ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO

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ACIDENTE VASCULAR ENCEFÁLICO 
INTRODUÇÃO 
• As síndromes neurológicas agudas incluem o Acidente Isquêmico Transitório (AIT), o Acidente Vascular Cerebral (AVC) – 
Isquêmico (AVCi) e o Hemorrágico (AVCh), que se subdivide em Hemorragia Subaracnoide (HSA) e Hemorragia 
Intraparenquimatosa (HIP). 
• Síndrome Neurológicas = AIT, AVCi e AVCh (HSA e HIP). 
• As causas cerebrovasculares são a 2ª maior causa de morte no mundo. Ocorre danos ao cérebro devido à interrupção do 
fornecimento de sangue. Os sintomas de acidente vascular cerebral incluem dificuldade para andar, falar e compreender bem 
como paralisia ou dormência da face, do braço ou da perna. O tratamento precoce com medicamentos com tPA IV (ativador de 
plasminogênio tecidual intravenoso – anticoagulante) pode minimizar danos cerebrais. Outros tratamentos concentram-se em 
limitar complicações e prevenir mais acidentes vasculares cerebrais. 
• Reconhecimento precoce: tempo de início dos sintomas até a reperfusão é crucial o tratamento com fibrinolítico. 
DEFINIÇÃO 
• Prejuízo neurológico agudo que se segue à interrupção no 
aporte sanguíneo para uma área específica do cérebro. 
Ocorre quando problemas na irrigação sanguínea do 
cérebro causam a morte das células, o que faz com que 
partes do cérebro deixem de funcionar devidamente. 
• Acontece quando vasos que levam sangue ao cérebro são 
obstruídos ou se rompem provocando a paralisia da área 
cerebral que ficou sem circulação sanguínea. É uma doença 
que acomete mais os homens e é uma das principais causas 
de morte, incapacitação e internações em todo o mundo. 
TIPOS 
• AVC isquêmico: 87% dos casos, causado pela interrupção 
da irrigação sanguínea com oclusão de uma artéria que leva 
sangue para a região cerebral. São candidatos ao tratamento 
de reperfusão com agentes fibrinolíticos. 
• AVC hemorrágico: 13% dos casos, causado por uma 
hemorragia, ocorre quando um vaso sanguíneo do cérebro 
se rompe subitamente sobre o tecido circundante. É 
contraindicado o tratamento com fibrinolíticos. 
EPIDEMIOLOGIA 
• Relação de incidência em homens e mulheres: 
o 1,25% na faixa etária de 55 a 64 anos. 
o 1,50 na faixa etária de 65 a 74 anos. 
o 1,07 na faixa etária de 75 a 84 anos. 
o 0,76 na faixa etária a partir dos 85 anos. 
• Os negros têm risco quase 2x maior de primeiro AVC em comparação com brancos. Risco aumenta com a idade. Cerca de 1/3 
das pessoas hospitalizadas por AVC têm < 65 anos. 
• 11,9 milhões de pessoas sofrem um AVC todo ano no mundo. 
FATORES DE RISCO 
• Idade avançada, sexo masculino. 
• Raça negra e hereditariedade. 
• Hipertensão arterial. 
• Tabagismo. 
• Obesidade. 
• Colesterol elevado – dislipidemia. 
• Diabetes. 
• Sedentarismo. 
• AIT prévio – antecedente. 
• Fibrilação atrial. 
PREVENÇÃO 
• Diminuir os fatores de risco. 
• Aspirina. 
• Estatinas. 
• Estenosa carótida – endartectomia. 
• Fibrilação – varfarina
• . 
SINAIS E SINTOMAS 
• Fraqueza súbita ou entorpecimento da face, braço ou perna, 
especialmente em um dos lados do corpo. 
• Dificuldade para falar ou compreender. 
• Dificuldade súbita para enxergar com um ou dois olhos. 
• Dificuldade súbita para caminhar. 
• Tontura ou perda do equilíbrio ou da coordenação. 
• Dor de cabeça intensa e súbita sem causa conhecida. 
• Confusão súbita. 
 
DIAGNÓSTICO 
• O diagnóstico é clínico (déficit neurológico de início 
súbito) e exame de imagem (TC). 
• Exame de imagem: TC/RM. 
o Tomografia computadorizada de crânio sem contraste é 
um exame rápido e com grande sensibilidade para 
identificar hemorragias, bem como outra lesões 
estruturais que podem ser semelhantes ao quadro clínico 
do AVCi. 
 
o A TC deve ser analisada por um examinador treinado 
em observar sinais incipientes de isquemia, como o 
apagamento localizado de sulcos corticais, a perda de 
definição nos limites entre as regiões corticais e as 
subcorticais e a perda de definição nos limites entre os 
núcleos da base e a substância branca adjacente. 
 
TRATAMENTO 
• O tratamento pode ser feito com trombolítico IV e trombectomia mecânica (TEV) 
• Trombolítico intravenoso – fibrinolítico. 
o tPA IV (ativador de plasminogênio tecidual intravenoso) – anticoagulante. 
o Alteplase: dose de 0,9mg/kg (dose máxima de 90mg), em um período de 60 minutos, sendo 10% da dose administrada em 
bolus durante 1 minuto. 
o Critérios de inclusão: 
▪ AVCi até 270 minutos de evolução. 
▪ TC de crânio obrigatória (descartar hemorragia). 
▪ Controle rigoroso da pressão arterial. 
o Critérios de exclusão: 
▪ Uso de anticoagulantes orais com INR > 1,7. 
▪ Uso de heparina com TTPA prolongado. 
▪ Contagem de plaquetas < 100.000/mm3. 
▪ Quadro clínico de HSA, mesmo com TC normal. 
▪ AVCi ou TCE grave nos últimos 3 meses. 
▪ Cirurgia ou trauma grave (não TCE) dentro de 2 
semanas.* 
▪ Punção arterial recente (7dias) não compressível. 
▪ Punção liquórica recente (7 dias). 
▪ PAS > 185mmHg ou PAD > 110mmHg. 
▪ Melhora rápida dos sinais neurológicos.* 
▪ Sinais neurológicos discretos ou isolados.* 
▪ História de hemorragia intracraniana espontânea. 
▪ Glicemia < 50mg/dl ou > 400mg/dl.* 
▪ Crise convulsiva no início do quadro.* 
▪ Hemorragia urinária/digestiva nos últimos 21 
dias.* 
▪ Infarto agudo do miocárdio nos últimos 3 meses.* 
▪ Presença de MAV ou aneurisma cerebral. 
▪ Gravidez.* 
OBS: * são considerados critérios relativos, 
na dependência do parecer do neurologista.
 
• Trombectomia mecânica: está indicada para pacientes com AVCi agudo que apresentem os seguintes critérios: 
o Oclusão de artéria carótida interna ou artéria cerebral 
média proximal (M1). 
o Idade >/= 18 anos. 
o Pontuação >/= 6 na escala de AVC do NIH. 
o TC de crânio com pontuação >/= 6 na escala de 
ASPECTS. 
o Pontuação 0 ou 1 na escala de RANKIN modificada 
antes do AVCi atual. 
o Início do tratamento (punção arterial) em até 6 horas 
do início dos sintomas. 
o Ter recebido TPA IV em até 4,5 horas (se dentro da 
janela terapêutica). 
ACLS 
• Suporte avançado de vida em cardiologia. É destinado a profissional de saúde que participam do tratamento de pacientes vítimas 
de parada cardiorrespiratória ou que apresentam emergências cardiovasculares, como arritmias, infarto agudo do miocárdio e 
acidente vascular cerebral. 
AVC AGUDO 
• Atendimento extra-hospitalar para AVC – ações do Serviço de Médico de Emergência (SME): 
o Avalie ABCs e administre oxigênio, se necessário. 
o Inicie o protocolo de AVC. 
o Realize um exame físico. 
o Estabeleça triagem e um ferramenta para medir a gravidade do AVC. 
o Encaminhe para o centro de AVC mais adequado. 
o Verifique a glicemia e trate-a, se indicado. 
o Notifique com antecedência o hospital que receberá o paciente e, ao chegar, transporte para a sala de exames de imagem do 
cérebro. 
• Atendimento intra-hospitalar para AVC – ações do Departamento de Emergência ou na sala de exames de imagem: 
o Acione a equipe AVC, assim que receber a notificação do SME. 
o Prepare-se para um exame de TC ou RM de urgência do cérebro assim que o paciente chegar. 
o Equipe AVC encontra equipe SME. 
o Avalie ABCs e administre oxigênio, se necessário. 
o Obtenha acesso IV e realize exames laboratoriais. 
o Verifique a glicemia e trate-a, se indicado. 
o Análise o histórico, os medicamentos e os procedimentos do paciente. 
o Estabeleça a hora de início dos sintomas ou em que o paciente foi visto normal pela última vez. 
o Realize exames físicos e neurológicos (escalas). 
o Obter um tempo entre a porta e a agulha de 60 minutos em 85% ou mais dos pacientes AVC isquêmico agudo tratados com 
trombolíticos IV. 
MEDICAMENTOS PARA AVC 
• Alteplase: agente fibrinolítico, conhecida também como ativadora do plasminogênio tecidual, é uma enzima que ajuda na 
dissolução de coágulos sanguíneos. 
• Glicose: soro glicosado 10% ou 50%. 
• Labetalol: vasodilatador, bloqueador de ambos os alfa e beta-adrenérgicos, indicado em hipertensões. 
• Nicardipina: potente bloqueador dos canais de cálcio comação vasodilatadora. 
• Clevidipina: é uma droga pertencente ao grupo dos bloqueadores dos canais de cálcio. 
• Aspirina: ação trombolítica. 
ABORDAGEM PARA O ATENDIMENTO DO AVC 
• O reconhecimento precoce do AVC isquêmico é extremamente importante. O tempo do início dos sintomas até reperfusão 
tecidual é crucial. 
• O tratamento com fibrinolítico deve ser fornecido em até 3 horas depois do início dos sintomas ou em até 4,5 horas depois do 
início dos sintomas, para determinados pacientes. 
CADEIA DA SOBREVIVÊNCIA 
• Reconhecimento e reação rápidos aos sinais de alerta/sintomas de AVC e uso rápido do atendimento do Serviço Médico de 
Emergência. Agilidade do SME no reconhecimento, triagem, transporte e notificação ao hospital do paciente com AVC. Rápido 
diagnóstico e tratamento no hospital. 
OS 8DS DO TRATAMENTO DE AVC 
• Detecção: reconhecimento rápido dos sinais e sintomas de 
AVC. 
• Despacho/atendimento: acionamentos SME, telefone 
emergência. 
• Delivery/presteza: rapidez no transporte SME. 
• Porta/Door: triagem no departamento de emergência e 
equipe AVC. 
• Dados: avaliação clínica, exames laboratoriais e imagem. 
• Decisão: estabelecer diagnóstico de AVC e determinar 
terapia ideal. 
• Drugs/medicamentos/dispositivo: administrar fibrinolítico 
ou TEV. 
• Disponibilização: unidade de AVC ou UTI. 
PERÍODOS DE TEMPO CRÍTICOS 
• O período crítico para a administração das terapias de reperfusão começa com o início dos sintomas. 
• Avaliação geral imediata: em até 10 minutos. 
• Avaliação neurológica imediata: em até 20 minutos. 
• Realização de TC/RNM da cabeça: em até 20 minutos. 
• Interpretação do exame de TC/RNM: em até 45 minutos. 
• Administração de tratamento fibrinolítico, com tempo marcado desde a chegada no DE/sala de exames de imagem do cérebro: 
em até 60 minutos. 
• Administração de tratamento fibrinolítico, com tempo marcado desde o início dos sintomas: em até 3 horas ou 4,5 horas em 
determinados pacientes. 
• Administração de TEV com tempo marcado desde o início dos sintomas: até 24 horas para pacientes com oclusão de vasos 
grandes. 
• Internação em leito monitorado: 3 horas. 
 
 
 
ESCALA PRÉ-HOSPITALAR DE CINCINNATI PARA AVC 
• Paralisia facial: peça ao paciente que mostre seus dentes ou sorria. 
o Normal: os dois lados do rosto se movem igualmente. 
o Anormal: um dos lados do rosto não se move tão bem quanto o outro. 
• Queda do braço: o paciente fecha os olhos e estende ambos os braços retos, com as palmas para cima, por 10 segundos. 
o Normal: os dois braços se movem igualmente ou nenhum dos braços consegue se mover (outros resultados, como desvio 
pronador, podem ajudar). 
o Anormal: um dos braços não se move ou um dos braços apresenta desvio para baixo em comparação com o outro. 
• Fala anormal: peça ao paciente que diga “não da para perder os velhos hábitos”. 
o Normal: o paciente diz as palavras corretas, sem enrolar. 
o Anormal: o paciente enrola as palavras, diz as palavras erradas ou é incapaz de falar. 
 
• Se qualquer um desses 3 sinais estiver anormal, a probabilidade de AVC é de 72%. A presença de todos os 3 achados indica 
que a probabilidade de AVC é maior que 85%. 
 
AÇÕES CRÍTICAS NA AVALIAÇÃO DE POSSÍVEL AVC AGUDO 
• Acione a equipe de AVC: acione a equipe de AVC, assim que receber a notificação do Serviço Médico de Emergência. 
• Faça um exame de TC ou de RNM do cérebro: prepare-se para um exame de TC ou de RNM de urgência do cérebro assim que 
o paciente chegar. Ao notificar com antecedência o hospital da chegada do paciente, já peça um exame de TC ou de RNM de 
urgência no cérebro e leve o paciente diretamente para a sala. Peça a interpretação imediata da TC ou RNM por um médico 
qualificado. 
• Encontre a equipe de AVC: a equipe de AVC encontra o SME ao chegar no hospital. Ao avisar antecipadamente o hospital da 
chegada do paciente ou ao chegar no hospital, acione a equipe de AVC ou solicite a opinião de um especialista em AVC com 
base em protocolos predeterminados. 
• Avalie os ABCs: avalie os ABCs e os sinais vitais iniciais. Administre oxigênio, se necessário. 
• Obtenha acesso IV: obtenha acesso IV e realize análises laboratoriais. Não permita que isso atrase a realização de um exame 
de TC do cérebro, nem a administração de Alteplase. 
• Verifique a glicose: verifique a glicemia e imediatamente trate a hipoglicemia (< 60mg/dl). 
• Obtenha o histórico do paciente: analise o histórico, os medicamentos e os procedimentos do paciente. 
• Estabeleça o início dos sintomas: estabeleça a hora de início dos sintomas ou em que o paciente foi visto normal pela última 
vez. 
• Realize exames físicos e neurológicos: realize exames físicos e neurológicos, incluindo a escala de AVC do NIH ou a escala 
neurológica canadense. 
• Obtenha um ECG de 12 derivações: obtenha um ECG de 12 derivações, que pode identificar um IAM ou arritmias em curso 
ou recentes (por exemplo FA) como causa do AVC embólico. Monitoramento cardíaco durante as primeiras 24 horas em 
paciente com AVC isquêmico agudo para detectar FA e possíveis arritmias, potencialmente fatais. Não atrase o exame de 
TC/RNM para obter o ECG. 
ESCALA DE COMA DE GLASGOW 
 
TC/RNM DE CÉREBRO 
 
• Há hemorragia: se for observado hemorragia na TC sem contraste ou RNM, o paciente não será candidato para tratamento com 
fibrinolíticos. Inicie protocolo de hemorragia intracraniana e interne o paciente na unidade de AVC ou UTI neurológica. 
• Não há hemorragia: se o exame de TC sem contraste ou RNM não evidenciar hemorragia sem sinais de outra anomalia (ex: 
tumor), o paciente poderá ser candidato a tratamento com fibrinolítico. 
USO DE RTPA IV PARA AVC ISQUÊMICO AGUDO: CARACTERÍSTICAS DE INCLUSÃO E EXCLUSÃO 
• Critérios de inclusão: 
o Diagnóstico de AVC isquêmico causando déficit neurológico mensurável. 
o Início dos sintomas menos de 3 horas antes de iniciar o tratamento. 
o Idade >/= 18 anos. 
• Critérios de exclusão: 
o TCE ou AVC anterior nos últimos 3 meses. 
o Sintomas sugestivos de hemorragia subaracnóide. 
o Punção arterial em local não compressível nos últimos 7 dias. 
o Histórico de hemorragia intracraniana: neoplasia intracraniana, má formação arteriovenosa ou aneurisma ou cirurgia. 
o Pressão arterial elevada (sistólica > 185mmHg ou diastólica > 110mmHg). 
o Hemorragia interna ativa. 
o Diátese hemorrágica aguda, incluindo entre outros: 
▪ Contagem de plaquetas < 100.000/mm3. 
▪ Heparina recebida em 48 horas, resultando em TTPa > limite superior acima do normal. 
▪ Uso atual de anticoagulante com RNI > 1,7 ou TP > 15 segundos. 
▪ Uso atual de inibidores de trombina ou inibidores de fator direto Xa com exames laboratoriais com elevada 
sensibilidade (como TTPa, RNI, contagem de plaquetas e TCE; TT. Ou exames apropriados de atividade do fator Xa). 
o Concentração de glicose no sangue < 50mg/dl. 
o TC demonstra infarto multilobular (hipodensidade >1/3 do hemisfério cerebral). 
• Critérios de exclusão relativa: 
o Apenas sintomas de AVC menores ou com rápida melhora (desaparecendo espontaneamente). 
o Gravidez. 
o Convulsão no início dos sintomas com prejuízo neurológico residual pós-ictal. 
o Grande cirurgia ou trauma grave nos últimos 14 dias. 
o Hemorragia gastrointestinal ou do trato urinário recente (nos últimos 21 dias). 
o Infarto agudo do miocárdio recente (nos últimos 3 meses). 
PACIENTES QUE PODEM SER TRATADOS COM RTPA DE 3 A 4,5 HORAS APÓS INÍCIO DOS SINTOMAS 
• Critérios de inclusão: 
o Diagnóstico de AVC isquêmico causando déficit neurológico mensurável. 
o Início dos sintomas de 3 a 4,5 antes do início do tratamento. 
• Critérios de exclusão: 
o Idade > 80 anos. 
o AVC grave (NIHSS > 25). 
o Tomar um anticoagulante oral, a despeito da RNI. 
o Histórico tanto de diabetes, quanto de AVC isquêmico anterior. 
TRATAMENTO CONTRA HIPERTENSÃO 
• As possíveis abordagens à hipertensão arterial em pacientes com AVC isquêmico agudo, candidatos potenciais a tratamento de 
reperfusão aguda são:o Paciente apto ao tratamento de reperfusão aguda, exceto se apresentar pressão arterial > 185/110mmHg: 
▪ Labetalol 10 – 20mg IV, por 1 ou 2 minutos, podendo repetir 1 vez. 
▪ Nicardipina 5mg IV por hora, titule até cerca de 2,5mg por hora a cada 5 a 15 minutos, máximo de 15mg por hora. 
Quando a pressão arterial desejada for atingida, ajuste para manter pressão dentro dos limites. 
▪ Outros agentes (hidralazina, enalaprilato) podem ser considerados, quando apropriado. 
o OBS: se a pressão arterial não se mantiver igual ou inferior a 185/110mmHg, não administre rtPA. 
• Controle da pressão arterial durante e após rtPA ou outro tratamento de reperfusão aguda: 
o Monitore a pressão arterial a cada 15 minutos, por 2 horas, desde o início do tratamento com rtPA, em seguida, a cada 30 
minutos por 6 horas, depois, a cada hora, por 16 horas. 
o Pressão arterial sistólica 180 a 230mmHg ou pressão arterial diastólica 105 a 120mmHg: 
▪ Labetalol 10mg IV, seguido de infusão contínua de 2 a 8mg por minuto. 
▪ Nicardipina 5mg IV por hora, titule até o efeito desejado a cerca de 2,5mg por hora a cada 5 a 15 minutos, máximo de 
15mg por hora. 
o Pressão arterial não controlada ou pressão arterial diastólica > 40mmHg: considerar Nitroprussiato de sódio. 
ABORDAGEM PARA HIPERTENSÃO ARTERIAL EM PACIENTES COM AVC ISQUÊMICO AGUDO NÃO 
CANDIDATOS POTENCIAIS A TRATAMENTO DE REPERFUSÃO AGUDA 
• Considera baixar a PA em pacientes com AVC isquêmico agudo se a pressão arterial sistólica > 220mmHg ou pressão arterial 
diastólica > 120mmHg. 
• Considere redução da pressão arterial conforme indicado para lesão sistêmica concomitante de outro órgão: 
o Infarto agudo do miocárdio, insuficiência cardíaca congestiva ou dissecção aórtica aguda. 
• Uma meta plausível é baixar a pressão arterial em 15%.