Envelhecimento do Sistema Respiratório e Imunológico

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SP 3.1 “Já posso ir à feira?”
Diferenciar Senescência de Senilidade.
Há diferença entre os termos senilidade e senescência, apesar de ambos serem relacionados ao
envelhecimento. No entanto, são quadros com impactos diferentes sobre a saúde. A senescência abrange todas
as alterações que ocorrem no organismo humano no decorrer o tempo e que não configuram doenças. São,
portanto, as alterações decorrentes de processos fisiológicos do envelhecimento. Entre os exemplos de
senescência temos: o aparecimento de cabelos brancos ou a queda deles, a perda de flexibilidade da pele e o
aparecimento de rugas, a redução da estatura e a perda de massa muscular etc. São fatores que não provocam o
encurtamento da vida. A morte é um desfecho natural. A senilidade, por sua vez, é um complemento da
senescência no fenômeno do envelhecimento. Sob o olhar da geriatria, a senilidade é definida como as
condições que acometem o indivíduo no decorrer da vida devido a mecanismos fisiopatológicos. São alterações
decorrentes de doenças crônicas ( hipertensão, diabetes, insuficiência renal e cardíaca, doença pulmonar
crônica e outras), de interferências ambientais e de medicamentos e que podem comprometer a
funcionalidade e a qualidade de vida das pessoas, mas não são comuns a todas elas em uma mesma faixa
etária. Essas alterações não são normais do envelhecimento. Por isso é importante que o idoso seja avaliado
por um geriatra para diferenciar as condições de senescência e de senilidade. Por exemplo, alguns lapsos de
memória são frequentes com o avanço da idade e são parte da senescência. No entanto, há alterações de
memória que causam prejuízo funcional e que são características de doenças, como o Alzheimer, e nesse caso,
configuram um quadro de senilidade.
Estudar as alterações fisiológicas senescentes dos sistemas respiratório e imune.
Sistema Respiratório:
A arquitetura da caixa torácica, que abriga e protege os pulmões, é fundamental para o bom funcionamento
deles, pois alterações osteoarticulares vinculadas ao envelhecimento interferem no processo normal de
respiração. Observa-se progressiva redução dos espaços dos discos intervertebrais com o desenvolvimento de
cifose (aumento na curvatura da coluna vertebral com eventual gibosidade posterior). Adultos jovens
apresentam ângulo de cifose torácica em torno de 26,8°, enquanto mais de 50% dos idosos o têm em valores
acima de 40° . Essa alteração na curvatura do tórax reduz espaços intercostais, interferindo, assim, na
expansibilidade pulmonar e na capacidade volumétrica torácica. Simultaneamente a isso, ocorrem também
duas alterações relacionadas com a musculatura respiratória. A primeira, devido ao menor espaço intercostal,
interfere no comprimento e ângulo de inserção nas costelas dos músculos intercostais e de suas fibras,
respectivamente. A segunda relaciona-se ao envelhecimento muscular em geral, quando há perda de
aproximadamente 2% de força e de função muscular por ano de vida após os 50 anos, provocando perda de
capacidade inspiratória e expiratória progressivamente. Há também evidências de menores reservas de
trifosfato de adenosina mitocondrial muscular, necessária em situações de desconforto respiratório agudo.
Sumarizando e aplicando clinicamente essas informações, tem se que a expansibilidade torácica –
particularmente em sua região inferior e durante a inspiração – encontra se diminuída no idoso, como também
a fração do volume expiratório em um segundo (FEV1) e a capacidade vital (VC). O fato promissor é que essas
alterações são passíveis de reabilitação motora. Justifica se atenção especial a possíveis programas de
reabilitação, visto que, associado ao descrito, anteriormente, observa-se perda progressiva da capacidade
intrínseca de tosse e de expectoração durante o envelhecimento. Considerando-se que o ato da tossir
desempenha significativo papel no processo de expectoração, deve se ter em mente que ele exige boa
capacidade inspiratória, além de expiratória, coordenação adequada de oclusão e abertura da glote. Perdas de
força na musculatura respiratória – fisiológicas ou secundárias a doenças – apresentam forte impacto na
eficácia da tosse em idosos. A capacidade de limpeza mucociliar das células das mucosas das vias respiratórias
– superior e inferior – decresce com a idade e/ou doenças comuns nesta faixa etária.
→ Musculatura respiratória
Curiosamente, mesmo sendo de grande importância para o processo inspiratório, há pouca informação sobre o
efeito do envelhecimento nas propriedades contráteis do diafragma, excetuando-se o anteriormente
comentado. Pode-se, contudo, inferir que ocorram alterações relacionadas com o envelhecimento humano na
musculatura respiratória. Estima-se que a perda progressiva de massa muscular com a idade, particularmente
nas fibras de contração rápida (tipo II), diminua a capacidade de tensão muscular necessária ao diafragma.
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Observam-se também alterações nas junções neuromusculares e perda de neurônios motores periféricos com
seletiva desnervação para as fibras musculares tipo II. Isso gera maior trabalho muscular e gasto energético
relacionado com a respiração; estima-se que um homem com 60 anos de idade consuma 20% de energia a
mais que um adulto jovem para a mesma atividade respiratória. Esse declínio idade-dependente da força
muscular respiratória contribui para o encontro frequente de insuficiência respiratória quando há a
necessidade de incremento ventilatório em pacientes idosos. Descrito regularmente na literatura médica, o
enfisema senil ou hiperinsuflação pulmonar da velhice apresenta fisiopatologia com pontos a discutir. Não há
relatos de alterações quantitativas ou qualitativas de surfactante pulmonar nem de suas células produtoras
(células claras e alveolares tipo II) com o envelhecimento. Notam-se, porém, mudanças de configuração do
colágeno e a existência de pseudoelastina no parênquima desse órgão, causando progressiva queda da pressão
de retração elástica do pulmão. Isso gera aumento da distensão e rigidez pulmonar com a idade. Após os 50
anos de idade, associa-se, ainda, a degeneração das fibras elásticas ao redor dos ductos alveolares que promove
constrição prematura das pequenas vias respiratórias durante a expiração.
→ Provas de função pulmonar
Ao se comparar adultos jovens com idosos, utilizando diversas metodologias nas análises de função pulmonar,
notam-se amplas variações nesses dados, o que dificulta a definição de valores normais para os de mais idade.
Muitas das equações preditivas originamse de estudos transversais que subestimaram populações idosas e
minorias étnicas. O cálculo dos volumes pulmonares, por exemplo, correlaciona-se com a estatura corporal,
que é mutável durante o processo de envelhecimento. Mesmo assim, alguns dados podem ser considerados:
• O volume residual ou espaço morto aumenta em aproximadamente 50% entre os 20 e 70 anos de idade;
• Nesse mesmo período etário, nota-se decréscimo de até 75% da capacidade vital (somatória dos volumes:
corrente, de reserva inspiratória e de reserva expiratória);
• Ocorre ainda aumento da capacidade residual funcional (volume de reserva expiratória mais volume
residual), ou seja, os idosos necessitam respirar maiores volumes de ar do que os adultos jovens;
• Observa-se queda do volume expiratório forçado no primeiro segundo (FEV1) de aproximadamente 20 a 29
ml por ano de idade, bem como da capacidade vital forçada (CVF) de 14 a 25 ml por ano de idade;
• O fluxo expiratório máximo (ou peak flow) tende a decrescer com a idade devido às mudanças nas pequenas
vias respiratórias pelo envelhecimento;
• Não se observaram alterações específicas em curvas de fluxo inspiratório, embora o valor do fluxo
inspiratório máximo decresça com a idade. Considerando-se o uso cada vez mais frequente de
broncodilatadores e de corticosteróides por via inalatória, recomenda-se a determinação do fluxo inspiratório
máximo emidosos para determinar a utilidade da prescrição de fármacos por essa via. Algumas apresentações
em cápsulas – contendo pó seco para a inalação do produto – necessitam de fluxos inspiratórios mínimos de
mais de 60 l · min–1 , e esses valores podem não ser obtidos nos idosos frágeis e/ou com idade superior a 80
anos.
→ Controle da respiração e trocas gasosas
Não há diferença do volume corrente (respiração em repouso e sentado) entre idosos e adultos jovens, mas,
tendo em vista as alterações na mecânica ventilatória e no parênquima pulmonar com o envelhecimento,
nota-se aumento da frequência respiratória para a manutenção de valores respiratórios adequados. Tal
aumento reduz a reserva funcional dos pulmões e produz diminuição da resposta ventilatória à hipóxia e à
hipercapnia em idosos ao repouso. A associação de perda progressiva de mecanismos compensatórios com o
envelhecimento torna o grupo dos idosos extremamente vulnerável clinicamente a situações relacionadas com
mudanças súbitas de valores arteriais de oxigênio e de gás carbono.
→ Receptores Pulmonares
A densidade de adrenorreceptores beta nos pulmões não sofre alterações durante o envelhecimento, embora a
redução dos receptores de alta afinidade e, por consequência, a queda em atividades mediadas pela
adenilciclase, como a fosforilação, sejam relatadas. Dados sobre mudanças idade-dependentes nos receptores
muscarínicos pulmonares em humanos são limitados, e a aplicabilidade clínica de variações da resposta
anticolinérgica em idosos necessita ainda ser definida.
→ Alterações imunológicas
Os pulmões compõem a maior superfície epitelial em órgãos humanos. Torna-se assim constante a exposição
deles a microrganismos inalados do meio ambiente ou aspirados das vias respiratórias superiores. Mecanismos
de limpeza não específicos – como a secreção brônquica – e vários componentes de vigilância imune inata –
como neutrófilos e macrófagos – encontram-se constantemente ativos nesses órgãos, impedindo dessa forma o
desenvolvimento de infecções recorrentes. Comparando-se lavados broncoalveolares de adultos jovens e de
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idosos saudáveis, verifica-se que há aumento da proporção de neutrófilos e redução do número de macrófagos
em faixas etárias mais avançadas. Nota-se também aumento de imunoglobulinas – IgA e IgM – e da relação
entre linfócitos CD4+/CD8+ com a idade. A mudança dessa relação entre linfócitos sugere incremento na
coordenação das respostas imunes (CD4), possivelmente, pelo volume de estímulos antigênicos repetitivos
durante o processo da vida, e perda parcial da capacidade de destruição (CD8) de células infectadas por vírus.
Observa-se ainda maior habilidade dos macrófagos alveolares em liberar radicais livres em resposta a
estímulos ambientais e/ou a microrganismos no idoso. A combinação dos estímulos antigênicos repetitivos
com o declínio idade dependente da resposta imunomoduladora a eles provoca, no trato respiratório baixo,
grau de inflamação persistente e baixo. Essa inflamação causa lesão proteolítica e oxidativa mediada,
resultando na perda de unidades alveolares com o envelhecimento.
→ Conclusões
Mesmo com as alterações o sistema respiratório continua, durante o processo de envelhecimento, capacitado a
manter adequada oxigenação e ventilação em repouso. Contudo, perde-se progressivamente a reserva
respiratória, diminuindo a resposta ventilatória à hipoxia e à hipercapnia e tornando os idosos mais
vulneráveis à insuficiência respiratória durante estados de alta demanda como, por exemplo, insuficiência
cardíaca e pneumonias. Isso resulta também em maiores demandas de hospitalizações, internações em
unidades de terapia intensiva e óbitos.
Os primeiros sinais de piora da respiração pulmonar já podem ser vistos por volta dos 25 anos. Os pulmões se
tornam mais volumosos, os ductos e bronquíolos se alargam e os alvéolos se tornam flácidos com perda do
tecido septal. A consequência é o aumento de ar nos ductos alveolares e diminuição do ar alveolar com piora da
ventilação e perfusão. Entretanto, não há interferência na capacidade pulmonar total. Concorrem para o
declínio da capacidade respiratória os maus hábitos de vida, a poluição do local de moradia e trabalho e as
doenças concomitantes. Respiração: A inspiração e expiração se dão da mesma forma do adulto. Na inspiração,
participam os músculos intercostais externos para elevarem as costelas e o diafragma, responsável por 75% do
aumento do volume torácico durante a respiração de repouso. A expiração se faz, basicamente de forma
passiva. Também estão envolvidos os músculos intercostais internos que, ao se contraírem, puxam as costelas
para baixo e para dentro, diminuindo o volume torácico. Caso seja necessário, a musculatura abdominal e dos
ombros pode participar como músculos auxiliares dos movimentos respiratórios. Além das alterações
descritas, há falha no controle central (medula e ponte) e nos quimiorreceptores carotídeos e aórticos com
diminuição da sensibilidade a Pco2, Po2 e ao pH, limitando a adaptação da pessoa idosa ao exercício físico. A
maioria dos músculos sofre um certo grau de sarcopenia, daí a capacidade da função pulmonar piorar em
algumas pessoas pela diminuição da força e da resistência da musculatura respiratória. Todas as modificações
do aparelho respiratório são lentas, mas progressivas. A partir dos 25 anos a Vo2 máxima diminui em 5
ml/kg/min/década. O tórax se torna enrijecido devido à calcificação das cartilagens costais e os pulmões
distendidos pela diminuição da capacidade das fibras elásticas retornarem após a distensão na inspiração. Com
isso o volume pulmonar e a capacidade ventilatória diminuem. A capacidade vital pode chegar a diminuir 75%
entre a 2ª e a 7ª décadas, enquanto o volume residual aumenta em torno de 50%. A consequência é uma
inadequada oxigenação do sangue enquanto a Pco2 não se altera.
Surfactante: O surfactante é um líquido secretado pelos pneumócitos tipo II, localizado na superfície interna
do alvéolo, com a finalidade de manter sua tensão baixa. Sua produção está diminuída nos idosos. Na
deficiência do surfactante, os alvéolos poderão colaborar na expiração fazendo atelectasias. O surfactante
também tem função protetora impedindo a entrada de partículas e aumenta a capacidade dos macrófagos
pulmonares destruírem bactérias. Ainda na deficiência de surfactante, há o aumento da permeabilidade
alveolar, podendo levar ao edema pulmonar. Apesar de sua perda progressiva, a maioria dos idosos é capaz de
levar uma vida normalmente ativa.
Sistema Imune:
O envelhecer apresenta potencial para alterar de forma significativa reações inflamatórias e/ou imunológicas
no e do sistema respiratório. Atenção especial deve ser dedicada à ativação basal da imunidade inata em idosos
sem tratamentos imunomoduladores ou na ausência de quadros infecciosos. Denominado como inflamm aging,
define se esse processo como baixo grau de inflamação crônica, em geral encontrada em idosos. Discute se seu
papel na gênese de perdas funcionais e de doenças próprias dessa faixa etária. Teoriza -se também a
possibilidade de que as altas concentrações séricas de citocinas pró inflamatórias observadas durante esse
processo provoquem alterações na elasticidade e destruam parte do parênquima pulmonar. Aparentemente
antagônica, mas associada ao inflamm aging, encontra-se a imunossenescência, definida como respostas
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imunológicas atenuadas notadamente a agentes infecciosos. Essa relação desequilibra a dinâmica entre
mediadores pró e anti inflamatórios, resultando em processo pró inflamatório crônico (inflamm aging) que
dificulta respostas imunoinatas e adquiridas adequadas em idosos (imunossenescência). Esse desequilíbrio
entre mediadores da resposta imunológica atrasa sua ativação e prolonga reações inflamatórias, provocando
aumento de morbidade e de mortalidade nessa faixa etária notadamente após infecções, exposições ambientais
e agressõessistêmicas. Diante da magnitude e da diversidade de antígenos inalados constantemente, os
pulmões humanos desenvolveram defesas imunológicas complexas e engenhosas, utilizando simultaneamente
ambas as imunidades (inata e adquirida). A primeira linha de defesa pulmonar relaciona se com a imunidade
inata, que sofre alterações durante o envelhecimento, tornando se progressivamente mais lenta em reconhecer
e erradicar patógenos. Já a imunidade adquirida (antígeno específica) vincula-se ao ataque a bactérias
encapsuladas, vírus e patógenos intracelulares. O segundo tipo de imunidade depende de memória
imunológica e da produção de anticorpos pelos linfócitos, ambos progressivamente reduzidos em idades mais
avançadas.
Entre os componentes da imunidade inata, os neutrófilos, que apresentam um papel importante na defesa
primária contra fungos e bactérias, e fazem parte das etapas de ativação (p. ex., liberação de enzimas
proteolíticas) são afetados no envelhecimento, reduzindo seu potencial microbicida como também sua
interação com o sistema da imunidade adquirida. A capacidade fagocitária e, em alguns estudos também a
capacidade quimiotática estão reduzidas, dando mais tempo à multiplicação bacteriana aumentando o dano
tecidual (liberação de enzimas proteolíticas). As células dendríticas relacionam o sistema imune inato com o
adquirido, tendo a capacidade de induzir tanto uma potente resposta antigênico específica como também à
tolerância. Iniciam e amplificam respostas, estando distribuídas pelo corpo em regiões de contato com o meio
externo como pulmões, trato digestivo e em extensa rede a qual inclui outras células apresentadoras de
antígenos. Com o envelhecimento, apresentam menor eficiência na apresentação do antígeno, o que levará a
menor estimulação de linfócitos T. Os monócitos/macrófagos, componentes de alta mobilidade, parecem
aumentar em número com o avançar da idade, entretanto sua função (diferenciação) é reduzida. Com relação
às células NK importantes na defesa viral e oncológica, com o envelhecimento ocorre um aumento
quantitativo, porém à custa de células menos eficientes na produção de citocinas (responsáveis pela emissão do
sinal e regulação para a resposta imune). Há um aumento, porém, de células killer de menor competência. No
campo da imunidade adaptativa, sabemos que todas as células imunologicamente ativas podem exibir
modificações idade relacionadas e isto inclui a imunidade celular (linfócitos T) e imunidade humoral
(linfócitos B). O declínio da atividade da célula T foi primeiramente descrito por Menon et al. em 1974, em
camundongos, e em humanos, por Weksler e Hutteroth. Este declínio é representado por um aumento na
proporção das células de memória (que já tiveram contato com um antígeno), em relação a células virgens
(naïve), aquelas que ainda não entraram em contato com um antígeno, o que resultará em uma diminuição do
potencial de reatividade a novos antígenos. Com a involução do timo, diminui o repertório de células T
provenientes dele, inclusive aquelas com capacidade supressora que impediriam a quebra do delicado
equilíbrio entre estas e as efetoras, aumentando assim a chance de fenômenos autoimunes. O envelhecimento é
acompanhado por um progressivo aumento na proporção de células T que atuam de forma disfuncional. O
declínio da capacidade imune com a idade poderia ser atribuído à prevalência de um linfócito T com fenótipo
senescente. Suas células virgens apresentam defeitos funcionais, redução dos telômeros, diminuição na
produção de interleucina 2, prejuízo na expansão e diferenciação em célula efetora e consequente redução na
habilidade da resposta antigênica. Sua maior característica é a irreversibilidade da perda de sua capacidade
replicativa. O número de divisões celulares, nos quais a senescência é atingida, depende da espécie, da idade e
do conjunto genético do indivíduo. Assim, células de origem fetal ou neonatal são capazes de um número
maior de divisões do que as células de indivíduos velhos – limite de Hayflick. Com o avanço da idade, há um
aumento no número de células que parecem normais, mas falham em responder ao estímulo ativador. Os
linfócitos B, embora não demonstrem alteração quantitativa importante, apresentarão a qualidade da função
de seus anticorpos prejudicada, o que se refletirá em respostas mais baixas às vacinas. Com o envelhecimento a
medula óssea tem reduzida a capacidade de expansão da população de linfócitos B. Estes linfócitos são
estimulados de forma menos eficiente, fazendo surgir uma população de linfócitos B de memória cada vez
maior e de linfócitos virgens (naïve) cada vez menor, reduzindo a capacidade de reconhecer novos antígenos.
Enquanto os títulos de anticorpos para partículas estranhas e a resposta imune secundária caem com a idade,
os autoanticorpos aumentam. Aumenta a frequência da auto reatividade que parece se originar na diminuição
do potencial de regulação imune, ou talvez pelo fato de que o sistema imune também preencha a função de
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remover material autólogo danificado. Geralmente estes autoanticorpos são IgM e IgG de baixa afinidade A
afinidade do anticorpo é crítica na resposta imune, já que é ela quem determina a força e a especificidade com
a qual o anticorpo se ligará ao antígeno. Anticorpos com alta afinidade são capazes de se ligar mais
avidamente, formando o chamado complexo imune, tornando mais eficiente a eliminação do antígeno.
Anticorpos de baixa afinidade, por sua vez, são pouco específicos e pouco eficientes na eliminação do antígeno
e apresentam, além disso, mais reações cruzadas com outros antígenos. O declínio na resposta dos anticorpos e
a diminuição de sua ligação (afinidade) com o antígeno aumentarão o estado de anergia (não responsividade
ao antígeno). O fato de os anticorpos produzidos pelo linfócito B de indivíduos velhos serem de baixa afinidade
se refletirá no menor percentual de eficácia na vacinação quando comparados a jovens. Além das células
envolvidas em todo o processo de defesa, existem as proteínas mediadoras da resposta imunológica, as
citocinas, que afetam desde a proliferação e a diferenciação até o estágio final de morte celular (apoptose).
Entre as principais, destacamos as interleucinas (IL 1, IL 2 e IL 6), a interferona γ (IFN γ), o fator de necrose
tumoral alfa (TNFα), e o fator de crescimento tumoral (TGF). Estes mediadores apresentam-se alterados com o
envelhecimento. As interleucinas possuem, entre outras funções, a de ativação dos linfócitos e a indução da
divisão de outras células. Cada interleucina atua sobre um grupo limitado e específico de células que
expressam receptores adequados para elas. Com o envelhecimento, diminui a produção interleucina 2 (IL 2),
importante fator de crescimento para linfócito T. Além disso, células de doadores velhos não expressam
receptor para IL 2 na mesma proporção. A mobilização do cálcio e a ativação para a progressão do ciclo celular
estão modificadas nas células de indivíduos velhos. Enquanto algumas células podem não liberar interleucina
2 e interferona γ adequadamente após a ativação, elas liberam outros fatores, como o TNFα, com propriedades
inflamatórias, interleucina 1, interleucina 6, mais do que os liberados por células de indivíduos jovens. A
interleucina 6 está relacionada com distúrbios inflamatórios crônicos, e seus níveis parecem aumentar com a
idade. Assim, existem perda da função celular, modificação na habilidade em responder aos eventos de
ativação e modificações da resposta aos eventos desta ativação.
→ As alterações imunológicas associadas ao envelhecimento (imunossenescência) relacionam-se a uma
redução na capacidade de resposta diante de uma infecção e também se traduzem pelo aumento de mediadores
inflamatórios circulantes presentes nas doenças crônico-degenerativas, além do importante papel que
desempenham na habilidade do indivíduo velho apresentar resposta imune adequada a um programa de
vacinação. Issoimplica o aumento da mortalidade e morbidade da população idosa por doenças infecciosas,
bem como por autoimunidade e neoplasias. O sistema imune é um processo adaptativo interagindo com vários
componentes dele mesmo e com o meio ambiente. Seu papel é garantir a integridade do organismo. Este
objetivo é alcançado pela capacidade de distinguir o próprio do não próprio, da alta especificidade e da
memória imunológica. Assim, a imunidade depende em última instância do número de células que podem ser
ativadas e do número de células filhas que podem ser produzidas por esta ativação no espaço de tempo entre o
período de exposição ao agente agressor e a resolução do processo. Com o envelhecimento, todas as etapas
deste mecanismo parecem estar modificadas. A função imune, como a maioria das funções, declina com a
idade. A marca do envelhecimento é o progressivo declínio dos três maiores sistemas de comunicação do
corpo: o imune, o endócrino e o nervoso. Paralelamente, existe um aumento na suscetibilidade a infecções,
tumores e fenômenos autoimunes. Entre as incontáveis variáveis relacionadas com o processo de
envelhecimento, uma das mais controversas é o perfil imunológico do indivíduo velho. Há um consenso de que
ele se modifica, tornando-se menos eficiente. Embora virtualmente todas as células imunologicamente ativas
possam exibir modificações idade-relacionadas, as células T são as que maior vulnerabilidade teriam aos
potenciais efeitos do envelhecimento. A mais importante modificação da resposta imune que ocorre com a
idade é um declínio na função das células T. Outra característica do envelhecimento do sistema imunológico é
um aumento na proporção das células de memória (que já tiveram contato com um antígeno), em relação às
virgens (aquelas que ainda não entraram em contato com um antígeno), o que resultará em uma diminuição do
potencial de reatividade a novos antígenos. A redução da atividade do timo que ocorre no envelhecimento
parece estar relacionada com o aumento de autoanticorpos que observamos no indivíduo velho. Com a
involução do timo, diminui o repertório de células T provenientes dele, inclusive aquelas com capacidade
supressora que impediriam a quebra do delicado equilíbrio entre estas e as efetoras, aumentando assim a
chance de fenômenos autoimunes. Tem sido demonstrado que o envelhecimento é acompanhado por um
progressivo aumento na proporção de células que funcionam pobremente. A maioria dos estudos concorda que
linfócitos de indivíduos velhos não proliferam com a mesma intensidade de linfócitos de doadores jovens. O
declínio da capacidade imune com a idade poderia ser atribuído à prevalência de um linfócito T com fenótipo
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senescente. Sua maior característica é a irreversibilidade da perda de sua capacidade replicativa. A senescência
replicativa é uma consequência da divisão celular e não de um tempo cronológico. O número de divisões
celulares, nos quais a senescência é atingida, depende da espécie, da idade e do conjunto genético do indivíduo.
Assim, células de origem fetal ou neonatal são capazes de um número maior de divisões do que as células de
indivíduos velhos – limite de Hayflick. Com o avanço da idade, há um aumento no número de células que
parecem normais, mas falham em responder ao estímulo ativador. Além das células envolvidas em todo o
processo de defesa, existem as proteínas mediadoras da resposta imunológica, que afetam desde a proliferação
e diferenciação até o estágio final de morte celular (apoptose) – as citocinas. Entre as principais, destacamos as
interleucinas (IL-1, IL-2 e IL-6), a interferona-g (IFN-g), o fator de necrose tumoral (TNFa), e o fator de
crescimento tumoral (TGF). Estes mediadores apresentam-se alterados com o envelhecimento. As
interleucinas possuem várias funções, mas a maioria delas está envolvida na ativação dos (linfócitos e na
indução da divisão de outras células. Cada interleucina atua sobre um grupo limitado e específico de células
que expressam receptores adequados para elas. As células do indivíduo velho secretam menos interleucina-2
(IL-2), importante fator de crescimento para linfócito T, do que as células dos jovens. Além disso, células de
doadores velhos não expressam receptor para IL-2 na mesma proporção. Estudos da transdução dos sinais
mostram que a mobilização do cálcio, a fosforilação de proteínas, a ativação de quinases e a ativação genética
para a progressão do ciclo celular estão modificadas nas células de indivíduos velhos, comparados com jovens.
Outros estudos têm mostrado que os genes responsáveis pela síntese de fatores de crescimento celular como a
IL-2 não são inativados ou mutados em células de indivíduos velhos. Sua expressão, no entanto, parece estar
alterada em decorrência de um defeito no caminho de ativação que conecta os eventos de membrana com a
ativação nuclear.
A ativação celular por si só resulta em diferentes padrões de resposta pelas células de doadores velhos.
Enquanto algumas células podem não liberar interleucina-2 e interferona-g adequadamente após a ativação,
elas liberam outros fatores, como o fator de necrose tumoral (TNF-a), com propriedades inflamatórias,
interleucina-1, interleucina-6, mais do que os liberados por células de indivíduos jovens. A interleucina-6 está
relacionada com distúrbios inflamatórios crônicos, e seus níveis parecem aumentar com a idade. Assim, existe
uma perda da função celular, uma modificação na habilidade em responder aos eventos de ativação e
modificações da resposta aos eventos desta ativação. Que o sistema imune se modifica com a idade parece não
haver dúvida, porém, a dimensão e as consequências destas modificações ainda são matéria de intensa
controvérsia na literatura. As razões para esta discordância seriam diferenças inerentes à população estudada,
já que o processo de envelhecimento não é uniforme dentro de um mesmo grupo de indivíduos, falta de rigor
nos critérios de inclusão dos protocolos utilizados e variáveis externas, tais como hábitos de vida, estresse entre
outros. A avaliação imunológica começa com a determinação do número de células imunocompetentes no
sangue periférico do indivíduo. O número de leucócitos do sangue periférico, incluindo linfócitos, monócitos,
células NK e polimorfonucleares, na maioria dos estudos, não mostra alterações importantes com o
envelhecimento. As modificações parecem mais marcantes em roedores do que em humanos e alteram muito
mais a qualidade da resposta ativadora do que a quantidade de linfócitos no sangue periférico. Outras
pesquisas descrevem um declínio no número de linfócitos apenas nos últimos 3 anos de vida, o que poderia
explicar a extrema variabilidade destes estudos. A maioria das análises mostra pouca ou nenhuma modificação
do número de linfócitos B no sangue periférico em indivíduos velhos. Ocorrem poucas modificações nos níveis
de anticorpos, incluindo IgA, IgM e IgG, com o envelhecimento. Enquanto os títulos de anticorpos para
partículas estranhas e a resposta imune secundária caem com a idade, os autoanticorpos aumentam. Aumenta
a frequência da autorreatividade que parece se originar na diminuição do potencial de regulação imune, ou
talvez pelo fato de que o sistema imune também preencha a função de remover material autólogo danificado.
A afinidade do anticorpo é crítica na resposta imune, já que é ela quem determina a força e a especificidade
com a qual o anticorpo se ligará ao antígeno. Anticorpos com alta afinidade são capazes de se ligar mais
avidamente ao antígeno, formando o chamado (complexo imune, tornando mais eficiente a eliminação do
antígeno. Anticorpos de baixa afinidade, por sua vez, são pouco específicos e pouco eficientes na eliminação do
antígeno e apresentam, além disso, mais reações cruzadas com outros antígenos. As células NK possuem uma
habilidade especial de lisar certos tumores e células infectadas por vírus sem a necessidade de sensibilização
prévia. São caracterizadas morfologicamentecomo grandes linfócitos granulares que expressam em sua
superfície moléculas tais como o CD56 e o CD16. As células NK são capazes de sintetizar citocinas, entre elas:
interleucina1, interleucina-2, interleucina-4, interferona-a, fator de necrose tumoral a e b. A atividade NK
esplênica declina com a idade, em camundongos. Em humanos, porém, os dados são bastante conflitantes. A
maioria concorda que em indivíduos saudáveis o número absoluto e relativo aumenta progressivamente,
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enquanto a atividade lítica permanece inalterada. O aumento tem sido associado a alterações na cinética da
célula efetora ou ao aumento na proporção de células com comportamento fenotípico de NK. Poucos relatos de
diminuição da atividade NK no sangue periférico têm sido publicados. Em contraste, estudos clínicos com baço
e linfonodos em roedores mostram clara evidência de declínio idade-relacionada. Assim, é possível que em
humanos possa haver um declínio da atividade NK em seus órgãos internos, os quais não são adequadamente
avaliados por testes periféricos. Este hipotético declínio poderia contribuir para o aumento da vulnerabilidade
a doenças neoplásicas, típicas desta faixa etária. Portanto, a resposta imune exige a interação das três
principais classes de reação imune específica, as quais frequentemente ocorrem simultaneamente, em resposta
a um estímulo antigênico (linfócito T auxiliar, linfócito T citotóxico e linfócito B). Embora cada uma dessas três
reações envolva mecanismos efetores distintos, na maioria dos casos são iniciadas e controladas por
mecanismos comuns, principalmente envolvendo a atividade do linfócito T auxiliar (T helper). Existem
algumas linhas de evidência sugerindo que modificações envolvendo as células T nativas, que diminuem, e as
células T de memória, que parecem aumentadas, contribuíram para a imunodeficiência da idade avançada. Ao
diminuir a célula nativa, também ocorre uma diminuição no potencial de reação a novos antígenos. Além
disso, o envelhecimento levaria a um declínio na proporção de células T capazes de produzir interleucina-2
(potente estimulador de proliferação).
Descrever os processos consumptivos prevalentes nos idosos (patologias e suas causas).
A síndrome consumptiva pode também ser encontrada como “Emagrecimento Involuntário” em diversas
literaturas. Ambos podem ser definidos como o estado patológico resultante de absoluta ou relativa deficiência
de proteína e energia.
Quando o emagrecimento ocorre de maneira involuntária geralmente está associado a alguma patologia,
demandando avaliação e tratamento!
Para abordar esse tema, devemos dominar alguns conceitos. A caquexia é a perda de peso associada à perda de
massa muscular, podendo haver ou não perda de gordura. É o estado mais grave do emagrecimento. A
desnutrição, por sua vez, é a deficiência de nutrientes específicos ou globais, associada ou não à perda de peso.
A sarcopenia é usualmente uma síndrome geriátrica, caracterizada por perda de massa muscular, de força e de
desempenho, gerando um déficit funcional no idoso. Por fim, a desnutrição energético-proteica (DEP) ocorre
por aporte inadequado de energia associado ou não ao déficit de proteínas.
Para definição da síndrome consumptiva, devemos ter em mente que tanto o grau de emagrecimento, bem
como o tempo em que ele ocorreu, devem ser avaliados sempre de acordo com o seu peso basal anterior ao
quadro de emagrecimento involuntário!
Considera-se emagrecimento involuntário se houver perda de > 2% do peso basal em 1 semana, >5% em 1 mês,
>7,5% em 3 meses, > 10% em 6 a 12 meses. Algumas situações devem ser avaliadas de forma específicas, como
em idosos, nos quais considera-se síndrome consumptiva em perdas maiores que 5% em 6 a 12 meses e em
pacientes portadores de anorexia nervosa, nos quais considera-se emagrecimento involuntário em perdas
maiores que 15% em 6 meses.
EPIDEMIOLOGIA
A síndrome consumptiva possui incidência semelhante entre homens e mulheres. Seus principais fatores de
risco são o tabagismo, a idade avançada e um autorrelato de “mal estado de saúde”, ou seja, uma saúde
prejudicada basalmente.
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Esses fatores supracitados também são associados a um pior prognóstico no emagrecimento, assim como o
fator idade (pacientes idosos), deficientes físicos e pacientes com doença sistêmica crônica.
FISIOPATOLOGIA
A perda de peso só ocorrerá se houver uma diminuição do aporte de energia e/ou um aumento do gasto
energético e/ou a perda de energia por via urinária ou intestinal. Em cada patologia predisponente um desses
componentes vai predominar, ou eles podem estar associados em uma mesma doença.
Cada doença ou grupo de doenças associadas ao emagrecimento involuntário possui seu mecanismo
fisiopatológico específico, que será explicado em seguida.
● Idoso
Deve-se ter em mente que os idosos são uma população em especial, cujas causas comuns de emagrecimento
podem ser lembradas de forma mais prática através dos “Dez D’s do Emagrecimento no Idoso”:
Dentição (próteses mal adaptadas, dentes mal cuidados, dor ao mastigar, diminuição do paladar, lesões
gengivais), Disgeusia (Perda do paladar associada a perda do olfato, anosmia, com a idade), Disfagia, Diarréia,
Doenças Crônicas, Depressão, Demência (perda progressiva dos instintos de fome e sede), Disfunção (perda de
entes queridos, condições socioeconômicas precárias, dependência), Drogas, Don’t Know (Não sei – Uma boa
parte dos pacientes
idosos exibem emagrecimento sem uma causa conhecida).
● Neoplasias
As neoplasias culminam em emagrecimento normalmente secundário a anormalidades metabólicas.
● Doenças Gastrointestinais
Nesse grupo de doenças, temos como exemplos a úlcera péptica, a doença celíaca e as doenças inflamatórias
intestinais.
Tais patologias podem gerar emagrecimento por dor (durante a alimentação, inclusive), disfagia
(principalmente em doenças que acometem ao esôfago, como esofagite, acalásia), estado inflamatório
sistêmico (semelhante ao abordado no tópico das neoplasias) e perda de nutrientes nas fezes (síndromes
disabsortivas).
● Doenças Neurológicas
As doenças neurológicas mais comumente associadas ao emagrecimento involuntário são o Acidente Vascular
Cerebral (AVC), Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), Demência e Doença de Parkinson.
O mecanismo gerador do emagrecimento depende muito de cada patologia e em qual nível do sistema nervoso
ocorre o acometimento. Porém, de uma forma geral, as doenças neurológicas causam muitas sequelas ou
déficits neurológicos permanentes, como alteração da cognição, disfunções motoras (tanto periférica como
central, como alteração do aparelho muscular mastigatório) ou mais comumente a disfagia.
● Diabetes Mellitus (DM)
Nessa patologia o mecanismo fisiopatológico é um pouco mais peculiar,
pois há um emagrecimento apesar do apetite preservado e muitas vezes exacerbado! Isso ocorre tanto no
Diabetes Mellitus quanto no hipertireoidismo.
Há um processo de fome celular, estimulando o paciente a se alimentar, que gera uma hiperglicemia associada,
pois o paciente continua ingerindo os alimentos mas não há sensibilidade à insulina ou insulina circulante para
fazer o transporte da glicose para as células, permanecendo o paciente nesse ciclo, o que justifica as perdas
energéticas abundantes.
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Sarcopenia
As síndromes geriátricas são o resultado de interações não completamente compreendidas entre doenças e
envelhecimento dos múltiplos sistemas, o que produz uma gama de sinais e sintomas com consequências
desastrosas para o idoso. Incapacidade, dependência, institucionalização e morte são desfechos comuns das
síndromes geriátricas – delirium, incontinência, queda e imobilidade são exemplos. Diversos autores têm
proposto a inclusão da sarcopenia como uma síndrome geriátrica, pois isso facilitaria a abordagem clínica e
terapêutica dessa condição. Elevada prevalência na população idosa, múltiplos fatores etiológicos(diminuição
da ingesta alimentar, estilo de vida sedentário, alterações hormonais e doenças crônicas) e consequências ruins
para a saúde do idoso (prejuízo nas atividades instrumentais de vida diária, aumento do risco de quedas e
fraturas, perda da independência e aumento do risco de morte) são fatores que justificam a inclusão da
sarcopenia como uma síndrome geriátrica.
Sarcopenia é uma síndrome caracterizada por progressiva e generalizada perda de massa e função muscular
com risco de eventos adversos como incapacidade física, perda da qualidade de vida e morte. A recomendação
do EWGSOP é que se utilize a diminuição da massa muscular e a diminuição da função muscular (força ou
desempenho) como critérios para o diagnóstico da sarcopenia. A utilização do critério de avaliação da função
muscular permite que o diagnóstico tenha maior valor clínico.
Múltiplos fatores de risco e vários mecanismos contribuem para o desenvolvimento da sarcopenia. Entre os
principais fatores de risco estão a falta de atividade física, a baixa ingesta calórica e proteica, assim como
modificações hormonais e alterações nos níveis de citocinas que ocorrem a partir do envelhecimento.
Alterações no remodelamento do tecido muscular, perda de neurônios motores alfa, além de alterações no
recrutamento de células musculares e apoptose são mecanismos que contribuem para a patogênese da
sarcopenia. Fatores genéticos podem ter papel importante na explicação das diferenças entre força e
desempenho muscular de cada indivíduo.
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Sarcopenia e outras condições
A sarcopenia é encontrada em outras síndromes que cursam com grande perda de massa muscular. A
diferenciação entre essas síndromes é importante para que se identifique a abordagem diagnóstica e
terapêutica apropriada para cada condição.
● Caquexia
Termo proveniente do grego cac (ruim) + hexis (condição), a caquexia é uma condição clínica em que o idoso
com doenças sistêmicas graves, como câncer, insuficiência cardíaca, doença pulmonar obstrutiva e doença
renal em estágio terminal, apresenta intensa perda de peso. Tem sido definida como uma síndrome metabólica
complexa associada a uma doença subjacente e caracterizada por perda muscular, com ou sem perda de
gordura. A caquexia é frequentemente associada a inflamação, resistência à insulina, anorexia e quebra das
proteínas musculares. Portanto, muitos indivíduos caquéticos são também sarcopênicos. Todavia, muitos
indivíduos sarcopênicos não são considerados caquéticos. Dessa maneira, a sarcopenia é um dos elementos da
definição proposta para a caquexia.
● Fragilidade
Fragilidade é uma síndrome biológica de diminuição da capacidade de reserva homeostática do organismo e de
resistência aos estressores, que resulta em declínios cumulativos em múltiplos sistemas fisiológicos, causando
aumento da vulnerabilidade e de eventos adversos como quedas, hospitalização, institucionalização e morte.
Fried et al., em 2001, desenvolveram uma definição fenotípica de fragilidade baseada em cinco aspectos físico.
A presença de três ou mais características é necessária para o diagnóstico de fragilidade. A fragilidade e a
sarcopenia se sobrepõem. Muitos idosos frágeis mostram-se sarcopênicos e alguns idosos com sarcopenia são
também considerados frágeis. O conceito geral de fragilidade, contudo, deve considerar não somente o aspecto
físico, mas também aspectos psicológicos, como a função cognitiva, e aspectos sociais e ambientais.
● Obesidade sarcopênica
A obesidade sarcopênica é uma condição clínica caracterizada por sarcopenia e obesidade. Em condições como
câncer, artrite reumatoide e o próprio envelhecimento, a massa magra é perdida, e a massa gorda pode estar
preservada ou aumentada. A fraqueza muscular no idoso sempre foi uma condição atribuída somente à perda
de massa muscular ocorrida durante o processo de envelhecimento. Contudo, pesquisas recentes mostram que
mudanças na composição da musculatura também são importantes e infiltração de gordura dentro do músculo
(mioesteatose) diminui a qualidade muscular e o desempenho físico. É interessante registrar que a gordura
intramiocelular e a gordura visceral aumentam com o avançar da idade, enquanto a gordura subcutânea
diminui.
● Osteoporose
A prevalência de sarcopenia, osteopenia e osteoporose sabidamente aumenta com a idade. Estudo britânico
utilizando medidas densitométricas evidenciou que uma a cada três mulheres com idade superior a 70 anos
apresentava sarcopenia, uma a cada duas tinham osteopenia e uma a cada dez tinha osteoporose. Estudos
anteriores mostraram associação entre força muscular do quadríceps e densidade mineral óssea do quadril.
Além disso, o estudo Health ABC demonstrou que massa muscular diminuída e massa gordurosa aumentada
contribuíram de maneira independente para reduzir os níveis de densidade mineral óssea em alguns sítios.
Portanto, manter ou aumentar a massa magra pode auxiliar a preservar a densidade mineral óssea dos idosos.
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Abordar as doenças pulmonares mais prevalentes nos idosos.
Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC)
A DPOC se caracteriza por uma resposta inflamatória anormal dos pulmões a diversas substâncias inaladas.
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é definida como uma “doença evitável e tratável, caracterizada
por limitação crônica e progressiva ao fluxo aéreo, associada a uma resposta inflamatória crônica e exacerbada
nas vias respiratórias a partículas e gases”.
Geralmente é diagnosticada em indivíduos de meia idade ou idosos com história de tabagismo prévio, cuja
sintomatologia não pode ser atribuída a outras patologias, como bronquiectasias ou asma brônquica.
No passado, a terminologia “bronquite crônica” e “enfisema” era aplicada. Embora esta divisão didática seja
utilizada, ambos os aspectos clínicos e patológicos são encontrados nos pacientes com DPOC. As alterações
patológicas da DPOC predominam nas vias respiratórias, porém alterações também são vistas no parênquima
e na vasculatura pulmonares.
Enfisema é caracterizado pela destruição das paredes dos alvéolos, levando ao aumento anormal dos espaços
aéreos distais ao bronquíolo terminal (bronquíolo respiratório, ductos e sacos alveolares e alvéolos) e perda da
elasticidade pulmonar. Existem 3 subtipos de enfisema, o centrolobular, o pan acinar e parasseptal. O enfisema
centrolobular acomete o bronquíolo respiratório distal ao bronquíolo terminal, a porção central do ácino.
Geralmente é mais proeminente nos lobos superiores. No enfisema pan acinar, há alargamento e destruição de
todas as porções do ácino, sendo o subtipo característico da deficiência de α 1 antitripsina, mas observado
também na DPOC por exposição ao tabaco. No enfisema parasseptal, os ductos alveolares são
predominantemente afetados, estando difusamente alargados.
A bronquite crônica é definida pela presença de tosse produtiva persistente, por 3 meses em 2 anos
consecutivos, em que outras causas de tosse crônica, como, por exemplo, bronquiectasias, foram excluídas. É
caracterizada por inflamação crônica (presença de linfócitos T CD8+, neutrófilos e macrófagos monócitos
CD68+ nas vias respiratórias), hiperplasia das glândulas produtoras de muco localizadas entre a membrana
basal e a placa cartilaginosa das vias respiratórias centrais e aumento do número de células caliciformes
presentes no epitélio das vias respiratórias.
Alterações vasculares também estão presentes nos pacientes com DPOC, observando se hiperplasia da íntima e
hipertrofia e hiperplasia da musculatura lisa das artérias pulmonares de pequeno calibre, secundárias à
vasoconstrição hipóxica crônica. A destruição dos alvéolos observada no enfisema leva a perda do leito capilar
relacionado a estas áreas. Estas alterações resultam em aumento da resistência vascular pulmonar,
remodelamento vascular e hipertensão arterial pulmonar irreversível (Harkness et al., 2014).
Espirometria - tem que ter a fase com broncodilatador(VEF1 / CVF < 0,70)
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A DPOC costuma ser um doença progressiva causada por uma resposta inflamatória anormal dos tecidos
pulmonares após exposição crônica a partículas ou gases nocivos, como o fumo, por exemplo. Cerca de 20%
dos fumantes desenvolvem DPOC. Outras causas mais raras de DPOC incluem doenças genéticas como
deficiência de alfa-1-antitripsina, exposição crônica a poeira tóxica como nos casos de mineração de carvão,
fumaça de soldagem ou fumaça de fogo.
Ao contrário dos quadros de asma comum cuja obstrução só existe durante os períodos de crise, a obstrução do
DPOC é constante e irreversível. Bronquite é um termo que significa inflamação dos brônquios. Na asma, a
bronquite é aguda e reversível. No DPOC ela é crônica e permanente. Porém, é muito comum esses doentes
apresentarem episódios de asma sobrepostos a sua doença, ou seja, uma bronquite aguda em cima de uma
quadro de bronquite crônica.
Pneumonite e pneumonia
Pneumonite significa inflamação aguda, de natureza infecciosa ou não, localizada no parênquima pulmonar.
Quando há infecção, seja ela bacteriana, viral ou fúngica, convencionou se chamar o quadro de pneumonia. A
pneumonite aspirativa é uma lesão pulmonar aguda causada por macroaspiração de líquidos nocivos,
geralmente do conteúdo gástrico. Tem apresentação abrupta e pode progredir para falência respiratória nas
primeiras 48 h. Aproximadamente 25% destes pacientes irão desenvolver pneumonia bacteriana do 2° ao 7°
dia subsequente ao evento, porém o uso de antibiótico profilático não mostrou eficácia para prevenção do
desenvolvimento de pneumonia. A resposta química inflamatória pulmonar tanto da pneumonite quanto da
pneumonia resultam em sinais e sintomas semelhantes (febre, taquipneia, tosse, alterações respiratórias e
infiltrados nas imagens radiológicas). A progressão do quadro clínico é que irá contribuir para a distinção
sobre estas duas entidades.
Ambos os termos se referem à inflamação dos alvéolos e dos brônquios, nos pulmões. Contudo, o termo
“pneumonia” está atrelado às causas infecciosas enquanto “pneumonite”, às químicas.
A pneumonia é ocasionada por mecanismos patogênicos diferentes: colonização da orofaringe ou nasofaringe e
subsequente aspiração de microrganismos, inalação de aerossóis infectados, disseminação hematogênica de
outros locais de infecção e extensão direta do foco adjacente infectado. A ocorrência de pneumonia vai
depender da quantidade de microrganismos, da virulência dos mesmos e das condições de defesa do
hospedeiro. Ocorre nos alvéolos ou nos espaços intersticiais alveolares.
Existe um grande número de fatores que predispõem o idoso a ter pneumonia. As modificações fisiológicas que
o envelhecimento ocasiona nos sistemas respiratório e imune deixa o geronte mais suscetível à infecção
bacteriana em decorrência da redução da função dos neutrófilos e expressão do neutrófilo CD16 e da
fagocitose. Sabe-se que a imunossenescência, caracterizada por redução da produção de anticorpos, da função
dos linfócitos T, da produção de interleucinas e dos níveis séricos de IgM, favorece a infecção por patógenos
específicos. Apesar da diminuição da capacidade vital, da atividade mucociliar e da resposta imune, o
envelhecimento não é fator de risco isolado para pneumonia. O risco está aumentado quando há exposição
prolongada ao fumo e/ou coexistência de outras doenças, agravando a perda da reserva funcional pulmonar.
Asma é uma doença crônica que acomete as vias respiratórias, especialmente os brônquios, que são os canais
por onde o ar passa até chegar nos pulmões, fazendo com que fiquem inflamadas, inchadas e produzam muco,
ou secreção extra. Isso pode causar dificuldade para respirar, tosse e falta de ar.
Asma brônquica: Ela difere da DPOC em muitos aspectos, desde a epidemiologia (infância e adolescência,
associado à história familiar de asma) até o processo inflamatório e, principalmente, pela resposta ao
tratamento com corticoide inalatório.
Caracterizar a fisiopatologia da DPOC (relacionar ao maior risco às infecções pulmonares e sua
morbidade).
A fisiopatologia da DPOC engloba três mecanismos principais para a manifestação da doença: inflamação
crônica com desequilíbrio entre proteases, antiproteases (inibidor da elastase neutrofílica (antiprotease), cuja
principal função é proteger os pulmões da destruição tecidual mediada pela protease) e estresse oxidativo, os
quais geram destruição dos alvéolos e capilares pulmonares; aprisionamento aéreo; e aumento do espaço
morto. Todos levam à inadequação da relação ventilação-perfusão, hiperinsuflação pulmonar estática e
dinâmica e culminam com o aparecimento dos sintomas.
Pacientes com DPOC têm maior risco de osteoporose, depressão, doenças cardiovasculares, neoplasia
pulmonar e doença do refluxo gastroesofágico.
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A exposição inalatória provoca uma resposta inflamatória nas vias respiratórias e nos alvéolos. O processo é
mediado pelo aumento da atividade da protease, liberadas pelos neutrófilos e outras células inflamatórias, e
pela diminuição da atividade da antiprotease. As proteases pulmonares provocam a lise da elastina e do tecido
conjuntivo no processo normal de reparação tecidual. A atividade dessas proteases costuma ser balanceada por
antiproteases, como alfa-1 antitripsina.
A inflamação causa estreitamento e obstrução das vias respiratórias, além de hipersecreção de muco, espasmo
brônquico, fibrose peribrônquica e destruição das pequenas vias respiratórias.
A maior resistência das vias respiratórias aumenta o trabalho de respiração. A hiperinsuflação pulmonar,
embora diminua a resistência das vias respiratórias, também aumenta o esforço respiratório. A força
expiratória depende em grande parte da elasticidade pulmonar, que está diminuída na DPOC. Trata-se do
fenômeno do aprisionamento de ar que promove um aumento do volume residual, da capacidade residual
funcional e da capacidade pulmonar total.
Os espaços alveolares dilatados às vezes se fundem em bolhas, definidas como espaços aéreos ≥ 1 cm de
diâmetro. As bolhas podem estar totalmente vazias ou ter filamentos de tecido pulmonar que as atravessam em
áreas de enfisema localmente grave e, ocasionalmente, ocupam todo o hemitórax. A troca gasosa está
comprometida tanto pela lesão enfisematosa quanto pela
lesão bronquítica. Assim, os alvéolos ficam mal ventilados, porém, bem perfundidos (aumento do espaço
morto pulmonar). Nesses alvéolos, o sangue venoso passa recebendo pouco O2, um mecanismo denominado
shunt parcial. Com isso, a mistura de sangue mal oxigenado produzirá hipoxemia e dessaturação da
hemoglobina.
Com o tempo, o centro respiratório desses pacientes está hipossensível ao CO2 e hipersensível à hipoxemia.
Esses pacientes começam a reter CO2 de forma lenta e progressiva (acidose respiratória), sendo que o rim
compensa retendo HCO3- (alcalose metabólica compensatória), aumentando o base excess na gasometria.
Assim, esses pacientes tem uma PCO2 alta, mas um pH não muito baixo (7,32 a 7,37). Porém, um novo insulto
sobre os pulmões (ex: pneumonia) pode descompensar a acidose, promovendo uma retenção aguda de CO2 e
uma queda expressiva do pH.
A DPOC também é uma das principais causas de cor pulmonale, que significa disfunção do ventrículo direito
consequente a um distúrbio pulmonar. Isso ocorre pela hipóxia crônica, pois as arteríolas pulmonares sofrem
vasoconstrição, levando à Hipertensão Arterial Pulmonar.
Alterações histopatológicas:
• Bronquite crônica: (1) hipertrofia e hiperplasia das glândulas submucosas
secretoras de muco associadas a um aumento de células caliciformes da mucosa
presente principalmente nas vias aéreas proximais; (2) redução do lúmen das
vias aéreas distais devido ao espessamento da parede brônquica por edema e
fibrose.
• Enfisema pulmonar: alargamento dos espaços aéreos distais aos bronquíolos
secundário à destruição progressiva dos septos alveolares.
Vários fatores causama limitação do fluxo aéreo e outras complicações da doença pulmonar obstrutiva
crônica.
Limitação do fluxo de ar
A característica fisiopatológica primordial da doença pulmonar obstrutiva crônica é a limitação do fluxo aéreo
provocada por estreitamento e/ou obstrução das vias respiratórias, perda de retração elástica, ou ambas.
Estreitamento e obstrução das vias respiratórias são causados por inflamação mediada pela hipersecreção de
muco, tamponamento de muco, espasmo brônquico, fibrose peribrônquica e remodelação das pequenas vias
respiratórias ou uma combinação desses mecanismos. Os septos alveolares são destruídos, reduzindo as
inserções do parênquima nas vias respiratórias, facilitando assim o fechamento delas durante a expiração.
Os espaços alveolares dilatados às vezes se fundem em bolhas, definidas como espaços aéreos ≥ 1 cm de
diâmetro. As bolhas podem estar totalmente vazias ou ter filamentos de tecido pulmonar que as atravessam em
áreas de enfisema localmente grave e, ocasionalmente, ocupam todo o hemitórax. Essas mudanças provocam a
perda do recolhimento elástico e a hiperinflação pulmonar.
A maior resistência das vias respiratórias aumenta o trabalho de respiração. Hiperinsuflação pulmonar,
embora diminua a resistência das vias respiratórias, também aumenta o esforço respiratório. O aumento do
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trabalho respiratório pode levar à hipoventilação alveolar com hipóxia e hipercapnia, embora hipóxia e
hipercarbia também possam ser causadas pelo desequilíbrio entre ventilação e perfusão (V/Q).
Inflamação
Em indivíduos geneticamente suscetíveis, as exposições inalatórias deflagram uma resposta inflamatória nas
vias respiratórias e nos alvéolos, que desencadeia a doença. Admite-se que o processo seja mediado pelo
aumento da atividade da protease e pela diminuição da atividade antiprotease. As proteases pulmonares, como
a elastase neutrofílica, as metaloproteinases da matriz e as catepsinas, provocam a lise da elastina e do tecido
conjuntivo no processo normal de reparação tecidual. A atividade dessas proteases costuma ser balanceada por
antiproteases, como alfa-1 antitripsina, inibidor da leucoproteinase secretória derivada do epitélio, elafina e
inibidor tecidual da metaloproteinase da matriz. Em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica, a
ativação de neutrófilos e de outras células inflamatórias libera proteases como parte do processo inflamatório;
a atividade da protease supera a atividade da antiprotease, resultando em destruição tecidual e hipersecreção
de muco.
A ativação de neutrófilos e macrófagos também provoca acúmulo de radicais livres, ânions superóxidos e
peróxido de hidrogênio, que inibem as antiproteases e causam broncoconstrição, edema de mucosa e
hipersecreção. A lesão oxidante induzida pelo neutrófilo, a liberação de neuropeptídeos pró-fibróticos (p. ex.,
bombesina) e a redução dos níveis de fator de crescimento endotelial vascular podem contribuir para a
destruição do parênquima pulmonar apoptótico.
A inflamação na doença pulmonar obstrutiva crônica aumenta à medida que a gravidade da doença aumenta e,
na doença grave (avançada), a inflamação não desaparece completamente com a cessação do tabagismo. Essa
inflamação crônica parece não responder aos corticoides.
Infecção
A infecção respiratória (pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica são propensos a ela) pode
amplificar a progressão da destruição do pulmão.
As bactérias, especialmente Haemophilus influenzae, colonizam as vias respiratórias inferiores em cerca de
30% dos pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica. Em pacientes com comprometimento mais grave
(p. ex., naqueles com hospitalizações prévias), a colonização por Pseudomonas aeruginosa e outras bactérias
gram-negativas é comum. O tabagismo e a obstrução das vias respiratórias acarretam o comprometimento da
depuração do muco das vias respiratórias, o que predispõe à infecção. Os surtos repetidos de infecção
conduzem ao aumento da magnitude do processo inflamatório, que acelera a progressão da doença.
Entretanto, não existem evidências de que o uso a longo prazo de antibióticos diminua a progressão da doença
pulmonar obstrutiva crônica.
Colonização crónica das vias aéreas inferiores, com as bactérias, tais como o Haemophilus influenzae,
Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, e é um aspecto importante da DPOC porque está ligado a
exacerbações agudas e aumento da progressão da doença. Um relatório recente mostrou que o multiplex PCR
quantitativo para amplificar DNA bacteriano foi mais sensível do que era a cultura de rotina, e que uma maior
carga bacteriana no estado estável foi relacionada com a gravidade da doença e previu exacerbações futuras,
que foram associadas com um aumento notável na carga bacteriana 0 (7) a amplificação do gene de rRNA 16S
pode ser utilizado para detectar várias espécies de bactérias nas vias aéreas inferiores de pessoas saudáveis e
em pacientes com DPOC, que não são isolados por métodos convencionais de cultura bacteriana. PCR
quantitativa mostra um aumento na carga bacteriana total durante as exacerbações, na doença mais grave, e
em pacientes tratados com corticosteróides inalados em comparação com não usam no período intercrítico (8).
A utilização de antibióticos de longo prazo, tais como macrólideos, no manejo da doença estável é incerta uma
vez que, embora estes antibióticos podem reduzir a carga bacteriana e exacerbações, resultam no crescimento
excessivo de longo prazo de outras bactérias patogênicas. Mesmo o uso de antibióticos nas exacerbações da
DPOC tem sido questionada devido à dificuldade de demonstração de benefício clínico, talvez porque muitas
exacerbações podem ser desencadeadas por infecções virais. Em um estudo controlado por placebo de
amoxicilina e clavulanato para tratar as exacerbações agudas em mais de 300 pacientes com DPOC leve a
moderada, os investigadores mostraram uma clara vantagem em termos de recuperação de exacerbações, mas
importante também no prolongamento do tempo para a próxima exacerbação.
Complicações
Além da limitação do fluxo aéreo e da insuficiência respiratória, as complicações às vezes incluem
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Hipertensão pulmonar
Infecção respiratória
Perda ponderal e outras comorbidades
Hipoxemia crônica aumenta o tônus vascular pulmonar que, se difuso, causa hipertensão pulmonar e cor
pulmonale. O aumento na pressão vascular pulmonar pode ocorrer por causa da destruição do leito capilar
pulmonar em decorrência da destruição dos septos alveolares.
Infecções respiratórias virais ou bacterianas são comuns entre os pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica e causam uma grande porcentagem das agudizações. Atualmente, acredita-se que as infecções
bacterianas agudas são decorrentes da aquisição de novas cepas de bactérias, em vez de provenientes do
crescimento de bactérias colonizadoras crônicas.
Pode haver perda ponderal, talvez em resposta à diminuição da ingestão calórica e aumento dos níveis
circulantes do fator de necrose tumoral (FNT)-alfa.
Outras doenças coexistentes ou complicantes que afetam de maneira negativa a qualidade de vida e/ou a
sobrevida são osteoporose, depressão, ansiedade, doença coronariana, câncer de pulmão e outros cânceres,
atrofia muscular e refluxo gastresofágico. Não se sabe se esses transtornos são consequências da doença
pulmonar obstrutiva crônica, do tabagismo, ou da inflamação sistêmica associada.
Mudanças patológicas características da DPOC são encontradas nas vias aéreas proximais, vias aéreas
periféricas, parênquima pulmonar e vasculatura pulmonar. Essas mudanças incluem inflamação crônica e
mudanças estruturais resultantes de lesões e reparos repetidos, como vemos abaixo:
• Via aérea proximal (traqueia, brônquios > 2 mm diâmetro interno) Células inflamatórias: aumento de
macrófagos e linfócitos T CD8+ (citotóxico), poucos neutrófilos ou eosinófilos. Mudanças estruturais: aumento
das célulascaliciformes, glândulas submucosas aumentadas (ambos levando à hipersecreção do muco),
metaplasia escamosa do epitélio.
• Vias aéreas periféricas (bronquíolos<2 mm diâmetro interno) Células inflamatórias: aumento de macrófagos,
linfócitos T (CD8+> CD4+), linfócitos B, folículos linfóides, fibroblastos, poucos neutrófilos ou eosinófilos.
Mudanças estruturais: espessamento de parede das vias aéreas, fibrose peribrônquica, exsudato inflamatório
na luz, estreitamento das vias aéreas (bronquiolite obstrutiva), aumento da resposta inflamatória e exsudato
relacionado com gravidade da doença. • Parênquima pulmonar (bronquíolos e alvéolos pulmonares) Células
inflamatórias: aumento de macrófagos e linfócitos T CD8+. Mudanças estruturais: destruição da parede
alveolar, apoptose das células epiteliais e do endotélio. – Enfisema centrolobular: dilatação e destruição dos
bronquíolos respiratórios; mais comumente visto em fumantes.
– Enfisema panacinar: destruição dos sacos alveolares bem como dos bronquíolos respiratórios; mais
comumente observados na deficiência de alfa-1 antitripsina.
• Vasculatura pulmonar Células inflamatórias: aumento de macrófagos e linfócitos T. Mudanças estruturais:
espessamento da íntima, disfunção de células endoteliais, músculo liso → hipertensão pulmonar.
→ Causas da DPOC Cigarro:
Essa é a etiologia mais comum em todo o mundo. O tabagismo ativo causa tanto hipersecreção mucosa quanto
obstrução crônica ao fluxo aéreo. A cessação do tabagismo reduz a hipersecreção mucosa e a taxa de queda da
função pulmonar. O tabagismo passivo está associado à DPOC, porém, de modo discreto, basicamente por seu
efeito sobre o crescimento pulmonar durante o desenvolvimento fetal. Poluição aérea: Poluição aérea,
principalmente com dióxido de enxofre e material particulado (fumaça preta), está associada à bronquite
simples crônica e DPOC. Exposição ocupacional: Exposição à fumaça e a pós pode ser um importante fator,
podendo interagir com a fumaça do cigarro. A exposição a cádmio está associada ao enfisema. Infecção
pulmonar: Infecção pulmonar durante o primeiro ano de vida está associada ao desenvolvimento de DPOC
mais tardiamente. Há poucas evidências de que infecções pulmonares subsequentes sejam importantes para a
ocorrência da DPOC. Nutrição precoce: Esse fator pode ser importante, uma vez que bebês prematuros
aumentam o risco de desenvolver DPOC mais tardiamente. Dieta com baixa quantidade de vitaminas
antioxidantes (A, C e E) também pode estar associada a aumento de risco para desenvolvimento de DPOC.
Fatores genéticos: Podem ser importantes, pois há várias formas de deficiência de antiprotease que
predispõem ao desenvolvimento de enfisema.
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→ Mecanismos da DPOC
Hipersecreção mucosa:
Ocorre como resultado de tabagismo ou pela exposição à inalação de outros irritantes. O mecanismo
provavelmente envolve ativação das terminações nervosas sensoriais nas vias respiratórias, com aumento
reflexo (peptidérgico local e colinérgico medular) da secreção mucosa e efeitos estimulantes diretos de enzimas
derivadas do neutrófilo, tais como quinase e elastase. Com o passar do tempo, ocorrem hiperplasia das
glândulas submucosas e proliferação das células caliciformes sob a influência de fatores de crescimento.
Desequilíbrio protease-antiprotease:
O enfisema resulta de um desequilíbrio entre proteases (as quais digerem elastina e outras proteínas
estruturais da parede alveolar) e antiproteases (as quais protegem contra essa agressão). A mais importante
antiprotease pulmonar é a alfa-1- antitripsina (também conhecida como a alfa-1- antiprotease), a qual é
proveniente principalmente do plasma. A herança da deficiência homozigota de alfa-1- antitripsina pode levar
ao enfisema grave, particularmente em fumantes, mas essa doença genética é responsável por menos de 1% dos
casos de DPOC. A alfa-1-antitripsina não é a única antiprotease; alfa-1-antiquimiotripsina também está
presente nos pulmões. Indivíduos heterozigotos que têm valores de alfa-1-antitripsina mais baixos que o
normal apresentam risco aumentado para DPOC. Fumar cigarro estimula os leucócitos polimorfonucleares
dentro do pulmão a criar radicais livres e oxidantes, resultando em estresse oxidativo. O estresse oxidativo
inativa as antiproteases de proteção e causa peroxidação lipídica nas vias respiratórias e alvéolos. Os oxidantes
depletam os antioxidantes e os mecanismos de defesa antiprotease, causando assim lesão nas vias respiratórias
e nos alvéolos via mecanismos inflamatórios. Esses mecanismos inflamatórios são um tanto diferentes dos
associados à asma. Na DPOC, os macrófagos e neutrófilos fazem o papel-chave. Mediadores inflamatórios são
provavelmente interleucinas derivadas de neutrófilos (IL) como as IL6 e IL-8, o fator de necrose tumoral alfa e
a fosfodiesterase-4. Os mecanismos inflamatórios incluem elastase neutrofílica, catepsina e matrix
metaloproteinase, que juntas vão criar lesões e destruição das paredes alveolares, inflamação das vias
respiratórias e hipersecreção de muco. A bronquite asmática e a bronquite crônica são o resultado da
inflamação de vias respiratórias de condução, e o enfisema é o resultado da inflamação alveolar. Produtos do
fumo de cigarros provavelmente derrotam genes antioxidantes ou estimulam genes suscetíveis, fato que
poderia explicar casos de grupos familiares com DPOC.
Obstrução das pequenas vias respiratórias: Ela provavelmente decorre de um processo inflamatório crônico
induzido por substâncias irritantes e caracteriza-se pela infiltração neutrofílica, devido à liberação de fatores
quimiotáticos, tais como interleucina-8 e leucotrieno B4, a partir de macrófagos. Isso pode levar à secreção de
mediadores fibrinogênicos e ao desenvolvimento de fibrose das vias respiratórias periféricas, embora isso
raramente seja extenso.
→ Diferenciar shunt e espaço morto
Elencar as alterações pulmonares consequentes da DPOC e Pneumonia encontradas em exames de imagem
(Raio-x e Tomografia).
DPOC
Avaliação radiológica: Útil para afastar outras doenças pulmonares, principalmente neoplasias e avaliar
complicações em exacerbações da doença. Solicitar nas incidências póstero-anterior e perfil. A radiografia pode
ainda identificar bolhas, com possível indicação cirúrgica. A tomografia computadorizada é indicada nos casos
com suspeita de bronquiectasias ou bolhas.
A sensibilidade da radiografia para detectar DPOC é bastante baixa, de apenas 50% para casos de DPOC
moderada. A maioria dos achados característicos da DPOC se apresentam com a evolução da doença, e são:
aumento da insuflação pulmonar, aumento da radiotransparência pulmonar, diminuição da trama vascular
visível no pulmão e retificação do diafragma. Na presença de Cor pulmonale, podem ser visíveis achados de
hipertensão pulmonar e insuficiência do ventrículo direito, com hilo pulmonar congesto, artéria pulmonar
proeminente e dilatação do ventrículo direito.
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A tomografia de tórax apresenta maior sensibilidade e especifidade para identificação da DPOC,
principalmente nos pacientes enfisematosos.
No entanto, não é um exame indicado para tentar estabelecer o diagnóstico da DPOC, ao invés disso, é muito
útil na avaliação de complicações como bolhas, infecções respiratórias que causam exacerbações,
bronquiectasias e avaliação de nódulos pulmonares (que são prevalentes na população de pacientes com
DPOC) para investigação de câncer de pulmão.
→ Raios X de tórax
Na DPOC leve, as radiografias de tórax podem ser normais, mas, com a progressão da doença, ocorrem as
seguintes alterações:
• Grandes volumes pulmonares; • Diafragma rebaixado e achatado; • Área cardíaca pequena; • Aumento do
espaço retroesternal; • Quando o enfisema é proeminente, há perda das imagens dos pequenos vasos e pode
haver o aparecimento de bolhas, especialmente nos ápices; • Quando ocorre o (cor pulmonale, a vasculatura
hilar pode tornar-se proeminente e o coraçãopode aumentar, especialmente na direção anteroposterior; •
Quando ocorrem infecções, pode haver infiltrados localizados nos pulmões, que devem desaparecer com o
tratamento.
Na pneumonia, a radiografia do tórax é importante para confimar o diagnóstico, avaliar a extensão da doença,
detectar complicações como o derrame pleural e diagnosticar a presença de doença pulmonar prévia. O exame
inicial pode ser normal em 10% dos gerontes, principalmente nos pacientes desidratados. Os infiltrados
aparecem depois de 24 a 48 h ou depois da hidratação. Imagens de condensação lobar ou segmentar são
menos frequentes e o que se observa mais comumente são imagens alveolares heterogêneas, semelhantes ao
padrão de broncopneumonia. Isso dificulta a diferenciação entre pneumonia e insuficiência cardíaca ou
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carcinomatose. Evidência de pneumonia aguda, isto é, a presença de novo infiltrado é encontrada em 75 a 90%
das radiografias de tórax realizadas em instituições.
→ Tomografia computadorizada dos pulmões
As razões para a solicitação de tomografia computadorizada (TC) dos pulmões à medida que a DPOC progride
são as seguintes:
• A maioria dos pacientes com DPOC é fumante de grande número de cigarros, e um carcinoma pequeno pode
ser difícil de diagnosticar em raios X simples do tórax;
• Pode ser impossível distinguir uma simples exacerbação infecciosa de DPOC da imagem de um carcinoma
nos raios X simples;
• A extensão do enfisema é mais bem avaliada com TC de alta resolução;
• Complicações pulmonares tais como tromboembolismo e trombose da artéria pulmonar podem ser
detectadas pela TC com injeção de contraste, especialmente pela técnica helicoidal.
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Apresentar o calendário vacinal dos idosos (público e privado).
Elucidar as principais causas de anemia no idoso.
Eritropoese: A vida das hemácias, em torno de 120 dias, exige contínua renovação dessa população celular pela
medula óssea, mesmo nos muito idosos, visto que sua principal função é transportar oxigênio por meio da
circulação para todas as células e tecidos do corpo, de acordo com suas necessidades. Embora o
envelhecimento não seja causa de anemia, observa-se mudança do perfil hematológico sugerindo uma
exaustão das células-tronco hematológicas pluripotenciais, tornando os idosos mais suscetíveis a essa doença.
Também ocorre aumento da produção de radicais livres, os quais alteram as funções celulares e a integridade
de suas membranas. Com isso, as hemácias deformadas são retiradas de circulação e a medula óssea acelera a
produção em uma tentativa de reparar o dano. Entretanto, a aceleração desse processo pode alterar a
composição das membranas das hemácias, não conseguindo o equilíbrio da renovação dessas células, podendo
surgir anemia e agregação dos eritrócitos. Os principais moduladores hormonais da eritropoese são a
eritropoetina (EPO), testosterona e IL-3. Os trabalhos mostram não haver diferença significativa nos níveis
dessas substâncias nos indivíduos idosos relativas à produção hematopoética. O feedback entre hemoglobina e
eritropoetina está mantido, mas a secreção de EPO em resposta à anemia por deficiência de ferro está
diminuída. Isso ocorre porque as citocinas pró-inflamatórias, como a IL-6, aumentam com o avanço da idade
reduzindo a resposta das células-tronco. Admite-se que haja maior produção de IL-6 pelos monócitos, pelas
células T, pelas células endoteliais e pelas células ósseas.→ Anemia no idoso A anemia é um quadro de origem
multifatorial, comum no idoso e sua prevalência aumenta com a idade. É definida de acordo com os critérios
estabelecidos pela Organização Mundial da Saúde (OMS, 1968) pelos níveis de hemoglobina < 13 g/dl em
homens e < 12 g/dl em mulheres. Por conceito, anemia é uma síndrome clínica causada pela redução na massa
circulante de hemácias. Na prática, as medidas disponíveis que estimam a massa de hemácias, mais
comumente utilizadas, são a concentração de hemoglobina (Hb), hematócrito e contagem das
hemácias/amostra de sangue. Os critérios de anemia definidos pela OMS (hemoglobina: < 12 g/dl para
mulheres e < 13 g/dl para homens) foram questionados por alguns especialistas, com as seguintes
argumentações: primeiro, a não inclusão de pessoas com mais de 65 anos na amostra analisada; segundo, o
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critério utilizado para corte de hemoglobina foi uma medida puramente estatística, isto é, consideraram-se
normais os níveis Página | 16 compreendidos entre a média e o desvio-padrão e não em sua influência na
mortalidade, morbidade ou em algo de importância vital para o idoso: a situação funcional. Estudos recentes
mostraram que mesmo os idosos com valores de hemoglobina em uma faixa de variação “normal” (níveis de
Hb abaixo de 14 g/dl, e não só de 12 g/dl) apresentaram risco maior de desfechos adversos, como a síndrome
da fragilidade, incapacidade e mortalidade. Associado a esses dados, achados em estudos recentes da relação
de eritropoetina e níveis de Hb na mulher idosa revelaram que os níveis de eritropoetina, são muito mais
elevados na presença de hemoglobina “baixa/normal”, em comparação a uma hemoglobina medianamente
normal. Apesar dessas considerações, um estudo longitudinal, realizado com idosos acima de 85 anos, vivendo
na comunidade, por um período de 10 anos, concluiu serem os parâmetros referidos adequados também nesta
população. Mas é consenso e as evidências atuais sugerem que os critérios da OMS para anemia constituem
uma abordagem válida para definir alterações da saúde em idosos, mas não para a previsão de risco de
problemas. Finalmente, a raça também tem sido alvo de discussões no sentido de que seja considerada como
parte dos critérios para definição de anemia. Os achados nos estudos na população norte-americana que falam
a favor desta afirmação são a prevalência 3 vezes maior de anemia em idosos afrodescendentes (uma média
aproximada de hemoglobina 0,8 gr/dl menor em relação aos idosos brancos, embora não seja claro se existam
consequências adversas nos mesmos por este fato) e o aumento de risco de 2 a 3 vezes maior de incapacidade
funcional e mortalidade nos idosos brancos com anemia, não observado nos afrodescendentes. Embora a causa
da maior prevalência de anemia em idosos afrodescendentes não tenha sido estabelecida, há a sugestão de que
alguns dos motivos para tal disparidade devam estar relacionados com diferenças biológicas. A anemia é o
distúrbio hematológico mais frequente no idoso. Dados da literatura de prevalência dessa afecção variam de 3
a 61%. Os valores tão díspares se devem a vários fatores, como o método diagnóstico, o ponto de corte
empregado, a idade dos participantes, o sexo e, sobretudo, a população estudada. → Implicações clínicas da
anemia em pessoas idosas Mais de 90% dos idosos residentes na comunidade apresentam anemia leve, com
Hb > 10 g/dl. No entanto, como vários estudos epidemiológicos têm documentado, esses achados estão
claramente implicados em aumento da mortalidade, piora da morbidade, fragilidade, declínio da capacidade
funcional, incapacidade e declínio cognitivo. Além disso, a constatação do aumento da mortalidade e dos
eventos citados anteriormente, relacionados com anemia no idoso, ocorrem também devido ao efeito sinérgico
das comorbidades prevalentes, muitas vezes causadoras da anemia, e pelos efeitos da anemia. Mortalidade 1.
anemia leve, (critérios da OMS), é um fator de risco independente de mortalidade em 5 anos; 2. o risco de
mortalidade se correlaciona com a gravidade da anemia e 3. mesmo níveis considerados normais (pelos
critérios da OMS) estão associados a aumento de risco de mortalidade, e este se eleva também quando a
anemia está relacionada a outras comorbidades. Síndrome da fragilidade A anemia no idoso pode ainda estar
relacionada com síndrome de fragilidade. Níveis baixos e “normal/baixo” (critérios da OMS) foram associados
de maneira independente a um aumento do risco da síndrome