CASO clinico Esclerose lateral amiotrofica

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Nome : Talita Fernanda Pio RA: 59915
CASO CLÍNICO - ELA
Fase 1:
Paciente P.S, com diagnóstico de ELA, 55 anos, 1,75m, 70 Kg. Durante avaliação respiratória o paciente apresentava CVF=39% do predito em sedestação, CVF=15% predito em supino, PFT=160L/min, PImáx=30 cmH2O, PEmáx=60cmH2O,  SatO2=94%, EtcO2=46 mmHg, queixando-se de sonolência diurna, cefaléia matinal, emagrecimento, alteração de humor. Pergunta-se:
1. Qual a conduta para este paciente?
Na espirometria mostra que esta alterado com resultado GRAVE principalmente para o resultado em supino, pode-se entender que a musculatura respiratória esta fadigando por isso a sonolência diurna, cefaleia matinal e emagrecimento (hipotrofia).
No resultado da manuovacometria mostra o resultado PImax e PE max com fadiga muscular ( PIMAX DE -40 A -25CM h2O)
De acordo com o sexo e idade a tabela mostra PImax ideal =71 a 103 cmH2O (155,3-0,80x 55)
 PE max ideal = 144 a 218 cmH2O (165,3-0,81x55)
A SatO2 até o presente momento esta dentro da normalidade
Na capnografia com medida concentração de dióxido de carbono no final da expiração mostra leve elevação de Co2, sendo 46 mmHg (normalidade de 35-45 mmHg) . 
PFT (pico de fluxo de tosse)= está relacionado com a captação e remoção de via aérea, que no caso deste paciente esta baixo
_Conduta 
• É necessário verificar para este paciente os sinais vitais: FR, FC, ausculta pulmonar.
O paciente nesta primeira avaliação mostra fraqueza muscular com sinais de necessidade de intervenção respiratória (sonolência diurna, cefaléia matinal, emagrecimento, alteração de humor).
• Iniciar VMNI com Bipap, a VNI possui indicação para proteção de VAs,prevenção de hipersecreção
Bipap com volume corrente (6ml/kg a 8ml/kg de acordo com o peso ideal Calcular:
Homem :peso predito = 50+0,91 (altura-152,4)
 Peso predito =50 +0,91 ( 175-152,4)
 Peso predito =50 +0,91x22,6
 Peso predito =50+ 20, 56 =peso predito =70,56
Neste caso o volume corrente deve ser de 420ml/kg ,com frequência de 18 a 22 –lavar C02. A ventilação pode ser feita com máscara nasal ou oral com os cuidados referentes a adaptação adequada do dispositivo.
• Realizar exercícios respiratórios com Manobras de Reexpansão Pulmonar(MRP):
• Inspirometros de incentivo –Voldayne 
• Inspiração Fracionada 
• Soluços Inspiratórios 
• Inspiração Máxima Sustentada
•Manobras ativas para higiene brônquica (MHB)
• Incentivadores
• Aceleração do fluxo expiratório (AFE)
• Alguns autores indicam já no inicio dos sintomas de pacientes com ela utilizar exercícios com Air Stacking” – empilhamento de ar para reexpansão pulmonar e assim estimular o diafragma para auxiliar no estimulo de tosse.
Na minha conduta eu já iniciaria este método para prevenção já que é uma doença neuro-evolutiva, realizar 3x ao dia.
Este paciente deve ter acompanhamento diário do fisioterapeuta, ou em dias intercalados, os exercícios devem ser ensinados aos cuidadores para realizar em horários alternados (não sobrecarregar a musculatura).
 
 
Fase 2:
Após 1 mês da sua conduta o paciente evoluiu com infecção respiratória e ao realizar a medida do PFT foi constatado o valor de 100L/min. Pergunta-se:
1. Qual sua conduta para o quadro atual?
 Com a diminuição da força de tosse verificar a ausculta pulmonar e realizar exercícios que auxiliem a força muscular e tosse eficaz com exercícios:
• O paciente deve iniciar exercícios com Air Stacking” – empilhamento de ar para reexpansão pulmonar e assim estimular o diafragma para auxiliar no estimulo de tosse. Os objetivos terapêuticos dos exercícios de empilha - mento de ar são: melhora da complacência pulmonar e torácica (elasticidade), auxílio no aumento do fluxo de ar para otimizar a tosse e a fala, prevenção e tratamento das microatelectasias e atelectasia (colabamento dos alvéolos pulmonares). A técnica consiste no empilhamento de volumes de ar após o fechamento glótico até atingir a capacidade de insuflação máxima dos pulmões. O terapeuta ou cuidador se posiciona atrás do paciente; com uma mão, segura a máscara no rosto do paciente de forma que não ocorra vazamento de ar e, com a outra, faz as insuflações, apertando o AMBU até sentir resistência. Em média de três a cinco insuflações são suficientes, significando que os pulmões estão cheios de ar (insuflação máxima). Se conseguir, deve sustentar o ar por cinco a dez segundos e soltar lentamente. O exercício deve ser realizado três vezes por dia e com dez repetições.
• Respiração Glossofaríngea – RGF 
•Tosse assistida manualmente 
• Tosse mecanicamente assistida – Cough Assist 
Fase 3: 
Após um ano de tratamento, paciente perdeu 8 Kg.  A avaliação do paciente mostra os seguintes dados: CVF 10% do predito, CVF em supino não mensurável, pois o paciente não assume esta postura devido dispneia, PFT em sedestação não mensurável por falta de fluxo,  PImáx=6cmH2O,  PEmáx=12cmH2O,  SatO2-=91% no período diurno, EtcO2=47 mmHg no período diurno, o paciente faz um volume corrente no ventilador de 330ml com pressão inspiratória de 30cmH2O   e apresenta novas queixas de cefaléia matinal, sonolência diurna, dentre outros sinais e sintomas de hipoventilação noturna. Pergunta-se:
1. A ventilação mecânica não invasiva está atendendo as necessidades atuais do paciente? 
Não por que a doença é progressiva e ele esta com alterações ventilatórias grave devido a falência musculara respiratória, o diafragma esta com pouca resposta.
2. Qual sua conduta?
De acordo com o sexo e altura seu peso predito
Homem=50+0,91 x( 175-152,4)
50+0,91 (22,6)=70,56 peso predito
70, 56 x 6= 423ml este paciente deve ventilar
Portanto este paciente esta com uma ventilação inadequada (330 ml)
O paciente na CVF mostra diminuição devido a progressão da doença, força muscular indicam falência muscular, sat02 esta no limite (provavelmente esta fazendo o uso de concentrador de O2) com o volume corrente baixo para o peso predito, apresenta os sintomas evidenciando o agravamento da doença.
 De acordo com a AMIB a VMI via traqueostomia em pacientes com dificuldadede proteção de vias aéreas e disfunção bulbar grave após discução ampla com o paciente e a família quanto as complicações sociais e logísticas.
CONDUTA
Ventilar em VMI, a regulagem inicial visa ventilar paciente com padrão restritivo, Ventilar inicialmente volume controlado (VC), PEEP: 5cm h20, paciente restritivo é indicado ventilar acima de 20 rpm, neste caso indicado FR:22 a 24 rpm –para lavar CO2 (diminuir 47 CO2), inicialmente recomenda-se que o alarme de pressão máxima nas vias aéreas alarme em 40cmH2O visando evitar barotrauma, ajustar disparo (pressão e a fluxo)
Após 30 min de ventilação estável deve colher gasometria.
Avaliar possíveis repercussões hemodinâmicas: Avaliar a presença de hipovolemia e ocorrência de auto PEEP e corrigir assincronias.
Este paciente vai continuar com iniciar exercícios com Air Stacking, e manobras de higiene brônquica (MHB): 
Pressão Expiratória
Vibrocompressão Torácica 
Aspiração de via aérea traqueobronquica (traqueostomia, nasal e oral).
Referencias:
Diretrizes da Associação Brasileira de Ventilação Mecânica, 2013.
ESERSH-Procedimento operacional padrão –Técnica de fisioterapia respiratória em pacientes adultos, 2015
Fisioterapia Respiratória e Terapia Intensiva (ASSOBRAFIR) e Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), 2014.
MANUAL ELA- Vivendo com Esclerose Lateral Amiotrofica. Instituto Paulo Gontijo, p. 1-109, 2014.
Nome : Talita Fernanda Pio RA: 59915
 
CASO CLÍNICO 
-
 
ELA
 
 
Fase 1:
 
Paciente P.S, com diagnóstico de ELA, 
55 anos, 1,75m, 70 Kg. Durante 
 
avaliação respiratória o paciente apresentava CVF=39% do predito em 
sedestação
, CVF=15% predito em supino, PFT=160L/min, PImáx=30 
cmH2O, PEmáx=60cmH2O,
 
 
SatO2=94%, EtcO2=46 mmHg, queixando
-
se de sonolência diurna, cefaléia matinal, emagrecimento, alteração de 
humor. Pergunta
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se:
 
1.
 
Qual a conduta para este paciente?
 
Na espirometria mostra que es
ta alteradocom resultado GRAVE 
principalmente para o resultado em supino
, pode
-
se entender que a 
musculatura respiratória esta fadigando por isso a sonolência diurna, 
cef
aleia matinal e emagrecimento (
hipotrofia)
.
 
No resultado
 
da manuovacometria mostra o resultado PImax e PE max com 
fadiga muscular ( PIMAX DE 
-
40 A 
-
25CM h2O)
 
De acordo com o sexo e idade a tabela mostra PImax ideal =71 a 103
 
cmH2O
 
(
155,3
-
0,80x 55
)
 
 
PE max ideal = 144 a 218
 
cmH2O 
(
165,3
-
0,81x55
)
 
A
 
SatO2
 
até o presente momento 
esta dentro da normalidade
 
Na capnografia com medida concentração de dióxido de carbono no final 
da expiração mostra 
leve 
elevação de Co2
, sendo 
 
46 mmHg 
(normalidade 
de 35
-
45 mmHg) 
.
 
 
PFT (pico de fluxo de tosse)
= está relacionado com a captação e remoção 
de via 
aérea, que no caso deste paciente esta baixo
 
_
C
onduta
 
 
• É
 
necessário verificar para este paciente os sinais vitais: FR, FC, ausculta 
pulmonar.
 
O paciente nesta primeira avaliação mostra fraqueza muscular com sinais 
de necessidade de intervenção respiratória 
(sonolência diurna, cefaléia 
matinal, emagrecimento, alteração de humor).
 
• 
Iniciar VMNI com Bipap
,
 
a VNI possui indicação para proteção de 
V
As,prevenção de hipersecreção
 
Bipap com volume corrente (6ml/kg a 8ml/kg 
 
de acordo com o peso ideal
 
Calcular:
 
Homem :peso predito = 50+0,91 (altura
-
152,4)
 
 
Peso predito =50 +0,91 ( 175
-
152,4)
 
Nome : Talita Fernanda Pio RA: 59915 
CASO CLÍNICO - ELA 
 
Fase 1: 
Paciente P.S, com diagnóstico de ELA, 55 anos, 1,75m, 70 Kg. Durante 
avaliação respiratória o paciente apresentava CVF=39% do predito em 
sedestação, CVF=15% predito em supino, PFT=160L/min, PImáx=30 
cmH2O, PEmáx=60cmH2O, SatO2=94%, EtcO2=46 mmHg, queixando-
se de sonolência diurna, cefaléia matinal, emagrecimento, alteração de 
humor. Pergunta-se: 
1. Qual a conduta para este paciente? 
Na espirometria mostra que esta alterado com resultado GRAVE 
principalmente para o resultado em supino, pode-se entender que a 
musculatura respiratória esta fadigando por isso a sonolência diurna, 
cefaleia matinal e emagrecimento (hipotrofia). 
No resultado da manuovacometria mostra o resultado PImax e PE max com 
fadiga muscular ( PIMAX DE -40 A -25CM h2O) 
De acordo com o sexo e idade a tabela mostra PImax ideal =71 a 103 
cmH2O (155,3-0,80x 55) 
 PE max ideal = 144 a 218 cmH2O (165,3-0,81x55) 
A SatO2 até o presente momento esta dentro da normalidade 
Na capnografia com medida concentração de dióxido de carbono no final 
da expiração mostra leve elevação de Co2, sendo 46 mmHg (normalidade 
de 35-45 mmHg) . 
PFT (pico de fluxo de tosse)= está relacionado com a captação e remoção 
de via aérea, que no caso deste paciente esta baixo 
_Conduta 
• É necessário verificar para este paciente os sinais vitais: FR, FC, ausculta 
pulmonar. 
O paciente nesta primeira avaliação mostra fraqueza muscular com sinais 
de necessidade de intervenção respiratória (sonolência diurna, cefaléia 
matinal, emagrecimento, alteração de humor). 
• Iniciar VMNI com Bipap, a VNI possui indicação para proteção de 
VAs,prevenção de hipersecreção 
Bipap com volume corrente (6ml/kg a 8ml/kg de acordo com o peso ideal 
Calcular: 
Homem :peso predito = 50+0,91 (altura-152,4) 
 Peso predito =50 +0,91 ( 175-152,4)