CÂNCER DE PELE

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Câncer de Pele
1. Conhecer os principais tipos de
câncer de pele e suas apresentações
clínicas;
Carcinoma Basocelular (CBC)
O carcinoma basocelular, epitelioma
basocelular ou basalioma, é o mais benigno
dos tumores malignos de pele. Constitui-se
por células que se assemelham às células
basais da epiderme.
Pode ser considerado incapaz de originar
metástases, e os casos em que estas foram
descritas são exceções; possui, entretanto,
malignidade local, é capaz de invadir e
destruir tecidos adjacentes, inclusive ossos.
A mais frequente das neoplasias epiteliais,
com 65% do total, ocorre, geralmente, em
indivíduos acima dos 40 anos, e os fatores
predisponentes são exposição à luz solar e
pele clara. É raro em pessoas negras e
outras causas desencadeantes são prévias
irradiações radioterápicas e absorção de
compostos de arsênico.
Manifestações clínicas
Localização preferencial nos dois terços
superiores da face, acima de uma linha
passando pelos lóbulos das orelhas e
comissuras labiais. Menos comum em outras
áreas do rosto, no tronco e nas
extremidades; não ocorre nas palmas, nas
plantas e nas mucosas.
O tipo clínico mais comum é o chamado
epitelioma basocelular nódulo-ulcerativo. No
início, é pápula rósea, perlada, que evolui
progressivamente a nódulo, com posterior
ulceração central, recoberta por crosta que,
retirada, determina sangramento. A lesão,
então, é típica, com as bordas cilíndricas,
translúcidas, mostrando formações perláceas
e, às vezes, finas telangiectasias.
Com a progressão do quadro, pode haver
extensão em superfície, às vezes, com
cicatrização central (forma plano-cicatricial),
ou em profundidade, com invasão e
destruição de músculo, cartilagem, osso ou
outras estruturas (forma terebrante), ou há
proliferação central (forma vegetante).
O tipo esclerosante é variante clínica,
caracterizada por placa branco-amarelada,
escleroatrófica, dura, lisa, às vezes com
telangiectasias, bordas mal definidas,
lembrando esclerodermia. A evolução é
muito lenta e raramente se úlcera.
O epitelioma basocelular superficial ou
pagetoide é formado por lesões múltiplas,
eritemato escamosas, discretamente
infiltradas, emolduradas por bordas
irregulares e ligeiramente elevadas. O
aspecto lembra psoríase, eczema seborreico,
lúpus eritematoso, doença de Bowen ou de
Paget, e a localização é geralmente no
tronco.
O CBC pigmentado tem forma
nódulo-ulcerativa com variável pigmentação
melânica e assemelha-se ao melanoma
maligno, do qual deve ser diferenciado.
Histopatologia
Existem vários padrões histológicos no
carcinoma basocelular, a característica
fundamental é a presença de massas de
células basaloides que se dispõem
perifericamente, em paliçada.
Carcinoma Espinocelular (CEC)
Também chamado de carcinoma
epidermoide, é tumor maligno, constituído
por proliferação atípica de células
espinhosas, de caráter invasor, capaz de
originar metástases. A sua incidência é de
cerca de 15% das neoplasias epiteliais
malignas. Há possibilidade de ocorrer em
pele normal, mas, frequentemente, tem
origem na queratose solar, na leucoplasia, na
radiodermite crônica, na queratose arsenical,
no xeroderma pigmentoso, em úlceras
crônicas e em cicatrizes de queimadura.
Geralmente após os 50 anos, é mais comum
no sexo masculino, por maior exposição a
agentes cancerígenos – sol e fumo.
Indivíduos de pele clara são mais
predispostos. O arsênico é um fator
importante na gênese de carcinomas;
utilizado na indústria, foi, no passado, droga
muito empregada em terapêutica. Contamina
a água em certas regiões como Córdoba, na
Argentina, constituindo o quadro HACRE
(Hidro-Arsenicismo Crônico Regional
Endêmico). Derivados do alcatrão ou de
hidrocarbonetos por contatos prolongados
podem atuar como elementos
desencadeantes.
Fatores imunológicos são também
considerados na gênese do carcinoma
espinocelular por sua ocorrência maior em
indivíduos cronicamente imunodeprimidos,
por exemplo, transplantados renais.
O CEC ocorre particularmente no xeroderma
pigmentoso, genodermatose em que há um
defeito na reparação do DNA.
Ocasionalmente, depressões imunológicas
associam-se a fatores virais que também
participam da gênese desse tumor; é o caso
do papilomavírus humano (HPV),
especialmente importante nos carcinomas
genitais, que envolvem particularmente os
HPV 6 e 11, mas também o HPV 16.
Manifestações clínicas
As localizações mais comuns são lábio
inferior, orelhas, face, dorso das mãos,
mucosa bucal e genitália externa.
(Carcinoma espinocelular. Lesão
ulcerovegetante sobre cicatriz de
queimadura.)
Na pele, há, inicialmente, área queratósica
infiltrada e dura ou nódulo, a lesão aumenta
gradualmente e ulcera-se. Na evolução, pode
adquirir aspecto de ulceração com infiltração
na borda ou tornar-se vegetante ou córnea.
(Carcinoma espinocelular genital. Sobre
lesão de eritroplasia nodulovegetante na
região da glande.)
Na mucosa, pode iniciar-se em placa de
leucoplasia, por área de infiltração ou lesão
vegetante. No lábio inferior, ocorre em área
de leucoplasia que se infiltra ou é lesão
nodular (Figura 61.12). Nos genitais, pode
surgir sobre área de eritroplasia. Irritações
crônicas pelo fumo, dentes defeituosos e
aparelhos de próteses representam
importante papel na gênese do quadro.
Variante particular do carcinoma
espinocelular é o carcinoma verrucoso, de
evolução lenta e aspecto anatomopatológico
relativamente benigno, difícil de
diferenciar-se de hiperplasias
pseudoepiteliomatosas, exigindo, às vezes,
várias biópsias para esclarecimento
diagnóstico definitivo. Em parelelo ao
comportamento histopatológico relativamente
benigno, o carcinoma verrucoso tem também
comportamento biológico menos agressivo,
com metástases mais raras. Essa variante do
CEC pode localizar-se na região plantar,
corresponde ao epitelioma cuniculatum; na
região genital, constitui o condiloma
acuminado gigante de Buschke-Löwenstein;
e, na cavidade bucal, é representado pela
chamada papilomatose oral florida.
O carcinoma espinocelular desenvolve-se
frequentemente a partir de lesões
pré-cancerosas, sendo as mais importantes
as queratoses actínicas, as queilites
actínicas, as leucoplasias, as radiodermites
crônicas, as queratoses arsenicais, o
xeroderma pigmentoso, as úlceras crônicas,
as cicatrizes de queimaduras, e o líquen
erosivo da mucosa oral. Outros processos
dermatológicos de natureza diversa que
podem sofrer malignização em direção ao
epitelioma espinocelular, ainda que
raramente, são o lúpus vulgar, o lúpus
eritematoso discoide crônico, o líquen
escleroso e atrófico de genitais e as lesões
de sífilis tardia.
(Carcinoma verrucoso oral. Papilomatose
florida. Lesão vegetante no lábio.)
As metástases podem ocorrer após meses
ou anos e são mais frequentes e precoces
nos carcinomas das mucosas, do dorso das
mãos e das cicatrizes das queimaduras.
Raramente ocorrem nos carcinomas da face
que começam com queratose solar.
Melanoma maligno
Aspectos epidemiológicos
O melanoma maligno (MM) ou melanoma é o
mais maligno dos tumores cutâneos,
ocorrendo geralmente entre os 30 e 60 anos.
Sua incidência vem aumentando de modo
significativo em todo o mundo – vêm sendo
registradas elevações de 4 a 8% ao ano de
sua ocorrência na população branca.
É excepcional na puberdade, ligeiramente
mais frequente no sexo masculino (no qual
se registram aumentos de incidência
superiores aos observados no sexo feminino)
e na raça branca. Pode originar-se de nevo
melanocítico de junção ou composto, ainda
que, em cerca de 70% dos casos, não seja
relatada a existência prévia do nevo
pigmentar.
Formas clinicopatológicas
De acordo com suas características clínicas
e histológicas e com o modo de progressão
tumoral, os melanomas são classificados em
três tipos com particularidades
epidemiológicas e prognósticas diferentes:
extensivo superficial; nodular; e lentiginoso
acral.
Melanoma extensivo superficial
De todas as formasde melanoma, é o que
mais frequentemente se associa a lesões
névicas precursoras. Representa a forma
mais comum de melanoma, constituindo 70%
dos melanomas. Surge com maior frequência
na quarta ou quinta décadas da vida e as
localizações mais comuns são o tronco, o
dorso nos homens e os membros inferiores
nas mulheres.
Apresenta-se como lesão leve ou
francamente elevada, arciforme, pelo menos
em parte, cujas margens são denteadas e
irregulares e cuja coloração varia muito,
desde acastanhada a negra, com áreas
azuladas, esbranquiçadas, acinzentadas e
até vermelhas.
As mesmas variações clínicas são
observadas histopatologicamente, em função
das áreas examinadas, desde melanócitos
atípicos intraepidérmicos, isolados ou em
ninhos, até acúmulos nitidamente
intradérmicos das células neoplásicas.
Melanoma nodular
É a variante mais comum após a forma
extensiva superficial, representando de 15 a
30% dos melanomas nas séries estudadas.
É uma lesão nodular ou em placa ou mesmo
polipoide de coloração negro-azulada ou com
laivos acastanhados, de evolução rápida,
sendo as localizações preferenciais o tronco
nos homens e as pernas nas mulheres.
Ocorrem, em geral, na quinta década de
vida. Em 5% dos casos, pode ser
amelanótico.
(Lentigo maligno melanoma. Sobre lesão de
lentigo maligno, observam-se duas lesões
nodulares vegetantes.)
(Melanoma extensivo superficial. Placa
hiperpigmentada de aspecto papuloso,
bordas denteadas, coloração irregular do
castanho ao negro azulado.)
(Melanoma extensivo superficial. Placa
elevada de contornos denteados irregulares,
coloração variável do castanho ao negro,
circunscrevendo áreacentral
branco-acinzentada.)
(Melanoma extensivo superficial com área
nodular. Placa hiperpigmentada irregular de
coloração variável negro-azulada com área
central esbranquiçada sobre a qual se
desenvolveu nódulo de superfície sangrante,
representando macroscopicamente a invasão
vertical.)
Histopatologicamente, caracteriza-se por
crescimento vertical desde o princípio, com
agressão de predomínio dérmico a partir da
junção dermoepidérmica, atingindo apenas
secundariamente a epiderme. Seu
prognóstico mais desfavorável deve-se à
considerável espessura decorrente da rápida
evolução vertical.
Melanoma lentiginoso acral
Raro nos indivíduos de pele branca (2 a 8%),
é a forma de melanoma mais comum em
negros e asiáticos (35 a 60%) e ocorre mais
frequentemente em indivíduos idosos, na
sexta década de vida. Ocorre nas regiões
palmoplantares e falanges terminais,
podendo ser periungueais e subungueais.
Apresenta uma fase de crescimento
horizontal, na qual o diagnóstico histológico
pode ser muito difícil, seguida defase de
crescimento vertical, com grande potencial
de metastatização. Por vezes, o tumor é
amelanótico, o que pode retardar ainda mais
o diagnóstico.
Formas particulares
Melanoma de mucosa
Representa cerca de 5% dos melanomas.
Pode ocorrer na mucosa bucal, nasal, genital
ou retal. Na mulher com idade avançada,
localiza-se com frequência na vulva. O
processo pode ter crescimento lentiginoso ou
nodular. Geralmente, o diagnóstico é tardio
com má prognose.
Melanoma amelanótico
Sua característica decorre da concentração
muito
baixa de pigmento melânico. A lesão é rósea
ou vermelha e pode simular um granuloma
piogênico ou carcinoma
espinocelular (Figura 64.24). Na região
plantar, pode simular
até mesmo mal perfurante. O diagnóstico
clínico é
particularmente difícil e, em geral, tardio, o
que piora seu prognóstico.
Melanoma desmoplástico
Forma pouco frequente de melanoma que se
desenvolve em áreas fotoexpostas, em
indivíduos de pele clara e com idade
intermediária ou avançada, cuja localização
habitual é na cabeça e no pescoço.
Clinicamente, apresenta-se como placa
endurada ou nódulo frequentemente
amelanótico de difícil diagnóstico. O
prognóstico depende da espessura do tumor.
Melanoma de origem desconhecida Trata-se
de melanoma cutâneo, linfonodal ou visceral,
aparentemente primário, provavelmente
decorrente de melanoma cutâneo não
diagnosticado (destruído sem exame
anatomopatológico), de melanoma regredido
expontaneamente ou de melanoma de
mucosa não diagnosticado.
O prognóstico é idêntico ao das formas
metastáticas de um melanoma primário
identificado.
(Melanoma nodular. Lesão nodular exofítica
de cor negra.)
(Melanoma nodular. Placa tumoral
negro-azulada com áreas ulceradas.)
(Melanoma acral. Extensa mancha de
coloração irregular e pigmentação variável do
castanho ao negro em cuja porção central há
nódulo ulcerado.)
(Melanoma amelanótico. Lesão vegetante e
friável na região plantar.)
2. Relacionar os fatores de risco com
o mecanismo da lesão nos
diferentes tipos de câncer de pele;
a. Classificação dos tipos de
pele;
O câncer de pele é uma neoplasia prevalente
a nível mundial, acarretando em inúmeros
prejuízos ao sistema de saúde. Essa doença
pode ser classificada em três tipos:
Carcinoma Basocelular, Carcinoma
Espinocelular e Melanoma, no entanto seu
desenvolvimento pode ser classificado em
Carcinoma de pele Melanoma (CPM) e
Carcinoma de Pele não melanoma (CPNM),
sendo o último mais frequente na população.
Os principais fatores de riscos para o
desenvolvimento do câncer de pele são:
exposição à radiação ultravioleta (RUV),
herbicidas, formaldeído, clorofluorcarbono,
imunossupressores e possuir um histórico
pessoal ou familiar de melanoma .
Em 2014, segundo estudos científicos, foram
registrados 188.020 casos de CPNM no
Brasil, caracterizando com um aumento de
aproximadamente 40% em relação ao ano de
2012, cujos números eram equivalentes a
134.170 pessoas. O aumento da ocorrência
dessa patologia predispõe aos
questionamentos a respeito do seu
desenvolvimento, na qual o principal fator de
risco é a exposição solar ocupacional
excessiva.
A alta incidência da RUV oriunda dos raios
solares, que associado ao tempo de
exposição e fatores de risco, é capaz de
provocar queimaduras na pele. Essas
queimaduras aumentam a possibilidade, a
longo prazo, de ocorrer mutações a nível
genético, favorecendo a replicação em larga
escalas das células e tornando-as
cancerígenas.
Ademais, é comprovado cientificamente que
os raios solares possuem uma ação indireta
na pele, ativando os anticorpos denominados
Linfócitos T, promovendo uma reposta
inflamatória relevante a nível sistêmico e
impactando diretamente o mecanismo
fisiológico do corpo humano.
Diante disso, nota-se que a maioria da
população com câncer de pele no mundo
possui um histórico de trabalho ao ar livre,
por favorecer essa exposição à radiação
solar por mais tempo. Algumas profissões
com destaque para o risco são: áreas da
agricultura, construção, forças armadas e
transporte terrestre. Dessa forma,
caracteriza-se como câncer ocupacional,
cujo aparecimento está interligado a
profissões que possuem exposição solar
constante.
No que concerne a essa população alvo, um
estudo científico realizado na Europa conclui
que os agricultores possuem uma
probabilidade 43% maior de desenvolver
câncer de pele quando comparado aos
trabalhadores que realizam suas atividades
em ambientes internos. Associado a esse
quadro, constatou-se que os mesmos
trabalhadores com maior susceptibilidade do
desenvolvimento da doença, eram aqueles
que faziam menos uso dos métodos
preventivos e de cuidados com a pele.
Ademais, estudos recentes demonstraram
que os trabalhadores não se protegem de
forma eficaz no ambiente de trabalho. Dessa
forma, percebe-se a importância das
campanhas de prevenção de forma efetivas
que devem abranger toda a população, mas
principalmente, os trabalhadores que
apresentam fatores de riscos para o
desenvolvimento do câncer de pele,
ensinando-os e motivando-os a adoção de
medidas foto protetivas.
Associado a esse contexto, as empresas
devem disponibilizar roupas adequadas,
chapéus, protetores solares e óculos que
protejam seus funcionários de forma
obrigatória,uma vez que o adoecimento do
funcionário causa danos no âmbito de saúde,
social, político e econômico.
Por conseguinte, o presente trabalho objetiva
estudar a exposição solar ocupacional
relacionada como um fator predisponente
para o desenvolvimento de câncer de pele,
analisar a relação entre o conhecimento,
escolaridade e compreensão dos cuidados
preventivos ao desenvolvimento dessa
patologia.
A má informação a respeito da doença é
importante para a não prevenção. Os
trabalhadores que acham insignificante ou
não consideram estarem expostos a fatores
de risco possuem a tendência de prevenir-se
menos para essa patologia, ocasionando a
longo prazo, aumento na incidência de
doentes com CA de pele.
O câncer de pele proporciona impactos
negativos à saúde do paciente de forma
física, psicológica, além de danos
econômicos, sociais e pessoais. O aumento
da incidência dessa patologia está
intrinsecamente conectado à exposição solar
em ambiente de trabalho, sendo um fator
predisponente para o aumento de CA de pele
em tais diversos tipos de profissionais que
atuam em ambiente externo e expostos a
radiação ultravioleta.
Dessa forma, evidencia-se a importância de
uma atenção especializada para preservar a
saúde dermatológica dessa parcela da
população, a partir da detecção precoce e
eficiente de lesões possíveis de CA de pele,
tratamento especializado, oferta de
equipamentos de proteção individual para
esses trabalhadores, educação em saúde
que promova o autocuidado com uso de
protetor solar, chapéus, óculos de Sol e os
equipamentos de trabalho, visando promover
uma qualidade de vida pessoal, profissional,
saúde física e mental para esses
trabalhadores, diminuindo a possibilidade de
desenvolvimento do CA de pele.
3. Entender o diagnóstico clínico e
complementar dos principais tipos
de câncer de pele;
a. Exame dermatoscópico;
b. Biopsia incisional e
excisional;
Diagnose
Os melanomas ocorrem em qualquer área da
pele, particularmente nas plantas e na face, e
podem atingir as mucosas, exceto o lentigo
maligno melanoma, que ocorre em área
exposta à irradiação solar, oriundo do lentigo
maligno. Quando surgem pápulas ou nódulos
irregularmente pigmentados, deve ser feita a
biópsia dessas lesões para verificar se,
histologicamente, há invasão da derme. Os
outros tipos de melanoma originam-se em
área da pele sem nenhuma lesão anterior ou
de nevo pigmentado.
Quando não há referência à lesão névica
anterior, o primeiro sinal é um ponto
pigmentado que cresce, torna-se
papulonodular, de cor castanha a negra. Em
relação aos nevos pigmentares que se
alteram, é importante considerar alguns
sinais, mnemonicamente ABCDE, que
indicam provável transformação em
melanoma, descritos a seguir.
A. Assimetria: perda da simetria, ou seja,
designa uma lesão cujas metades separadas
por um eixo imaginário não são
superponíveis.
B. Bordas irregulares: presença de
reentrâncias e saliências.
C. Coloração heterogênea: presença de
várias cores em uma mesma lesão.
D. Diâmetro superior a 6 mm.
E. Expansão em superfície ou modificação
do aspecto da lesão (critério dinâmico).
Além do ABCDE, outros critérios de
avaliação são úteis, como:
1. alteração no sensório; 2. diâmetro maior
do que 1 cm; 3. crescimento; 4. pigmentação
irregular; 5. inflamação; 6. secreção crosta;
7. sangramento.
Várias lesões cutâneas, quando
pigmentadas, podem exigir diagnose
diferencial do melanoma maligno, como
queratose seborreica, carcinoma basocelular,
dermatofibroma, angioma capilar trombosado
e tumores vasculares trombosados. Nas
formas amelanóticas de melanoma maligno,
em que a pigmentação é discreta ou
ausente, a lesão assemelha-se ao granuloma
piogênico ou a uma lesão sarcomatosa.
Nos últimos anos, tem-se acrescido à
semiologia das lesões pigmentadas a técnica
da dermatoscopia, realizada por meio de
aparelhos especiais (dermatoscópios), que,
pela observação de determinados padrões
de pigmentação e morfologia, aumentam a
acuidade diagnóstica, porém a diagnose de
certeza é feita pelo exame histopatológico. A
exérese total da lesão suspeita (geralmente
com margens de 1 a 2 mm), incluindo tecido
celular subcutâneo, é mais adequada do que
uma simples biópsia parcial. A biópsia parcial
deve ser excepcional limitando-se aos casos
em que a lesão for muito grande e a retirada
se constituir em intervenção cirúrgica de
porte significativo. Nesse caso, deve-se
escolher a área do tumor mais representativa
ou espessa. É importante salientar que não
existem evidências de que esse ato
prejudique o prognóstico desde que, tão logo
tenha se firmado o diagnóstico, institua-se a
medida terapêutica mais adequada ao caso
em questão.
O laudo histológico deve informar elementos
essenciais como: a espessura máxima em
milímetros, conforme o método de Breslow; o
nível de invasão de Clark; a presença ou
ausência de ulceração; a presença ou
ausência de regressão; e o estado das
margens da exérese.
São ainda úteis outras informações como: o
tipo histológico e suas formas particulares; a
existência de lesão preexistente; invasão
angiolinfática; neurotropismo; satelitose; as
fase de crescimento radial e vertical; a
reação do estroma; o infiltrado linfocitário
tumoral; o tipo celular e a atividade mitótica.
Evolução
Os melanomas são tumores com grande
potencial de metastatização, em função
direta da fase evolutiva, da espessura, do
nível de invasão e da presença ou não de
ulceração. A espessura do tumor,
determinada pelo método de Breslow, é o
fator mais importante para a classificação do
MM, a conduta terapêutica, o risco de
recidiva e a prognose.
Na classificação de Clark, a avaliação é
feita consoante à localização do tumor e tem
valor de prognose menor do que os índices
de Breslow.
Em geral, há concordância entre os níveis de
Breslow e Clark, porém há a possibilidade de
melanomas com níveis II ou III de Clark
terem, conforme a localização, espessura de
0,75 mm ou menor. Nesses casos, deve ser
considerada, em primeiro lugar, a espessura
do tumor.
Além dos níveis de Breslow e Clark, há
outros fatores que podem ser avaliados. A
presença de um infiltrado inflamatório
linfocitário indica melhor prognose. São
fatores desfavoráveis grande número de
mitoses, invasão de estruturas vasculares e
ulceração. A evolução não tem relação com
sexo, idade e localização. Na mulher, não se
relaciona com gravidez, contraceptivos
hormonais, menopausa ou reposição
hormonal.
A incidência de metástases diminuirá em
função da precocidade da diagnose e da
terapêutica. O aparecimento da primeira
metástase será tanto mais precoce quanto
mais espesso o tumor. As mestástases
podem ser locais, regionais e sistêmicas. As
primeiras surgem até 2 cm da cicatriz
excisional (satelitose) e não devem ser
confundidas com recidiva local ou
recorrência por ressecção insuficiente,
quando ressurgem lesões no leito da cicatriz
ou em suas bordas. As metástases em
trânsito aparecem além de 2 cm do local da
lesão primária, em direção aos linfonodos
regionais, que são a sede das metástases
regionais. Metástases sistêmicas ocorrem
por disseminação hematogênica e atingem a
própria pele, subcutâneo ou vísceras como
pulmão (33 a 44%), cérebro ou sistema
nervoso central (17 a 22%), fígado (7 a 14%)
e ossos (7 a 8%) em ordem decrescente de
frequência. As primeiras metástases podem
ser sistêmicas (não linfonodais) em cerca de
20% dos casos.
Exames clínico e complementares
Após a diagnose de melanoma,
aparentemente primário, deve-se proceder a
um exame clínico completo do paciente com
cuidadosa avaliação das cadeias linfonodais.
Em indivíduos obesos e nos casos
duvidosos, pode-se realizar exame
ultrassonográfico das áreas linfonodais
superficiais. Não há consenso sobre quais
exames devem ser solicitados, entretanto
muitos autores advogam a realização de uma
radiografia de tórax e uma ultrassonografia
abdominal, com o argumento de que esses
exames possibilitariama obtenção de
imagens de referência e detecção de
possíveis anomalias benignas e malignas.
Exames mais complexos, como tomografias,
ressonâncias e PET, devem ser solicitados
quando surgirem dúvidas diagnósticas.
4. Compreender o letramento em
saúde para prevenção e cuidados
do câncer de pele;
a. Importância;
b. Orientações;