Infecção em Cirurgias

Prévia do material em texto

Infecção na cirurgia 
INTRODUÇÃO 
• “Complicações cirúrgicas e cirurgias das infeções”; 
• Abcessos intracavitários, complicações de 
pielonefrite; 
• Infecções que acometem pacientes cirúrgicos; 
Exemplos: Infecções de sítio cirúrgico (ISC), infecção 
primária de corrente sanguínea (bacteremia), ITUs e 
outras. 
A intervenção cirúrgica, por si só, já induz alterações 
na resposta imunológica do paciente, o que pode 
facilitar a entrada e proliferação de patógenos. 
Pacientes naturalmente imunossuprimidos → 
trauma, queimaduras, tumores malignos; 
Imunossupressão terapêutica → transplantes de 
órgãos; 
HISTÓRICO 
Semmelweis: 
• Diferenças nas mortalidades de um hospital 
realizado por parteiras e por estudantes de 
medicina; 
• Substâncias para higienização manual → queda 
das infecções cirúrgicas; 
• “Fator cadavérico” 
Pasteur: 
• Microrganismos; 
Lister: 
• Ácido fenólico + outras técnicas assépticas; 
Haslted: 
• Luvas de borracha; 
TIPOS DE INFECÇÕES 
Assepsia: ausência de bactérias; 
Antissepsia: 
Infecção pós-operatória: relaciona-se com a 
quantidade e tipo de contaminação, técnica cirúrgica, 
anestesia e resistência do hospedeiro. As principais 
são: 
• Local da cirurgia; 
• Urinária; 
• Respiratória; 
Infecção hospitalar: ocorre de microrganismo do 
ambiente hospitalar. As principais são: 
• Urinárias; 
• Respiratórias; 
• Ferida cirúrgica; 
• Septicemia; 
1.TIPOS DE INFECÇÃO 
• Ferida operatória 
• ITU 
• IRA 
• Sepse 
• Peritonite 
• Infecção de cateter venoso 
2. Tratamento 
 2.1. Clínico – antimicrobianos / antifúngicos 
 2.2 Cirúrgico 
RESPOSTA ORGÂNICA 
Dependente de: 
 Virulência e número de microrganismos; 
 Meio em que a infecção desenvolve; 
 Fatores que levam à imunossupressão: 
✓ Idosos; 
✓ Diabetes; 
✓ Desnutrição; 
✓ Leucopenia; 
✓ Corticoterapia; 
✓ Radio e quimio; 
 Mecanismos de defesa do hospedeiro: 
✓ Mecânicos 
✓ Humorais (IgG, IgM, IgA) 
✓ Celulares (Macrófagos, neutrófilos) 
✓ Citocinas (liberadas pelos macrófagos) 
FATORES DE RISCO 
As intervenções cirúrgicas são porta de entrada para 
patógenos, como: 
 Tecidos lesionados, incisão, local de punção para 
acesso vascular ou utilização de cateter 
permanente; 
A lesão gera alterações inflamatórias que interferem 
na imunidade do hospedeiro; 
REMIT: estresse aumenta a função cardiovascular por 
meio do sistema nervoso autônomo, promove a 
glicogenólise, cataboliza o tecido magro periférico e a 
gordura para a gliconeogênese, aumenta a coagulação 
para interromper a hemorragia, e estimula a liberação 
 
de citocinas pró-inflamatória, em um processo de 
início de reparo tecidual. 
As imunidades inata e adaptativa se encontram 
deprimidas, em grande parte, pelas ações do cortisol. 
DISFUNÇÃO IMUNOLÓGICA DO TRAUMA: 
LINFOPENIA: Relação de linfócitos T auxiliar e 
supressor < 1 
• Regulação negativa – downregulated: 
 Proliferação de células T, B; 
 Atividade de células NK; 
 Expressão do receptor de IL-2; 
 Produção de IL-4 e IL-10; 
 Expressão de HLA-DR; 
 Resposta do teste cutâneo DTH; 
IMUNIDADE NÃO ESPECÍFICA: Monocitose 
• Regulação positiva (upregulated) 
 Proteínas de fase aguda; 
 Produção de citocinas inflamatórias; 
 Produção de eicosanoides; 
• Regulação negativa (downregulated) 
 Função neutrofílica 
ALTERAÇÕES ENDÓCRINAS 
Efeitos da hiperglicemia sobre a imunidade celular: 
• Explosão respiratória dos macrófagos alveolares 
diminuída 
• Quimiocinese estimulada pela insulina diminuída 
• Ativação da proteína quinase C induzida por 
glicose 
• Adesão aumentada 
• Geração aumentada de moléculas de adesão 
• Ativação espontânea de neutrófilos 
Efeitos da resposta ao estresse no metabolismo de 
carboidratos: 
• Captação da glicose periférica aumentada 
• Hiperlactatemia 
• Gliconeogênese aumentada 
• Glicogenólise deprimida 
• Resistência periférica à insulina 
FATORES QUE AUMENTAM RISCO DE 
INFECÇÃO 
• Extremos da idade (neonatos, adultos muito 
idosos) 
• Desnutrição 
• Obesidade 
• Diabetes melito 
• Irradiação anterior do local 
• Hipotermia 
• Hipoxemia: 
• A administração de oxigênio suplementar 
(FIO2 = 0,8) reduz o risco de ISC após cirurgia 
eletiva (metanálise) 
• Coexistência de infecção remota ao sítio cirúrgico 
• Corticoterapia 
• Cirurgia recente, sobretudo do tórax ou do 
abdome 
• Inflamação crônica 
• Hipocolesterolemia 
• Transfusões: 
• Expressam imunossupressão mediante a 
apresentação de antígenos leucocitários 
alterados, levando a uma mudança para o 
fenótipo T helper do tipo 2 
CLASSIFICAÇÃO DAS CIRURGIAS 
LIMPAS 
• Sem lesão nos tratos – TGI, TU, TR; 
• Feridas não traumáticas e sem infecção; 
✓ Princípios de anti-sepsia; 
 Hérnias; 
POTENCIALMENTE CONTAMINADA 
• Perfuração dos tratos, sem contaminação 
significativa; 
• Pequenas infrações da técnica cirúrgica ou aquelas 
em áreas de difícil anti-sepsia 
 Colecistectomias, cirurgias orificiais anais; 
 Cirurgias eletivas do trato aerodigestório ou 
geniturinário; 
CONTAMINADAS 
“Violação dos tratos digestório, respiratório ou 
urinário, feridas traumáticas com menos de 6h, 
presença de processo inflamatório sem a presença de 
pus ou ainda grandes quebras de técnica e de antis-
sepsia;” 
• Contaminada por secreções dos tratos; 
• Feridas traumáticas; 
✓ Processo inflamatório, mas sem pus; 
✓ Anti-sepsia mantida; 
✓ Ferida traumática < 6h 
 Apendicite em fases iniciais – sem pus; 
INFECTADA 
• Pus, perfuração de vísceras, feridas traumáticas 
com mais de 6h de evolução; 
 Laparotomias por peritonites purulentas 
 
 Hemicolectomia para correção de diverticulite 
perfurada 
CICLO DA INFECÇÃO 
1. Ciclo vicioso – operação – infecção – desnutrição – 
imunossupressão – reoperação – mais desnutrição 
– nova operação; 
2. Arte da cirurgia: identificar e saber quando 
abordar; 
3. Patogenia; 
4. Agentes infecciosos – bactérias e fungos; 
5. Imunidade – específica/inespecífica, anergia; 
6. Espaço fechado (cavidades) → proliferação 
propícia do organismo (anaeróbico – crescimento 
bacteriano) 
Contaminação: contato direto, contiguidade, 
translocação bacteriana (passagem da bactéria para 
um local → outro); 
Coleção na cavidade por translocação bacteriana do 
intestino; 
ITU recorrente com pacientes que possuem; 
EXEMPLO – RETIRADA DE VESÍCULA 
1º dia de febre → REMIT; (cirurgias do pescoço, andar 
superior do abdome) atelectasia pulmonar → TNF-a 
→ resposta inflamatória; 
A febre é comum durante as primeiras 72 horas após a 
cirurgia e geralmente tem origem não infecciosa. 
2º dia de febre → persistência de febre PODE ser 
infecção → ITU; (mulher >) 
ITU: 
✓ Contaminação de bactérias por TGI (sondagem e 
processo natural) 
✓ Uretra 
✓ > constipação → translocação é mais frequente; 
 
3º dia de febre → ferida operatória ou ISC; 
Entretanto, 96 horas após a cirurgia, a febre tem maior 
probabilidade de representar uma infecção. 
FONTES DE INFECÇÃO 
1. Equipe Cirúrgica 
a. Estado de saúde dos membros da equipe 
b. Técnica de escovação 
c. Paramentação 
d. Técnica operatória 
e. Tempo de cirurgia 
2. Salas de Cirurgia 
3. Paciente 
 
MICROBIOLOGIA DAS ISC 
A maioria das infecções ocorrem pela flora bacteriana 
da própria pele; 
Patógenos mais comuns → cocos Gram-positivos: 
Staphylococcus epidermidis, S. aureus e Enterococcus 
spp. P. 
Incisões infrainguinais e cirurgias intracavitárias: 
bacilos Gram-negativos, como a Escherichia coli e a 
Klebsiella spp. 
Cirurgias de faringe, no trato gastrointestinal 
inferior, ou trato genital feminino: bactérias 
anaeróbicas tornam-se potenciais agentes 
patogênicos SSI. 
PNEUMONIA 
Suscetíveis à pneumonia, principalmente aqueles que 
necessitam de ventilação mecânica; 
Pneumonia que ocorre de 48 a 72 horas após a 
intubação endotraqueal,é a infecção mais comum nas 
UTIs entre pacientes cirúrgicos e traumáticos; 
• P. aeruginosa, Enterobacteriaceae, S. pneumoniae, 
S. aureus e H. influenzae. 
BACTEREMIA 
Comum em inserções incorretas e que desconsiderem 
os cuidados de anti-sepsia; 
 
Risco de infecção é MAIOR para cateteres venosos 
femorais e MENOR para cateteres colocados pela veia 
subclávia; 
ITU 
Bacteriúria ou candidúria associadas ao cateterismo 
vesical; 
• Bacilos Gram-negativos, nosocomiais e 
multirresistentes, em vez de E. coli, Enterococcus 
spp. e leveduras 
TRATAMENTO 
• Clínico – antimicrobianos/ antifúngicos; 
• Cirúrgico; 
CONTROLE DA INFECÇÃO 
ANTI-SEPSIA: 
Higiene das mãos é o meio mais eficaz de se reduzir a 
disseminação de infecção; 
• Álcool em gel: eficaz (menos para Clostridium 
difficile, que necessita de água e sabão) 
PROFILAXIA 
• Tempo de internação; 
• Hora de internação; 
• Hora da tricotomia: 
Nenhuma remoção de pelos deve ser realizada; se for 
removido, cortadores ou um agente depilatório deve 
ser utilizado imediatamente antes da cirurgia. 
Lâminas não devem ser usadas. 
• Esterilização de materiais; 
• Limpeza de salas; 
• Cuidados com a equipe cirúrgica; 
• Quimioprofilaxia → antimicrobianos; 
ANTIMICROBIANOS 
Profilaxia – antimicrobianos; 
Características: 
 Espectro: flora natural x perfil de sensibilidade; 
Toxicidade: 
 Risco de alteração de flora bacteriana – principal 
condição que induz resistência; 
Farmacocinética – concentração inibitória mínima, 
meia vida, metabolização, vias de excreção, doses 
eficazes; 
 Duração; 
 Custo; 
Stafilo, KPC; 
Profilaxia costuma ser feita em 24h → tempo ideal 
para administrar a antibioticoprofilaxia parenteral é 
dentro de uma hora antes da incisão. Antibióticos 
administrados antes desse tempo são ineficazes, 
assim como os agentes administrados após a incisão 
ter sido fechada. 
Quinolonas ou carbapenêmicos são agentes 
indesejáveis para a profilaxia cirúrgica, embora a 
profilaxia com ertapenem e quinolonas tenha sido 
endossada pelo SCIP para a profilaxia de cirurgia de 
cólon. 
Drogas profiláticas não devem ser as mesmas de 
tratamento; 
Obs.: colecistectomia laparoscópica eletiva (limpa-
contaminada) → não indica profilaxia antimicrobiana; 
Observações: 
Proporção de pacientes que têm sua dose de 
antibióticos iniciada em uma hora antes da incisão 
cirúrgica (duas horas para vancomicina ou uma 
fluoroquinolona) 
Proporção de pacientes que recebem um agente 
antibiótico aprovado para a profilaxia de acordo com 
as recomendações atuais (diretrizes publicadas; 
Tabela 11‑2) 
Proporção de pacientes cujos antibióticos profiláticos 
foram interrompidos em 24 horas após o término da 
cirurgia (48 horas para cirurgia cardíaca) 
O uso de clindamicina é preferido para pacientes 
alérgicos a antibióticos β‑lactâmicos. 
A vancomicina é permitida para profilaxia da cirurgia 
cardíaca, vascular e ortopédica caso haja um motivo 
documentado pelo médico no prontuário ou alergia 
documentada aos β‑lactâmicos. 
CIRURGIA ANTIMICROBIANO 
Cardíaco (incluindo 
cirurgia de 
revascularização 
miocárdica), a vascular 
Cefazolina ou cefuroxima ou 
vancomicina 
Quadril, artroplastia do 
joelho 
Cefazolina ou cefuroxima ou 
vancomicina 
Cólon Oral: Sulfato de neomicina 
associado à eritromicina ou 
metronidazol, administrado por 18 
horas antes da cirurgia Parentérico: 
Cefoxitina ou cefotetan, ou 
ertapenem ou cefazolina associado 
 
à metronidazol ou 
ampicilina-sulbactam 
Histerectomia Cefazolina ou cefoxitina, cefotetan 
ou cefuroxima, ou 
ampicilina- sulbactam 
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 
SABISTON. Tratado de cirurgia: A base biológica da 
prática cirúrgica moderna. 19.ed. Saunders. Elsevier 
SIMP_7Infecao_em_cirurgia (usp.br) 
https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/crit
erios_nacionais_isc.pdf 
https://periodicos.ufrn.br/jscr/article/view/11413 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
https://edisciplinas.usp.br/pluginfile.php/2783913/mod_resource/content/1/SIMP_7Infecao_em_cirurgia.pdf#:~:text=A%20infec%C3%A7%C3%A3o%20p%C3%B3s%2Doperat%C3%B3ria%20%C3%A9,microorganismo%20presente%20no%20ambiente%20hospitalar.
https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/criterios_nacionais_isc.pdf
https://www.anvisa.gov.br/servicosaude/manuais/criterios_nacionais_isc.pdf
https://periodicos.ufrn.br/jscr/article/view/11413