DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP)

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DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA (DIP) 
 
Definição 
A Doença Inflamatória Pélvica (DIP) é definida como um quadro infeccioso que acomete 
o trato genital superior feminino, isto é, acima do orifício interno do colo do útero, podendo 
envolver endométrio, miométrio, tubas uterinas e ovários e ainda disseminar-se para a 
cavidade pélvica. Trata-se, portanto, de um conjunto de doenças inflamatórias/infecciosas. 
Não se incluem nessa definição os processos infecciosos ou inflamatórios decorrentes de 
manipulações cirúrgicas prévias ou do ciclo gravídico-puerperal. 
 
Figura 11.1 - (A) Exame especular visualizando processo inflamatório da cérvice uterina 
com saída de exsudato mucopurulento e (B) imagem laparoscópica com salpingite e líquido 
purulento na cavidade 
 
 
 
Etiopatogenia 
Diversos agentes causadores de vulvovaginites e cervicites podem estar envolvidos na 
etiopatogenia. Porém, os agentes sabidamente mais importantes são Neisseria gonorrhoeae 
(é uma bactéria diplococo gram-negativo, não flagelado, não formador de esporos, não 
hemolítico, aeróbio ou facultativamente anaeróbio; causadora da gonorréia) e Chlamydia 
trachomatis (é uma bactéria não usualmente corada pelo GRAM, mas determinada como 
gram negativa por conta de seu peptídeoglicano fino; causadora da clamídia). Além destes, há 
notável quantidade de patógenos que compõem a flora polimicrobiana característica da 
doença inflamatória pélvica. 
Esses micro-organismos podem ser bactérias Gram positivas e Gram negativas aeróbias 
e anaeróbias, entre as quais salientamos microorganismos comuns da microbiota vaginal – 
Gardnerella vaginalis (causadora da Gardnerella), Haemophilus influenzae, Streptococcus 
agalactiae –, além de Mycoplasma hominis, Escherichia coli e Ureaplasma urealyticum. Nas 
pacientes usuárias de DIU, pode ocorrer DIP por Actinomyces israelii (causadora da 
actinomicose). O protozoário Trichomonas vaginalis (causadora da tricomoníase) costuma 
provocar, mais frequentemente, vulvovaginite. Todavia, em alguns casos pode evoluir 
também para DIP. 
A diferença do agente etiológico principal se traduz no quadro clínico diverso. Quando 
a DIP é causada pelo gonococo (N. gonorrhoeae), o quadro clínico tende a ser mais 
exuberante, com dor pélvica aguda, leucorreia purulenta abundante e instalação mais abrupta 
dos sintomas; quando causada, basicamente, pela clamídia, o quadro tende a ser mais 
insidioso e menos exuberante, com sintomas de longo prazo e de menor intensidade, muitas 
vezes só se revelando pelas consequências tardias de infertilidade por fator tuboperitoneal. 
Obviamente, nem sempre essa regra é exata; pode haver uma miscelânea da intensidade de 
sintomas e do tempo de aparecimento. 
 
Fisiopatologia 
A ascensão das bactérias pela vagina e pelo colo do útero acontece, preferencialmente, 
no período pós-menstrual, quando condições locais de pH, abertura do orifício uterino e 
contratilidade uterina favorecem a dinâmica ascendente. Os agentes ascendem pela 
endocérvice, causando endocervicite aguda, continuam a subir pelo endométrio, provocando 
endometrite, e progridem até as tubas, levando à salpingite. 
Quando se encontra dentro das tubas, a infecção pode seguir dois cursos: se as fímbrias 
se ocluírem como meio de proteção, a infecção ficará restrita àquele ambiente, levando ao 
aparecimento de piossalpinge no quadro agudo e hidrossalpinge como consequência futura 
por destruição do epitélio endotubário. 
Nos casos em que não houve tempo de as tubas se ocluírem, a infecção pode atingir a 
cavidade pélvica, desenvolvendo pelviperitonite com abscesso no fundo de saco de Douglas 
ou no tubo ovariano. Nessas circunstâncias, o material purulento pode atingir as goteiras 
parietocólicas, e no lado direito chega à cápsula de Glisson, levando à peri-hepatite, 
denominada síndrome de Fitz-Hugh-Curtis, com dor e desconforto que simulam quadro de 
colecistite aguda (por ser no quadrante superior esquerdo). 
 
Fatores de risco 
Alguns fatores são considerados de risco para o desenvolvimento da DIP: 
1. Vulvovaginites e/ou cervicites concomitantes; 
2. Múltiplas parcerias sexuais; 
3. Início precoce da vida sexual; 
4. Faixa etária abaixo dos 25 anos; 
5. Nuliparidade; 
6. Classes econômica e social baixas; 
7. História prévia de DIP ou infecções sexualmente transmissíveis; 
8. Tabagismo; 
9. Dispositivo intrauterino – somente nos primeiros 20 dias após a inserção; 
10. Uso de tampões e duchas vaginais; 
11. Não uso de preservativos nas relações sexuais. 
 
Diagnóstico 
Deve basear-se nos sinais e nos sintomas durante anamnese e exame físico detalhados. 
Eventualmente, necessita de complementação com exames subsidiários. O diagnóstico clínico 
permanece como a abordagem principal na DIP. 
Na anamnese e no exame físico, as principais queixas e achados na DIP são dor pélvica, 
corrimento vaginal, dispareunia, dor à palpação uterina e/ou anexial ao toque bimanual, dor 
à mobilização do colo uterino e massa ou espessamento anexial. Esses sintomas podem ser 
isolados ou coexistir. 
Há uma corrente de estudos que defende a subdivisão dos critérios para DIP em 
maiores, menores e específicos – ou elaborados –, segundo a qual são necessários, para o 
diagnóstico, três critérios maiores + um critério menor ou a presença de um critério 
elaborado. 
 
Subdivisão dos critérios: 
1. Critérios maiores: 
a. Dor à palpação anexial; 
b. Dor à mobilização do colo uterino; 
c. Dor pélvica infrapúbica. 
2. Critérios menores: 
a. Febre: temperatura oral > 38,3 °C ou temperatura axilar > 37,5 °C; 
b. Secreção vaginal e/ou endocervical purulenta; 
c. Massa pélvica; 
d. Leucocitose ao hemograma; 
e. Proteína C reativa elevada; 
f. Mais de cinco leucócitos por campo de aumento em secreção de endocérvice 
avaliada à microscopia; 
g. Comprovação laboratorial de infecção cervical por gonococo, Chlamydia ou 
Mycoplasma. 
3. Critérios elaborados: 
a. Evidência histopatológica de endometrite; 
b. Presença de abscesso túbulo-ovariano ou no fundo de saco de Douglas aos 
exames de imagem; 
c. Laparoscopia evidenciando doença inflamatória pélvica. 
 
Exames subsidiários – podem ser solicitados, mas não são necessários quando o quadro 
clínico é típico: 
1. Leucograma: monitorização da infecção e sua evolução com a terapêutica; 
2. Urocultura: afastamento de infecção urinária; 
3. Provas de atividade inflamatória – velocidade de hemossedimentação, proteína C 
reativa: costumeiramente elevadas; 
4. Microscopia vaginal: presença de polimorfonucleares; 
5. Pesquisa microbiológica: 
a. Cultura de material da endocérvice com antibiograma ou NAAT para N. 
gonorrhoeae; 
b. Pesquisa de clamídia no material da endocérvice, uretra, de laparoscopia ou 
punção de fundo de saco posterior; 
6. Provas de funções renal e hepática e coagulograma: casos de comprometimento 
sistêmico; 
7. Ultrassonografias pélvica e transvaginal: avaliação de coleções ou de abscessos 
pélvicos; 
8. Tomografia computadorizada/ressonância nuclear magnética: avaliação de coleções 
pélvicas, localização precisa e análise da extensão do processo, bem como 
acometimento de estruturas adjacentes e exclusão de diagnósticos diferenciais; 
9. Videolaparoscopia: diagnóstico e tratamento; 
10. Beta-HCG: afastamento de complicações obstétricas; 
11. Sorologias: afastamento de infecções sexualmente transmissíveis. 
 
Diagnósticos diferenciais 
A DIP tem, como diferenciais, as doenças infecciosas e inflamatórias que apresentam 
sintomas semelhantes – dor pélvica ou abdominal, febre e comprometimento do estado geral. 
Assim, os diferenciais podem ser outras ginecopatias ou doenças não ginecológicas. 
Dor no abdome inferior associada a quadro febril na mulher é queixa frequente nos 
prontos-socorros e um desafio diagnóstico devido às suas possíveis causas. 
 
Diagnóstico diferencial: 
1. Causas ginecológicas: 
a. Vulvovaginites; 
b. Cervicites; 
c. Pólipos; 
d. Endometriose; 
e. Torção de ovário, ruptura de cisto deovário; 
f. Degeneração de mioma, torção de mioma. 
2. Causas obstétricas: 
a. Gravidez ectópica; 
b. Abortamento séptico. 
3. Causas não ginecológicas: 
a. Apendicite: é uma inflamação aguda do apêndice vermiforme, classicamente 
resultando em dor abdominal, anorexia e dor à palpação abdominal. O 
diagnóstico é clínico, frequentemente suplementado com TC ou 
ultrassonografia. O tratamento consiste na remoção cirúrgica do apêndice. 
b. Diverticulite: é a inflamação com ou sem infecção de divertículos, que pode 
causar a formação de fleimão da parede intestinal, peritonite, perfuração, 
fístula ou abscesso. O sintoma primário é dor abdominal. O diagnóstico é por 
TC. O tratamento é feito com repouso intestinal, às vezes antibióticos e, 
ocasionalmente, cirurgia. 
c. Litíase urinária (ou nefrolitíase): é uma patologia designada pela formação 
de cálculos, popularmente denominados “pedras”, no trato urinário. Os 
cálculos ureterais são formações endurecidas localizados nos ureteres, 
resultantes do acúmulo de cristais já existentes na urina. 
d. Infecção do trato urinário ou digestivo; 
e. Doenças inflamatórias intestinais: retocolite ulcerativa (RCU), doença de 
Crohn (DC) e síndrome do intestino irritável (SII). 
 
 
 
 
Condutas e opções terapêuticas 
O tratamento deve ser iniciado o mais precocemente possível com antibioticoterapia de 
amplo espectro contra os principais agentes causadores da doença, pois atrasos nessa etapa 
podem implicar graves danos ao sistema reprodutivo feminino. 
Se não houver critérios de internação, a terapêutica deve ser ambulatorial, com 
antibióticos visando à cobertura de flora polimicrobiana Gram positiva e Gram negativa, tanto 
aeróbia quanto anaeróbia. Segundo o Ministério da Saúde, os esquemas possíveis estão 
relacionados no Quadro 11.1. 
Quadro 11.1 - Esquemas terapêuticos para doença inflamatória pélvica 
 
 
 
A indicação de associação do metronidazol envolve a coexistência de anaeróbios muito 
frequentemente nas pacientes com DIP. Portanto, o Protocolo Clínico e Diretrizes 
Terapêuticas para Atenção Integral às Pessoas com ISTs (última edição 2019) recomenda a sua 
associação à doxiciclina – antibiótico para Chlamydia – e à ceftriaxona – antibiótico para o 
gonococo. 
A maioria dos guidelines não tem mais recomendado o uso de quinolonas para o 
tratamento do gonococo, tendo em vista o surgimento de cepas resistentes. 
Observe que a primeira opção para tratamento hospitalar inclui a ceftriaxona, a 
doxiciclina e o metronidazol. Os critérios de internação hospitalar são: 
1. Abscesso tubo-ovariano; 
2. Gravidez; 
3. Ausência de resposta clínica após 72 horas do início de antibioticoterapia oral; 
4. Intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial; 
5. Estado geral grave, com vômitos e febre; 
6. Dificuldade para exclusão de emergências cirúrgicas – exemplos: apendicite, 
gravidez ectópica. 
Preconiza-se a melhora clínica das pacientes com DIP nos 3 primeiros dias após o início 
do tratamento antimicrobiano. Em caso de piora do quadro, devem-se considerar outros 
exames de imagem, como ultrassonografia pélvica transvaginal, ressonância nuclear 
magnética ou tomografia computadorizada axial, para avaliar diagnósticos diferenciais ou 
complicações da DIP. Também se orienta retorno ambulatorial para seguimento na primeira 
semana após a alta hospitalar, observando-se abstinência sexual até a resolução clínica. 
Não há evidências que indiquem a necessidade de remoção do DIU nas portadoras de 
DIP. Entretanto, esse assunto ainda é motivo de controvérsia entre os principais guidelines 
sobre o tema. Segundo o Ministério da Saúde, não é necessária a remoção. Caso exista 
indicação, a retirada deve ser realizada somente após as 2 primeiras doses do esquema 
antibiótico. Nesse contexto, as pacientes devem ser orientadas sobre o uso de preservativo 
masculino ou feminino. 
Não se deve descuidar do tratamento dos parceiros sexuais, com ceftriaxona, 500 mg, 
IM, dose única, e azitromicina, 1 g, VO, dose única. Esse tratamento deve ser instituído após 
a convocação do parceiro para realizá-lo. 
 
 
 
 
Esquemas de tratamento para doença inflamatória pélvica 
 
 
 
Conduta no abcesso tubo-ovariano 
A presença de abscesso tubo-ovariano é uma ameaça à vida, por isso o tratamento é 
feito em unidade hospitalar. A escolha da terapia antimicrobiana de largo espectro com ou 
sem abordagem cirúrgica vai depender da condição clínica da paciente e da característica do 
abscesso com sinais sugestivos de ruptura. 
A maioria das pacientes é candidata a manejo com antibiótico venoso com cefoxitina e 
doxiciclina (Quadro 11.1) e monitorização clínica e laboratorial por 48 a 72 horas. As 
candidatas ao tratamento medicamentoso são apenas pacientes hemodinamicamente 
estáveis, sem sinais de ruptura do abscesso tubo-ovariano, com boa resposta clínica ao uso 
do esquema antibiótico. O tamanho do abscesso não indica obrigatoriamente tratamento 
cirúrgico – quando há ausência de outras indicações para esse tipo de intervenção. 
Os critérios para falha do antimicrobiano são: persistência ou início de febre; dor 
abdominal persistente ou com piora; aumento da massa pélvica; piora/persistência da 
leucocitose; sinais de sepse. Deve-se repetir o exame de imagem a cada 3 dias ou antes, em 
caso de piora clínica. 
Em caso de má resposta em 72 horas ou se, já de início, há abdome agudo, indica-se o 
tratamento cirúrgico que, se possível, deve acontecer por via laparoscópica. Os objetivos da 
videolaparoscopia são avaliar a cavidade – visão ampla – e delimitar a real extensão do 
processo patológico, evitando condutas desnecessariamente agressivas. Além disso, com essa 
técnica, é possível colher a secreção purulenta para análise da flora envolvida, lavar a cavidade 
evitando a formação de aderências e afastar outros diagnósticos diferenciais. Ademais, deve 
ser usado tratamento sintomático com analgésicos, antitérmicos e antieméticos. 
 
Principais características da doença inflamatória pélvica 
1. Os agentes etiológicos mais comuns são Neisseria gonorrhoeae e Chlamydia 
trachomatis; 
2. A via de infecção é a ascendente. A sintomatologia da N. gonorrhoeae é mais aguda 
e abrupta, enquanto os sintomas da C. trachomatis apresentam-se mais insidiosos, 
causando aderências pélvicas e abscessos tubo-ovarianos cronicamente; 
3. Os principais fatores de risco são promiscuidade, vulvovaginites, pacientes jovens, 
nuliparidade, tabagismo e classe econômica baixa; 
4. Os principais diagnósticos diferenciais são apendicite, gravidez ectópica, cervicites, 
endometriose, doença de Crohn, nefrolitíase etc.; 
5. A DIP leve a moderada é tratada ambulatorialmente, enquanto a DIP grave deve ser 
tratada em ambiente hospitalar, utilizando-se antibioticoterapia polimicrobiana e, 
se necessário, tratamento cirúrgico, sendo a via laparoscópica a preferencial. 
 
Figura 11.2 - Conduta diante de suspeita 
 
Figura 11.3 - Aderências peri-hepáticas: sequelas da síndrome de Fitz-Hugh-Curtis 
 
 
Complicações 
Um dos objetivos do tratamento é procurar impedir a complicação imediata mais 
comum, o abscesso tubo-ovariano. A complicação tardia mais frequente é a infertilidade, por 
volta de 30%; além disso, aumentam as chances de gravidez ectópica em até 10 vezes. As 
sequelas de DIP não tratada são causas muito prevalentes de infertilidade no Brasil. Outras 
complicações são algia pélvica crônica, hidrossalpinge e síndrome de Fitz-Hugh-Curtis – 
aderências peri-hepáticas. 
 
QUESTÃO 1: Quais são as indicações de internação nas pacientes com doença 
inflamatória pélvica? 
A doença inflamatória pélvica (DIP) ocorre pela ascensão de germes no trato reprodutor 
feminino. Os dois principais agentes etiológicos são o gonococo e a Chlamydia. O tratamento 
pode ser ambulatorial ou hospitalar. As indicações de internação são: abscesso tubo-ovariano, 
gravidez, ausência de resposta clínica após 72 horas do início de antibioticoterapiaoral, 
intolerância a antibióticos orais ou dificuldade para seguimento ambulatorial, estado geral 
grave, com vômitos e febre, dificuldade para exclusão de emergências cirúrgicas, por exemplo: 
apendicite, gravidez ectópica.