Puberdade: Transição para a Vida Adulta

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Puberdade 
1)INTRODUÇÃO 
-Puberdade é o período de transição biológica entre 
infância e a vida adulta e tem como objetivo final a 
aquisição da maturidade sexual, é um processo que 
inicia normalmente após 8 anos e dura em média 4,5 
anos (entre 1,5 a 6 anos). Depende de alguns fatores – 
etnia, raça, genética, deficiências nutricionais, 
obesidade, crescimento intrauterino e etc., por 
exemplo, mulheres do mediterrâneo tem puberdade 
mais tardia. 
-Marcos da puberdade: 
1. Estirão do crescimento c/ estágio 
inicial/peripuberal (velocidade mínima de 
crescimento), pico da velocidade de crescimento 
PVC (aceleração rápida do crescimento) e estágio 
final (diminui a veloc. e interrompe o crescimento, 
mediante junção das epífises ósseas, que ocorre 
um pouco antes da menarca, por isso o ditado 
¨menstruou, parou de crescer¨). Ocorre entre a 
telarca e a menarca. 
2. Telarca: surgimento do broto mamário, 
geralmente aos 10-11 anos e finalizando aos 14 
anos. 1° a aparecer fenotipicamente. 
3. Adrenarca/pubarca: indica o início da 
esteroidogênese adrenal aos 6 anos, mas a 
manifestação fenotípica apenas 6-12 meses após 
a telarca, levando 3 anos p/ completar o desenv. 
4. Menarca: primeira menstruação, nas mulheres 
brasileiras ocorre em média 12,8 anos, seguidos 
de cerca de 2 a 3 anos de ciclos anovulatórios 
irregulares por imaturidade do eixo hormonal. 
*O primeiro sinal da puberdade em meninas é o 
aparecimento das mamas (telarca), que pode ocorrer 
entre 8 e 13 anos de idade, seguido pelo aparecimento 
dos pelos pubianos (pubarca) e por fim o último estágio 
no desenvolvimento hipotalâmico-hipofisário que é a 
menarca (primeira menstruação) que é considerada 
como evento final do processo de maturação sexual 
feminina, sinaliza a obtenção da capacidade reprodutiva. 
-Caracteres sexuais secundários são classificados de 
acordo com os estágios de desenvolvimento de 
Tunner: 
1. Mamas infantis (M1). Ausência de pelos (P1). 
2. Primeiro broto mamário forma-se com uma 
pequena saliência com elevação da mama e da 
papila e ocorre o aumento do diâmetro arelar. 
Melhor visualização lateral (M2). Pelos iniciam-
se com pelugem fina, longa, um pouco mais 
escura na linha centra da região pubiana. (P2) 
3. Maior aumento da aréola e da papila sem 
separação do contorno da mama (M3). Maior 
quantidade de pelos, mais escuros e mais 
espessos, discretamente encaracolados e em 
toda região pubiana (P3) 
4. Aumento continuado e projeção da aréola e da 
papila formando uma segunda saliência acima 
do nível da mama (M4) – estágio da menarca. 
Pelos do tipo adulto, encaracolados, mais 
distribuídos e ainda em pouca quantidade. (P4) 
5. Mama com aspecto adulto, com retração da 
aréola para contorno da mama e projeção da 
papila. Pelos do tipo adulto, maior distribuição 
pubiana e na raiz da coxa. (P5) 
 
 
 
 
*Eixo hipotálamo-hipófise-ovário (HHO) 
-Caracteres sexuais primários: 
 Mucosa vaginal progressivamente mais 
espessa e enrugada 
 Aumento do volume de secreção clara, alguns 
meses antes da menarca 
 pH vaginal diminui 
 Depósito de gordura subcutânea no monte 
púbico e grandes lábios 
 Espessamento do epitélio vulvar 
 Pequenos lábios e clitóris tornam-se 
proeminentes 
 Aumento progressivo do volume do útero e 
ovários 
2)REGULAÇÃO HORMONAL 
-O eixo HHO inicia o seu desenv desde a vida fetal, 
tendo uma quiescência na infância (pausa pré-
puberal) e volta na gonadarca pela reativação do 
pulso gerador de GnRH, progressiva responsividade da 
hipófise anterior, reatividade folicular ao FSH e LH, 
com produção dos esteroides sexuais ovarianos. 
-Aumento progressivo na amplitude dos pulsos de 
gonadotrofinas a noite  aumentos diurnos de 
estradiol (marcador neuroendócrino da puberdade 
feminina). 
*Fase puberal tardia  feedback positivo  aumento 
de LH no meio do ciclo  ovulação 
-Processo de maturação hormonal: 
 Adrenarca: inicio da produção dos 
andrógenos pela adrenal, geralmente entre 6 
e 8 anos, independe do eixo HHO e os fatores 
desencadeantes são desconhecidos. Produz 
principalmente androstenediona, 
deidroepiandrosterona (DHEA – odor nas 
axilas, pelos pubianos e acne) e S-DHEA 
(marcador bioquímico). 
 Ativação do eixo HHO: resultado do aumento 
da sensibilidade da hipófise ao GnRH 
produzido pelo hipotálamo, na puberdade 
ocorre um aumento nos pulsos noturnos de 
GnRH, o qual age na hipófise já sensível e 
libera FSH e LH que agem nas gônadas e 
iniciam a gonadarca. 
 Gonadarca: aumento dos esteroides sexuais 
por ação do FSH e LH – testículos produzem 
testosterona e ovários produzem estrógenos 
que desenvolvem os caracteres sexuais 
secundários. 
 
-No estirão do crescimento, o estrogênio aumenta a 
secreção de GH que gera produção de IGF-1; ocorre 
maturação dos condrócitos e osteoblastos; ganho de 
peso e aumento no percentual de gordura corporal; 
hormônios tireoidianos e glicocorticoides. Velocidade 
de crescimento 9-10cm/ano, após menarca há 
desaceleração. 
Obs.: o estirão da puberdade da mulher ocorre antes 
dos homens. 
-Mecanismos envolvidos no desencadeamento da 
puberdade: 
• Múltiplos fatores estimulatórios  kisspetina, 
neuroquinina B, glutamato, glicina, 
norepinefrina, dopamina, serotonina, fatores 
de crescimento gliais e leptina. 
• Múltiplos fatores inibitórios  opióides 
endógenos (dinorfina A), ácido gama-
aminobutírico (Gaba), neuropeptídeo Y, 
peptídeo intestinal vasoativo, hormônio 
corticotrófico, melatonina. 
• Reativação do eixo HHO  influenciada por 
uma interação complexa entre fatores 
genéticos, nutricionais, ambientais e 
socioeconômicos, que reduzem o tônus 
inibitório e aumentam o tônus estimulatório 
sobre a secreção pulsátil do GnRH. 
O equilíbrio entre eles é o que determina a ativação 
do eixo. 
 
3)PUBERDADE PRECOCE 
PUBERDADE PRECOCE COMPLETA 
1. Puberdade Precoce Central/Verdadeira 
-Ocorre por ativação precoce do eixo HHO, é sempre 
isossexual dependente de GnRH (caracteres sexuais 
secundário sempre em direção ao mesmo sexo da 
pessoa. Ex.: menina desenvolve caracteres de menina) 
– os níveis de FSH, LH e estradiol estão aumentados. 
Ocorre maturação óssea avançada, com soldadura 
precoce das epífises ósseas e, com isso, uma redução 
na altura final esperada para idade adulta. 
-É idiopática em 90% dos casos, mais comum em 
meninas. Diagnóstico de exclusão. Contudo, tem uma 
tabela de possíveis outras causas. 
-Segue a cronologia usual do desenv. puberal normal, 
mas com padrão de crescimento lento (por causa 
idiopática) ou rápida (outra causa). 
2. Puberdade Precoce Periférica/ 
Pseudopuberdade precoce 
-Ocorre por níveis elevados de estrogênio, pode ser 
isso ou heterossexual (virilização do sexo feminino – 
acne, hirsutismo, engrossamento da voz e desenv 
muscular), independente de GnRH, decorre da 
secreção ovariana ou adrenal ou fonte exógena. 
-Sem padrão na cronologia dos eventos (pode ter 
como exemplo um sangramento vaginal antes do 
desenv das mamas), com maturação óssea avançada e 
níveis de FSH e LH baixos devido supressão do eixo 
HHO pelas altas concentrações de esteroides sexuais. 
-Causa ovariana é mais comum  tumor de céls da 
granulosa (60%) e cistos ovarianos. 
 
Obs.: qualquer causa de PPP com elevação crônica 
dos esteroides sexuais pode ativar o eixo HHO e levar 
a PPC. 
PUBERDADE PRECOCE INCOMPLETA 
3. Precocidade sexual isolada 
-Geralmente não é patológico, apenas uma variante 
do desenv normal. Ocorre eventos isolados e 
autolimitados – pode ser o 1° sinal de puberdade 
precoce 
-Deve-se monitorizar curvas de crescimento e outros 
sinais de maturidade sexual. 
4. Adrenarca prematura 
-Surgimento de pelos pubianos antes dos 8 anos 
(pubarca), axilarca e odor característico nas axilas. 
Condição progride lentamente até a puberdade com 
ativação da suprarrenal, há discreta aceleração do 
crescimento. 
-Ausência de desenvolvimento mamário. 
-Ocorre por deficiência parcial da 21-hidroxilase, 
principal autoantígeno da gl. adrenal. 
-Casosexuberantes: hiperplasia adrenal congênita e 
TU das adrenais. 
-Monitorizar curvas de crescimento e outros sinais de 
maturidade sexual. 
5. Telarca precoce 
-Surgimento do broto mamário antes do tempo, 
sendo uni ou bilateral isolado. Benigna, autolimitada, 
na ausência de outros caracteres sexuais secundários 
e sem aceleração do crescimento – apenas vigilância 
no tamanho das mamas, na velocidade de 
crescimento e surgimento de outras caracteres é o 
suficiente, se observar a outros fatores pode ser 
puberdade precoce e aí investiga. 
-Comum em menores de 2 anos (mas regride e entra 
em quiescência). Devido os hormônios maternos 
passados na vida intrauterina, por não haver 
continuação desses hormônios, há regressão. 
-Idade óssea sincrônica até 1 ano de idade cronológica 
-Associado a desreguladores endócrinos (pesticidas, 
agrotóxicos, plásticos, etc.) 
-Estradiol levemente elevado e gonadotrofinas baixos 
6. Menarca precoce 
-Evento raro, considerado diagnóstico de exclusão, 
antes investiga-se diagnóstico diferencial de corpo 
estranho, trauma, infecções, abuso sexual e neoplasia. 
-Estradiol e gonadotrofinas em níveis pré-puberais, 
USG pélvica normal. 
-Sensibilidade do endométrio a pequenas doses de 
estrogênio 
DIAGNÓSTICO DE PUBERDADE PRECOCE 
-Anamnese (caracterizar cronologia e evolução dos 
eventos puberais, antecedentes pessoais e familiares 
– idade da puberdade deles, sintomas associados = 
cefaleia, alteração visual, trauma ou doença prévia de 
SNC etc.) + Exame físico (caracteres sexuais 
secundários, peso, altura, IMC, veloc. de crescimento 
cm/ano) – quanto menor a idade, mais deve ser 
aprofundada a investigação. 
-Exames complementares dependem da avaliação 
clínica inicial, mas pode ter: 
• Dosagens hormonais de LH (> 0,6 UI/L), FSH, 
estradiol (> 10pg/ml), TSH/T4L, testosterona e 
17-OH-progesterona, S-DHEA e 
androstenediona, HCG. 
• Teste do GnRH (picos de LH > 6,9 UI/L) 
• Radiografia de mão e punho esquerdo para 
caracterizar idade óssea (> 2dp) 
• USG pélvica e abd (avaliar ovários, útero, 
possíveis tumores) 
• RM/TC (avaliar SNC se PPC ou adrenais/ovários 
se suspeita de tumor) 
*Valores alterados 
 
-Pode ser causado por hipotireoidismo, aumento de 
testosterona e outros presentes na tabela acima. 
TRATAMENTO 
Em PPC: barrar o eixo por um agonista do GnRH IM 
mensal ou trimestral (Gosserrelina, Leuprorrelina, 
Triptorrelina) – porque com essa oferta, há 
competição com o GnRH endógeno, os receptores 
ficam saturados e o endógeno não tem onde se ligar 
pra exercer sua função e ocorre o chamado dawn 
regulation, que causa inibição do eixo HHO  
dessensibilização dos gonadotrofos  inibição da 
produção de FSH e LH; pode ser associado ao uso de 
GH. 
-Outras opções: Acetato de medroxiprogesterona ou 
de ciproterona (não apresentam benefícios sobre 
estatura final) 
-Não há consenso até quando manter o tratamento, 
não tem parâmetros que indiquem pausa (em média 
até os 11 anos, pois é a fase que ocorre naturalmente 
a puberdade). Mas sabe-se que quando o tratamento/ 
tto é interrompido, a puberdade normal retorna. 
-Para a PPP, devemos tratar cada uma das alterações 
de base que levam a esse quadro. Exemplos: 
 
4)PUBERDADE TARDIA 
-Considerada quando o broto mamário não surge até 
os 13 anos ou quanto a menarca não ocorre após 5 
anos do início da puberdade. 
1) Retardo Constitucional 
-É a forma mais comum, possui altura, idade óssea e 
desenv puberal normais, níveis de FSH e LH normais. 
-Associados a fatores familiares (variações genéticas e 
individuais), doenças crônicas e desnutrição. 
-Aquisição completa dos caracteres sexuais 
secundários sem o estabelecimento da menarca – 
investiga-se amenorreia, pode ser por: 
 Mal formações Müllerianas: Sd. de Rokitansky-
Kuster-Hauser 
 Criptomenorreia: hímen imperfurado, septo 
vaginal transverso 
 Distúrbios de diferenciação sexual: Sd. Swyer 
2) Hipogonadismo hipogonadotrófico 
-Distúrbio do eixo HHO por diminuição ou não 
produção de gonadotrofinas, com consequente 
dosagem de FSH e LH baixa. Causas: 
 SNC: craniofaringiomas, infecções, traumas, 
tu, prolactinoma, sd. de kallmann, deficiência 
isolada de gonadotrofinas, etc. 
 Hipotireoidismo 
 Suprarrenal: HAC, sd. Cushing, dç. de Addison 
 Psicossocial: desnutrição e anorexia, 
exercícios em excesso, estresse e depressão 
3) Hipogonadismo hipergonadotrófico 
-Disfunção gonadal congênita ou adquirida por 
diminuição ou não produção de hormônios gonadais, 
o que leva a um aumento das gonadotrofinas 
(dosagem de FSH e LH alta). Causas: 
 DISGENESIA GONADAL (Sd. de Tunner 45X) – 
mais frequente! 
 Disgenesia gonadal pura (46, xx ou 46, xy) 
 Insuficiência ovariana prematura: ooforite 
autoimune, Qt, Rt, galactosemia, etc. 
DIAGNÓSTICO 
-Anamnese (hábitos, sintomas neurológicos, história 
prévia de Qtx ou Rtx, uso de medicamentos e 
antecedentes familiares) + Exame físico (altura, peso, 
caracteres secundários, presença de estigmas – 
pescoço alado, cúbito valgo, excesso de nevus e 
implantação baixa do cabelo) 
-Exames complementares: 
 Dosagens hormonais: FSH, LH, estradiol, 
prolactina, TSH, T4, androgênios 
 Cariótipo 
 Rx de mãe e punho esquerdo 
 Exames de imagem: USG, RM/TC 
TRATAMENTO 
-Induzir e manter o desenvolvimento puberal, 
estimular o crescimento da estatura e manter a massa 
óssea, com uso de estrógenos em doses progressivas. 
-Após menarca, inicia uso de progestágenos 
concomitantemente, exemplo o acetato de 
medroxiprogesterona. 
-Tratamento específico para cada causa. 
-Acompanhamento psicológico adequado