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<p>DST – doenças sexualmente transmissíveis</p><p>A abordagem das DST pode ser realizada por grupo de patologias de acordo com a</p><p>apresentação clínica e a disponibilidade de recursos diagnósticos:</p><p>ÚLCERAS GENITAIS</p><p>PACIENTE COM QUEIXA DE ÚLCERA GENITAL</p><p>ANAMNESE E EXAME FÍSICO</p><p>HISTÓRIA OU EVIDÊNCIA DE LESÕES VESICULOSAS?</p><p>SIM NÃO LESÕES COM</p><p>MAIS DE 4</p><p>SEMANAS?</p><p>TRATAR HERPES GENITAL TRATAR SÍFILIS</p><p>E CANCRO MOLE NÃO SIM</p><p>TRATAR</p><p>ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, SÍFILIS E</p><p>ENFATIZAR ADESÃO AO TRATAMENTO, NOTIFICAR, CANCRO MOLE</p><p>CONVOCAR PARCEIRO E AGENDAR RETORNO FAZER BIÓPSIA</p><p>TRATAR</p><p>DONOVANOSE</p><p>CORRIMENTO URETRAL</p><p>PACIENTE COM QUEIXA DE CORRIMENTO URETRAL</p><p>ANAMNESE E EXAME FÍSICO</p><p>BACTERIOSCOPIA DISPONÍVEL NO MOMENTO DA CONSULTA?</p><p>NÃO SIM</p><p>DIPLOCOCOS GRAM NEGATIVOS INTRACELULARES</p><p>SIM NÃO</p><p>TRATAR CLAMÍDIA E GONOCOCO TRATAR SÓ CLAMÍDIA</p><p>ACONSELHAR, OFERECER ANTI-HIV E VDRL, ENFATIZAR A ADESÃO AO</p><p>TRATAMENTO, NOTIFICAR, CONVOCAR PARCEIRO E AGENDAR RETORNO</p><p>GONOCOCCIA ..................................................................................................................... 3</p><p>CONDILOMA ACUMINADO .............................................................................................. 5</p><p>CANCRO MOLE ................................................................................................................... 7</p><p>DONOVANOSE .................................................................................................................... 8</p><p>DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA .............................................................................. 9</p><p>HERPES SIMPLES GENITAL ........................................................................................... 13</p><p>INFECÇÃO POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS .......................................................... 14</p><p>LINFOGRANULOMA VENÉREO ..................................................................................... 15</p><p>MOLUSCO CONTAGIOSO ................................................................................................ 16</p><p>SÍFILIS ................................................................................................................................. 17</p><p>VULVOVAGINITES ........................................................................................................... 20</p><p>GONOCOCCIA</p><p>Também chamada de blenorragia, blenorréia ou gonorréia. Infecta o epitélio colunar</p><p>ou de transição. Pode causar uretrite, cervicite, doença inflamatória pélvica, endometrite,</p><p>faringite, endocardite, entre outras entidades nosológicas.</p><p>Propagação se dá por via hematogênica, por contigüidade e carregada por</p><p>espermatozóides.</p><p>Etiologia: Neisseria gonorrhoeae (diplococo gram negativo, aeróbio ou anaeróbio</p><p>facultativo)</p><p>Incubação: O período de incubação é muito variável (em torno de 3 a 10 dias).</p><p>Epidemiologia: O risco estimado de transmissão em uma única relação é de 20% para o</p><p>homem e 80% para a mulher., na exposição contínua é de 80% para o homem e 90% para a</p><p>mulher.</p><p>Apresentação clínica:</p><p>Na maioria das vezes é assintomática (60 a 80 % dos casos)</p><p>Quando sintomático o quadro mais freqüente é de uma endocervicite</p><p>Sinais e sintomas genitourinários:</p><p>• Secreção endocervical mucopurulenta</p><p>• Dispareunia / Bartholinite</p><p>• Disúria / polaciúria</p><p>• Dor abdominal, anorexia e febre – e outros sinais de DIP</p><p>Sinais e sintomas extragenitais: de acordo com o tipo de infecção</p><p>• Artrite</p><p>• Septicemia</p><p>• Perihepatite</p><p>• Endocardite</p><p>• Outros...</p><p>Diagnóstico:</p><p>Gram da secreção � visualização de diplococos gram negativos intra e</p><p>extracelulares (sensibilidade de 50 a 70% e especificidade de 97%). Na mulher a</p><p>sensibilidade é de apenas 30 a 60%, necessitando sempre de cultura.</p><p>Cultura � Thayer-Martin; New York City; Martin-Lewis. Normalmente se utiliza o</p><p>meio de Thayer-Martin.</p><p>ELISA � avaliação sorológica. Pouco utilizada.</p><p>Tratamento:</p><p>Dose única:</p><p>1. Tianfenicol 2,5g VO</p><p>2. Cefixima 400mg VO</p><p>3. Ceftriaxona 250 mg IM</p><p>4. Ofloxacina 400mg VO (contra-indicada em menores de 18 anos)</p><p>5. Ciprofloxacino 500 mg VO (contra-indicada para menores de 18 anos)</p><p>6. Espectinomicina 2g IM (não é eficaz na faringite)</p><p>Sete dias:</p><p>1. Tetraciclina 500mg VO de 6/6 h</p><p>2. Doxiciclina 100mg VO 12/12 h</p><p>3. Eritromicina 500mg VO 6/6 h</p><p>Tratar sempre o companheiro</p><p>Lembrar da associação com clamídia (40 a 60%) e realizar tratamento adequado</p><p>Critério de cura: cultura negativa em 7 a 10 dias do tratamento.</p><p>CONDILOMA ACUMINADO</p><p>Também conhecido como verruga venérea, verruga genital ou “crista de galo”, é</p><p>causado pelo papilomavírus humano (HPV). Estima-se que 50% das mulheres irão adquirir</p><p>a infecção pelo HPV alguma vez em sua vida. A infecção pelo HPV assume uma</p><p>característica peculiar quando a entendemos como transitória, com probabilidade de se</p><p>tornar persistente.</p><p>Existem mais de 120 tipos virais de HPV, sendo que alguns estão associados a</p><p>lesões pré-malignas e malignas da cérvice uterina, da vagina e da vulva, os chamados HPVs</p><p>oncogênicos (ex.:HPV 16 e 18). Os tipos de HPV que causam o condiloma acuminado</p><p>(HPV 6 e 11) não estão associados com as lesões pré-malignas e malignas, são chamados</p><p>HPVs não-oncogênicos.</p><p>Etiologia: Papilomavírus humano � vírus de dupla fita de DNA da família Papovaviridae</p><p>Incubação: Período muito variado. Tempo médio de infecção por HPVs não-oncogêrnicos:</p><p>5,8 a 8 meses.</p><p>Epidemiologia: A transmissão sexual na quase totalidade dos casos. Pico de incidência</p><p>entre 15 e 25-30 anos de idade. Após a primeira relação sexual mais de 40% das mulheres</p><p>adquiri HPV em 12 meses, mesmo mantendo parceiro único. A estimativa de prevalência</p><p>da infecção gira em torno de 17% a 23%.</p><p>Apresentação clínica:</p><p>Lesões verruciformes de diversos tamanhos, na vulva, vagina ou cérvice.</p><p>Lesões amolecidas e pedunculares, assintomáticas, podendo coexistir com infecção</p><p>secundária, causando sangramento, secreção e dor.</p><p>Diagnóstico:</p><p>Diagnóstico clínico � inspeção macroscópica</p><p>Colposcopia quando as lesões encontram-se no colo uterino</p><p>Exame microscópico de Papanicolau � coilócitos</p><p>Exame histológico das lesões (biópsia)</p><p>Métodos de biologia molecular (captura híbrida e PCR) podem identificar o vírus.</p><p>Contudo, tal identificação não se faz necessária na prática clínica diária, uma vez que, em</p><p>sendo transitória e não causando lesão, a simples presença do DNA viral não significa</p><p>doença. Quando observamos uma lesão condilomatosa, não precisamos confirmar tal</p><p>impressão com a pesquisa do DNA viral.</p><p>Tratamento:</p><p>Remoção – Destruição das lesões:</p><p>• Ácido tricloroacético a 80% (a cada semana � até desaparecer as lesões)</p><p>• Creme de imiquimod a 5% (3x por semana – por 16 semanas)</p><p>• Crioterapia</p><p>• Eletrocauterização</p><p>• Tratamento a laser</p><p>• Outros tratamentos � podofinia, bleomicina, Thuya ocidentallis</p><p>Prevenção � Vacina contra HPV (quadrivalente contra HPVs 6, 11, 16 e 18; bivalente</p><p>contra HPVs 16 e 18)</p><p>CANCRO MOLE</p><p>Conhecido como cancro venéreo simples, cancróide, cancrela, úlcera de Ducreyi ou</p><p>cavalo.</p><p>Etiologia: Haemophilus ducreyi</p><p>Incubação: O período de incubação é de 2 a 5 dias (até 35 dias)</p><p>Epidemiologia: Altamente contagioso, mas requer tecido traumatizado para a infecção.</p><p>Apresentação clínica:</p><p>Inicialmente � pápula pequena � evolui para pústula � e úlcera</p><p>Úlcera com dor, não endurecida, secretante, com bordas avermelhadas, irregulares e</p><p>fundo sujo</p><p>Adenopatia inguinal, usualmente unilateral, dolorosa, com fistulização por um único</p><p>orifício</p><p>Diagnóstico:</p><p>Diagnóstico clínico</p><p>Presença de bacilos gram-negativos em paliçada ou em “cardume de peixe” ou</p><p>“impressão digital” observados no pus das lesões</p><p>Tratamento:</p><p>Azitromicina 1gr VO (1X),</p><p>Ou Ceftriaxona 250 mg IM (1X),</p><p>Ou Eritromicina 500 mg VO 6/6h por 7 dias,</p><p>Ou Tianfenicol</p><p>500 mg VO 8/8h por 5 dias</p><p>DONOVANOSE</p><p>Infecção ulcerativa da vulva, de evolução progressiva e crônica. Conhecida também</p><p>como granuloma inguinal, granuloma venéreo, granuloma tropical ou esclerosante.</p><p>Etiologia: Calymmatobacterium granulomatis (Donovania granulomatis) � bastonete</p><p>gram-negativo</p><p>Incubação: 3 a 6 dias (até 12 semanas)</p><p>Epidemiologia: A transmissão (por via sexual ou não) normalmente requer contato</p><p>crônico, portanto não é altamente contagioso.</p><p>Apresentação clínica:</p><p>Pápula ou nódulo indolor � evolui para úlcera � aumento de tamanho e de lesões,</p><p>que coalescem</p><p>Destruição da arquitetura da vulva</p><p>Pode ter massa vegetante</p><p>Raramente com sintomas gerais ou adenopatias</p><p>Diagnóstico:</p><p>Diagnóstico clínico</p><p>Exame microscópico do esfregaço ou da biópsia � corpúsculos de Donovan</p><p>Testes intradérmicos</p><p>Reação do complemento</p><p>Tratamento:</p><p>Tetraciclina 500 mg VO, 6/6h por 14 a 21 dias ou até cura clínica,</p><p>Ou Cloranfenicol 500 mg VO 8/8h por 21 dias,</p><p>Ou Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 21 dias,</p><p>Ou Excisão cirúrgica (pode ser necessária)</p><p>DOENÇA INFLAMATÓRIA PÉLVICA</p><p>A doença inflamatória pélvica (DIP) é uma síndrome infecciosa do trato genital</p><p>feminino causada por infecção ascendente de microorganismos da vagina e endocérvice ao</p><p>endométrio, tubas uterinas e órgãos pélvicos adjacentes, excluídas as infecções relacionadas</p><p>à gravidez e manipulação cirúrgica.</p><p>Etiologia:</p><p>Etiologia polimicrobiana.</p><p>Os agentes mais comuns são a Neisseria gonorrhoeae e a Chlamydia trachomatis.</p><p>Outros agentes envolvidos: Micoplasma hominis e Ureaplasma urealyticum;</p><p>Em aproximadamente 30% dos casos, aeróbios e</p><p>anaeróbios, freqüentemente encontrados na vaginose bacteriana, estão presentes</p><p>(Bacterioides, Peptoestreptococcus, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Haemophilus</p><p>influenza, Streptococcus agalactiae)</p><p>Actinomices israeli – freqüente em usuárias de DIU</p><p>Epidemiologia:</p><p>Fatores de risco: os principais fatores de risco são relacionados com a atividade sexual.</p><p>• Múltiplos parceiros</p><p>• Parceiro com DST</p><p>• Uso de DIU</p><p>• Idade (inversamente proporcional à taxa de DIP)</p><p>• Baixa situação sócio-econômica</p><p>• DSTs prévias</p><p>• Manipulação do canal cervical e endométrio</p><p>• Tabagismo</p><p>• Em paciente com cervicite, o DIU pode representar um risco de 3 a 5 vezes</p><p>maior para o desenvolvimento de DIP</p><p>Fisiopatogenia:</p><p>O canal endocervical e o tampão mucóide dentro da endocérvice representam as</p><p>principais barreiras de proteção do trato genital superior, assim como os lactobacilos, à</p><p>ascensão de microorganismos da flora vaginal. Quando esta barreira é quebrada,</p><p>desenvolve-se a DIP.</p><p>Existem eventos que favorecem o desenvolvimento da DIP:</p><p>1. O período menstrual: na 1a fase do ciclo menstrual há melhores condições de</p><p>ascensão de germes, pois diminuem as defesas, diminui a acidez vaginal pela</p><p>presença de sangue e o endométrio degenerado torna-se um bom meio de</p><p>cultura.</p><p>2. Relação sexual</p><p>3. Outros eventos:</p><p>a) aborto provocado</p><p>b) curetagem/biópsia endometrial</p><p>c) colocação do DIU</p><p>d) histerossalpingografia</p><p>e) cromotubagem</p><p>Cronologia:</p><p>1. Inicia-se com uma infecção cervical (Gonococo e/ou Clamídia na maioria das</p><p>vezes)</p><p>2. Aumento dos patógenos vaginais (vaginose bacteriana)</p><p>3. Ascensão para o endométrio, tubas uterinas e cavidade peritoneal</p><p>4. Ocorre destruição da endossalpinge, com produção de exsudato purulento</p><p>resultando em pelviperitonite.</p><p>Seqüelas:</p><p>1. Formação de piossalpinge</p><p>2. Hidrossalpinge</p><p>3. Gestação ectópica</p><p>4. Infertilidade</p><p>5. Abscesso tubo-ovariano</p><p>6. Aderências pélvicas e abdominais</p><p>7. Dor pélvica crônica e dispareunia</p><p>8. DIP recorrente</p><p>9. Sepse</p><p>Apresentação clínica:</p><p>O quadro é de dor pélvica, dor anexial e dor à mobilização do colo.</p><p>Os sinais e sintomas mais freqüentes, além dos citados acima são: hipertermia e</p><p>calafrios; tumoração pélvica; sintomas urinários; corrimento vaginal; náuseas e vômitos;</p><p>sangramento irregular em pequenas quantidades, devido à endometrite; dor subcostal que</p><p>pode ser devida à peri-hepatite ou síndrome de Fitz-Hugh-Curtis.</p><p>Diagnóstico:</p><p>Pode fazer parte da investigação: Hemograma (leucocitose com desvio à esquerda);</p><p>VSG (aumentada); EQU; culturas das secreções endocervicais; imunofluorescência direta e</p><p>indireta(se necessário) para clamídia; exame direto da secreção; VDRL; teste para gestação</p><p>quando houver dúvidas; ultra-sonografia (suspeita de abscessos pélvicos); culdocentese</p><p>(coleta de material para gram e cultura); laparoscopia (padrão ouro no diagnóstico).</p><p>Critérios diagnósticos da DIP:</p><p>Critérios mínimos</p><p>• Dor no abdomen inferior</p><p>• Dor à palpação de anexos</p><p>• Dor à mobilização do colo uterino</p><p>Critérios adicionais</p><p>• Temperatura axilar > 37,8o C</p><p>• Secreção vaginal ou cervical anormal</p><p>• Proteína C reativa ou VSG elevada com comprovação laboratorial de infecção por</p><p>gonococo ou clamídia</p><p>Critérios definitivos</p><p>• Evidência histopatológica de endometrite</p><p>• Presença de abscesso tubo-ovariano ou de fundo de saco de Douglas em estudo de</p><p>imagem</p><p>• Laparoscopia com evidência de DIP</p><p>Obs.: os três critérios mínimos devem estar presentes para se iniciar um tratamento sem</p><p>confirmação diagnóstica. Os critérios adicionais aumentam a especificidade do diagnóstico</p><p>e os definitivos o confirmam.</p><p>Diagnóstico diferencial: gestação ectópica; apendicite; ITU; endometriose;</p><p>colecistite</p><p>A DIP é uma doença sindrômica, que pode afetar vários órgão em diferentes</p><p>momentos e, por isso, tem tratamentos diferentes em cada fase. Considerando isso, Monif</p><p>propõe o seguinte estadiamento:</p><p>Estadiamento:</p><p>Estádio 1 � endometrite e salpingite aguda sem peritonite</p><p>Estádio 2 � salpingite com peritonite</p><p>Estádio 3 � salpingite aguda com oclusão tubária ou comprometimento tubo-ovariano.</p><p>Abscesso íntegro</p><p>Estádio 4 � Abscesso tubo-ovariano roto.</p><p>Tratamento:</p><p>Devido à origem polimicrobiana, é necessário cobertura antibiótica empírica de</p><p>largo espectro.</p><p>Três são os objetivos: o alívio dos sintomas, o tratamento da infecção, a prevenção</p><p>das complicações.</p><p>O tratamento do estádio 1 é preferencialmente ambulatorial e nos demais,</p><p>preferencialmente hospitalar.</p><p>Critérios de internação:</p><p>• Dúvida diagnóstica com outras doenças como a apendicite e a gestação ectópica</p><p>• Suspeita de abscesso pélvico ou tubo-ovariano</p><p>• Temperatura > 38o C com quadro clínico grave</p><p>• A paciente é gestante</p><p>• Pacientes imunossuprimidas (HIV positivas com CD4 baixo)</p><p>• Intolerância ou falha no tratamento ambulatorial</p><p>• Falta de condições financeiras, pela paciente, de manter o tratamento</p><p>ambulatorial</p><p>Tratamento ambulatorial:</p><p>1. Ceftriaxona 250mg, IM, dose única + doxiciclina 100mg, VO, de 12/12 h, por</p><p>14 dias; ou</p><p>2. Cefoxitina 2g, IM, dose única + probenecida 1g, dose única + doxicilina 100mg,</p><p>VO, 12/12 h, por 14 dias; ou</p><p>3. Ofloxacina 400mg, VO, 12/12h, por 14 dias + metronidazol 500mg, VO, de</p><p>12/12 h, por 14 dias; ou</p><p>4. Ampicilina 3,5g, VO, dose única + probenecide 1g, VO, dose única + doxicilina</p><p>100mg, 12/12 h, por 14 dias + metronidazol 500mg, VO, 12/12 h, por 14 dias.</p><p>Para pacientes que não toleram doxiciclina � eritromicina 500mg,VO,6/6h - 10dias</p><p>Obs,: pacientes com DIU – este deve ser retirado</p><p>Pacientes que não respondem ao tratamento em 72 horas devem ser reavaliadas ou</p><p>instituir terapia endovenosa.</p><p>Tratamento hospitalar: (manter terapia até 24-48 horas após cessado a febre)</p><p>1. Gentamicina 60-80 mg, EV, 8/8 h + clindamicina 600-900 mg, EV, 8/8 h +</p><p>penicilina G cristalina 5 milhões UI, EV, 4/4 h; ou</p><p>2. Gentamicina 60-80 mg, EV, 8/8 h + metronidazol 500mg, EV, 8/8 h + penicilina</p><p>G cristalina 5 milhões UI, EV, 4/4 h; ou</p><p>3. Gentamicina 60-80 mg, EV, 8/8 h + tianfenicol 750mg, EV, 8/8 h + penicilina G</p><p>cristalina 5 milhões UI, EV, 4/4 h; ou</p><p>Não havendo melhora clínica ou laboratorial após 72 horas, deve-se proceder à</p><p>exploração cirúrgica. A presença de massa pélvica crescente ou persistente apesar do</p><p>tratamento medicamentoso, a suspeita</p><p>de rotura de abscesso tubo-ovariano ou sangramento</p><p>intraperitoneal também são indicações de abordagem cirúrgica.</p><p>HERPES SIMPLES GENITAL</p><p>Agente etiológico:</p><p>Herpes vírus hominis (HSV) com predominância do tipo 2 sobre o tipo 1. É um</p><p>vírus DNA de localização mucocutânea e dos núcleos neuronais de gânglios sensoriais.</p><p>Período de incubação: 2 a 20 dias.</p><p>Epidemiologia:</p><p>O homem é o único reservatório natural da infecção pelo HSV, não havendo vetores</p><p>animais conhecidos da transmissão.</p><p>O contato direto, pela saliva, epitélio traumatizado ou outras secreções infectadas é</p><p>o principal modo de transmissão. Pacientes assintomáticos, previamente infectados,</p><p>também podem excretar o vírus em até 15% dos casos.</p><p>Apresentação clínica:</p><p>No local de inoculação surgem edema, ardor, prurido, dor e vesículas agrupadas</p><p>que permanecerão por 4 a 5 dias, rompendo-se e criando úlceras.</p><p>O episódio inicial de herpes é mais intenso nas mulheres do que nos homens.</p><p>Episódio inicial:</p><p>Lesões bilaterais e múltiplas, dor local de moderada a intensa, linfadenopatia</p><p>inguinal dolorosa, evolução das lesões de vesículas a pústulas – úlceras e crostas. Estes</p><p>sinais e sintomas podem vir acompanhados de disúria, leucorréia, parestesias, mialgias,</p><p>febre e mal-estar.</p><p>A duração da primoinfecção é geralmente de 10 a 20 dias.</p><p>Após o desaparecimento dos sintomas a doença pode não voltar ou tornar-se</p><p>recorrente. A recorrência pode ser desencadeada por estresse, menstruação, fadiga, traumas</p><p>físicos, infecções ou diminuição da imunocompetência.</p><p>Recidivas:</p><p>Geralmente os sinais e sintomas são os mesmos, mas com menor intensidade e</p><p>precedidos por pródromos (menos de 1 hora ou 1 a 2 dias): parestesias, dor ou prurido.</p><p>Diagnóstico:</p><p>Clínico</p><p>Colposcopia (visualização das lesões)</p><p>Citologia: presença de células multinucleadas</p><p>Sorologia: IgG e IgM. Tem valor se houver uma elevação nos títulos em 4 semanas.</p><p>Imunofluorescência direta: anticorpos monoclonais para o HSV 1 e 2.</p><p>Cultura: em células vero ou fibroblastos humanos.</p><p>Tratamento: Aciclovir</p><p>Episódio inicial: aciclovir 400mg VO 3X ao dia, 7 a 10 dias</p><p>200mg VO 5X ao dia, 7 a 10 dias</p><p>Fanciclovir 250mg VO 5X ao dia, 7 a 10 dias</p><p>Valaciclovir 1g VO 2X ao dia, 7 a 10 dias</p><p>Recidivas: aciclovir 200mg VO %X ao dia, por 5 dias. Iniciar o mais precoce possível.</p><p>O tratamento tópico é menos efetivo mas não deve ser desencorajado.</p><p>Tratamento supressivo: indicado para as pacientes que apresentarem 6 ou mais recidivas ao</p><p>ano � aciclovir 200mg 4Xao dia ou 400mg 2X ao dia por 6 meses a 1 ano.</p><p>INFECÇÃO POR CHLAMYDIA TRACHOMATIS</p><p>São bactérias gram-negativas, anaeróbias e intracelulares obrigatórias.</p><p>Sorotipos: L1, L2, L3 � causam o linfogranuloma venéreo</p><p>D a K � relacionados à transmissão sexual (uretrites, cervicites, e doença</p><p>inflamatória pélvica (DIP))</p><p>Sorotipos D a K</p><p>A coexistência de clamídia com gonococo é comum, sendo freqüente o achado de</p><p>mulheres com clamídia cujos parceiros tem uretrite.</p><p>Apresentação clínica:</p><p>• A maioria dos casos é assintomática;</p><p>• Cervicite mucopurulenta;</p><p>• Uretrite e piúria com urocultura negativa em uma paciente sexualmente ativa</p><p>é um achado sugestivo;</p><p>• Febre e dor em baixo ventre sugerindo DIP;</p><p>• Colo hiperemiado, friável, às vezes com ulcerações</p><p>• Endometrite</p><p>Diagnóstico:</p><p>Gram: corpúsculos de inclusão citoplasmática em “roído de traça” =células de gupta</p><p>Cultura em células vivas (McCoy) (especificidade:100%; sensibilidade: 80 a 90%)</p><p>PCR (sensibilidade e especificidade próximas de 100%)</p><p>ELISA</p><p>Fixação do complemento: título superior ou igual a 1:64 ou elevação em 4 vezes em</p><p>um intervalo de 2 semanas �sugere doença</p><p>Imunofluorescência direta � pesquisa na secreção</p><p>Imunofluorescência indireta � pesquisa no plasma</p><p>Histologia � não é muito específica</p><p>Tratamento:</p><p>Doxiciclina, 100mg VO 12/12 h por 7 dias em pacientes que não fizeram tratamento</p><p>prévio para clamídia e de 21 dias para aquelas que já fizeram tratamento.</p><p>Alternativas: Azitromicina 1g VO em dose única</p><p>Ofloxacina 300mg 12/12 h por 7 dias</p><p>Eritromicina 500mg 6/6 h por 7 dias</p><p>Instituir tratamento para o parceiro</p><p>Seqüelas:</p><p>Gestação ectópica, infertilidade, desenvolvimento de doença inflamatória pélvica.</p><p>Chlamydia trachomatis sorotipos L1, L2, L3</p><p>LINFOGRANULOMA VENÉREO</p><p>É uma doença eminentemente do tecido linfático que ocasiona uma linfangite e</p><p>eventual disseminação do processo inflamatório para o tecido vizinho. Apresenta várias</p><p>sinonímias, sendo também chamado de doença de Nicolas-Favre, doença de Frei,</p><p>linfadenopatia venérea, bulbão climático, bulbão tropical, poroadenite, além de quarta,</p><p>quinta e sexta doença venérea.</p><p>Período de incubação: 4 a 21 dias.</p><p>Apresentação clínica: Pode ser dividida em três estágios.</p><p>Estágio primário: é o ponto de inoculação, a lesão primária é quase imperceptível,</p><p>indolor e aparece como uma pequena úlcera ou pápula.</p><p>Estágio secundário: aparece dentro de 4 dias e envolve os linfonodos regionais.</p><p>Aqui já existe comprometimento dos linfáticos. O acometimento ganglionar é usualmente</p><p>unilateral, mas pode ser bilateral em 1/3 dos casos. Inicialmente os gânglios são firmes e</p><p>dolorosos (bulbão inguinal) – segue-se a ruptura, e drenagem de secreção purulenta por</p><p>vários pontos. Os gânglios inguinais são os mais freqüentemente acometidos.</p><p>Nunca devem ser drenados cirurgicamente. Os bulbões podem ser aspirados com</p><p>agulha calibrosa</p><p>Estágio terciário: conhecido como síndrome anogenital. Instala-se gradualmente</p><p>após alguns meses da supuração. Associa-se com focos de abscesso e fistulização, levando</p><p>a elefantíase e necrose. Pode aparecer fístula e estenose retal.</p><p>Diagnóstico:</p><p>Teste de Frei: reação de inoculação intradérmica de antígenos com surgimento de</p><p>nodulação de mais de 5 mm com halo eritematoso, que surge após 48 horas da inoculação.</p><p>Teste de fixação do complemento</p><p>Imunofluorescência</p><p>Os demais testes para o diagnóstico estão citados acima</p><p>Tratamento:</p><p>Doxicilcina 100mg VO 12/12 h, por 21 dias.</p><p>Alternativas (sempre com duração de 21 dias)</p><p>Tetraciclina 500mg VO 6/6h</p><p>Sulfixazol 500mg VO 6/6h</p><p>Tiafenicol 500g VO 6/6h</p><p>Eritromicina 500mg VO 6/6h</p><p>Sinal da “canaleta” ou do “sulco” � presente em 15 a 20% dos casos, é considerado</p><p>patognomônico da doença.</p><p>MOLUSCO CONTAGIOSO</p><p>Áreas focais de hiperplasia da epiderme circundando lóbulos de forma cística, com</p><p>corpúsculos de molluscum, originando pápulas esbranquiçadas que atingem 2 a 5 mm.</p><p>Etiologia: Poxiviridae</p><p>Incubação: O período de incubação é de 2 semanas à 3 meses.</p><p>Epidemiologia: A disseminação parece ser sexual e não-sexual, pode ocorrer por contato</p><p>direto com as lesões, por auto-inoculação e por fomitos. A forma não-sexual está associada</p><p>ao contato direto com as lesões e/ou fomitos, ocorrendo em áreas não-genitais.</p><p>Apresentação clínica:</p><p>Pápulas semi-esféricas, lisas, peroladas, de consistência firme e com</p><p>umbilicação central</p><p>Normalmente com cor da pele</p><p>Lesões múltiplas</p><p>Localização mais freqüente � região inguinal, coxas, genitália externa e região</p><p>perianal</p><p>Usualmente são lesões assintomáticas</p><p>Diagnóstico:</p><p>Diagnóstico clínico</p><p>Os casos de difícil diagnóstico pode ser complementados com avaliação histológica</p><p>A distribuição atípica (face, tórax) deve levantar suspeita de imunodepressão</p><p>Exame microscópico do material do interior do nódulo (líquido brancacento) �</p><p>Coloração de Wright ou Giemsa identifica os corpúsculos de molusco intracitoplasmáticos</p><p>Tratamento:</p><p>Curetagem das lesões com cureta dermatológica, tratando a base dom solução de</p><p>Monsel (subsulfato férrico) ou</p><p>Criocauterização com nitrogênio líquido ou</p><p>Uso de ácido tricloroacético a 85%</p><p>SÍFILIS</p><p>A disseminação ocorre por via sexual, por via sangüínea (transfusão) ou por via</p><p>transplacentária (qualquer idade gestacional). Um terço dos indivíduos expostos a um</p><p>parceiro infectado adquire a doença.</p><p>Etiologia: Treponema</p><p>pallidum - é um espiroqueta (agente anaeróbio)</p><p>Incubação: O período de incubação varia de 10 a 90 dias.</p><p>Epidemiologia:</p><p>Classificação:</p><p>1. Sífilis recente (menos de 1 ano de evolução):</p><p>a) primária;</p><p>b) secundária.</p><p>2. Sífilis tardia (mais de 1 ano de evolução):</p><p>a) latente;</p><p>b) terciária.</p><p>3. Sífilis gestacional.</p><p>4. Sífilis congênita:</p><p>a) precoce (manifestações até o segundo ano)</p><p>b) tardia (manifestações após o segundo ano)</p><p>Apresentação clínica:</p><p>Sífilis primária:</p><p>Cancro duro ou protossifiloma é a lesão primária – aparece entre 9 e 90 dias (média</p><p>de 21 dias) após o contato inicial.</p><p>Caracteriza-se pela presença de úlcera, geralmente única, indolor, com borda</p><p>endurecida e de fundo liso, brilhante e secreção serosa escassa. Normalmente é</p><p>acompanhado de adenopatia regional não-supurativa, móvel e indolor (bubão sifilítico).</p><p>Desaparece, mesmo sem tratamento, após 6 a 7 semanas.</p><p>Laboratório:</p><p>Com menos de 15 dias de evolução:</p><p>pesquisa em campo escuro positiva em 80% dos casos</p><p>VDRL reativo em 1:8 em 60% dos casos</p><p>FTA-ABS reativo em 85% dos casos</p><p>Com mais de 15 dias de evolução:</p><p>pesquisa em campo escuro positiva em 30% dos casos</p><p>VDRL reativo em 70% dos casos</p><p>FTA-ABS reativo em 100% dos casos</p><p>Sífilis secundária:</p><p>Surge 2 a 6 meses após o início da infecção, geralmente 6 a 8 semanas após o</p><p>aparecimento do cancro duro.</p><p>Na pele surgem lesões maculosas (roséola sifilítica), pápulas miliares ou foliculares,</p><p>exantemas que acometem principalmente o tronco. As roséolas das regiões palmar e plantar</p><p>são consideradas patognomônicas de sífilis. A confluência das lesões papulosas forma</p><p>placas secretantes e ricas em parasitas, denominadas de condiloma plano.</p><p>Sintomas sistêmicos podem ocorrem (mialgias, artralgias, febrícula) assim como</p><p>alopécia em clareira.</p><p>Laboratório:</p><p>pesquisa em campo escuro positiva em 50% dos casos</p><p>VDRL reativo em 100% dos casos</p><p>FTA-ABS reativo em 100% dos casos</p><p>Sífilis latente:</p><p>A sorologia permanece positiva, mas sem sinais e sintomas.</p><p>Transição entre o fim do secundarismo e o início da sífilis terciária.</p><p>Sífilis terciária:</p><p>Surge após períodos variáveis de latência (de 2 meses até 30 anos).</p><p>Compreende desde leões cutâneas até lesões neurológicas, cardiovasculares e</p><p>viscerais.</p><p>As lesões gomosas ocorrem principalmente na pele, no tecido subcutâneo ou no</p><p>osso, mas podem ocorrer também nas vísceras.</p><p>A sífilis cardiovascular (10%) expressa-se por insuficiência aórtica, aneurismas da</p><p>aorta torácica e abdominal e estenose coronariana.</p><p>A neurossífilis (8%) geralmente tem com manifestações o tabes dorsalis (lesões nos</p><p>cordões posteriores da medula com perda do equilíbrio e dores), a mielite transversa e a</p><p>demência.</p><p>Laboratório:</p><p>VDRL reativo em 60% dos casos</p><p>FTA-ABS reativo em 100% dos casos</p><p>Diagnóstico:</p><p>Identificação do antígeno</p><p>1. Campo escuro (método de eleição)</p><p>2. Coloração de lâmina</p><p>3. Imunofluorescência direta</p><p>Sorologia</p><p>1. Reações não-treponêmicas (testes reagínicos): VDRL, USR, RPR e TRUST</p><p>Utilizados para tiragem e acompanhamento do tratamento.</p><p>2. Reações treponêmicas: TPI (não é mais empregado), FTA-ABS, MHATP</p><p>Detectam anticorpos IgM e IgG específicos produzidos pela infecção pelo T.</p><p>Pallidum. São bastante sensíveis mas não se prestam para o acompanhamento de um</p><p>indivíduo tratado com sucesso, pois os anticorpos séricos podem permanecer por anos.</p><p>Na suspeita de sífilis, pede-se um VDRL quantitativo e, se positivo, solicita-se um</p><p>teste treponêmico (FTA-ABS).</p><p>Interpretação dos resultados:</p><p>VDRL FTA-ABS Interpretação</p><p>Não reagente Não reagente Não se evidencia sífilis, mas pode ser período de incubação</p><p>Não reagente Reagente Sífilis primária precoce ou doença de longa evolução, possivelmente curada</p><p>Reagente Não reagente Falso-positivo</p><p>Reagente Reagente Doença não tratada ou tratada recentemente</p><p>Repetir VDRL quantitativo 1, 3, 6 e 12 meses após o tratamento. Se for doença com</p><p>mais de um ano de evolução, repetir também em 24 meses. Se a sorologia for decrescendo,</p><p>mesmo que não negativize, não é necessário repetir o tratamento.</p><p>Casos tratados:</p><p>Sífilis primária: os exames serão não-reativos em 6 a 12 meses</p><p>Sífilis secundária: os exames serão não-reativos em 9 a18 meses</p><p>Sífilis tardia: FTA-ABS permanece reativo por toda vida e o VDRL não-reativo</p><p>ocorre em 40% dos casos</p><p>O exame do líquor deve ser realizado quando as reações sorológicas permanecerem</p><p>positivas mesmo após o tratamento; nas pacientes com sinais neurológicos ou oftálmicos;</p><p>na sífilis terciária; em pacientes HIV positivas; VDRL com altos títulos; tratamento não-</p><p>penicilínico na sífilis tardia.</p><p>Tratamento:</p><p>Sífilis recente Sífilis tardia Neurossífilis</p><p>Penicilina G benzatina 2.400.000 U IM dose</p><p>única</p><p>2.400.000 U IM/semana</p><p>por três semanas (total =</p><p>7.200.000 U)</p><p>Penicilina G procaína 1.200.000 U IM por 10</p><p>dias</p><p>1.200.000 U IM por 15</p><p>dias</p><p>Penicilina G cristalina 2 – 4 milhões de unidades</p><p>EV 4/4 h (12-24 milhões</p><p>de unidades ao dia) por</p><p>10 a 14 dias.</p><p>Recomendação do Ministério da Saúde do Brasil</p><p>Alergia à penicilina:</p><p>Tetraciclina: 500 mg VO de 6/6 horas</p><p>Eritromicina: 500 mg VO de 6/6 horas</p><p>Por 15 dias na sífilis recente e por 30 dias na sífilis tardia.</p><p>Pacientes com neurossífilis, anti-HIV positivas, e grávidas com sífilis em qualquer</p><p>estágio da doença devem ser sempre tratadas com penicilina, após dessensibilização, se</p><p>necessário.</p><p>Reação de Jarisch-Herxheimer � reação febril com cefaléia, mialgia e exantemas..., por</p><p>liberação de substâncias antigênicas dos treponemas cisados. � para evitar tal reação,</p><p>administrar 40 mg de metilprednisona 30 minutos antes da penicilina.</p><p>VULVOVAGINITES</p><p>A vulvovaginite é definida como qualquer acometimento infeccioso e/ou</p><p>inflamatório da vulva e vagina. Caracteriza-se pelos seguintes sintomas: fluxo vaginal</p><p>anormal (corrimento), prurido e irritação, odor fétido e dispareunia.</p><p>Grupos etiológicos: Trichomonas vaginalis, Gardnerella vaginalis, infecções</p><p>fúndicas (usualmente a Candida albicans). Outras condições, como a atrofia vaginal e a</p><p>infecção por herpes, também podem causar vaginites.</p><p>BACTERIOSE VAGINAL</p><p>Etiologia: infecção polimicrobiana� bactérias anaeróbias (peptoestreptococos e</p><p>Mobiluncus), Gardnerella vaginalis e, em alguns casos o Mycoplasma hominis, junto com</p><p>a diminuição dos lactobacilos de Döderlein.</p><p>Epidemiologia:</p><p>Apresentação clínica:</p><p>A apresentação mais comum é o odor fétido. Acompanham o corrimento branco-</p><p>acinzentado com pequena bolhas que aumenta após a menstruação e o coito.</p><p>50% são assintomáticas.</p><p>Critérios diagnósticos:</p><p>1. PH vaginal maior de 4,5</p><p>2. Secreção de aspecto cremoso, homogêneo, cinzento, aderentes às paredes</p><p>vaginais e ao colo</p><p>3. Whiff-test (teste das aminas) � teste do odor da secreção; coloca-se a secreção</p><p>em uma gota de KOH a 10%, o teste é positivo quando ocorre a liberação de</p><p>aminas voláteis de odor pútrido.</p><p>4. Exame a fresco � clue cells, poucos bacilos de Döderlein e poucos leucócitos.</p><p>Tratamento:</p><p>Não é necessário tratar a paciente assintomática</p><p>Não é necessário tratar o parceiro sexual. Este deverá ser tartado nos casos de</p><p>infecção recorrente.</p><p>Para aplicação intravaginal:</p><p>Metronidazol gel 0,75% - 1 aplicador à noite, por 5 a 7 noites.</p><p>Clindamicina creme 2% - 1 aplicador á noite, por 7 noites.</p><p>Para utilização VO:</p><p>Metronidazol 500mg 1 cp de 12/12 h por 7 dias ou 4 cp em dose única</p><p>Clindamicina 300mg 1 cp de 12/12 h por 7 dias</p><p>Ampicilina 500mg 1 cp de 6/6 h por 7 a 10 dias</p><p>Secnidazol 500mg ou 1g � Dose única de 2 g</p><p>CANDIDÍASE</p><p>Etiologia: Candida albicans (80 a90% dos casos); Candida tropicalis (15%) e Candida</p><p>glabrata (9 a 15%); outros tipos são mais raros.</p><p>Epidemiologia: Aproximadamente 75% das mulheres têm pelo menos um episódio de</p><p>infecção por fungos durante sua vida, e 50% destas experimentam a repetição do mesmo.</p><p>Apenas 5% das mulheres passam a apresentar episódios</p><p>recorrentes.</p><p>Apresentação clínica: Prurido é a principal manifestação; pode haver queimação, eritema,</p><p>corrimento, ardor à micção.</p><p>Os sintomas costuma se exacerbar no período pré-menstrual e após relações sexuais.</p><p>Secreção esbranquiçada e grumosa.</p><p>Obs.: não é considerada uma DST</p><p>Diagnóstico:</p><p>Clínica</p><p>O pH vaginal é ácido, em torno de 4 a 4,5.</p><p>Exame a fresco ou coloração de Gram � hifas e pseudo-hifas. Uma solução de</p><p>KOH 10% melhora a visualização.</p><p>Exame cultural � meio de àgar-Sabouraud</p><p>Exame citológico cervical</p><p>Tratamento:</p><p>Tratar o parceiro caso este seja sintomático, ou em casos de recidiva.</p><p>Investigar fatores clínicos com diabetes, gestação, uso de fármacos (antibióticos,</p><p>corticóides), HIV, etc.</p><p>O uso local de cremes com nistatina, anfotericina-B ou imidazólicos costuma ser</p><p>efetivo (80 a 90%). Na recidiva usar terapia VO.</p><p>Agentes antifúngicos intravaginais: administrados como supositório/óvulos ou</p><p>cremes; em dose única, de 3 dias, de 7 e 10 dias.</p><p>• Butoconazol creme 2% - 1 aplicador á noite, por 3 dias</p><p>• Clotrioxazol – 1 supositório à noite em dose única</p><p>• Miconazol 200mg – 1 óvulo à noite, por 3 dias; ou de 100mg por 7 dias</p><p>• Nitrato de isoconazol 600mg – 1 óvulo à noite em dose única</p><p>• Terconazol creme 0,4% - 1 aplicador à noite, por 7 a 10 dias</p><p>• Tioconazol creme 6% - 1 aplicador à noite, por 7 a 10 dias</p><p>Agentes antifúngicos por via oral:</p><p>• Fluconazol 150mg – 1cp em dose única</p><p>• Itraconazol 100mg – 2cp 12/12h, por 1 dia</p><p>• Cetoconazol 200mg – 2cp 24/24h, por 5 dias</p><p>Tratamento na candidíase de repetição: (3 ou mais episódios de candidíase</p><p>sintomática por ano)</p><p>• Cetoconazol 200mg – 1cp VO/dia - 5 dias antes da menstruação ou 100mg/dia por</p><p>6 meses (controlar função hepática), ou</p><p>• Fluconazol 150mg – 1cp VO semanalmente, por 6 meses.</p><p>TRICOMONÍASE</p><p>É uma DST responsável por 25% dos casos de vaginites. Pode-se identificar o patógeno</p><p>em 70 a 80% dos parceiros das pacientes infectadas.</p><p>Etiologia: Trichomonas vaginalis (protozoário anaeróbio – tem duplo flagelo)</p><p>Tem envolvimento multifocal do epitélio vaginal, glândulas de Skene, gl.</p><p>Bartholin e uretra.</p><p>Apresentação clínica:</p><p>Fluxo vaginal abundante e bolhoso, amarelo-esverdeado;</p><p>O corrimento pode estar associado à irritação vulvar e prurido.</p><p>Diagnóstico:</p><p>Clínica</p><p>Exame a fresco � identificação de trichomonas, numerosos leucócitos</p><p>Exame especular � colo em aspecto de morango; teste de Schiller: aspecto tigróide</p><p>O pH vaginal é usualmente maior que 4,5</p><p>Exame citológico cervical</p><p>Tratamento: A terapia sistêmica é necessária. Deve-se tratar o parceiro também.</p><p>• Metronidazol 400mg 4cp VO em dose única, ou</p><p>• Metronidazol 250mg 2cp VO/dia, por 7 a 10 dias</p><p>• Outros imidazólicos também são efetivos: tinidazol, secnidazol</p><p>• O creme vaginal deve acompanhar o tratamento da mesma forma</p><p>• Obs.: o uso de metronidazol está contra-indicado no 1o trimestre da gestação,</p><p>quando o tratamento deve ser apenas sintomático.</p><p>BIBLIOGRAFIA:</p><p>1. Center for Disease Control. Sexually transmitted diseases treatment guidelines.</p><p>MMWR 2:5-15, 1989.</p><p>2. Albritton WL. Biology of Haemophilus Ducreyi. Microbiol Rev 53:377-389, 1989.</p><p>3. Passos MRL. Doenças sexualmente transmissíveis, 3a ed., Rio de Janeiro: Cultura</p><p>Médica. 1989.</p><p>4. Belda WJr. Doenças sexualmente transmissíveis. São Paulo: Atheneu. 1999.</p><p>5. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R. Principles and practice of infectious disease.</p><p>New York: Churchill Livingstone. 1995.</p><p>6. Willians IR, Webster G. 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