RAPS LEI 10216 CAPS

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Maria Eduarda Teixeira
Pmsus SP1.3
DEFINIR A RAPS (PRINCÍPIOS, PROGRAMAS E SERVIÇOS):
A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), é um conjunto de diferentes serviços disponíveis nas cidades e comunidades, que articulados formam uma rede, devendo ser capaz de cuidar das pessoas com transtornos mentais e com problemas em decorrência do uso de drogas, bem como a seus familiares, nas suas diferentes necessidades. Instituída por meio da Portaria de Consolidação nº 3/GM/MS, de 28 de setembro de 2017 (Portaria de origem nº 3.088/GM/MS, de 23 de dezembro de 2011) e na Portaria nº 3.588/GM/MS, de 21 de dezembro de 2017, que estabelece os pontos de atenção para o atendimento de pessoas com problemas mentais, incluindo os efeitos nocivos do uso de crack, álcool e outras drogas. A Rede integra o Sistema Único de Saúde (SUS).
Ela é organizada pelos seguintes componentes:
I. Atenção Primária à Saúde
II. Atenção Especializada
III. Atenção às Urgências e Emergências
IV. Atenção Residencial de Caráter Transitório
V. Atenção Hospitalar
VI. Estratégias de Desinstitucionalização e Reabilitação
A porta de entrada para o cuidado em saúde mental são os serviços da atenção básica, os Centros de Atenção Psicossocial (CAPS‘s) e os serviços de urgência e emergência, onde as pessoas são acolhidas, sejam elas referenciadas, ou demanda espontânea.
Constituem-se diretrizes para o funcionamento da Rede de Atenção Psicossocial: (Origem: PRT MS/GM 3088/2011, Art. 2º)
I - respeito aos direitos humanos, garantindo a autonomia e a liberdade das pessoas; 
II - promoção da equidade, reconhecendo os determinantes sociais da saúde; 
III - combate a estigmas e preconceitos; 
IV - garantia do acesso e da qualidade dos serviços, ofertando cuidado integral e assistência multiprofissional, sob a lógica interdisciplinar; 
V - atenção humanizada e centrada nas necessidades das pessoas; 
VI - diversificação das estratégias de cuidado; 
VII - desenvolvimento de atividades no território, que favoreça a inclusão social com vistas à promoção de autonomia e ao exercício da cidadania; 
VIII - desenvolvimento de estratégias de Redução de Danos; 
IX - ênfase em serviços de base territorial e comunitária, com participação e controle social dos usuários e de seus familiares; 
X - organização dos serviços em rede de atenção à saúde regionalizada, com estabelecimento de ações intersetoriais para garantir a integralidade do cuidado; 
XI - promoção de estratégias de educação permanente; e 
XII - desenvolvimento da lógica do cuidado para pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, tendo como eixo central a construção do projeto terapêutico singular.
São objetivos gerais da Rede de Atenção Psicossocial: (Origem: PRT MS/GM 3088/2011, Art. 3º)
I. ampliar o acesso à atenção psicossocial da população em geral; 
II. promover o acesso das pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas e suas famílias aos pontos de atenção; e 
III. garantir a articulação e integração dos pontos de atenção das Redes de saúde no território, qualificando o cuidado por meio do acolhimento, do acompanhamento contínuo e da atenção às urgências. 
Art. 4º São objetivos específicos da Rede de Atenção Psicossocial: 
I. promover cuidados em saúde especialmente para grupos mais vulneráveis (crianças, adolescentes, jovens, pessoas em situação de rua e populações indígenas); 
II. prevenir o consumo e a dependência de crack, álcool e outras drogas; 
III. reduzir danos provocados pelo consumo de crack, álcool e outras drogas; 
IV. promover a reabilitação e a reinserção das pessoas com transtorno mental e incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas na sociedade, por meio do acesso ao trabalho, renda e moradia solidária; 
V. promover mecanismos de formação permanente aos profissionais de saúde; 
VI. desenvolver ações intersetoriais de prevenção e redução de danos em parceria com organizações governamentais e da sociedade civil; 
VII. produzir e ofertar informações sobre direitos das pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas e seus familiares, medidas de prevenção e cuidado e os serviços disponíveis na rede; 
VIII. regular e organizar as demandas e os fluxos assistenciais de seus pontos de atenção; e 
IX. monitorar e avaliar a qualidade dos serviços por meio de indicadores de efetividade e resolutividade da atenção.
A Rede de Atenção Psicossocial é constituída pelos seguintes componentes: 
I. I - Atenção Básica em saúde, formada pelos seguintes pontos de atenção: Equipes de Atenção Básica; Equipes de Atenção Básica para populações específicas, como consultório na rua ou equipe de apoio aos serviços do componente Atenção Residencial de Caráter Transitório; Núcleos de Apoio à Saúde da Família - NASF. 
II. II - Atenção Psicossocial, formada pelos seguintes pontos de atenção: a) Centros de Atenção Psicossocial, nas suas diferentes modalidades. 
III. III - Atenção de Urgência e Emergência, formada pelos seguintes pontos de atenção: SAMU 192; Sala de Estabilização; UPA 24 horas; Portas hospitalares de atenção à urgência/pronto socorro em Hospital Geral; Unidades Básicas de Saúde, entre outros. 
IV. IV - Atenção Residencial de Caráter Transitório, formada pelos seguintes pontos de atenção: Unidade de Acolhimento; Serviços de Atenção em Regime Residencial. 
V. V - Atenção Hospitalar, formada pelos seguintes pontos de atenção: Leitos de psiquiatria em hospital geral; Serviço Hospitalar de Referência para Atenção às pessoas com sofrimento ou transtorno mental, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas (Leitos de Saúde Mental em Hospital Geral). 
VI. VI - Estratégias de Desinstitucionalização, formada pelo seguinte ponto de atenção: Serviços Residenciais Terapêuticos. 
VII. VII - Estratégias de Reabilitação Psicossocial: Iniciativas de trabalho e geração de renda, empreendimentos solidários e cooperativas sociais.
LEI N° 10.216 (princípios, diretrizes e objetivos):
A lei 10.216 foi um projeto do então deputado federal pelo estado de Minas Gerais em 2001, Paulo Delgado, a respeito dos direitos das pessoas com transtornos mentais, que acabaria ficando conhecida popularmente como lei da reforma psiquiátrica ou lei antimanicomial. A lei foi sancionada pelo então Presidente na época, Fernando Henrique Cardoso, em 6 de abril de 2001, após 12 anos de tramitação e debates dentro do Congresso Nacional. Ela representa um grande avanço jurídico no que concerne aos direitos dos usuários e de seus familiares em saúde mental. Tem como foco a saúde mental de base comunitária e dispõe, fundamentalmente, sobre a proteção e os direitos das pessoas com transtornos mentais.
A Lei 10.216/2001 fez-se importante, dentre diversos aspectos, porque garantiu vários direitos aos pacientes com transtornos mentais, como a participação de sua família no tratamento e sua proteção contra qualquer forma de abuso.
No entanto, conforme apontado pela pesquisa, dentre muitos profissionais de saúde que atendem esses pacientes, poucos conheceriam bem sobre essa lei.  No estudo, ela verificou que os funcionários acreditavam que não existiria internação involuntária, sendo ela o tipo de internação com o maior número de recorrência. Para os profissionais, a internação involuntária seria, na verdade, aquilo que seria de fato a internação compulsória, ou seja, uma internação determinada pela Justiça, por exemplo. Ainda seria constatado por ela que, entre os constituintes de sua amostra, uma internação voluntária seria feita somente mediante a autorização da família como meio para que se pudesse entrar no hospital; algo completamente equivocado.
Art. 1o Os direitos e a proteção das pessoas acometidas de transtorno mental, de que trata esta Lei, são assegurados sem qualquer forma de discriminação quanto à raça,cor, sexo, orientação sexual, religião, opção política, nacionalidade, idade, família, recursos econômicos e ao grau de gravidade ou tempo de evolução de seu transtorno, ou qualquer outra.
Art. 2o Nos atendimentos em saúde mental, de qualquer natureza, a pessoa e seus familiares ou responsáveis serão formalmente cientificados dos direitos. São direitos da pessoa portadora de transtorno mental:
· I - ter acesso ao melhor tratamento do sistema de saúde, consentâneo às suas necessidades;
· II - ser tratada com humanidade e respeito e no interesse exclusivo de beneficiar sua saúde, visando alcançar sua recuperação pela inserção na família, no trabalho e na comunidade;
· III - ser protegida contra qualquer forma de abuso e exploração;
· IV - ter garantia de sigilo nas informações prestadas;
· V - ter direito à presença médica, em qualquer tempo, para esclarecer a necessidade ou não de sua hospitalização involuntária;
· VI - ter livre acesso aos meios de comunicação disponíveis;
· VII - receber o maior número de informações a respeito de sua doença e de seu tratamento;
· VIII - ser tratada em ambiente terapêutico pelos meios menos invasivos possíveis;
· IX - ser tratada, preferencialmente, em serviços comunitários de saúde mental.
Art. 4o A internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extra-hospitalares se mostrarem insuficientes.
§ 1o O tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio. § 2o O tratamento em regime de internação será estruturado de forma a oferecer assistência integral à pessoa portadora de transtornos mentais, incluindo serviços médicos, de assistência social, psicológicos, ocupacionais, de lazer, e outros. § 3o É vedada a internação de pacientes portadores de transtornos mentais em instituições com características asilares, ou seja, aquelas desprovidas dos recursos mencionados no § 2o.
Art. 5o O paciente há longo tempo hospitalizado ou para o qual se caracterize situação de grave dependência institucional, decorrente de seu quadro clínico ou de ausência de suporte social, será objeto de política específica de alta planejada e reabilitação psicossocial assistida, sob responsabilidade da autoridade sanitária competente e supervisão de instância a ser definida pelo Poder Executivo, assegurada a continuidade do tratamento, quando necessário.
Art. 6o A internação psiquiátrica somente será realizada mediante laudo médico circunstanciado que caracterize os seus motivos. São considerados os seguintes tipos de internação psiquiátrica:
I. Internação voluntária: aquela que se dá com o consentimento do usuário;
II. Internação involuntária: aquela que se dá sem o consentimento do usuário e a pedido de terceiro; 
III. Internação compulsória: aquela determinada pela Justiça.
Art. 7o A pessoa que solicita voluntariamente sua internação, ou que a consente, deve assinar, no momento da admissão, uma declaração de que optou por esse regime de tratamento. O término da internação voluntária dar-se-á por solicitação escrita do paciente ou por determinação do médico assistente.
Art. 8o A internação voluntária ou involuntária somente será autorizada por médico devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina - CRM do Estado onde se localize o estabelecimento.
§ 1o A internação psiquiátrica involuntária deverá, no prazo de setenta e duas horas, ser comunicada ao Ministério Público Estadual pelo responsável técnico do estabelecimento no qual tenha ocorrido, devendo esse mesmo procedimento ser adotado quando da respectiva alta. (No entanto, a comunicação entre o hospital e o MP não existiria, e os funcionários sequer sabiam de sua obrigatoriedade ou teriam sido orientados a seu respeito – no estudo realizado. Essa interação é bastante importante, pois o Ministério Público foi inserido na situação para que tivesse uma função reguladora e verificar se os direitos dos internos estariam sendo cumpridos. “quando a lei passa a incluir o Ministério Público, ela quer não só garantir o direito dos pacientes, como deixá-los cientes desses direitos”) 
§ 2o O término da internação involuntária dar-se-á por solicitação escrita do familiar, ou responsável legal, ou quando estabelecido pelo especialista responsável pelo tratamento.
Art. 10. Evasão, transferência, acidente, intercorrência clínica grave e falecimento serão comunicados pela direção do estabelecimento de saúde mental aos familiares, ou ao representante legal do paciente, bem como à autoridade sanitária responsável, no prazo máximo de vinte e quatro horas da data da ocorrência.
Art. 11. Pesquisas científicas para fins diagnósticos ou terapêuticos não poderão ser realizadas sem o consentimento expresso do paciente, ou de seu representante legal, e sem a devida comunicação aos conselhos profissionais competentes e ao Conselho Nacional de Saúde.
ATENÇÃO: A lei também orienta que o tratamento visará como finalidade permanente, à reinserção social do paciente em seu meio, oferecendo assistência integral à pessoa com transtornos mentais, por meio de uma equipe multidisciplinar. Portanto, a internação psiquiátrica só será permitida quando os recursos extrahospitalares se mostrarem insuficientes.
Internação Voluntária: Em relação à internação voluntária, a lei 10.216 de 2001 dispõe que somente será voluntária se o paciente declarar por escrito que a aceita. Para isso, ele deve ser maior, não ser civilmente interditado e deve estar psiquicamente orientado. Nos serviços de saúde mental também se exige a presença de um responsável, contudo, é importante advertir que legalmente não há a exigência de um responsável quando se trata de internação voluntária de pessoa com transtorno mental não civilmente interditada. Quanto à capacidade psíquica, “o critério legal para definir capacidade tem como foco o entendimento do paciente sobre sua doença e suas consequências, os vários tratamentos disponíveis e seus riscos e benefícios, e a credibilidade das informações para que seja tomada uma decisão por parte do indivíduo afetado pela doença que, obviamente, requer alguma habilidade intelectual” (FORTES, 2010, p. 327). Portanto, na internação voluntária, a pessoa com transtorno mental não tem sua capacidade de tomar decisões afetadas pelo transtorno mental, não necessitando de um responsável.
Internação Involuntária: Essa modalidade de internação ocorre sem o consentimento do usuário e em situações de emergência ou a pedido de familiar ou responsável legal, pois as condições clínicas do paciente não permitem seu consentimento. Vale ressaltar que o pedido do familiar ou responsável não é suficiente para que ocorra a internação, sendo necessário que um médico, devidamente registrado no Conselho Regional de Medicina do estado onde se localiza o estabelecimento, a autorize.
A internação involuntária poderá ocorrer em situações ordinárias ou de emergência. No primeiro caso, deve ser solicitada uma autorização judicial prévia. Nas internações de emergência, deve-se, no prazo de 72 horas, comunicar o caso ao Ministério Público Estadual. O responsável pela comunicação ao Ministério Público é o Diretor Clínico. A Portaria GM n. 2.391/02 elaborou um modelo de formulário próprio, o Termo de Comunicação de Internação Involuntária. Das informações que devem estar contidas neste documento, destacam-se: o tipo de internação (voluntária ou involuntária), o motivo e justificativa da internação e a descrição dos motivos de discordância do usuário que está sendo internado.
Internação Compulsória: A Lei 10.216/2001 define a internação compulsória como“aquela determinada pela justiça”. E que nesse tipo de internação, os juízes devem levar “em conta as condições de segurança do estabelecimento, quanto à salvaguarda do paciente, dos demais internados e funcionários”. Um dos tipos de internação compulsória é a medida de segurança, que representa a forma legal encontrada pela justiça para tratar de pessoas com transtornos mentais que transgrediram as leis penais, ou seja, cometeram crimes. Essas pessoas não podem ser consideradascriminosas legalmente, pois devido ao transtorno mental eram, ao tempo da ação criminosa, incapazes de entender o caráter ilícito do fato ou de determinar-se de acordo com esse entendimento.
RETROCESSO DA NOTA TÉCNICA N° 11/2019:
A Portaria n.º 3588, de 21 de dezembro de 2017, altera as Portarias de Consolidação n.º 3 e n.º 6, de 28 de setembro de 2017, para dispor sobre a Rede de Atenção Psicossocial (RAPS), delineando novas diretrizes de ações propostas de forma conjunta pela União, Estados e Municípios para o fortalecimento da RAPS.
“promovendo mudanças na Política Nacional de Saúde Mental (Resolução CIT No. 32/2017 e Portaria No. 3.588/2017), com o objetivo de torná-la mais acessível, eficaz, resolutiva e humanizada. Estamos em um processo evolutivo de reforma do modelo de assistência em saúde mental, que necessitava de aprimoramentos, sem perder a essência de respeito à lei 10.216/01. A iniciativa enfrenta desafios e problemas já conhecidos. O objetivo é fazer com que pacientes, dos casos menos complexos aos mais graves, tenham acesso a tratamento efetivo no SUS, de acordo com suas necessidades e peculiaridades, sem deixar de lado nenhuma modalidade de tratamento validada e aplicável.”
“Para expandir e qualificar a RAPS, foi destinado pelo Governo Federal um adicional de mais de R$ 320 milhões por ano, totalizando R$ 1,5 bilhão. A RAPS foi ampliada e passa a contar com hospitais psiquiátricos especializados, hospitais-dia, unidades ambulatoriais e CAPS IV AD, além dos antigos serviços já existentes, com o objetivo de ofertar uma variedade de cuidados, que possam dar conta das diferentes necessidades dos pacientes e seus familiares.”
A Rede de Atenção Psicossocial (RAPS) passa a ser formada pelos seguintes pontos de atenção (Serviços): CAPS (Centro de Atenção Psicossocial), em suas diferentes modalidades Serviço Residencial Terapêutico (SRT), Unidade de Acolhimento (adulto e infanto-juvenil), Enfermarias Especializadas em Hospital Geral Hospital Psiquiátrico Hospital-Dia, Atenção Básica Urgência e Emergência, Comunidades Terapêuticas, Ambulatório Multiprofissional de Saúde Mental - Unidades Ambulatorias Especializadas.
Um dos pontos da Nova Política Nacional de Saúde Mental é a expansão dos Serviços Residenciais Terapêuticos (SRTs), equipamentos voltados à reinserção social dos pacientes e fundamentais para a desinstitucionalização dos que moram em hospitais psiquiátricos. Nas novas ações do Ministério da Saúde, as SRTs também passam a acolher pacientes com transtornos metais em outras situações de vulnerabilidade, como por exemplo, aqueles que vivem nas ruas e também os que são egressos de unidades prisionais comuns. Outro ponto é aprimorar refere-se às estratégias para abordagem das pessoas com uso nocivo de drogas e com dependência de substâncias psicoativas, levando o poder público às áreas de maior vulnerabilidade social, promovendo o atendimento mais próximo do cidadão. Para tanto, foi criada nova modalidade de CAPS (IV AD) para funcionar 24 horas nas regiões de cracolândias, com equipe completa, incluindo psiquiatras e equipe de enfermagem de plantão. Além disso, o atendimento Ambulatorial também passa a ser incentivado. 
Outro grave problema a ser enfrentado é a falta de leitos psiquiátricos especializados e atendimento qualificado nos hospitais. A escassez de leitos para a prestação de assistência aos pacientes é bastante preocupante, e o Ministério está atento a esta questão. A partir de dezembro de 2017, é exigida a presença de equipe multiprofissional mínima em Enfermarias Especializadas de Hospitais Gerais, dando maior eficiência e qualidade no tratamento dos pacientes. O Ministério da Saúde passa a expandir os leitos qualificados em Hospitais Gerais, dentro de Unidades Psiquiátricas Especializadas. Além disso, após nove anos, o valor pago pelas internações em Hospitais Psiquiátricos foi atualizado, medida que visa garantir atendimento adequado nas internações indicadas. O Hospital Psiquiátrico, incluído na RAPS, deve ser modernizado e seguir protocolos e padrões modernos vigentes. Vale ressaltar que a desinstitucionalização dos pacientes moradores de Hospitais Psiquiátricos continua sendo incentivada. 
Além das ações assistenciais, o Ministério da Saúde também passa a atuar com maior vigor na esfera da prevenção. Na frente de dependência química, o Ministério da Saúde passa a ajustar e fazer novos estudos dos Programas que vinham em curso até o presente momento (TamoJunto, Elos e Famílias Fortes). Isso, pois os estudos conduzidos a partir da aplicação desses Programas mostram resultados bastante insatisfatórios, sendo que um deles chegou a causar ação iatrogênica (Programa TamoJunto). Ainda como parte das ações de prevenção, foi realizado convênio, em março de 2017, com o Centro de Valorização da Vida (CVV). Por meio dele, as ligações ao CVV deixaram de ser tarifadas, o que levou a grande aumento na demanda.
RESUMO: A presente normativa, seguindo o pactuado com os gestores municipais e estaduais na resolução CIT n o 32 de 2017, passa a incluir na RAPS, além dos serviços/pontos de atenção existentes, os seguintes: a. Ambulatório Multiprofissional de Saúde Mental - Unidades Ambulatorias Especializadas; b. Hospital Psiquiátrico; c. Hospital-Dia.
No que tange aos leitos psiquiátricos em Hospital Geral, os mesmos devem estar localizados em Enfermarias Psiquiátricas, contando com a presença de Equipe Multiprofssional obrigatória, incluindo a obrigatoriedade de médico psiquiatra. Tais Enfermarias deverão contar com o mínimo de oito (08) leitos, e máximo de trinta (30) leitos por Enfermaria, até 20% da capacidade total instalada do Hospital. Exceções são passíveis de análise, desde que justificadas e aprovadas nas instâncias colegiadas dos territórios. Passa a ser exigida ocupação de 80% para repasse integral do incentivo de custeio.
A Nota Técnica 11/2019 abrange uma série de mudanças que, a despeito de serem descritas como “processo evolutivo de reforma do modelo de assistência em saúde mental, que necessitava de aprimoramentos, sem perder a essência de respeito à lei 10.216/2001”, representam na verdade o abandono dos princípios legais, assistenciais e das várias estratégias de atenção psicossocial consolidados pela Reforma Psiquiátrica brasileira, com risco real de retrocessos das políticas de saúde mental no país. Listamos abaixo os principais pontos que sustentam esse nosso posicionamento: 1) A Nota Técnica, apesar de se posicionar pela defesa e aprimoramento da Lei 10.216 de 2001, vai de encontro a seus fundamentos, bem como de outros dispositivos legais, alguns de status constitucionais hoje vigentes no país, bem como vai na direção contrária das recomendações de entidades internacionais como a Organização das Nações Unidas (ONU) e a Organização Mundial de Saúde (OMS). Está no Art. 4o da Lei 10.216 que “a internação, em qualquer de suas modalidades, só será indicada quando os recursos extrahospitalares se mostrarem insuficientes”, e no seu § 1o , que “o tratamento visará, como finalidade permanente, a reinserção social do paciente em seu meio”. Embora não explicite exatamente onde a internação pode ser realizada, a direção é clara, no sentido de privilegiar os recursos extra-hospitalares, visando a reinserção social.
2) A Nota Técnica parece desconhecer todo o histórico do processo da Reforma Psiquiátrica no Brasil, ao afirmar que “não há mais porque se falar em ‘rede substitutiva’, já que nenhum Serviço substitui outro”. Parte desta inferência associa a desinstitucionalização à desospitalização, enquanto “saída de moradores de Hospitais Psiquiátricos”, não reconhecendo a crítica aos danos relacionados ao isolamento, ao modelo médico-centrado e às violações de direitos humanos acumulados nesse dispositivo assistencial da psiquiatria (BIRMAN, 1978; COSTA, 1980; AMARANTE, 1998; VASCONCELOS, 2000; VASCONCELOS, 2014). Então, foi a criação de uma rede de serviços de saúde mental – CAPS, SRT’s, Cooperativas de Trabalho, Pontos de cultura, entre outros –, desde os anos 1990, tendo suaimplantação ampliada e acelerada a partir dos anos 2000, e respaldada por quatro Conferências Nacionais de Saúde Mental, que permitiu a substituição do modelo centrado quase exclusivamente em hospitais psiquiátricos por um modelo de base comunitária e territorial, e que tem sido reconhecido internacionalmente. Desta forma, foram as políticas substitutivas, com serviços comunitários e territoriais, próximos ao local de moradia das pessoas, deixando de ser apenas pacientes em distantes e isolados hospitais psiquiátricos, que garantiram o respeito aos direitos dos usuários, frequentemente aviltados no interior dos hospitais psiquiátricos especializados. Isso favoreceu que elas pudessem também ser cuidadas pelos seus familiares, vizinhos e amigos, de uma forma integrada a estes serviços.Também foram elementos fundamentais para essa mudança a qualidade do cuidado realizado por equipes multiprofissionais e com base em saberes múltiplos, interdisciplinares, permitindo uma relação horizontal e não hierárquica entre os vários profissionais da saúde mental e seus respectivos saberes, e também o vínculo humanizado entre trabalhadores e usuários. Na perspectiva inversa a tudo isso, a Nota Técnica 11/2019 procurar recolocar o hospital psiquiátrico e demais serviços de internação, como as comunidades terapêuticas, no centro da assistência em saúde mental, desvalorizando toda a rede de atenção psicossocial descrita acima ou atribuindo-lhe apenas o papel de auxiliar de suporte para entrada e saída das internações, como no passado. 
3) Todas essas conquistas é que estão sendo revertidas pelas propostas incluídas na Nota Técnica e em algumas portarias e resoluções já emitidas desde o final de 2017, identificadas na respectiva Nota, em um processo de decisões sucinto e autoritário, que não abriu o debate público e que apenas incluiu de forma momentânea parte dos gestores de saúde, por meio de representantes do CONASS e do CONASEMS (conselhos nacionais representativos dos secretários estaduais e municipais de saúde, respectivamente). Assim, o processo de mudanças está ocorrendo sem qualquer respeito às vozes e interesses dos usuários e familiares da rede de saúde mental, com suas associações próprias; dos pesquisadores das variadas áreas acadêmicas que compõem o campo da saúde mental; dos quase 30.000 trabalhadores que hoje atuam nas redes municipais de saúde mental e seus respectivos movimentos sociais; dos gestores municipais e estaduais específicos das redes de saúde mental; e principalmente das instâncias de controle social do SUS, como os conselhos municipais e estaduais de saúde, e particularmente o Conselho Nacional de Saúde e as conferências nacionais de saúde e de saúde mental, que segundo a legislação do SUS (Lei 8.080 de 1990), constituem as instâncias máximas de definição das diretrizes da política de saúde e saúde mental do país. Da mesma forma, as mudanças indicadas na Nota dizem se sustentar exclusivamente em “evidências científicas”, sem explicitar claramente o seu significado, mas deixando implícito de que se trata de uma abordagem sustentada apenas em um único modelo de saber, o biomédico reducionista, que hoje prega a “medicina baseada em evidências”, excluindo outras formas de evidências e de saber oriundos dos diversos campos científicos e profissionais que têm hoje uma larga produção acadêmica no campo, com metodologias variadas, e têm sustentado suas práticas na rede de atenção psicossocial. Vários destes modelos de saber incluem os usuários e familiares no próprio processo de pesquisa e produção de conhecimento sobre seus problemas, sejam eles psicológicos, físicos, sociais, habitacionais ou laborais. Ao contrário disso tudo, as diretrizes de ampla participação da “sociedade e das famílias” (Art. 3.o da Lei 10.216/2001), dos próprios usuários de serviços (Art. 29 do Decreto n.o 6.949, de agosto de 2009 e Art. 18 da Lei Brasileira de Inclusão, Lei n..o 13.146, de 2015), acolhimento das várias contribuições multiprofissionais, debate democrático e permanente, e geração gradual de consensos e pactos na sociedade e nas diversas instâncias de controle social, que foram utilizadas em todo o processo de reforma psiquiátrica até 2015, estão sendo revertidas radicalmente com as últimas portarias desde 2017 e a presente Nota Técnica. 
4) Além do próprio processo mais amplo de desfinanciamento da saúde mental (OLIVEIRA, 2017) e das decisões na nova política, uma das maiores dificuldades adicionais para avaliar com mais solidez as mudanças implementadas nos últimos anos na política de saúde mental e drogas, agora sistematizadas na citada Nota, é a ausência de dados públicos sobre serviços e recursos destinados à área, na gestão de Quirino Cordeiro. A publicação Saúde Mental em Dados, que vinha sendo lançada praticamente a cada ano até 2015, passa a não ser mais produzida. Assim, os dados da política foram monopolizados por ele, e mostrados de forma seletiva apenas em tabelas, em datashows em suas apresentações públicas, geralmente para participantes mais identificados com sua política, impedindo assim que todos os demais atores sociais e políticos do campo pudessem se apropriar deles e produzir avaliações de perspectivas diferentes. Entre outras, uma das possíveis razões que poderiam ter levado a monopolização dos dados, foi evitar dar visibilidade para o deslocamento de recursos da atenção psicossocial para as comunidades terapêuticas. Só a Portaria Interministerial n.o 2, de 21/12/2017, que instituiu o Comitê Gestor Interministerial para atuar na área de drogas, destinou 120 milhões para o Fundo Nacional Antidrogas (FUNAD), cuja principal destinação foi criar 12.000 vagas em comunidades terapêuticas. No entanto, não teve a mesma visibilidade um novo repasse dos recursos para a FUNAD, em fevereiro de 2018, dos quais 40 milhões saíram dos recursos originalmente destinados à RAPS. Essa monopolização dos dados, que foi estendida para todo o período de Quirino Cordeiro no cargo, constitui, portanto mais um traço autoritário da gestão de uma política que deveria ser pública e transparente. 
5) Em sintonia com os todos os pontos já destacados acima, a Nota anuncia a inclusão do hospital psiquiátrico na RAPS, com reajuste da Autorização de Internação Hospitalar (AIH) e financiamento para a compra de aparelho de eletroconvulsoterapia – estratégia terapêutica que, a despeito de sua reabilitação na literatura psiquiátrica nas últimas décadas, foi utilizada de modo indiscriminado e punitivo durante os anos de domínio dos manicômios no cenário assistencial brasileiro, e mesmo hoje é tida como estratégia rara e excepcional, devido a seus efeitos colaterais. Além disso, ao distinguir as modalidades de curta e longa permanência, descreve que as curtas podem chegar a 90 dias, mesmo havendo evidências de que as internações, quando indicadas, devam durar períodos bem menores do que isso. Adicionalmente, a literatura mundial tem mostrado que as internações de longa permanência têm efeitos iatrogênicos importantes, pois desenvolvem a cronificação dos internos, o estigma, a perda de vínculos sociais e as múltiplas violações dos direitos dos internados, com tendência a repetir o longo histórico de atrocidades perpetradas nos hospícios brasileiros e em todo o mundo, o que levou as entidades internacionais de direitos humanos e de saúde pública e saúde mental a proporem os processos de reforma psiquiátrica, como já indicado acima.
6) A questão da carência de leitos integrais de saúde mental – chamado pela Nota de “leitos psiquiátricos especializados” – deveria ser atacada a partir da ampliação de leitos em CAPS III, permitindo a permanêncianoite do usuário no mesmo serviço e com a mesma equipe em que ele já se trata cotidianamente, e com o avanço na instalação de leitos em Hospitais Gerais, de modo integrado às demais especialidades. A Nota, além de dar destaque aos hospitais psiquiátricos, defende a instalação de “Unidades Psiquiátricas Especializadas” de até 30 leitos nos Hospitais Gerais, devendo obrigatoriamente estar semprecom 80% desses leitos ocupados. Isso, sem dúvida alguma, estimulará toda a rede do RAPS a produzir permanentemente novas internações, desmobilizando o esforço necessário para manter os usuários nos serviços comunitários com acolhimento noturno, desestimulando a criação destes serviços e induzindo ao conhecido fenômeno da porta giratória (internações sucessivas), extremamente comum no país quando estes serviços constituíam o centro de referência da assistência. Além disso, o número elevado de leitos por unidade promove o grande risco de tais unidades se transformarem rapidamente em mini-hospícios, com todos os efeitos iatrogênicos já indicados acima. 
7) A Nota, como já indicado por seu título, oficializa a dissociação da política de saúde mental e a de álcool e outras drogas, sendo que esta, a partir de 2019, já está sob a responsabilidade do Ministério da Cidadania, por meio da recém-criada Secretaria Nacional de Cuidados e Prevenção às Drogas (SENAPRED), exatamente aquela em que Quirino foi indicado para ser o titular, a fim de aprofundar a articulação desta política aos interesses de associações de comunidades terapêuticas que oferecem um modelo assistencial monoterapêutico fincado no isolamento, em práticas majoritariamente religiosas e na abstinência total (IPEA, 2017). Assumindo o novo posto, em fevereiro corrente, Quirino já teve reunião com representantes das comunidades terapêuticas e alguns deputados, no sentido de montarem uma Frente Parlamentar na Câmara dos Deputados para fomentar os seus interesses e as estratégias de “guerra às drogas”. Esta separação entre as duas políticas tem também a clara intenção de impedir que os princípios que regem a atenção psicossocial, especialmente o cuidado realizado em liberdade, na comunidade, envolvendo a participação dos usuários na elaboração de seu projeto terapêutico singular, sejam igualmente aplicados aos usuários de álcool e outras drogas. A Nota confirma o abandono da estratégia de Redução de Danos, uma abordagem utilizada em diversos países, como Canadá, Portugal, Espanha, Holanda e alguns estados dentro dos Estados Unidos, e aposta, como única perspectiva de tratamento, na abstinência total, a ser alcançada por meio de modelos com alta exigência contratual, como a internação de longo prazo em Comunidades Terapêuticas, as quais também têm sido alvo de inúmeras denúncias, inclusive de violação de direitos no Brasil. Essa escolha política do governo reedita a expectativa de um mundo sem drogas posição que contraria todas as evidências de uso de drogas em toda a história do gênero humano e que provoca a grave consequência de promover o deslocamento da “guerra às drogas” para o plano assistencial, ou seja, para o dia a dia dos serviços.
9) A nota também inclui na RAPS as “Unidades Ambulatoriais Especializadas”. O atendimento ambulatorial pode ter protagonismo em serviços universitários, associado à pesquisa e ao treinamento de graduandos e pósgraduandos. Contudo, a ênfase no ambulatório sempre esteve majoritariamente associada à reprodução de práticas muito especializadas e fragmentadas associadas à clínica privada nos consultórios particulares para as classes médias e alta, ou aos planos de medicina privada, à desconsideração de aspectos associados à cultura própria das classes populares, à cronificação do cuidado, à baixa frequência das consultas, ao uso excessivo de psicofármacos, à pouca resolutividade em situações de crise e pouca relação com os demais equipamentos territoriais e com os projetos de vida de seus usuários. Se o objetivo, como afirma a nota, é aumentar o acesso ao tratamento por pessoas com “transtornos mentais mais prevalentes, mas de gravidade moderada”, a prioridade deveria ser a ampliação e qualificação do trabalho de matriciamento em saúde mental das equipes da Estratégia de Saúde da Família (ESF) e dos Núcleos de Apoio à Saúde da Família (NASF), que têm grande capilaridade nas comunidades na maior parte do país, podendo oferecer ações, serviços e cuidado adequado e resolutivo, próximo ao local onde os indivíduos moram. De toda forma, qualquer possibilidade responsável de incluir experiências piloto de ambulatórios na RAPS deveria ser precedida de uma avaliação mais sistemática das experiências anteriores, particularmente as da década de 1980, que apresentaram inúmeros problemas, bem como das possibilidades de uma integração efetivamente orgânica com os CAPS e equipes da ESF, como por exemplo, a participação obrigatória dos profissionais dos ambulatórios nesses serviços, com parte de sua carga horária semanal, bem como na direção inversa, para garantir a orientação da atenção psicossocial nestes novos dispositivos. Da mesma forma, tais experiências piloto deveriam incluir os dispositivos grupais e comunitários que hoje estão sendo utilizados na RAPS e na Atenção Básica, como a Terapia Comunitária, grupos de ajuda e suporte mútuos, e vários outros, como aqueles desenvolvidos pelo Movimento de Educação Popular em Saúde e na própria rede de atenção psicossocial. A Nota parece se esforçar em reduzir o papel do CAPS na RAPS, ao descrever o ambulatório especializado como local de tratamento de moradores de residências terapêuticas e ao estimular “municípios de pequeno porte” com “dificuldades na implantação e manutenção” de um CAPS I que optem por uma Unidade Ambulatorial Especializada em seu lugar, diminuindo a capacidade de abordagem para casos locais de pessoas com transtornos mais severos, e ignorando as dificuldades estruturais de se mobilizar psiquiatras para este tipo de cidades.
FUNCIONAMENTO DO CAPS:
Resuminho: A unidade é responsável pelo atendimento de pessoas com problemas psiquiátricos visando a recuperação da saúde mental e a integração do paciente com sua família e comunidade. Para alcançar esse objetivo, o Caps conta com uma equipe multiprofissional e com atividades coletivas e individuais, além do tratamento médico.
Os Centros de Atenção Psicossocial nas suas diferentes modalidades, são serviços de saúde de caráter aberto e comunitário que compõe a Rede de Atenção Psicossocial. 
§ 1º O Centro de Atenção Psicossocial de que trata o caput deste artigo é constituído por equipe multiprofissional que atua sob a ótica interdisciplinar e realiza prioritariamente atendimento às pessoas com transtornos mentais graves e persistentes e às pessoas com sofrimento ou transtorno mental em geral, incluindo aquelas com necessidades decorrentes do uso de crack, álcool e outras drogas, em sua área territorial, seja em situações de crise ou nos processos de reabilitação psicossocial. 
§ 2º As atividades no Centro de Atenção Psicossocial são realizadas prioritariamente em espaços coletivos (grupos, assembleias de usuários, reunião diária de equipe), de forma articulada com os outros pontos de atenção da rede de saúde e das demais redes. 
 § 3º O cuidado, no âmbito do Centro de Atenção Psicossocial, é desenvolvido por intermédio de Projeto Terapêutico Singular, envolvendo em sua construção a equipe, o usuário e sua família. 
 § 4º Os Centros de Atenção Psicossocial estão organizados nas seguintes modalidades: 
 I - CAPS I: atende pessoas de todas as faixas etárias que apresentam prioritariamente intenso sofrimento psíquico decorrente de transtornos mentais graves e persistentes, incluindo aqueles relacionados ao uso de substâncias psicoativas, e outras situações clínicas que impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar projetos de vida. Indicado para Municípios ou regiões de saúde com população acima de quinze mil habitantes; 
 II - CAPS II: Indicado para Municípios ou regiões de saúde com população acima de setenta mil habitantes; 
 III - CAPS III: Proporciona serviços de atenção contínua, com funcionamento vinte e quatro horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clínica e acolhimento noturno a outros serviços de saúde mental, inclusive CAPS AD. Indicado para Municípios ou regiões de saúde com população acima de cento e cinquenta mil habitantes; 
 IV - CAPS AD: atende pessoas de todas as faixas etárias,que apresentam intenso sofrimento psíquico decorrente do uso de crack, álcool e outras drogas. Indicado para Municípios ou regiões de saúde com população acima de setenta mil habitantes; 
 V - CAPS AD III: atende pessoas de todas as faixas etárias que apresentam intenso sofrimento psíquico decorrente do uso de crack, álcool e outras drogas. Proporciona serviços de atenção contínua, com funcionamento vinte e quatro horas, incluindo feriados e finais de semana, ofertando retaguarda clínica e acolhimento noturno. Indicado para Municípios ou regiões de saúde com população acima de cento e cinquenta mil habitantes; e 
VI - CAPS i: atende crianças e adolescentes que apresentam prioritariamente intenso sofrimento psíquico decorrente de transtornos mentais graves e persistentes, incluindo aqueles relacionados ao uso de substâncias psicoativas, e outras situações clínicas que impossibilitem estabelecer laços sociais e realizar projetos de vida. Indicado para municípios ou regiões com população acima de setenta mil habitantes.