Antibióticos e Infecções em Cirurgia

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Júlia Camargos
FACULDADE DE MEDICINA DE BARBACENA
CLÍNICA CIRÚRGICA - AULA 4
ANTIBIÓTICOS E INFECÇÕES EM CIRURGIA
Taxa de aderência dos profissionais de saúde em lavar as mãos.
→ Cadeia epidemiológica das
infecções hospitalares
→ Infecção da ferida cirúrgica
é uma balança: contaminação
bacteriana X virulência /
resistência do paciente (local
e sistêmica)
INFECÇÃO:
Sinais clássicos de
inflamação:
● Rubor: Vasodilatação
local
● Calor: Aquecimento
pelo metabolismo
aumentado
● Tumor: Presença do edema
● Dor: Estimulação dos receptores nociceptivos pelos produtos da cascata inflamatória
→ A presença de todos esses sinais não indica necessariamente uma infecção. Pode ser
um processo inflamatório que vai acabar culminando
Febre (é o mais precoce dos sintomas):
● Per e pós-operatório imediato: reação à drogas (hipertermia maligna)
● Até 2° dia: atelectasia (processo inflamatório)
● 2 ° ao 5 ° dia: flebite, ITU, infecção sítio cirúrgico, pneumonia
● 6 ° ao 15 ° dia: abscessos intracavitários, embolia pulmonar, corpo estranho
● Após 15 ° dia: hepatite, vírus, SIDA
- Ex.: 2º dia, paciente hipóxico, temperatura muito elevada, calafrio → não vai ser só
atelectasia.
FATORES DETERMINANTES PARA A INFECÇÃO:
● Inoculação de bactérias
● Virulência das bactérias
● Ambiente da lesão
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● Defesa do hospedeiro
Inoculação das bactérias:
Já somos compostos de flora em quase todos os tecidos:
● Pele: staphylococcus coagulase negativo, staphylococcus aureus, difteroides,
estreptococos, pseudomonas aeruginosa, anaeróbios, candida sp
● Intestino delgado : 104 bac/ml – Lactobaillus, estreptococos, enterobactérias,
bacterioides spp
● Conjuntiva ocular: staphylococcus coagulase negativo, staphylococcus aureus,
difteroides, estreptococos, anaeróbios
● Trato genital feminino: 107 bac/ml – bacterioides spp., staphylococcus coagulase
negativo, enterococos, difteróides, candida albicans, anaeróbios, enterobactérias,
clostridium spp., gardenerella vaginalis, streptococcus agalactiae
● Trato urinário: staphylococcus coagulase negativo, difteróides, estreptococos,
enterocococ, fungos
- Partes do corpo em que não temos contaminação bacteriana: líquor, sangue, humor vítreo
Virulência das bactérias:
Mecanismos de resistência bacteriana:
● Produção de enzima que inativa a droga: Ex.: ß-lactamases inativam penicilinas
● Alteração dos locais de ligação da droga: Ex.: eritromicina
● Redução de captura da droga pela bactéria: Ex.: tetraciclinas
● Alteração de vias enzimáticas: Ex.: Trimetoprim
Ambiente da lesão:
Microambiente da lesão:
● Hemoglobina: quando degradada libera ferro e estimula proliferação bacteriana
● Próprio tecido necrótico que impede a chegadas das células fagocitárias
● Corpos estranhos (próteses, fios de sutura) que abrigam bactérias
● Espaços mortos também propiciam as infecções
Integridade de defesa hospedeiro:
- Pele:
● Barreira mecânica (camada córnea, baixa permeabilidade à água)
● Meio seletivo de cultura (desidratação, evaporação de suor, ph ácido)
● Remoção mecânica
● Substâncias antimicrobianas (lisozimas, ácidos graxos, bactericidas)
● Própria microbiota normal (precisa estar em equilíbrio, senão favorece a infecção)
- Trato digestivo:
● Saliva, Mastigação, Ph ácido, Integridade epitelial e sua descamação, Secreções
digestivas (lisozimas, imunoglobulinas), Peristaltismo, Evacuação, Microbiota.
Integridade de defesa do organismo:
- Inatas:
● Alterações de imunidade do hospedeiro
- Adquiridas:
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● Uso de corticóides, Transfusões, Doenças crônicas (hipoalbuminemia, desnutrição),
Choque, Hipoxemia, Hipotermia e hiperglicemia, Obesidade, Fumo, Infecções, Idade
(criança e idoso são mais imunocomprometidos), Pré-operatório prolongado.
COMO A CIRURGIA PROPICIA A INFECÇÃO:
● Rompe barreira epitelial (penetra e desequilibra a flora)
● Lesão vascular → hipóxia → acidose → metabólica (diminui migração e atividade de
fagócitos) → diminui a resposta celular
● Deposição de fibrina
● Liberação de cininas e Prostaglandinas (processo inflamatório)
● Corpo estranho e Espaço morto (funcionam como um lugar onde a bactéria vai se
encistar e fica inacessível aos antibióticos e células de defesa)
● Imunossupressão (paciente fica imunodeprimido no pós operatório → diminui
resposta imunológica
● Modifica o ambiente da lesão
Mecanismos:
● Favorece o depósito de Hemoglobina: que libera ferro e estimula proliferação
bacteriana
● Aumenta o tecido necrótico que impede a chegadas das células fagocitárias
● Fornece a presença de corpos estranhos (próteses, fios de sutura) que abrigam
bactérias
● Pode gerar espaços mortos também propiciam as infecções
→ Lavagem das mãos: para procedimentos cirúrgicos e contato íntimo com o paciente
MEDIDAS GERAIS :
● Preparo pré-operatório
● Cuidados intraoperatórios:
Antissepsia e técnica cirúrgica
● Cuidados pós-operatórios
ANTIBIÓTICO TERAPIA:
● Dependerá do caso
Medidas gerais - pré-operatório:
● Avaliação clínica: Nutrição, Comorbidades e infecções, Fatores de diminuição de
defesa do paciente (idade, imunossupressão), Parar de fumar
● Preparo do paciente: Cirurgias de tratos (ex. Cólon), Preparo da equipe (antissepsia,
paramentação)
● Uso de antibióticos profiláticos
Medidas gerais - intraoperatório:
● Tricotomia e tonsura (só se houver necessidade), Menor equipe possível, Ambiente
adequado (temperatura aumentada propicia a infecção - lembrar hipertermia),
“Repicar” antibiótico (a cada 2 ou 4 horas de procedimento).
● Técnica cirúrgica: A que leve ao menor trauma possível, Sem espaços mortos,
evitando corpos estranhos
Medidas gerais - pós-operatório:
● Nutrição (enteral sempre que possível, ajuda a manter a flora intestinal equilibrada)
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● Curativos (fechado por 24 a 48 horas, após é desnecessário - forma fibrina, de forma
correta). Se não temos segurança, se o paciente não vai manter uma higiene
adequada → mantém o curativo
● Internação menor possível (menos risco de germes hospitalares)
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS:
Quanto ao grau de contaminação e potencial de infecção
Cirurgia Limpa:
● Índice de infeção < 2%
● Tecidos estéreis, sem drenos, sem erros de técnica
● Não entra em víscera ou lúmen colonizado
● Exemplo: hernioplastia eletiva, cirurgia vascular no
pescoço
Cirurgia Potencialmente contaminada:
● 4 a 10% de infecção
● Tecidos com flora própria
● Tecidos estéreis com drenos, pequeno erro de
técnica
● Penetra numa víscera ou lúmen colonizado, mas
em condições eletivas e controladas
● Exemplo: gastrostomia, histerectomia abdominal
Cirurgia Contaminada:
● > 10% de infecção
● Contaminação grosseira
● Situações de: Inflamação aguda (ex. ressutura);
Acidentes intraoperatórios; Trauma limpo; Bolsa rota < 6
horas; Infecção distante; Preparo inadequado
● Exemplo: Laparotomia por lesão penetrante
Cirurgia Infectadas:
● Locais já infectados
● Pus,sujidade, necrose
● Exemplo:Peritonite, abscesso intra-abdominal
INDICAÇÃO DE ANTIBIOTICOPROFILAXIA:
● Cirurgia Contaminada
● Outras indicações - exceções:
○ Cirurgia Limpa e potencialmente contaminada:
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■ Cirurgia: Quando demorada; Uso de próteses; Grandes áreas de
deslocamento (espaço morto)
■ Pacientes: Idosos > 70 anos; Desnutridos; Imunossuprimidos;
Diabéticos descompensados; Obesos mórbidos (síndrome
inflamatória)
○ Cirurgia Infectadas: Antibioticoterapia (não é antibioticoprofilaxia)
Qual antibiótico usar: Comissão de infecção hospitalar vai decidir de acordo com a
cirurgia, ambiente, local e etc
- Cardiovascular e Neurocirurgia:
● Staphylococcus aureus,
Staphylococcus coagulase
negativo
● Cefazolina 1g EV dose única ou
8/8 h até 2 dias
Cefuroxima 1,5g dose única ou
12/12h até 2 dias
Vancomicina 1g dose única
- Gastroduodenal, biliar e hepática:
● Enterobactérias, Enterococcus,
Staphylococcus aureus,
Streptococcus, Clostridium e
Bacterioides
● Cefazolina 1 a 2g dose única ou
8/8 h até 2 dias
Cefoxitina ou cefuroxima 1,5g
dose única ou até 3 dias
Ampicilina sulbactam 6g a cada 4
a 6 horas
- Colo retal (apendicectomia):● Enterobactérias, Anaeróbios
● Cefoxitima 1 a 2 g
Gentamicina 1,7mg/Kg +
metronidazol 1g ou clindamicina
600 a 900 mg
- Genito-urinária:
● Enterobactérias, Anaeróbios,
Enterococcus, Streptococos
● Cefazolina 1 a 2g dose única ou +
duas doses
Cefoxitina 2g dose única ou +
duas doses
- Cabeça e pescoço
● Staphylococcus aureus,
Estreptococos, Anaeróbios
● Clindamicina 600 a 900 mg
associado ou não a gentamicina
1,7mg pré e 8/8 h até dois dias
Cefazolina 1 a 2g pré e 8/8 h até
dois
- Ortopédica:
● Staphylococcus aureus,
Staphylococcus coagulase
negativo
● Cefazolina 1 a 2g dose única
Vancomicina 1 g dose única
→ Infecção cirúrgica a distância (podem ser as causadoras das infecções no procedimento):
Infecção urinária (sondagem ou não), Pneumonia
● O foco da infecção é distante do local cirúrgico mas foi provocado pela cirurgia
O QUE NÃO FAZER:
● “Esquecer” de fazer a dose antes de iniciar a incisão (meia hora antes)
● Usar antibióticos de “última geração”
● Usar tempo superior ao recomendado (uma dose meia hora antes. Se a cirurgia
durar mais que 4 horas devemos fazer outra dose)
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● Achar que o antibiótico substitui a boa técnica (não deixar tecido morto, necrose,
hematoma)
O QUE FAZER:
● Resista à tentação de manter o antibiótico profilático. Se necessário, fazer
antibioticoterapia
● Problemas de técnica são resolvidos com treinamento
● “Ansiedade” se trata com benzodiazepínicos
PRÁTICA AMBULATORIAL:
● Pele e tecido celular subcutâneo:
○ Erisipela, Celulite, Abscesso, Fleimão, Panarício, Linfadenite aguda
● Anexos da pele:
○ Furúnculo, Carbúnculo, Hidradenite supurativa
Erisipela:
● Piratas: deficiência de vitamina C → fissuras e
infecções na perna → infecção → perna de pau
● Celulite superficial com comprometimento linfático
● Porta de entrada
● Predisponentes: estase venosa, diabete, abuso de
álcool, obesidade
● Estreptococo beta-hemolítico grupo A
● Tratamento: penicilina, cefalosporina, eritromicina
Celulite:
● Tecido celular subcutâneo
● Infecção dispersa sem volume de secreção, ampla
● Geralmente perde solução de continuidade da pele
● Estreptococo Grupo A e estafilococo
● Tratamento: ATB penicilinas, clindamicina
Abcesso:
● Tecido celular subcutâneo + pus
● Forma uma coleção: germe + organismo produzindo pus
● Geralmente complicação da erisipela e celulite
● Estafilococo aureus, estreptococo + anaeróbios
● Tratamento: ATB penicilina + drenagem
Fleimão:
● Inflamação difusa e necrosante de tecido conjuntivo
● Não localizado como abscesso
● Estreptococo e estafilococo
● Tratamento: ATB penicilinas + drenagem +
debridamentos
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Panarício:
● Infecção da polpa digital
● Geralmente estafilococo
● Tratamento: ATB + drenagem
Linfadenite aguda:
● Infecção de linfonodos
● Geralmente secundária
● Específica: tuberculose, sífilis, leishmaniose
● Inespecífica: estreptococo, estafilococo
● Tratamento: para origem, ATB + drenagem
Furúnculo:
● Infecção necrosante de folículo pilosebáceo
● Foliculite
● Estafilococo
● Carnegão (porção necrosada) → tem que ser
retirada
● Tratamento: ATB + calor úmido local + curativo
● Profilaxia (quando apresenta foliculite de repetição
→ pode fazer laser)
Carbúnculo:
● Evolução do furúnculo – com vários folículos
envolvidos
● Geralmente fatores para diminuição de defesa,
tipo diabete, desnutrição
● Também conhecido como antraz
● Tratamento: ATB + drenagem + debridamento
Hidradenite supurativa:
● Inflamação crônica, recorrente de pele intertriginosa
axila, inguinal, inframamária, genital, perianal
● Inflamação infecção, dor, mau cheiro
● Estafilo aureus, aeróbios G – e anaeróbios
● Tratamento: Sistêmico: ATB
● Local: antissepsia, calor úmido + drenagem
● Definitivo: excisão completa
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