Cascata de Coagulação

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Thais Alves Fagundes
CASCATA DE COAGULAÇÃO
	HEMOSTASIA
	Processos responsáveis por manter da fluidez do sangue e prevenir perda em caso de ruptura de vasos.
	AVALIAÇÃO DAS DOENÇAS HEMORRÁGICAS
	História clínica:
Sangramentos:
· Mucosa: epistaxe, gengivorragia
· Sangramentos traumático e pós-cirúrgico, menstruais, articulares, musculares 
Doenças associadas e uso de medicamentos:
· Insuficiência hepática: fígado é responsável pela síntese de fatores da coagulação.
· Doença renal crônica
· Hipotireoidismo
· Infiltração medular
· Transfusão maciça
· Corticoterapia prolongada 
História familiar:
· Hemofilia: doença hemorrágica 
Exame físico:
Primária (fase vascular e plaquetária): 
Defeito na cascata de coagulação relacionado com plaquetas ou às células do baço.
· Petéquias/equimoses
· Sangramento imediatamente após trauma 
· Sangramento de mucosas 
· Compressão local diminui sangramento
Secundária (fase plasmática ou proteica): 
Defeito na cascata de coagulação relacionado com fatores e proteínas produzidas pelo fígado, que formam o coágulo.
· Hemartrose: derrame de sangue no interior de uma articulação.
· Sangramento intra-muscular
· Sangramento tardio e prolongado
Solicitação e interpretação de exames laboratoriais:
Primária (fase vascular-plaquetária): 
· Endotélio 
· Plaquetas
Secundária (fase plasmática ou proteica): 
· Fatores pró-coagulantes
Terciária (fibrinólise)
Diagnóstico
	FASES DA CASCATA DE COAGULAÇÃO
Hemostasia:
Vasoconstrição
Atividade plaquetária
Coagulação sanguínea
Fibrinólise
		Fase vásculo-plaquetária (fase primária)		
Vasoconstrição: 
Contração da musculatura lisa da parede vascular, diminui o fluxo e pressão no vaso.
Mecanismos: 
· Contração miogênica local pela lesão direta da parede 
· Liberação de autacoides plaquetários (tromboxano A2) e do tecido lesado
· Reflexo nervoso desencadeado por impulsos sensoriais
Formação do tampão plaquetário:
· Colágeno exposto na parede do vaso sanguíneo danificado, liga-se às plaquetas e as ativa.
· Fatores plaquetários são liberados, pelas plaquetas ativadas.
· Fatores plaquetários atraem mais plaquetas.
· Plaquetas agregam-se formando o tampão plaquetário.
Adesão, secreção e agregação:
Adesão plaquetária ao colágeno: 1ª etapa da hemostasia. Ocorre 1-3 segundos após a lesão vascular.
Adesão de proteínas de superfície das plaquetas ao colágeno.
Receptores de adesão são integrinas, que se ligam ao citoesqueleto das plaquetas.
Participa o fator de von Willebrand (FvW), produzido por células endoteliais e megacariócitos.
Função do FvW:
· Mediar a adesão das plaquetas ao subendotélio lesado:
Ponte entre receptores da plaqueta (glicoproteína Ib e IIb/IIIa) e subendotélio lesado.
· Manter os níveis plasmáticos do fator VIII: 
FvW liga-se a fator VIII (proteína procoagulante) retardando a sua degradação.
· Ausência do FvW:
· Alteração na adesão plaquetária (fase primária da cascata de coagulação)
· Degradação precoce do fator VIII (fase secundária da cascata de coagulação)
Secreção plaquetária:
Proteínas contráteis alteram a forma das plaquetas após liberação do conteúdo dos grânulos: 
· ADP
· PAF (fator de ativação plaquetário)
· Serotonina (vasoconstritores)
Produção de tromboxano A2 (vasoconstritor) dos fosfolípides de membrana das plaquetas.
Agregação plaquetária:
Formação do tampão plaquetário provisório, suficiente para pequenos vasos.
Agregação das plaquetas é evento de retroalimentação positiva. Mas só ocorre onde há colágeno exposto.
	Plaquetas
	Célula-tronco mieloide origina o megacariócito
Megacariócito sofre desfragmentação, originando plaquetas, que são pequenos fragmentos do megacariócito.
Megacariócito é responsável pela produção de grânulos proteicos, que passam a fazer parte das plaquetas.
· Plaquetas inativas: forma de disco
· Plaquetas ativadas: adquirem forma ampliada, liberação de grânulos, que atraem mais plaquetas.
	Avaliação laboratorial da fase 
vásculo-plaquetária
Plaquetograma
Esfregaço sanguíneo (hematocospia)
Tempo de sangramento
Curva de agregação plaquetária
Prova do Laço
		Fase vásculo-plaquetária (fase primária)	
Variáveis pré-analíticas:
· Anticoagulante: EDTA (pseudo trombopenia induzida pelo EDTA) ou citrato de sódio (mais indicado)
· Uso do garrote: não pode ultrapassar o tempo de uso do garrote, para não haver ativação dessa cascata
· Homogeneização: para evitar excesso de anticoagulante em contato com alguma célula
Plaquetograma / hemograma: citômetro fluxo ou contagem em câmara 
· Número
· Volume
· Maturidade (conteúdo de RNA): quanto mais RNA, mais imatura a plaqueta, o que afeta sua ativação.
Avaliação do esfregaço de sangue periférico:
· Grumos plaquetas: falta de homogeneização ou agregação devido ao EDTA. 
· Plaqueta gigante: doenças autoimunes com anticorpos anti-plaquetas.
· Plaquetose: excesso de plaquetas e propensão a formar coágulos.
Tempo de sangramento (tempo de sangria): 
Teste específico para homeostasia primária.
Medida da função plaquetária in vivo.
Duração de uma pequena hemorragia provocada artificialmente por incisão de dimensões padronizadas na pele.
· Usado durante muito tempo como teste “global” para avaliar hemostasia primária.
· Em desuso, por padronização precária (baixa sensibilidade/especificidade, pouca reprodutibilidade).
· Não diferencia alterações da fase primária, plaquetárias das vasculares.
· Indicado no pré-operatório, na pesquisa de púrpura ou coagulopatia (doença de Von Willebrand)
Técnica de Ivy:
· Insuflar uma pressão constante de 40 mmHg com o esfigmomanômetro durante o teste.
· Escolher uma região abaixo da dobra do cotovelo.
· Realizar assepsia do local e fazer três incisões, padronizadas para 1 mm.
· Acionar o cronômetro. A cada 30 segundos, absorver o sangue com um papel de filtro.
 TS: drogas (AAS), doença von Willebrand, doenças congênitas ou adquiridas que alterem a função plaquetária.
Curva de agregação plaquetária:
Tempo que as plaquetas levam para agregarem-se entre si no plasma recalcificado in vitro.
· Plasma recalcificado, isto é, coloca-se um fator agregante (colágeno, ristocetina, adrenalina e ADP).
· Medida da agregação plaquetária por meio da avaliação da passagem de um feixe de luz pelo tubo.
↑: alteração da função plaquetária (doença de Von Willebrand)
Prova do laço:
Avaliação da fragilidade capilar.
· Indicado na dengue atualmente.
Técnica:
· Avaliação da pressão arterial máxima e mínima e insuflar o esfigmomanômetro até o valor médio.
· Retirar depois de 5 min em adultos e 3 min em crianças.
· Desenhar um quadrado (2,5 cm x 2,5 cm).
· Avaliar a quantidade de pontos vermelhos presentes. 
· Positivo se ≥ 20 em adultos e ≥ 10 em crianças.
	FASES DA CASCATA DE COAGULAÇÃO
		Fase plasmática ou proteica (fase secundária)	
Consolidação do tampão plaquetário pelo acréscimo da “rede” de fibrina
Necessário para estancar sangramentos em vasos maiores.
· Fase primária: colágeno exposto, agregação plaquetária e vasoconstrição, formando o tampão frouxo.
· Fase secundária: trombina ativa fibrinogênio, que quebra a fibrina, ativada pelo fator XIII, formando o tampão reforçado.
· Fator tecidual exposto.
· Reforça a agregação plaquetária. Forma trombina, que converte o fibrinogênio em fibrina.
· Coágulo: tampão plaquetário reforçado.
· Fase terciária:
· Crescimento celular e reparo do tecido.
· Fibrina lentamente dissolvida pela plasmina, dissolvendo o coágulo.
· Parede do vaso sanguíneo íntegra
Fibrina: 
· Formação de fibras de fibrina.
· Formadas a partir do fibrinogênio (presente inativado no plasma, síntese hepática) pela ação da trombina.
Trombina: 
· Formação de trombina.
· Formada a partir da quebra da protrombina (presente no plasma), pelo complexo de protrombinase.
· Trombina e complexo de protrombinase: síntese hepática, vitamina K atua como cofator.
· Deficiência de vitamina K (desnutrição, diarreia, úlcera) interferem na cascata de coagulação. 
	Avaliação laboratorial da fase secundária 
Coagulação
		Fase plasmática ou proteica (fase secundária)	
Variáveis pré-analíticas:· Cuidados na colheita do sangue 
· Anticoagulante citrato de sódio (proporção correta) 
· Centrifugação 
· Tempo de execução do teste
TTPa (ou PTTa) e TP (ou PT):
Tempo de tromboplastina parcial ativado (TTPa):
Medida da integridade da via intrínseca e via comum da cascata da coagulação:
· Via intrínseca (fatores VIII, IX, XI e XII) 
· Via comum (fibrinogênio – fator I, protrombina – fator II, fatores V e X) 
· Relativamente mais sensível às deficiências dos fatores VIII e IX (hemofilia A e B, respectivamente)
Técnica:
· Amostra é colocada no túbulo, com cálcio, cefalina (tromboplastina parcial) e ativador de sílica.
· Medida do tempo para formação do coágulo.
· Comparar o tempo do paciente com o tempo de referência (25-35 segundos).
Tempo de protrombina (TP):
Medida da integridade da via extrínseca e via comum da cascata da coagulação:
· Via extrínseca (fatores VII) 
· Via comum (fibrinogênio – fator I, protrombina – fator II, fatores V e X) 
Técnica:
· Amostra é colocada no túbulo, com cálcio e tromboplastina.
· Medida do tempo para formação do coágulo.
· Comparar o tempo do paciente com o tempo de referência (11-13 segundos).
· Pacientes que não usam anticoagulante oral devem ser monitorados pelo valor de referência.
· Resultado expresso em segundos, juntamente com o valor do controle normal.
RNI (razão de normatização internacional):
· Método de calibração do tempo de protrombina.
· Com o objetivo de reduzir a variação no resultado de TP, entre os diferentes laboratórios clínicos.
· Pacientes que usam anticoagulante oral devem ser monitorados pelo valor do RNI.
· Quanto maior o valor do RNI mais anticoagulado o paciente está.
 
	
	Causas de prolongamento isolado do TTPa
	
	Quadros hereditários:
· Com manifestação hemorrágica:
· Hemofilias A e B
· Deficiência de fator XI 
· Sem manifestação hemorrágica:
· Deficiência de fator XII
· Deficiência de pré-calicreína
· Deficiência de cininogênio (↑ PM)
	Quadros adquiridos:
· Uso de heparina 
· Inibidor adquirido do fator VIII, IX ou XI
	
	Causas de prolongamento isolado do TP
	
	Quadro hereditário:
· Deficiência de fator VII
	Quadros adquiridos:
· Doença hepática 
· Deficiência de vitamina K 
· Inibidor adquirido de fator VII
	
	Causas de prolongamento combinado do TP e TTPa
	
	Quadros hereditários:
· Deficiência de fator V
· Deficiência de fator X
· Deficiência de fator II
· Hipofibrinogenemia
· Afibrinogenemia 
· Disfibrinogenemia
	Quadros adquiridos:
· Doença hepática
· Deficiência de vitamina K 
· Uso de anticoagulante oral 
· Uso de heparina 
· Inibidor adquirido de fator II, V ou X
	FASES DA CASCATA DE COAGULAÇÃO
		Fibrinólise (fase terciária da hemostasia)		
Conserva a patência (capacidade de manter uma via desobstruída) do vaso no local da lesão.
· Crescimento celular e reparo do tecido.
· Fibrina lentamente dissolvida pela plasmina, dissolvendo o coágulo.
· Dissolução do coágulo pela plasmina.
· Plasminogênio no plasma é retido no coágulo. 
· Liberação lenta (dias) de ativador de plasminogênio tecidual (AP-t) pelo tecido lesado.
· Parede do vaso sanguíneo íntegra
	Avaliação laboratorial da fase terciária - fibrinólise
	Ativador do plasminogênio tecidual (tPA) 
Ativador do plasminogênio uroquinase-like (uPA)
Plasminogênio ativado e quebrado em plasmina (degrada fibrina e fibrinogênio intacto)
Produtos de degradação da fibrina (PDFs), que interferem com a polimerização da fibrina e função plaquetária