indicam tumor avançado.
◈ Cintilografia Óssea ◈ / .
➥ é fundamental no estadiamento do câncer
da próstata, sendo altamente sensível,
porém pouco específica;
➥ é indicada para todo paciente portador de
câncer da próstata com:
- PSA > 20 ng/ml;
- e PSA entre 10-20 com graduação
histológica de Gleason ≥ 7.
➥ as áreas de hipercaptação em diversas
regiões indicam múltiplas metástases ósseas.
◈ Radiografia ◈ - / .
➥ quando a radiografia de esqueleto revela
lesõesosteoblásticas na coluna lombo sacra e
bacia é indicativo de tumor maligno
provenientes de um câncer distante que
migrou para a coluna através do sangue;
▶ Os tumores primários que frequentemente
geram metástases na coluna são CA de
próstata, mama e pulmão, devido à drenagem
sanguínea venosa através do Plexo de Batson,
que constitui uma rede de veias sem válvulas
que conecta vasos pélvicos profundos e as
veias torácicas (drenando parte inferior da
bexiga, as mamas e a próstata) aos plexos
venosos vertebrais internos.
◈ TC ou RM ◈ - / .
➥ utilizados para a pesquisa de metástases
linfonodais em pacientes com PSA > 20
ng/ml e PSA entre 10-20 com graduação
histológica de Gleason ≥ 7, utilizando-se esses
métodos de imagem pélvica.
*Tomografia do abdome total e pélvica
- caso clínico: comprometimento das
cadeias linfonodais ilíacas internas e
externas D.
➥ A TC e a RM devem ser resguardadas para
áreas com maior interposição óssea (coluna
vertebral e bacia), sempre avaliando-se o
risco-benefício na indicação das mesmas.
◈ Exames Laboratoriais ◈ - .
▶ Pacientes portadores de doenças
neoplásicas como o próprio câncer de
próstata apresentam alta frequência de
anormalidades das células sanguíneas;
▶ Os mecanismos estão relacionados com
a eliminação das células-tronco
pluripotentes, dano provocado ao
microambiente da medula óssea, inibição
de produção de fatores de crescimento
hematopoético e/ou produção de
citocinas inibidoras da hematopoese;
▶ Conclui-se que pacientes com neoplasias
tendem a desenvolver anemias.
- Hb (caso: 10 g/dl)
➥ normal em homens: 14 a 18 g/dL
- Ht (caso: 30%)
➥ normal em homens: 41 a 54%
- PSA (caso: 83 ng/ml)
➥ valores normais até 4 ng/ml, porém
podem existir tumores com PSA abaixo deste valor.
- Ca+2 iônico (caso: 1,56 mmol/l)
➥ valores normais: 1,17-1,30 mmol/L
*hipercalcemia - cânceres que afetam o osso
ou metástases ósseas causam ruptura do
osso, causando a liberação do excesso de
cálcio no sangue.
◈ Estadiamento ◈ - / .
~ A classificação do câncer de próstata segue o
sistema TNM (Tumor Nodo Metástase) de 2002;
- caso clínico: T4N1M1
➥ T4 - Tumor fixo ou invade estruturas
adjacentes além das vesículas seminais: colo
vesical, esfíncter externo, reto, músculos
elevadores ou parede pélvica;
➥ N1- Metástases linfonodais regionais;
➥ M1 - Metástase à distância.
◈ Escala de Gleason ◈ - / .
➥ é um tipo de graduação histológica, cujo
objetivo é informar sobre a provável taxa de
crescimento do tumor e sua tendência à
disseminação, além de ajudar na
determinação do melhor tratamento para o
paciente (prognóstico).
◉ Conhecer a escala de Gleason
➥ na graduação histológica de Gleason, as
células do câncer são comparadas às células
prostáticas normais. Quanto mais diferentes
das células normais forem as células do
câncer, mais agressivo será o tumor e mais
rápida será sua disseminação.
➥ a escala de graduação do câncer da
próstata varia de 1 a 5:
- Grau 1 ➡ células geralmente
uniformes e pequenas que formam
glândulas regulares, com pouca
variação de tamanho e forma, com bordas
bem definidas, densamente agrupadas,
distribuídas homogeneamente e com
muito pouco estroma entre si.
- Grau 2➡ células que variam mais em
tamanho e forma, mas com glândulas
ainda uniformes, mostram-se frouxamente
agrupadas e com bordas irregulares.
- Grau 3 ➡ células que variam ainda
mais em tamanho e forma,
constituindo glândulas muito pequenas,
uniformes, anguladas ou alongadas,
individualizadas e anarquicamente
espalhadas pelo estroma. Podem formar
também massas fusiformes ou
papilíferas, com bordas lisas.
- Grau 4 ➡ muitas das células estão
fusionadas em grandes massas
amorfas ou formando glândulas
irregulares, que são distribuídas
anarquicamente, exibindo infiltração
irregular e invadindo os tecidos
adjacentes. As glândulas podem
apresentar, ainda, células pálidas e
grandes, com padrão hiper nefróide.
- Grau 5 ➡ tumor anaplásico; a maioria
das células estão agrupadas em
grandes massas que invadem os
órgãos e tecidos vizinhos. As massas
de células podem exibir necrose central,
com padrão de comedocarcinoma. Muitas
vezes, a diferenciação glandular pode não
existir: padrão de crescimento infiltrativo
tipo cordonal ou de células soltas.
-
SOMATÓRIO
➥ para se obter o escore total da
classificação de Gleason, que varia de 2 a 10,
o patologista gradua de 1 a 5 as duas áreas
mais frequentes do tumor e soma os
resultados.
ESCORE DE GLEASON
➥ quanto mais baixo o escore de Gleason,
melhor será o prognóstico do paciente:
● Escores entre 2 e 4 significam que o
câncer provavelmente terá um
crescimento lento. *melhor prognóstico
● Escores intermediários, entre 5 e 7,
podem significar um câncer de
crescimento lento ou rápido e este
crescimento vai depender de uma
série de outros fatores, incluindo o
tempo durante o qual o paciente tem
o câncer.
● Escores do final da escala, entre 8 e 10,
significam um câncer de crescimento
muito rápido.*pior prognóstico
GRAU DE DISSEMINAÇÃO
○ Gleason de 2 a 4➡ existe cerca de 25%
de chance do câncer se disseminar
para fora da próstata em 10 anos, com
dano em outros órgãos, afetando a
sobrevida;
○ Gleason de 5 a 7➡ existe cerca de 50%
de chance do câncer se disseminar
para fora da próstata em 10 anos (...)
○ Gleason de 8 a 10 ➡ existe cerca de
75% de chance do câncer se
disseminar para fora da próstata em 10
anos (...)
- caso clínico: Gleason 8
➥ câncer de crescimento muito rápido
com cerca de 75% de chance de o câncer
disseminar-se para fora da próstata em 10 anos,
com dano em outros órgãos, afetando a
sobrevida.
◉ Citar os tipos de tratamento para o CaP
~ todo o tratamento deve ser individualizado,
levando-se em conta a idade, o
estadiamento do tumor, o grau histológico, o
tamanho da próstata, as comorbidades, a
expectativa de vida, os anseios do paciente e
os recursos técnicos disponíveis.
➢ Tratamento do carcinoma localizado da
próstata (T1-T2)
~ dentre as opções para o tratamento da
doença localizada incluem-se:
1. Cirurgia radical
➥ a prostatovesiculectomia radical
retropúbica (PTR) é o procedimento
padrão-ouro para o tratamento de câncer da
próstata localizado;
➥ cerca de 85% dos pacientes submetidos à
PTR não apresentam evidência de doença
após cinco anos e 2/3 após 10 anos;
➥ o tratamento cirúrgico apresenta algumas
complicações como:
i) incontinência urinária;
ii) disfunção erétil;
ii) estenose de uretra ou colo vesical;
iv) lesão de reto;
v) dentre outras complicações decorrentes de
cirurgias de grande porte.
2. Radioterapia
➥ pode ser dividida em:
I. Externa (RXT)
➥ é uma ótima opção para o tratamento da
doença localizada e também pode ser
indicada para pacientes que tenham
contra-indicação à cirurgia;
➥ a dose de RXT mínima sobre a próstata
deve ser de 72 Cy, respeitando-se a tolerância
dos tecidos normais adjacentes.
II. Intersticial (braquiterapia permanente
com sementes radioativas)
➥ está indicada isoladamente aos pacientes
com bom prognóstico (T1-T2a, PSA < 10
ng/ml, Gleason < 7) ou complementar à RXT
externa para casos de pior prognóstico;
➥ deve ser evitada nos casos de tumores
volumosos ou submetidos previamente à
ressecção prostática transuretral ou à
prostatectomia convencional.
3. Observação vigilante
➥ consiste num acompanhamento menos
intensivo, que pode significar menos exames,
dependendo das alterações nos sintomas, a
fim de decidir se o tratamento é necessário;
➥ visto que, como o câncer de próstata
geralmente cresce de forma lenta, alguns
homens, especialmente os mais velhos ou os
que têm outros problemas importantes de
saúde, muitas vezes não iniciam
imediatamente o tratamento contra a
doença;
➥ deve ser empregada apenas em pacientes
acima de 75 anos, com expectativa de vida
limitada e tumores de baixo grau histológico.
➢ Tratamento da Doença Localmente
Avançada (T3-T4)
~ as melhores opções de tratamento incluem
uma combinação de bloqueio hormonal e
cirurgia radical ou radioterapia externa, ou
cirurgia radical seguida de radioterapia.
1. Bloqueio hormonal
➥ uso de glicocorticóides, cetoconazol,e
quimioterapia com mitoxantrona e taxantes.
➢ Tratamento da Doença Metastática
~ a cura é improvável e o tratamento está
baseado na supressão androgênica;
1. Orquiectomia bilateral (tratamento
padrão-ouro);
2. Análogos do hormônio liberador do
hormônio luteinizante (LHRH);
3. Estrógenos;
4. Antiandrógenos puros ou mistos
(flutamida, nilutamida, bicalutamida,
ciproterona).
➥ o bloqueio androgênico intermitente (BAI)
tem sido utilizado para pacientes EGBl, com
doença metastática mínima, que
apresentaram queda satisfatória do PSA após
6 de tratamento e assintomáticos.
Classificação de Risco
Terapia direcionada ao osso
➥ O local mais comum de metástase do CaP
é o esqueleto. Eventos ósseos em pacientes
com metástase, tais como fraturas, são fator
importante para queda importante da
qualidade de vida. Para tal, existem
medicações, como o ácido zoledrônico, que
visam diminuir a quantidade de metástases
ósseas, melhorar a densidade óssea e
melhorar a dor óssea.
◉ Entender a política de
rastreamento/prevenção do CaP
◈ MS ◈ - / .
➥ Com o aumento significativo da
importância das neoplasias no perfil de
mortalidade da população brasileira, o
Ministério da Saúde propôs a Política
Nacional de Prevenção e Controle do Câncer;
➥ O objetivo desta Política é reduzir a
incidência e a mortalidade por câncer no
Brasil por meio de ações contínuas que:
1. levem à conscientização da população
quanto aos fatores de risco de câncer;
2. promovam a detecção precoce dos
cânceres passíveis de rastreamento;
3. e propiciem o acesso a um tratamento
eqüitativo e de qualidade em todo
território nacional.
➥ O Instituto Nacional de Câncer (INCA),
órgão do Ministério da Saúde responsável
pela coordenação e execução desta Política
de Prevenção e Controle, vem estruturando,
em parceria com as Secretarias Estaduais e
Municipais de Saúde, programas nacionais
de controle do câncer que visam à:
- promoção à saúde;
- intervenção sobre fatores de risco;
- detecção precoce;
- estruturação;
- e expansão da rede especializada de
diagnóstico e tratamento do câncer.
➥ O programa visa conscientizar que quanto
mais inicialmente a doença for
diagnosticada, maiores serão as chances de
cura, além de permitir um tratamento menos
agressivo e mutilante.
➥ Além de que, a detecção precoce do
câncer da próstata poderia reduzir os altos
custos decorrentes do tratamento do câncer
em estádios avançados ou da doença
metastática;
➥ O INCA não recomenda o rastreamento do
câncer de próstata/exames de rotina em
homens assintomáticos.
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