Cancer de pele

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ENTENDER A FISIOPATOLOGIA DO CÂNCER DE PELE
(CBC, CEC E MELANOMA)
(AZULAY)
Carcinogênese
Embora só recentemente se tenha começado a desvendar os mecanismos intrínsecos 
da transformação cancerígena, já se sabe há bastante tempo, em bases clínicas e 
experimentais, da existência de fatores carcinogênicos de diversas naturezas:
• físicos: raios ultravioleta, sobretudo na faixa de 290 a 320 nm (RUV-B); 
radiação ionizante (raios Grenz, raios X); calor e traumatismo;
• químicos: alcatrão e seus derivados; arsênico etc.;
• biológicos: vírus e hormônios.
Isolados ou concomitantemente, esses fatores agem sob a epiderme e/ou derme do 
tegumento, provocando alterações iniciais (bioquímicas e ultraestruturais) que 
podem regredir - nessa fase ou após um período de latência -, passar à fase 
proliferativa ou neoplásica propriamente dita. Ainda aqui pode ocorrer a regressão 
espontânea, até mesmo em câncer já plenamente constituído (melanoma e 
carcinomas).
É notória a propensão ao desenvolvimento, em especial, de carcinoma espinocelular 
(CEC) em pacientes imunodeprimidos. Pacientes com AIDS apresentam risco 
aumentado de 3 a 5 vezes para o desenvolvimento de câncer de pele não melanoma. 
Em patologia, com frequência, observa-se infiltrado inflamatório 
predominantemente linfocitário peritumoral (é inclusive um dos critérios 
histopatológicos no diagnóstico do melanoma). Esses fatos mostram a importância 
do sistema imune além da das células natural killer, que teriam a incumbência de 
destruir células tumorais.
O conceito de "áreas imunologicamente vulneráveis" estaria relacionado com a 
dificuldade de circulação dessas células ou com a estimulação angiogênica, como 
ocorre nos linfedemas de qualquer natureza, favorecendo o aparecimento de 
neoplasias.
Iniciação
E o primeiro estágio da indução ao câncer. Ocorre quando determinado agente é 
capaz de gerar alterações permanentes no genoma da célula e de sua progênie.
São exemplos: hidrocarbonetos aromáticos policíclicos, agentes alquilantes, aminas 
aromáticas, ultravioleta (UV) etc.
Promoção
Deve ocorrer após a iniciação e o agente deve ser aplicado repetidas vezes, causando 
alterações reversíveis como inflamação, irritação, hiperplasia. São exemplos: óleo de 
cróton, antralina, UV etc.
Carcinógeno completo
Seria o agente capaz de iniciar e promover desenvolvimento do tumor. Um exemplo 
é a radiação ultravioleta (RUV).
Cocarcinogênese
Quando houver efeito aditivo e, às vezes, sinérgico entre dois agentes, sendo pelo 
menos um deles necessariamente carcinógeno, o outro poderia atuar aumentando a 
suscetibilidade da célula-alvo ou modificando a cinética do carcinógeno.
Um exemplo é a combinação de UV e mostarda nitrogenada no tratamento da 
micose fungoide.
Protoncogenes
Seriam os genes normais relacionados com o crescimento e a diferenciação celular. 
Atuariam por meio da elaboração de fatores de crescimento, receptores, proteínas e 
fatores de transcrição. Estão presentes em todas as espécies. Ao sofrerem algum tipo 
de mutação, ou saírem do ambiente em que exerceriam um controle, tornam-se 
tumorigênicos. Atuam de modo dominante sobre o funcionamento da célula. 
Oncogenes (ou genes transformadores) é um termo genérico aplicado para um grupo 
de genes reguladores que, quando alterados e ativados, contribuem para o 
desenvolvimento do câncer. O oncogene MYC atuaria predominantemente no núcleo, 
enquanto a ação do RAS seria mais citoplasmática. Este codifica, normalmente, um 
sinalizador intermediário crítico envolvido na resposta a múltiplos fatores de 
crescimento; encontra-se mutado e ativado em diversas neoplasias.
Genes supressores
Teriam como função modular o crescimento celular ao atuarem nos mecanismos que 
regulam a proliferação e a diferenciação celulares, a estabilidade genômica e a 
apoptose. O gene supressor mais conhecido é o P53, que está localizado no braço 
curto do cromossomo 17 e que codifica uma fosfoproteína de 53 kDa. A mutação 
dessa proteína faz com que haja perda da função, possibilitando o crescimento 
celular desordenado. Trata-se do gene mutante mais frequentemente documentado 
em câncer humano, inclusive nos de figado, bexiga, mama, pulmão, órgãos 
hematopoiéticos etc.
A família Hedgehog de proteínas sinalizadoras intercelulares está implicada no 
desenvolvimento da maioria dos carcinomas basocelulares (CBC).
Mecanismos desencadeadores da carcinogênese
A RUV é o principal carcinógeno para a pele e age de duas maneiras: a primeira 
gerando dímeros de timina (iniciação) e a segunda estaria relacionada com a 
imunodepressão que causa ao depletar células de Langerhans da epiderme e 
estimular o aparecimento de clones de linfócitos supressores (promoção), facilitando 
o crescimento tumoral.
As lesões pré-cancerosas mais frequentes são as ceratoses (actínica, alcatrão, 
arsênico). Os raios UV são do tipo A (320 a 400 nm), B (290 a 320 nm) e C (200 a 
290 nm); o último não atravessa a ionosfera, de modo que apenas o A e o B atingem 
a pele do homem, provocando alterações benéficas e maléficas; estas últimas 
dependem de dois fatores básicos: a intensidade da radiação solar e a cor da pele. A 
intensidade é dada pela região geográfica, ou seja, está na dependência da latitude; 
pela exposição de áreas do corpo, de acordo com os hábitos culturais e de 
vestimenta; e pela profissão (marinheiros, lavradores). A pele mais vulnerável é 
aquela que nunca se pigmenta, isto é, que apenas se torna eritematosa após 
exposição solar, fototipo I.
As ceratoses actínicas, assim como os carcinomas e melanomas, localizam-se 
preferentemente nas áreas mais expostas ao sol (face, pescoço, mãos e braços) e, em 
determinadas profissões (marinheiros, lavradores), também no tronco; cerca de 90% 
dos cânceres cutâneos têm localização em áreas expostas. 
Com relação à cor da pele, independentemente da latitude, sabe-se que, no negro, a 
incidência de ceratose actínica, carcinomas e melanomas é baixíssima (muito menor 
que nos indivíduos de pele branca, nas localizações de áreas expostas). Não há 
dúvida quanto à relação com o pigmento, pois a contraprova está na observação de 
albinos (racialmente negros) terem uma frequência muito alta de câncer cutâneo; 
esse fato também já foi observado entre os índios albinos do Caribe (los hijos de la 
luna) que morrem, quase todos, na idade adulta jovem, vitimados por câncer 
cutâneo. É ainda a duração da exposição solar durante a vida que justifica a maior 
frequência de carcinoma entre os homens; em determinadas regiões onde o homem é 
quem, por decorrência profissional, mais se expõe ao sol, a diferença é grande (16/1) 
com relação às mulheres. Em outras regiões onde ambos se expõem igualmente ao 
sol, essa diferença é nula. Além disso, essa diferença só ocorre em populações 
brancas, sendo inexistente entre os negros. Por outro lado, enquanto nas populações 
brancas a relação CBC/CEC é elevada, entre os negros bantus predomina o CEC, 
sendo raro o CBC. 
O efeito cancerígeno da radiação solar sobre a pele é cumulativo, de modo que o 
fato justifica, pelo menos em parte, a maior frequência de carcinomas nas últimas 
décadas da vida.
Postula-se que na gênese do CBC e do melanoma parece ter valor apenas a 
exposição intermitente à radiação solar. O UVB é mais carcinogênico do que o 
UVA.
Os vírus ou suas partículas ao se integrarem ao DNA da célula, ajudam a causar 
alterações cromossômicas como deleções, translocações etc. Os vírus de DNA estão 
mais relacionados com neoplasias do que os de RNA, à exceção dos retrovírus. Por 
outro lado, há trabalhos experimentais demonstrando a interação de vírus e 
substâncias químicas e/ou radiações, no sentido de um efeito sinérgico cancerígeno. 
As culturas de células sofrem uma transformação neoplásica mais rápida e mais 
intensa pela ação dos vírus quando essas células apresentam, previamente, 
alterações cromossômicas induzidas por substâncias químicas cancerígenas ou 
radiações de vários tipos, o que é explicado pelas alterações provocadas no DNA, 
originando-se,então, mutações celulares com características neoplásicas. Está bem 
estabelecido o potencial oncogênico dos papilomavírus humano , sobretudo de 
algumas cepas (HPV 5, 16, 18, 31, 33 etc.) na gênese do CEC.
É preciso mencionar aqui o possível papel da genética na carcinogênese; sabe-se que 
existem famílias com tendência a certas estirpes de câncer. Um ponto digno de nota 
é a existência de autênticas genodermatoses suscetíveis à cancerização, como 
xeroderma pigmentoso, síndrome de Bloom e outras que são atualmente 
classificadas como doenças caracterizadas por instabilidade do DNA. 
O uso terapêutico indiscriminado de raios X no passado viabilizou a verificação de 
elevada frequência de CEC secundários a radiodermites crônicas.
A elevada frequência de CEC em membros inferiores (60% desses tumores) entre os 
negros bantus é justificada por traumatismo e cicatrizes de queimaduras e úlceras 
crônicas; ainda nessa tribo, a frequência de melanoma é maior na região plantar em 
função, provavelmente, de traumatismo pela falta de uso de sapatos. 
A radiação calórica (radiação infravermelha) também leva ao aparecimento de 
câncer cutâneo, como já se observou em certos povos (Industão) que aplicam calor 
em determinadas áreas do corpo (Kangri-câncer); o número elevado de câncer 
trocanteriano em chineses que dormem em camas de tijolos aquecidos é outro bom 
exemplo do efeito cancerígeno da radiação calórica.
O CEC de glande em indivíduos não circuncidados mostra o papel cancerígeno da 
irritação persistente, o que não ocorre entre os circuncidados. 
Desde o século 18, já se conhecia a elevada incidência de câncer de mama nos 
usuários de rapé, e câncer de escroto nos limpadores de chaminés, em decorrência 
dos resíduos de carvão nas dobras escrotais (Percivall Pott, 1775). A observação 
posterior de elevada incidência de câncer cutâneo em trabalhadores da indústria do 
petróleo e derivados e a reprodução experimental de CEC em ratos, com aplicação 
tópica prolongada de coaltar, realizada em 1918, por Yamagiwa e Ichikawa, não 
deixam dúvidas quanto à ação cancerígena dessas substâncias; as mais ativas são os 
compostos hidrocarbonetos aromáticos, policíclicos, de benzopireno e 
benzantraceno. É elevada a frequência de ceratoses por alcatrão entre os 
trabalhadores na indústria dessas substâncias, bem como nos portadores de 
dermatoses crônicas tratadas, a longo prazo, com coaltar; esse fato foi muito usual 
entre os brasileiros, quando se usava esse tipo de tratamento no pênfigo foliáceo. 
Outra substância química cancerígena é o arsênico; o alto índice de ceratose, de 
doença de Bowen, de CEC e, até mesmo, CBC em pessoas que residem em áreas 
cuja água é rica em arsênico, ou em pessoas que, no passado, ingeriram arsênico 
como terapêutica (licor de Fowler), constitui uma evidência da ação cancerígena do 
arsênico trivalente. O mesmo ocorre entre os trabalhadores da indústria do arsênico 
ou com agricultores que lidam com inseticidas e herbicidas arsenicais;
apenas o arsênico inorgânico é cancerígeno.
O conceito de campos de cancerização advém de situações em que pacientes que 
apresentam neoplasia tem maior probabilidade de desenvolver outra neoplasia 
primária ou ainda recorrência da mesma devido ao comprometimento do tecido 
peritumoral. A explicação para isso seria que as células contíguas ou próximas 
apresentariam alterações genéticas (mutações) ou displasias semelhantes, porém 
menos intensas do que as do próprio tumor, já que foram submetidas às mesmas 
agressões. Um bom exemplo na pele é o que ocorre em idosos calvos de longa 
duração. Diversos órgãos também podem apresentá-los, como: cavidade oral, 
orofaringe, esôfago, pulmão, vulva, cérvix uterina, mama, cólon, e bexiga.
• Fatores intrísecos 
Fatores genéticos (CLÍNICA MÉDICA)
O câncer, em geral, é causado pela interação entre fatores genéticos e ambientais. As 
células da pele são constantemente bombardeadas pela radiação UV e certos genes 
são responsáveis pelo reparo dos danos celulares que esta produz.
Um gene chamado patched foi recentemente descoberto e, quando inativo, leva a 
uma proliferação celular excessiva (gene supressor de tumor). Esse gene é um 
homólogo humano da Drosophila e está ligado ao CBC. Seu locus cromossômico 
encontra-se no braço longo do cromossomo 9 e é diretamente responsável pela 
morte programada das células (apoptose).
Outro gene de grande importância no desenvolvimento de CPNM é o gene 
supressor p53; localiza-se no braço curto do cromossomo 17 e sintetiza uma proteí- 
na que tem como função deter o crescimento celular enquanto se faz o reparo do 
DNA celular lesado. Também pode levar a apoptose nas células que apresentam 
lesão no seu genoma funcionando como um mecanismo de defesa. A radiação UV 
seria uma das principais responsáveis pela mutação do p53.
Se um desses dois genes patched ou p53 é herdado na forma mutada, suas funções 
estarão afetadas, e a chance de se desenvolver o câncer cutâneo é grande. Os que 
recebem o p53 em sua forma mutada têm 50% de chance de desenvolver câncer 
cutâneo até os 30 anos de idade e 90% até os 70 anos.
Genodermatoses (CLÍNICA MÉDICA)
Uma série de doenças genéticas raras tem sido associada com o aumento da 
suscetibilidade da pele à radiação UV e, consequentemente, ao maior risco de se 
desenvolver CPNM.
O xeroderma pigmentoso é uma doença autossômica recessiva caracterizada pela 
hipersensibilidade à radiação UV e o desenvolvimento de múltiplos cânceres cutâ- 
neos (CBC, CEC e melanoma) em indivíduos muito jovens. Essa patologia 
caracteriza-se pelo defeito no reparo e na síntese do DNA das células após 
irradiação UV.
A síndrome do nevo basocelular é uma doença autossômica dominante que cursa 
com múltiplos CBC, cistos de mandíbula, anormalidades ósseas, pits palmo- 
plantares e calcificações cerebrais.
O albinismo é uma doença autossômica recessiva caracterizada por perda da 
melanina e aumento no risco de desenvolver câncer cutâneo, principalmente o CEC.
A epidermodisplasia verruciforme é de herança autossômica recessiva, sendo que 
seus portadores apresentam suscetibilidade aumentada ao HPV, muitos deles 
oncogênicos, fazendo com que, nas áreas verrucosas, principalmente de exposição 
solar, desenvolvam-se CPNM.
A epidermólise bolhosa distrófica é condição autossômica dominante e recessiva. 
Caracteriza-se pela formação de bolhas que dão origem a áreas exulceradas crônicas 
da pele, unhas e membranas mucosas podendo desenvolver-se CEC sobre essas 
áreas.
Lesões precursoras (CLÍNICA MÉDICA)
São poucas as lesões precursoras dos CBC, talvez a mais importante seja o nevo 
sebáceo, com possibilidade de transformação de 6 a 14%; outras são frutos de rela- 
tos ocasionais, como cicatrizes de queimaduras ou úlceras crônicas.
Nos CEC, o desenvolvimento desses tumores em áreas de tecidos cicatriciais de 
queimadura ou sequelas de dermatoses são bem documentadas.
Assim como sobre áreas de inflamação crônica como úlceras ou dermatoses 
inflamatórias.
A condição pré-maligna mais frequente no desenvolvimento do CEC é a ceratose 
actínica. É marcador importante do efeito cumulativo da radiação solar sobre a pele. 
O risco de um doente com numerosas ceratoses actínicas desenvolver CEC é de 
aproximadamente 12%.
As duas formas de CEC in situ, a doença de Bowen e a eritroplasia de Queirat, 
podem transformar-se em CEC invasivo, assim como, mais raramente, a papulose 
bowenóide, associada com o vírus HPV.
Fatores imunológicos (CLÍNICA MÉDICA)
A imunossupressão predispõe o indivíduo a desenvolver muitos cânceres, entre eles 
os de pele. Doentes transplantados, submetidos a imunoterapia supressiva, 
portadores de tumores ocultos ou de infecção pelo HIV, apresentam com maior 
frequência CPNM por perda de sua imunovigilância contra esses tumores.
(AZULAY)
CARCINOMA BASOCELULAR (CBC) (carcinoma tricoblástico, basalioma ou 
epitelioma basocelular)
 É uma neoplasia maligna da pele de crescimento lento, localmente invasiva e que 
raramente leva a metástases. Deriva-sedas células basais das camadas inferiores da 
epiderme e estruturas anexiais.
O CBC é, em média, três vezes mais comum que o CEC e, embora ambos se 
originem de células epidérmicas, apresentam diferenças clínicas e comportamentais. 
Os fatores de risco individuais para CBC incluem sexo, idade, imunossupressão, 
doenças genéticas (por exemplo, síndrome de Gorlin-Goltz) e tipos de pele I e II de 
Fitzpatrick. 
A radiação ultravioleta (UV) desempenha o papel mais importante na patogênese do 
CBC, embora a relação entre a radiação UV e o desenvolvimento do CBC
permaneça altamente controversa. O CBC se desenvolve principalmente na pele 
exposta ao sol. Na verdade, o CBC raramente é encontrado nas superfícies 
palmoplantares e nunca aparece na mucosa.
Indivíduos que desenvolvem 
CBC têm um risco elevado 
de desenvolver novos focos 
de CBC, bem como outros 
tipos de câncer de pele, 
incluindo melanoma e CEC.
Epidemiologia 
É a neoplasia maligna mais comum (cerca de 50%) com relação a totalidade das 
neoplasias malignas; no que concerne aos cânceres de pele, sua frequência é a maior 
(cerca de 70%). Incide preferencialmente na idade adulta (mais de 90% acima dos 
30 anos de idade), sendo discretamente mais usual no sexo feminino (58%:42%). 
Em outras estatísticas, predomina o sexo masculino, o que depende da população 
em estudo. É raro no negro, devido à proteção do pigmento quanto á radiação solar. 
Sua frequência entre brancos é tanto maior quanto mais claro for o indivíduo (olhos 
claros, cabelos louros, pele clara que não se pigmenta quando exposta aos raios 
solares), sobretudo quando submetidos a maior exposição de raio solares 
(marinheiros, lavradores).
Etiopatogenia
Ressaltam-se como fatores etiológicos: radiações de todos os tipos, desde as calóricas 
até as ionizantes, certas substâncias químicas, como os derivados do alcatrão e o 
arsênico e, em escala quase desprezível, cicatrizes antigas (raro quando comparado 
ao carcinoma espinocelular). Como fatores relevantes, temos ainda a cor da pele e 
profissões de maior exposição às radiações (médicos, técnicos, marinheiros e 
lavradores).
Atualmente, está sendo questionada a exposição solar continuada, visto que o CBC 
não é reproduzível em animais de laboratório em exposição constante à luz e, sim, o 
carcinoma espinocelular (CEC). Acredita-se na importância da exposição de 
maneira intermitente.
Certas síndromes genéticas apresentam elevada frequência do tumor, caso da 
síndrome do nevo basocelular (SNBC). Em 1996, foram identificadas mutações no 
gene patched (PTCH), localizado no cromossomo 9q22.3, em pacientes portadores 
desta síndrome. Posteriormente, foi demonstrado que essas mutações também 
ocorrem nas formas esporádicas de CBC. O gene PTCH codifica uma proteína 
homônima que, na verdade, é um receptor proteico transmembrana que participa na 
via de sinalização Sonic Hedgehog, agindo como supressor tumoral.
O gene Hedgehog codifica uma série de proteínas mediadoras de processos cruciais 
para o desenvolvimento embrionário de vertebrados e invertebrados. Nos 
vertebrados, existem 3 genes homólogos: Sonic Hedgehog (Shh); Indian Hedgehog 
(Ihh) e Desert Hedgehog (Dhh). Nos seres humanos, a mutação desse gene, ainda 
no período fetal, resulta em graves malformações da linha média, como 
holoprosencefalia, ciclopia, agenesia nasal e fenda palatina.
Nos adultos, o gene participa do processo de homeostase tecidual, renovação 
celular e manutenção das células-tronco. A ocorrência de mutações no gene, em 
especial o Shh, ou desequilíbrio da via sinalizadora das proteínas Hedgehog (Hh) 
desempenha papel essencial no processo de carcinogênese em vários tipos celulares: 
é o que ocorre no CBC, meduloblastoma, dentre outros.
A cascata de sinalização celular tem início com a ligação da proteína Hh à proteína 
transmembrana Patched 1 (PTCH1).
Na ausência de um ligante Hh, a PTCH inibe a atividade da proteína 
transmembrana Smoothened (SMO). A ligação da Hh à PTCH resulta na 
inativação da PTCH e na consequente ativação da proteína SMO, a qual irá 
transduzir o sinal da Hh ao citoplasma da célula. Esse sinal será transmitido por 
uma série de proteínas, dentre as quais a proteína SUFU (suppression fused), que 
normalmente age como inibidora desta via. Após a ligação da Hh à PTCH, essa 
atividade inibitória da SUFU cessa, causando desequilíbrio entre as formas 
ativadoras e supressoras da família GLI (glioma-associated oncogene) de fatores de 
transcrição (sendo GLI-1 e GLI-2 ativadoras da via e GLI-3, supressora), e 
resultando na expressão dos genes-alvo. O complexo Hh/PTCH é então 
internalizado na célula, sendo posteriormente degradado.
A maior parte dos CBC apresenta 2 tipos distintos de mutações que alteram a via 
Hedgehog: mutações inativadoras no alelo PTCHI (90 a 85%), e mutações 
ativadoras no gene que codifica a proteína SMO (10%). Desse modo, sendo esses 
tumores independentes da ligação da proteína Hh, para que uma substância seja 
efetiva nesses casos, é necessário que ela atue na cascata de sinalização no nível da 
proteína SMO ou abaixo dela.
Clínica 
A lesão mais característica do CBC é a lesão "perolada", ou seja, lesão papulosa 
translúcida e brilhante de coloração amarelo-palha, que é frequente em quase todas 
as suas manifestações clínicas. Às vezes, a lesão papulosa perolada de dimensões 
pequenas (alguns milímetros) é a única manifestação do CBC; outras vezes, a pérola 
ocorre na borda da lesão, que cresce centrifugamente; em outras, ainda, a pérola 
cresce como tal, tornando-se uma lesão globosa, em cuja superfície há discretas 
telangiectasias - essa lesão globosa acaba, mais cedo ou mais tarde, por ulcerar-se; de 
outras vezes, a lesão é vegetante ou ulcerovegetante. Em torno das lesões, não há 
inflamação, ou seja, as lesões estão encastoadas em pele sã; não há comprometimento 
ganglionar ou sistêmico
A localização preferencial é na região cefálica (cerca de 90%), seguida do tronco e, 
finalmente, dos membros. Em nossa estatística, encontramos 83% na cabeça e 
pescoço, e a região nasal foi a mais acometida (27% do total dos casos); em outras 
estatísticas, a localização mais frequente é a orbitopalpebral. Quando a localização é 
nas orelhas, tende a ser mais agressivo, o que pode ser explicado por meio da 
patologia, pois comumente é do tipo esclerodermiforme, infiltrativo, basescamoso ou 
micronodular: O acometimento de mucosas ocorre exclusivamente por contiguidade.
• Manifestações clínicas:
Papulonodular, globosa ou nodulocística
Na realidade, a pápula é a lesão inicial (alguns milímetros, com aspecto perolado); 
seu crescimento, após anos, leva à forma globosa ou nodular, que pode medir vários 
centímetros e que, se não for tratada, certamente ulcerará. É a apresentação mais 
comum.
Ulcerada
Pode iniciar-se já como pequena úlcera ou em consequência do crescimento da 
forma globosa; a inflamação é mínima, e a secreção serosa é praticamente 
inexistente; a borda, no entanto, é sempre perolada.
Terebrante (ulcus rodens)
É uma forma ulcerada com invasão rápida, provocando grande destruição do 
maciço central da face, reunindo em um só orifício boca e fossas nasais; instala-se, 
assim, a síndrome da gangosa. Outras vezes, a forma terebrante destrói o globo 
ocular, podendo invadir até mesmo a calota craniana.
Plano cicatricial
É relativamente superficial e cresce 
centrifugamente, de modo que a parte 
central apresenta um aspecto cicatricial e 
a periferia é sempre perolada. Na lesão, 
podem ocorrer microulcerações com 
cicatrização posterior e, assim ir 
crescendo. É relativamente comum na 
região orbitária. Lembra a recidiva em 
um paciente submetidos a um retalho.
Superficial, eritematosa ou pagetoide
É representada por área geralmente oval, 
eritematoescamosa ou superficial, lembrando o 
lúpus eritematoso; a borda é nítida, no entanto, 
delimitada por um cordão muito fino, nem sempre 
perceptível. É mais frequente no tronco; tem certa 
correlação com a ingestão de arsênico; lembra a 
doença deBowen (DB). É a apresentação do 
CBC própria dos pacientes submetidos à 
radioterapia, porém sem evidências clínicas de 
radiodermite. Na patologia, há vários brotos 
superficiais do tumor, a partir da epiderme.
Esclerodermiforme, fibrosante ou morfeia-símile
Assemelha-se a uma placa de esclerodermia, e a borda não é nítida nem perolada; a 
superfície é lisa e brilhante, de cor amarelada; à palpação, sente-se certo grau de 
dureza devido à fibrose; é uma forma rara, de limites pouco definidos e infiltrativa. Na 
patologia, encontram-se poucas camadas de células tumorais por entre as fibras 
colágenas, tornando-o mais infiltrativo. É altamente recidivante.
Pigmentada
Trata-se de uma lesão papulosa, globosa ou ulcerada, com grande quantidade de 
melanina, o que provoca certa confusão com o melanoma. E mais comum em negros.
Vegetante
É muito rara.
Fibroepitelial ou fibroepitelioma de Pinkus
Caracteriza-se por lesões solitárias ou múltiplas, moles, muitas vezes pedunculadas, 
localizadas no dorso, lembrando fibromas.
A histologia mostra massas tumorais estreitas interconectadas com estroma 
proeminente, que lembram a ceratose seborreica reticulada.
Síndrome do nevo basocelular (síndrome de Gorlin-Goltz)
Caracteriza-se pelo aparecimento, já na infância, de tumores que, com a idade, 
aumentam consideravelmente em número e tamanho. Os tumores podem lembrar 
nevos ou fibromas. 
Outras manifestações clínicas são: depressões puntiformes na região palmoplantar, 
cistos odontogênicos na mandíbula, anormalidades nas costelas, espinha bífida, 
calcificação da foice do cérebro e eventual retardo mental. É de herança 
autossômica dominante; a mutação é no receptor PTCH.
Síndrome do nevo basocelular linear 
unilateral
Caracteriza-se por inúmeros tumores e 
comedões, em distribuição linear, já presentes 
ao nascimento. É raríssima.
Síndrome de Bazex
Caracteriza-se por atrofodermia folicular já ao 
nascimento e desenvolvimento de numerosos 
basaliomas na face, a partir da adolescência. A 
localização preferencial das cicatrizes 
foliculares é o dorso das mãos e pés. Pili torti e 
hipoidrose, sobretudo facial, podem ocorrer: A 
herança é autossômica dominante ou X-linked. 
É necessário atenção para não confundir com 
doença de Bazex.
CARCINOMA ESPINOCELULAR (carcinoma epidermoide, espinalioma)
Trata-se de uma neoplasia maligna, isto é, com capacidade de invasão local e de 
metastatizar, originária das células epiteliais do tegumento (pele e mucosa), com 
certo grau, maior ou menor, de diferenciação no sentido da ceratinização; são 
exceções a este último aspecto os carcinomas espinocelulares (CEC), altamente 
indiferenciados.
Epidemiologia
Ocorre em todas as raças; sua frequência é menor que a do carcinoma basocelular 
(CBC); no entanto, de algum modo, é elevada (cerca de 20% dos cânceres 
cutâneos). Ocorre com mais frequência no sexo masculino (54%) e após a 6ª década 
de vida (é mais tardio que o CBC).
Etiopatogenia
Relaciona-se de maneira direta com exposição solar e é o mais frequente dos 
tumores relacionados com a imunossupressão. Algumas síndromes genéticas estão 
associadas ao seu aparecimento, tais como xeroderma pigmentoso, albinismo 
oculocutâneo, epidermodisplasia verruciforme.
O CEC progride de lesões pré-malignas, ou seja, ceratoses actínicas para CEC in 
situ e, finalmente, para CEC invasivo. O aspecto clínico do CEC é variável, 
podendo ser observado como placa endurecida e lisa ou lesão exofítica e ulcerativa. 
As lesões precursoras, ceratoses actínicas e CEC in situ, nem sempre são 
clinicamente distintas das lesões de CEC. Assim, o diagnóstico de CEC primário 
depende do exame histopatológico da biópsia lesional.
Apenas uma parte das ceratoses actínicas progredirá para CEC invasivo. O risco de 
CEC invasivo aumenta se várias lesões de ceratoses actínicas estiverem presentes, e 
as ceratoses actínicas são os fatores preditivos mais potentes para a progressão do 
CEC. A ocorrência de várias lesões simultâneas de ceratose actínica em um paciente 
com CEC é um sinal de cancerização de campo e aumenta o risco de um segundo 
CEC primário ou metástase nodal. No entanto, foi demonstrado que as lesões de 
ceratose actínica ou CEC in situ detectadas antes do diagnóstico de CEC se 
correlacionam com menor risco de metástase e podem funcionar como um fator 
protetor para metástase de CEC. As metástases são normalmente detectadas em 
linfonodos locorregionais e metástases à distância são menos comuns. Os fatores de 
risco associados ao tumor para metástases no CEC primário são localização na 
têmpora, diâmetro do tumor acima de 20 mm, invasão tumoral além da gordura 
subcutânea, rápido crescimento do tumor, recorrência prévia de tumor de CEC, 
presença de vários tumores de CEC e sintomas neurológicos (parestesia e dor). Os 
fatores de risco histológicos para recorrência local e metástase são profundidade de 
invasão, invasão perineural ou linfovascular, baixo grau de diferenciação e subtipos 
histológicos específicos, como CEC acantolítico, adenoescamoso, sarcomatóide ou 
desmoplásico. Além disso, os CECs que se desenvolvem em certas áreas da pele 
protegidas pelo sol, como a sola dos pés ou o períneo, estão associados a um maior 
risco de metástase.
Alterações moleculares na patogênese do CEC
O CEC é um tumor maligno complexo com alto nível de heterogeneidade molecular. 
A frequência mutacional média mais de 50 mutações por mega par de bases de 
DNA, é maior do que em qualquer outro tipo de tumor comum, por exemplo, 
melanoma, pulmão ou câncer colorretal. Uma assinatura mutacional típica causada 
pela irradiação UVB, com transições C → T predominantes, foi detectada em 
tumores de CEC. A inativação mutacional de TP53 em queratinócitos epidérmicos é 
um evento precoce no desenvolvimento de CEC. O p53 desempenha um papel 
importante na manutenção da estabilidade genômica e sua inativação resulta em 
acúmulo acentuado de mutações simples induzidas por UV. Mutações TP53 já são 
encontradas em ceratoses actínicas. Em CECs primários, uma frequência de 
mutação de TP53 é de 50-60%, enquanto em CECs metastáticos, quase 95% das 
amostras mostram alterações genéticas no TP53 , destacando o papel da exposição 
crônica a UV na progressão do CEC.
Mutações inativadoras do 
CDKN2A , que codifica 
importantes reguladores do 
ciclo celular p16 (INK4a) e 
p14 (ARF), também são 
c o m u n s n o C E C . 
Curiosamente, a inativação 
de CDKN2A ocorre em um 
e s t á g i o p o s t e r i o r n a 
progressão de ceratose 
actínica para CEC, uma vez 
que não sofre mutação na 
pele normal exposta ao sol. 
Uma meta-análise recente de 
dados de sequenciamento 
disponíveis publicamente 
mostra vários novos genes 
que são frequentemente 
mutados no CEC, por 
exemplo, EP300 , PBRM1 , 
USP28 e CHUK. 
Os supressores tumorais p300 e SWI/SNF, e EP300 e PBRM1 estão envolvidos na 
regulação epigenética da expressão gênica de Notch1 e na remodelação da 
cromatina. Uma alta frequência de mutações truncadas foi encontrada na USP28 , 
que codifica uma deubiquitinase que estabiliza proteínas-chave envolvidas no 
reparo do DNA. 
CHUK codifica IκB quinase α, que está envolvida na sinalização NFκB. Além 
disso, a comparação do status de mutação do CEC local e metastático revelou que 
mutações nos genes TP53 , CDKN2A e TERT são mais comuns em CECs 
metastáticos do que locais. Por outro lado, mutações em SPEN , MLL3 , 
NOTCH2 , MLL2 , CREBBP , SPTA1 , NF1 e EP300 são detectadas com mais 
frequência em CEC locais.
Mutações adicionais detectadas no CEC incluem ativação de PIK3CA e HRAS e 
inativação de NOTCH1, NOTCH2, TGFBR1 e TGFBR2. NOTCH1 e NOTCH2 
sofrem mutação em até 85% do CEC, resultando em receptores Notch truncados e 
sinalização anulada. Mutações NOTCH1 ocorrem precocemente na progressão do 
CEC, e mutações desse gene são comuns na pele normal exposta ao sol. É possível 
que as mutações do NOTCH1 precedam as mutações do p53 no desenvolvimento 
do CEC. Foi demonstrado que Notch1 é um fator importante na carcinogênese dequeratinócitos induzida por HRAS , uma vez que os CECs induzidos por 
vemurafenib, inibidor de BRAF, com HRAS mutado abrigam um número maior de 
mutações de NOTCH1 do que CECs esporádicos. A perda de Notch1 combinada 
com a expressão oncogênica de Hras induziu a formação de tumores agressivos, 
enquanto a expressão oncogênica de HRAS sozinha resultou em tumores pequenos 
ou nenhum tumor em um modelo de tumor de xenoenxerto.
Clínica
Pode surgir em pele sã, embora origine-se mais frequentemente em pele alterada 
por um processo anterior. Dentre as lesões que originam os CEC, destacamos 
ceratoses actínicas e tóxicas, radiodermites, úlceras crônicas, doenças cutâneas 
crônicas (lúpus vulgar, lúpus eritematoso), cicatrizes antigas, sobretudo de 
queimaduras (úlceras de Marjolin) e certas genodermatoses (xeroderma 
pigmentoso, albinismo). Quer se instale em pele sã ou em pele previamente 
comprometida, a lesão inicial surge como uma pequena pápula com certo grau de 
ceratose. Seu crescimento é mais rápido do que nos CBC, isto é, se processa em 
função de semestres: ocorre no sentido vertical para fora (vegetante) ou para 
dentro (invasão para a derme e hipoderme); o crescimento pode ser no sentido 
longitudinal, resultando em área de infiltração mais palpável do que visível, o que é 
relativamente comum no lábio inferior e em mucosas, de maneira geral. Além do 
crescimento, um ponto de referência importante é o sangramento discreto, embora 
frequente. Como resultado, temos lesões ulceradas de crescimento contínuo, 
ulcerovegetantes, vegetações verrucosas (secas) ou condilomatosas (úmidas), 
infiltrações e, menos frequentemente, nódulos.
As localizações mais comuns são as áreas expostas ao sol, sobretudo face e dorso 
das mãos; o tronco (dependendo dos hábitos e da raça) também é um local de 
acometimento.
Nos negros, essa localização preferencial nas áreas expostas não é válida, pelo papel 
protetor da melanina; no entanto, é digna de nota a elevada frequência de CEC nos 
membros inferiores, em negros de determinadas regiões (bantos), devido à 
frequência de úlceras tórpidas, traumatismo e cicatrizes nessas áreas.
O CEC corresponde a 90 a 95% das neoplasias malignas da mucosa oral, com 
localização preferencial na borda lateral da língua e no assoalho oral.
Em geral e com certo valor prático, verifica-se que os carcinomas acima da linha que 
vai da comissura labial ao lóbulo da orelha são CBC, enquanto os abaixo são CEC; 
ao contrário dos CBC, os CEC surgem, com certa frequência, nas mucosas e 
semimucosas (boca, lábio inferior, glande e vulva). É relevante a transformação da 
queilite actínica do lábio inferior (devido à incidência da radiação) em CEC; nesse 
caso, observa-se apenas uma superfície erosiva e sangrante, no entanto, com 
infiltração acima da expectativa à palpação, o que é característico. Outro ponto 
importante é o das leucoplasias; essas lesões brancas, sobretudo as decorrentes do 
fumo, quando começam a erosar, ulcerar e sangrar, já indicam transformação para 
CEC. O HPV está implicado na gênese do CEC da base da língua, da orofaringe e 
do colo uterino.
O CEC apresenta maior 
capacidade de metastatizar 
quando localizado em 
superfície mucosa do que em 
semimucosa, e nesta maior do 
que na pele. No CEC do lábio, 
glande ou vulva, a ocorrência 
de metástase ganglionar é 
precoce; os gânglios crescem 
de volume, tornam-se duros, 
inicialmente móveis; contudo, 
depois, aderem entre si aos 
planos superficial e profundo, 
terminando em ulceração. 
Posteriormente, surgem metástases, por via hematogênica, em vários órgãos 
(pulmões, figado, SNC, pele e ossos). A frequência de metástase do CEC também 
varia de acordo com a lesão que lhe deu origem; assim: ceratose actínica 0,5%; 
cicatriz de queimadura 17%; radiodermite crônica 20%; e fistula de osteomielite 
crônica 31%.
Em pacientes imunossuprimidos, o CEC é a neoplasia de aparecimento mais 
frequente (64,1%), seguida pelo CBC (17,9%) e doença de Bowen (10,2%) e 
carcinoma basoescamoso (5,1%). O vemurafenibe - utilizado no tratamento do 
melanoma metastático - é capaz de desencadear CEC em mais de 20% dos pacientes 
rapidamente (<2 meses).
MELANOMA
É um tumor maligno originário dos melanócitos, em geral de localização cutânea 
primária, podendo, eventualmente, surgir em outras áreas (olhos, mucosas, 
meninges e outros); o melanoma da pele é muito mais prevalente que as formas não 
cutâneas. Esses tumores caracterizam-se por seu potencial metastático e 
consequente letalidade. Um número razoável de casos origina-se de nevo 
preexistente.
Epidemiologia
Ocorre em todas as raças, porém é raro em negros (nestes, a localização frequente é 
palmoplantar); nos caucasianos, os melanomas são tanto mais usuais quanto mais 
branca for a pele, mais claros os cabelos e olhos e maior a presença de efélides ou 
número de nevos, principalmente os atípicos; incidem com maior frequência em 
áreas mais próximas à região do Equador (guardadas, é claro, as noções anteriores), 
estando associados a história de queimadura solar, o que sugere uma ação etiológica 
solar, pelo menos na raça branca.
Desse modo, sua incidência é maior na Austrália e na África do Sul. As diferenças 
em relação ao sexo não são relevantes quanto à incidência, havendo, antes dos 60 
anos, uma distribuição mais frequente no tronco entre os homens e nos membros 
inferiores entre as mulheres. No sexo feminino, o prognóstico é melhor em todos os 
estágios do melanoma. Até agora não se sabe o motivo disso, e todas as tentativas de 
associar este melhor prognóstico a algum fator hormonal não obtiveram êxito. Os 
melanomas tendem a ocorrer depois da puberdade e tem um pico de incidência na 5ª 
década. São mais comuns em adultos jovens, tendo o expansivo superficial como o 
subtipo mais comum. Na 7ª década, ocorre um segundo pico de incidência, com 
predominância do lentigo maligno, que surge em áreas cronicamente fotoexpostas.
De acordo com as observações de Chang et al. (1998), a distribuição do melanoma 
segundo sua localização é: pele - 91,2%, olho - 5,3%, local primário ignorado - 2,2%, 
mucosas - 1,3%. 
O local primário desconhecido ou ignorado está relacionado com o melanoma 
mestastático em que não foi possível fazer o diagnóstico do tumor primário.
Algumas vezes, manchas acrômicas podem denunciar o local da lesão inicial ou 
mesmo a distância; na verdade, elas representam uma reação imunológica do 
organismo frente a esta neoplasia.
O número de mortes em decorrência do melanoma da pele é três vezes maior que o 
número de mortes de todas as demais neoplasias cutâneas em conjunto. Entretanto, 
essa mortalidade varia entre subgrupos populacionais. Entre negros, 36% das 
mortes relacionadas com o câncer da pele são devidas ao melanoma, enquanto, na 
população branca entre 15 e 50 anos, 90% das mortes causadas por câncer da pele 
são devidas ao melanoma. Apesar de a mortalidade relacionada com o melanoma 
aumentar de acordo com a faixa etária, sua proporção em relação às outras 
neoplasias cutâneas cai para 44% nos indivíduos com mais de 85 anos, excetuando-
se os casos de lentigo maligno.
Portanto, a importância relativa do melanoma na taxa de mortalidade de uma 
população declina com a faixa etária, apesar de permanecer representando uma 
parcela significativa das mortes entre todas as raças e grupamentos etários.
É a principal causa de morte em dermatologia, e sua frequência está aumentando de 
maneira considerável; 1975 a 2010, quase triplicou o número de novos: de 7,9 para 
23,6 por 100.000 habitantes. Entre adultos jovens, é a segunda neoplasia mais 
frequentemente diagnosticada, estando atrás apenas dos linfomas. Em 2013, houve 
76.690 casos novos, tornando-o o 5° mais frequente, atrás do de próstata, mama, 
pulmão e brônquios, e cólon e reto.
Na Austrália, onde dois fatores importantes estão reunidos (pele clara e muito sol), 
ocorre o maior índice de melanomas do mundo (59,1/100.000 habitantes entre os 
homens e 42,2/100.000 entre as mulheres).
Entretanto, tem-seobservado uma tendência à diminuição da incidência do 
melanoma em pacientes com menos de 60 anos. Isto, provavelmente, é reflexo do 
esforço das campanhas de prevenção iniciadas décadas atrás que geraram mudanças 
comportamentais e uso de fotoproteção.
No Brasil, a maior incidência ocorre em Santa Catarina, e no Rio Grande do Sul 
(8,2/100.000 entre os homens e 7,2/100.000 entre as mulheres), sendo o pico de 
ocorrência na 7ª década.
Etiopatogenia
De etiologia ainda não completamente esclarecida, sabe-se que alguns fatores, como 
genética, exposição solar, fototipo, número de nevos e síndrome do nevo displásico 
(SND) têm grande importância. Exposição solar intermitente, com queimadura, 
parece ser o fator mais importante entre os caucasianos, assim como bronzeamento 
artificial e, em menor grau, fototerapia com UVA e UVB.
A idade na qual o indivíduo inicia o hábito de se expor ao sol parece ser fundamental 
na determinação da chance de se desenvolver a doença. Dessa maneira, indivíduos 
que se expõem ao sol desde a infância, de forma intermitente ou preferentemente 
com queimaduras, têm maiores chances de desenvolver melanoma na idade adulta.
É dificil precisar a frequência de transformação de lesão névica preexistente em 
melanoma, pois nem sempre é possível saber se a lesão inicial era ou não um 
melanoma desde o início; no entanto, como já mencionado, na histologia, em cerca 
de 20 a 70% dos melanomas, registram-se características névicas remanescentes. 
Quando ocorre antes da puberdade, a regra é originar-se nos nevos melanocíticos 
congênitos, sobretudo o gigante.
Um grupo especialmente propenso é o das famílias com SND. Estima-se que 5 a 
12% dos melanomas cutâneos ocorram em indivíduos com história familial de 
melanoma, os quais são denominados de melanoma familial que, em geral, são mais 
precoces, menos espessos e por vezes múltiplos.
Acredita-se que a transformação maligna do melanócito ocorra por acúmulo 
sequencial de alterações genéticas e moleculares, algumas vezes induzidas pelo UV. 
Apesar de os mecanismos patogênicos envolvidos no desenvolvimento do melanoma 
ainda não serem completamente conhecidos, diversos genes e vias de sinalização já 
foram identificados como locais dessas alterações.
De todas as alterações genéticas envolvidas na gênese do melanoma, as mais 
frequentes estão no locus CDKN2A e no RAS. O locus CDKN24 tem dois genes de 
supressão tumoral, o p16 e o p14ARF, além da proteína p53. Já a via RAS, talvez a 
mais importante, está intimamente ligada ao BRAF, que, por sua vez, participa na 
via de ativação da MAPK (proteinoquinase mitógeno-ativada). Esta é a 
proteinoquinase mais frequentemente mutada em neoplasias humanas, sendo 
detectada em até 66% dos melanomas.
Quando ocorrem mutações no BRAF, principalmente por uma única substituição 
(V600E), a proteína passa a um estado permanentemente ativado, independente da 
estimulação pelo RAS e, dessa maneira, induz à proliferação celular e à oncogênese, 
como também à perda de controle da apoptose.
A maioria (97,3%) das mutações ativadoras do BRAF ocorre em virtude de uma 
única substituição do aminoácido ácido glutâmico (E) por valina (V) na posição 600 
(BRAF-V600E). Essa proteína é um alvo específico para um dos medicamentos 
empregados no tratamento do melanoma metastático.
Essas mutações são encontradas principalmente nos tumores avançados (lesões em 
fase de crescimento vertical) e na doença metastática.
O gene CDKN2A é um importante fator na gênese e na predisposição ao melanoma. 
Este gene é encontrado no cromossomo 9p21 e codifica duas proteínas supressoras 
de tumor: p16CDKN2A e p14CDKN2A.
Nos casos familiais, com dois ou mais parentes afetados, essas mutações podem ser 
encontradas em até 35% dos pacientes. Além disso, a ocorrência de mutações no gene 
CDKN2A também é mais elevada nos pacientes com melanomas múltiplos, 
sincrônicos ou não.
Melanomas familiais com mutações neste gene expressam preferencialmente um 
fenótipo histopatológico caracterizado por densa pigmentação, células não fusiformes 
e intensa disseminação de células pagetoides. Em especial, a pl6CDKN2A também 
está muitas vezes presente em casos familiais de adenocarcinoma de pâncreas. A 
partir desta constatação, criou-se o conceito da síndrome melanoma-câncer de 
pâncreas; portanto, todos os pacientes com história familial para essas doenças 
devem pesquisar a presença deste gene. Outros carcinomas associados a esse gene 
são o de mama e o de pulmão.
Outro gene implicado, relacionado co m a mesma via do gene CDKN24, é o CDK4 
localizado no cromossomo 12q13, que codifica uma proteína que interage com o 
p16CDKN2A. Mutações neste gene são mais raras, porém são de alta penetrância.
Um interesse crescente vem sendo direcionado à atividade do gene MITF 
(microphthalmia-associated transcription factor), considerado um regulador crucial 
da diferenciação da linhagem melanocítica e que se encontra alterado em alguns 
casos de melanoma.
Outro grupo distinto de melanomas apresenta mutações no receptor tirosinoquinase 
(KIT). Essas mutações são mais frequentes na forma acral lentiginosa e em 
melanomas de mucosas.
O PTEN é outro elemento importante na transdução alterada do melanoma humano. 
Trata-se um gene de supressão tumoral, cuja expressão é perdida em até 30% de 
linhagens celulares de melanoma em estudos in vitro. 
Em resumo, as mutações ocorrem na via RAS isoladamente, PTEN e BRAF ou 
BRAF apenas. As alterações do BRAF não guardam relação com a espessura 
tumoral, enquanto as do PTEN estão mais presentes em lesões avançadas. 
Clínica e classificação 
O melanoma pode advir de lesão preexistente ou surgir em pele sã. Os precursores 
são NMC, nevus displásicos, nevus spilus e proliferações melanocíticas de mucosas e 
extremidades ou névicas. 
Modificações indicadoras de malignização são: sensação de prurido, alterações da 
pigmentação e do crescimento assimétrico da lesão, inflamação, ulceração e 
sangramento; um sinal indubitável é o derrame de pigmento além das bordas da 
lesão; quando ultrapassa a borda do tecido periungueal tem-se o sinal de 
Hutchinson.
Antes de se classificar os melanomas, é conveniente informar que, no seu 
comportamento biológico, devem ser considerados dois tipos de crescimento: o 
horizontal, isto é, a expansão em superfície e que ocorre na maioria das lesões por 
um tempo que pode ser longo (até mesmo muitos anos); e o vertical, ou seja, a 
expansão para a profundidade; sendo esta última a mais grave. Na fase de 
crescimento vertical, com exceção do melanoma nodular, os melanomas passam por 
um período denominado microinvasivo, quando as células tumorais ainda não 
apresentam capacidade de metastatização. Considerando que a célula-origem é a 
mesma, provavelmente ocorre participação do sistema imune do hospedeiro no 
processo invasivo. Mais recentemente, estudos genéticos têm questionado se estas 
lesões têm a mesma origem biológica.
Classicamente, o melanoma é dividido em quatro formas clínicas: lentigo maligno, 
melanoma extensivo superficial, nodular e acral. Há de se considerar, ainda, os 
melanomas primários de mucosas (cerca de 1/3 são amelanocíticos, os 
amelanocíticos, os raros de órgãos internos e os excepcionais congênitos), e os 
seguintes aspectos: qualquer das formas clínicas, com o tempo, pode ulcerar e 
sangrar; qualquer das formas clínicas pode tornar-se 
Nos casos ab initio, surge uma 
pequena mancha hipercrômica, 
com crescimento lento, porém 
indiscutível, às vezes apenas em 
superfície, entretanto, outras 
vezes, também em profundidade, 
originando-se uma pápula e, 
depois, um nódulo.
O estudo clínico de melanomas 
deve ser feito, de maneira mais 
precisa, de acordo com a sua 
forma clínica.
parcial ou totalmente, acrômica (melanoma amelanocítico).
Além da localização cutânea, podem ser locais primários de melanoma: mucosas 
(oral, anal, uretral, vaginal), globo ocular (iris, corpo ciliar e principalmente coroide, 
5%) e, eventualmente, outras regiões (bexiga, nervos periféricos,leptomeninge, 
pulmões, parótidas e outros).
Algumas particularidades em relação à localização devem ser referidas. Em Uganda, 
60% dos melanomas localizam-se nos pés e, inclusive, nas mucosas, enquanto 
praticamente não ocorrem na cabeça e no tronco, ou seja, exatamente o contrário do 
que acontece em pacientes de fototipo claro de outras áreas do mundo; uma situação 
intermediária ocorre em países cujos habitantes têm pele morena (Egito e Índia). 
Em pacientes de fototipo claro com idade inferior a 60 anos, a localização 
preferencial no sexo masculino é o tronco e, nas mulheres, os membros inferiores. A 
partir da 6ª década, a incidência de lesões do tipo lentigo maligno aumenta na cabeça 
e no pescoço em ambos os sexos. Mais recentemente, estudos australianos 
demonstraram uma significativa redução da incidência do melanoma nodular, o tipo 
clínico mais associado à queimadura solar e exposição intermitente.
No Brasil, alguns relatos demonstraram também maior predomínio do melanoma 
extensivo superficial sobre as demais formas clínicas do tumor.
Os melanomas amelanóticos, em geral, são mais espessos, provavelmente pela 
demora em se reconhecer a lesão como maligna.
Acredita-se que, pelo fato de serem incapazes de produzir melanina, que é sua 
função básica, essas células estariam em um estágio tal de indiferenciação que teriam 
maior capacidade de metastatização, justificando seu comportamento mais agressivo. 
Prevalecem no sexo masculino em torno da 6ª década de vida e em áreas 
fotoexpostas. Outros tipos histológicos menos frequentes são os melanomas 
desmoplásicos, neurotrópicos que se caracterizam por serem localmente agressivos e 
com altos índices de recorrência, em torno de 25%. O nome desmoplásico deve-se ao 
seu aspecto morfológico disposto em células fusiformes formando feixes 
(fibroblastos-símile), com neurotropismo. Clinicamente, esses melanomas 
manifestam-se como mácula pigmentada com ou sem componente nodular ou, então, 
como um nódulo eritematoso despigmentado, podendo assemelhar-se a lesões 
cicatriciais.
O comprometimento ganglionar caracteriza-se por gânglios duros, palpáveis e 
aderidos; depois, há invasão dos planos subjacentes e suprajacentes, levando à 
ulceração; entre a lesão primária e os gânglios regionais, pode haver 
comprometimento de vasos linfáticos (satelitose). Em raros casos, ocorre uma 
infiltração linfática maciça da pele, com eritema e enrijecimento cutâneo simulando 
um quadro infeccioso, denominado melanoma erisipeloide.
As metástases internas ocorrem por via hemática ou linfática, e podem ficar 
silenciosas por muito tempo ou ter sintomatologia peculiar, dependendo dos órgãos 
afetados; a frequência aproximada é: pulmão (18 a 36%), sistema nervoso central 
(12 a 20%), fígado (14 a 20%), ossos (11 a 17%), tubo gastrintestinal (1 a 7%) e 
pele, subcutâneo ou linfonodo (42 a 59%). As lesões metastáticas sanguíneas 
cutâneas são frequentemente nodulares de início e, muitas vezes, amelanóticas.
Raramente pode ocorrer melanose generalizada, inclusive com melanúria, devido à 
metastatização generalizada. Manifestações metastáticas podem ocorrer até 18 anos 
após a extirpação do tumor; caracterizando a denominada metástase tardia. Outras 
vezes tem-se uma reação vitiligoide generalizada ou não, representando a resposta 
imunológica, não seletiva, ao tumor.
CONHECER OS FATORES DE RISCO PARA O CÂNCER SE 
PELE E A RELAÇÃO COM A ESCALA DE FITIZPATRICK
MINISTÉRIO DA SAÚDE
Qualquer pessoa pode desenvolver o câncer de pele, mas aquelas com pele muito 
clara, albinas, com vitiligo ou em tratamento com imunossupressores, são mais 
sensíveis ao sol. O câncer de pele é mais comum em pessoas com mais de 40 anos. É 
considerado raro em crianças e pessoas negras, exceto pessoas com essas 
características que tenham algum outro tipo de problema cutâneo. Apesar desse 
índice, a média da idade vem diminuindo com o passar dos anos, tendo em vista que 
pessoas jovens têm se exposto constantemente aos raios solares.
Os principais fatores de risco para o câncer de pele não melanoma são:
• Pessoas de pele clara, olhos claros, albinos ou sensíveis à ação dos raios solares;
• Pessoas com história pessoal ou familiar deste câncer;
• Pessoas com doenças cutâneas prévias;
• Pessoas que trabalham sob exposição direta ao sol;
• Exposição prolongada e repetida ao sol;
• Exposição a câmeras de bronzeamento artificial.
(ARTIGO)
A maioria dos cânceres de pele é causada por uma combinação de fatores de risco 
não modificáveis (por exemplo, genéticos) e modificáveis (por exemplo, 
ambientais). O fator de risco modificável mais comum para câncer de pele é a 
exposição à radiação ultravioleta (UV).
Fatores de risco genético
Fatores genéticos influenciam fortemente o risco de câncer de pele. As seguintes ca-
racterísticas individuais aumentam o risco de câncer de pele: ter um tom de pele na-
turalmente claro, olhos claros, cabelos loiros ou ruivos, nevos displásicos ou muitas 
pintas comuns e pele que queima, sardas, fica vermelha ou fica dolorida depois de 
muito tempo no sol. Ter diagnóstico prévio ou histórico familiar de câncer de pele, 
principalmente melanoma, também aumenta o risco. Fatores genéticos menos óbvi-
os, como variantes genéticas ou mutações, também podem desempenhar um papel 
em alguns melanomas entre aqueles sem os fatores de risco tradicionais de pele e ca-
belos claros e, raramente, síndromes genéticas, como Síndrome do Melanoma Tou-
peira Atípico Familiar e xeroderma pigmentoso são responsáveis pelo desenvolvi-
mento do melanoma.
Os melanócitos, células encontradas na camada basal da pele que dão cor à pele e 
aos olhos, são geneticamente programadas para produzir uma quantidade específica 
de melanina. A quantidade de melanina ou grau de pigmentação está inversamente 
correlacionada com a sensibilidade ao sol e o risco de câncer de pele. A melanina ab-
sorve e dispersa a energia da luz UV, protegendo as células epidérmicas contra da-
nos. O sistema de fototipagem de pele Fitzpatrick fornece uma classificação numé-
rica baseada na reação da pele não exposta à exposição à radiação UVA (bronzea-
mento) e UVB (queimadura). Por exemplo, o fototipo Fitzpatrick Tipo I é definido 
como pele muito clara que queima facilmente e nunca bronzeia; O tipo III é a pele 
que queima e bronzeia moderadamente; e a pele do Tipo VI nunca queima, bronzeia 
profusamente e é naturalmente marrom escura.
FOTOTIPOS DE PELE - Classificação de Fitzpatrick (SBD)
A mais famosa classificação dos fototipos cutâneos é a escala Fitzpatrick, criada em 
1976 pelo médico norte-americano Thomas B. Fitzpatrick. Ele classificou a pele em 
fototipos de um a seis, a partir da capacidade de cada pessoa em se bronzear, assim 
como, sensibilidade e vermelhidão quando exposta ao sol, sendo:
• Pele branca – sempre queima – nunca bronzeia – muito sensível ao sol;
• Pele branca – sempre queima – bronzeia muito pouco – sensível ao sol;
• Pele morena clara – queima (moderadamente)– bronzeia (moderadamente) – 
sensibilidade normal ao sol;
• Pele morena moderada – queima (pouco) – sempre bronzeia – sensibilidade 
normal ao Sol;
• Pele morena escura – queima (raramente) – sempre bronzeia – pouco sensível 
ao sol;
• Pele negra – queima (raramente) – totalmente pigmentada – minimamente 
sensível ao sol.
Em termos científicos, a sensibilidade é conceituada como a capacidade de perceber 
sensações físicas, tendência natural a reagir aos estímulos físicos, facilidade para se 
machucar por algum agente externo. A classificação aborda a sensibilidade de cada 
indivíduo relacionada exclusivamente à possibilidade de ocorrência de queimaduras 
solares (conceito de fotossensibilidade).
A melanina existente em pele com tons mais escuros absorve e dispersa a energia 
ultravioleta, concedendo muito mais tolerância à exposição solar. Isso permite, 
quase sempre, bronzeamento sem queimaduras. No entanto, tons de pele mais 
escuros ainda podem desenvolver queimaduras solares em algumas situações, como 
diante de altíssimaexposição ao sol e do uso de medicamentos e tratamentos que 
tornam a pele mais sensível ao sol.
Porém, esse fato não significa que os demais danos relacionados à exposição 
ultravioleta (aumento do risco de câncer de pele, envelhecimento cutâneo, entre 
tantos outros) não aconteçam em pessoas com fototipos mais elevados.
Fatores de risco modificáveis: exposição UV
Embora os fatores genéticos tenham talvez a maior influência no risco de câncer de 
pele, quase todos os cânceres de pele também estão relacionados, pelo menos em 
parte, com a exposição aos raios UV. A exposição aos raios UV estimula os melanó-
citos a produzir melanina, que pode aparecer como pele bronzeada e indica danos à 
pele, às células da pele e ao DNA; exposições mais intensas podem resultar em quei-
maduras solares, indicando morte celular.
Existem três subtipos de radiação UV: UVA, UVB e UVC. Os raios UVA têm o 
comprimento de onda mais longo. Eles não são absorvidos pela camada de ozônio e 
penetram profundamente na pele, através da junção epidérmica onde os melanócitos 
residem na camada basal, e são os principais responsáveis pelo envelhecimento 
prematuro da pele. Os raios UVB são mais curtos. A exposição UVA e UVB pode 
resultar em uma aparência bronzeada. O UVB cria um bronzeado ao aumentar a 
produção de melanina que confere uma quantidade mínima de fotoproteção, 
equivalente a cerca de um FPS 3, e também indica danos à pele. Acredita-se que o 
bronzeado induzido por UVA não proporciona fotoproteção. A maior parte da 
radiação UVB é absorvida pela camada de ozônio, mas as condições climáticas 
podem afetar a quantidade. A superexposição à radiação UVB causa eritema, 
inchaço e dor, sinais característicos de queimadura solar, que geralmente levam 
várias horas para se desenvolver. Os raios UVC são os mais curtos e são absorvidos 
pela camada de ozônio e pela atmosfera
Padrões de exposição UV
Os padrões de exposição UV têm 
sido associados ao desenvolvimento 
de diferentes tipos de câncer de pele 
e a diferentes padrões de 
distribuição anatômica. A exposição 
cumulativa crônica, incluindo a 
exposição ocupacional ao ar livre, 
tem sido associada mais 
frequentemente ao câncer de pele 
CBC e CEC. O melanoma está 
geralmente associado à exposição 
intermitente e a uma história de 
queimaduras solares. 
(AZULAY)
MELANOMA
A radiação ultravioleta (UV) da luz solar é o principal fator de risco ambiental para 
o desenvolvimento de câncer de pele melanoma. O risco aumentado de melanoma 
devido à exposição solar está diretamente associado ao nível de UV e, em particular, 
ao espectro UV-B. Além disso, os padrões e o tempo de exposição solar foram 
associados, em vários estudos, a um risco aumentado de melanoma. Em particular, a 
exposição solar intensa e intermitente (típica na história de queimaduras solares) 
está associada a um risco mais elevado em comparação com um padrão crônico 
contínuo de exposição solar que está mais frequentemente associado à ceratose 
actínica e aos cânceres de pele não melanoma. Além disso, uma história de 
queimaduras solares na infância ou adolescência está associada ao maior risco de 
desenvolver melanoma e os indivíduos que sofrem> 5 episódios de queimaduras 
solares graves têm um risco 2 vezes maior. A exposição UV-A de fontes artificiais 
também tem sido associada a um risco aumentado de desenvolver melanoma. 
O acompanhamento de pacientes com psoríase que recebem fototerapia com 
radiação UV-A, bem como de indivíduos que utilizam solários, revelou um risco 
aumentado de melanoma nesta população. 
A luz ultravioleta das espreguiçadeiras foi formalmente classificada como 
cancerígena humana. Nenhum outro fator ambiental, incluindo dependência de 
tabaco/fumo, foi associado ao melanoma.
Além disso, os fatores de risco do hospedeiro, tais como o número de nevos 
melanocíticos congênitos e adquiridos , a susceptibilidade genética e a história 
familiar desempenham um papel central no desenvolvimento do melanoma. 
Aproximadamente 25% dos casos de melanoma surgem de um nevo pré-existente. 
Neste contexto, não apenas o número total de nevos, mas também o tamanho e o 
tipo de nevos, estão individualmente associados a um risco aumentado de 
melanoma.
No que diz respeito à suscetibilidade genética, os polimorfismos do gene do receptor 
da melanocortina 1 ( MC1R ), são responsáveis pelos diferentes fenótipos da cor da 
pele humana. Indivíduos com características como cabelos ruivos, pele clara e olhos 
claros apresentam baixa pigmentação, com consequente maior sensibilidade à 
exposição UV. Aproximadamente 7–15% dos casos de melanoma ocorrem em 
pacientes com histórico familiar de melanoma. No entanto, o verdadeiro melanoma 
hereditário (isto é, linhagem multigeracional, unilateral, múltiplas lesões primárias e 
início precoce da doença) é pouco frequente; o agrupamento familiar da doença é 
considerado responsável pela presença de uma mutação genética transmitida.
Nos últimos anos, descobriu-se também que os melanomas surgem em famílias que 
geralmente são propensas a padrões específicos de malignidades, como a síndrome 
do melanoma múltiplo atípico familiar (síndrome FAMMM) e sua variante, a 
síndrome do melanoma-astrocitoma (MAS). Mutações germinativas no inibidor da 
quinase dependente de ciclina 2A ( CDKN2A ou p16) e, menos comuns, mutações 
na quinase 4 dependente de ciclina ( CDK4 ) são as anomalias genéticas mais 
frequentes identificadas nestas famílias. Outras condições hereditárias associadas a 
um risco aumentado de desenvolvimento de melanoma são xeroderma pigmentoso, 
retinoblastoma familiar, síndrome de Lynch tipo II e síndrome de câncer de Li-
Fraumen
COMPREENDER O DIAGNÓSTICO DOS TIPOS DE 
CÂNCER DE PELE 
A dermatoscopia tem contribuído de forma inegável para a melhor acurácia 
diagnóstica não apenas dos tumores cutâneos, mas também de várias outras doenças 
dermatológicas, tanto de caráter inflamatório quanto infeccioso. A dermatoscopia, 
método não invasivo que permite a identificação de estruturas não visíveis a olho nu, 
proporciona o diagnóstico do melanoma em estágios muito iniciais, quando ainda não 
seria reconhecido pela simples aparência clínica. Além disso, em pacientes com 
múltiplos sinais de pele (nevos melanocíticos), as imagens de dermatoscopia podem 
ser registradas e comparadas ao longo do tempo (dermatoscopia digital).
Desta forma, é possível detectar alterações muito iniciais sugestivas de malignidade 
e reduzir o número de biópsias desnecessárias das lesões que permanecem estáveis.
DIAGNÓSTICO CBC
(AZULAY) É realizado com base na idade adulta do paciente e na morfologia da 
lesão, que é de crescimento lento, em geral na face e com aspecto perolado. 
Devemos suspeitar quando qualquer lesão passa a sangrar espontaneamente ou por 
mínimos traumas, crescimento súbito ou sintomatologia local. O exame 
histopatológico é decisivo. A dermatoscopia possibilita identificar critérios 
específicos para este diagnóstico.
(TRATADO DE ONCOLOGIA) A dermatoscopia de um CBC é típica e bem rica 
em elementos que corroboram o diagnóstico desse. Apesar disso, o diagnóstico 
diferencial com melanoma, nos casos de CBCs pigmentados, pode ser bem difícil, 
sendo necessário o exame anatomopatológico para sua diferenciação. Os critérios 
mais importantes para o diagnóstico de CBC por meio da dermatoscopia são os 
grandes ninhos ovoides cinza-azulados, áreas tipo folha, áreas de raio de rod, 
ulceração e vasos arboriformes.
Evolução e prognóstico: A evolução é 
extremamente lenta (até vários anos); o prognóstico 
só passa a ser ruim dependendo da localização e da 
manifestação clínica (destruição da órbita ou do 
maciço central da face nas formas terebrantes). Na 
síndrome do nevo basocelular, temos recorrências 
frequentes, assim como novas lesões.
Tumores localizados nos planos de fusão da pele (sulco nasogeniano, nasolabial e 
prega pré-auricular - "H da face") têm maior chance de recidivar, assim como 
tumores maiores que 2 cm, CBC esclerodermiformes, com invasão perineuralou 
vascular e em pacientes imunodeprimidos. 
DIAGNÓSTICO CEC
(AZULAY) Lesão ceratósica de crescimento progressivo, que se instala em pele sã 
e/ou, preferencialmente, em pele já comprometida, em pessoas adultas, leva à 
suspeita de CEC, impondo-se o exame histopatológico. A biópsia deve ser realizada, 
sem nenhum inconveniente, o mais rapidamente possível.
(TRATADO DE ONCOLOGIA) Quando há suspeita de CEC, a biópsia da lesão 
com exame histopatológico deverá ser realizada sempre.
Os pacientes devem ser submetidos a exame clínico completo e palpação de 
linfonodos. Na presença de linfonodo suspeito, deve ser realizado exame por 
imagem e biópsia do linfonodo por agulha fina para avaliação histopatológica.
A pesquisa do linfonodo sentinela para detecção precoce de micrometástases e o 
valor desse procedimento no aumento da sobrevida é ainda controverso e necessita 
de estudos clínicos prospectivos controlados. Em um estudo realizado, a pesquisa 
de linfonodo sentinela permitiu a identificação de micrometástases em 21% de 
pacientes de alto risco sem linfonodos palpáveis ao exame clínico. A pesquisa de 
linfonodo sentinela pode ser benéfica para aumentar a sobrevida assim como 
melhorar o prognóstico de pacientes de alto risco. A metástase linfonodal tem 
melhor prognóstico que as metástases à distâncias.
O estudo por imagem deve ser realizado em pacientes com linfonodos palpáveis e/
ou sintomas sugestivos de envolvimento perineural. A escolha do exame 
(ultrassonografia, tomografia computadorizada, ressonância magnética e 
tomografia com emissão de pósitrons, PET) depende do quadro clínico e 
orientação da instituição.
Estadiamento
Até o momento, não existe uma diretriz que oriente a pesquisa de metástase em 
linfonodos e/ou metástase à distância nos casos de CEC invasivo de alto risco. No 
entanto, os exames como o PET, biópsia linfonodal guiada por ultrassom e pesquisa 
de linfonodo sentinela, parecem oferecer um bom subsídio para detecção de 
metástase subclínica de linfonodo.
A maioria dos CECs cutâneos não é metastática na época do diagnóstico, o 
estadiamento do tumor nesses casos é baseado nas características da lesão primária. 
Para o estadiamento de doença metastática, leva-se em conta a ausência ou 
presença de linfonodo comprometido e metástase à distância.
DIAGNÓSTICO MELANOMA 
(AZULAY) São pontos importantes: (1) aparecimento, ab initio, de manchas ou 
nódulo de crescimento rápido; (2) alterações de cor e tamanho de nevos 
preexistentes; (3) sintomatologia. A suspeita clínica de melanoma fundamenta-se na 
regra do ABCDE: A, assimetria; B, bordas irregulares e denteadas; C, variação da 
cor; D, diâmetro maior que 0,6 cm; E, evolução, ou seja, qualquer alteração que 
tenha ocorrido na lesão; anteriormente, E referia-se a elevação, aumento da 
espessura. 
Outro ponto que tem sido valorizado em relação a lesões suspeitas é o sinal do 
“patinho feio”, que é baseado na apresentação clínica de uma lesão que se torna 
suspeita por destoar, em aparência, das demais circunvizinhas. 
Há uma boa comprovação e reprodutibilidade deste sinal.
A dermatoscopia pode ser de grande valia, de preferência como complementação ao 
exame clínico, pois torna possível identificar, de imediato, a origem celular da lesão 
e, no caso de lesão melanocítica, se é benigna ou maligna, a não ser nos casos 
limítrofes, o que é frequente. Trata-se, portanto, de exame complementar eficaz e 
fácil, mas que não substitui o exame anatomopatológico. Nessas situações, a 
confirmação deve ser obtida pelo exame histopatológico e, excepcionalmente, pela 
imuno- histoquímica.
O exame dermatológico de rotina é fundamental nas populações de risco. Estima-se 
que 60% dos melanomas finos são diagnosticados em exames periódicos, sem que 
houvessem sido notados pelo paciente.
A biópsia deve ser excisional, porém em lesões extensas ou situadas em locais 
anatômicos nobres, uma biópsia incisional é permitida; deve incluir a parte mais 
elevada da lesão e a mais pigmentada nas planas. As margens de ressecção da lesão 
suspeita devem ser de 2 a 3 mm.
O laudo diagnóstico deve basear-se, preferencialmente, nos cortes em parafina, já 
que, por congelação, os melanócitos ficam muito alterados, dificultando a 
interpretação correta da lesão. As recomendações dos itens que devem constar do 
laudo histopatológico referido pelo GBM devem incluir: tipo histológico do 
melanoma, fase de crescimento (radial ou vertical), nível de Clark, profundidade 
(índice de Breslow), número de mitoses por milímetro quadrado, infiltrado 
inflamatório linfocitário peritumoral, infiltrado inflamatório intratumoral, invasão 
vascular linfática e sanguínea, invasão perineural, ulceração, regressão, satelitose 
microscópica, e margens cirúrgicas. Devem-se observar também se a lesão é bem 
delimitada, se assimétrica; a presença de ninhos de tamanhos irregulares, se 
melanócitos ou os ninhos “sobem a epiderme”; se as células névicas estão seguindo o 
seu padrão de maturação, se houver um nevo melanocítico associado.
Há casos em que os achados histopatológicos geram controvérsias, quando os 
diagnósticos podem ser diferentes, mesmo em mãos de histopatologistas experientes 
(nevo para uns, melanoma para outros). Uma lesão pigmentada excisada no passado 
e diagnosticada como benigna pode ser a explicação para a presença atual da 
doença.
A imuno-histoquímica é um método de extrema valia na identificação da natureza 
da linhagem celular da lesão e é utilizada, no caso, na identificação de tumores 
primários ou metastáticos pouco diferenciados, em tumores de células fusiformes, 
melanomas amelanóticos e no diagnóstico diferencial com linfomas, carcinomas 
neuroendócrinos e em certos tumores com células pagetoides (p. ex., Paget 
extramamário). 
São dois os marcadores mais utilizados: a proteína S100 e o HMB-45. Este último é 
específico para lesões melanocíticas, porém é negativo em melanomas desmoplásicos, 
enquanto a proteína S100 é positiva. Esta, por sua vez, também é positiva para 
células de Langerhans, nervos, células de Schwann, condrócitos, glândulas écrinas, 
apócrinas, bem como nos respectivos tumores. Infelizmente, esses marcadores não 
tornam possível diferenciar se a lesão melanocítica é maligna ou benigna. Nos casos 
de difícil diagnóstico, técnicas como a hibridização fluorescente in situ têm 
acrescentado informações valiosas na diferenciação desses tumores.
Os pacientes com melanoma igual ou maior que 0,76 mm (espessura intermediária), 
ou quando a lesão estiver ulcerada, ou apresentar número de mitoses > 1/mm2, são 
candidatos à biopsia do linfonodo sentinela. O método baseia-se na ideia de 
progressão tumoral em múltiplas etapas, consistindo na realização de linfocintigrafia 
para detecção da cadeia linfática de drenagem da área do tumor primário, com 
posterior aplicação de corante associado a um radiotraçador. O primeiro linfonodo 
de drenagem é então identificado cirurgicamente com o auxílio de um detector de 
radiação manual. Esse linfonodo sentinela é submetido a cortes sequenciais com 
imuno-histoquímica e, se positivo, toda a cadeia deve ser retirada, e o paciente torna-
se pertencente ao estágio III, candidato, portanto, a terapia adjuvante com 
interferon-α (INF-α). Recentemente, tem-se utilizado a técnica de reação de 
transcriptase reversa associada à reação em cadeia da polimerase (RT-PCR) para 
detecção de micrometástases no linfonodo sentinela, demonstrando maior 
sensibilidade em relação às análises imuno-histoquímicas (S100 e HMB-45) e 
histopatológicas (HE). Até o presente momento, o linfonodo sentinela é considerado 
a principal ferramenta de estadiamento do melanoma. Entretanto, sua detecção e seu 
esvaziamento não estão associados a aumento da sobrevida desses pacientes. A 
presença de tatuagem extensa regional deve ser considerada quando for analisado o 
pigmento encontrado no linfonodo sentinela, requerendo, portanto, coloração 
apropriada (Fontana-Masson) ou imuno-histoquímica para confirmação de 
metástase.
A avaliaçãodos pacientes com melanoma inclui exame completo da pele, pesquisa de 
linfonodos e palpação do abdome.
Os seguintes exames complementares podem ser solicitados anualmente: radiografia 
de tórax, ultrassonografia abdominal e estudo da função hepática e desidrogenase 
láctica (LDH). A periodicidade do acompanhamento depende do estágio da lesão. A 
dosagem de LDH deve ser sempre realizada, já que faz parte do estadiamento. 
Estudos de tomografia e cintigrafia óssea devem ser solicitados quando identificados 
sinais e sintomas clínicos e se os exames estiverem alterados. PET-CT, se disponível, 
deve ser realizada em pacientes no estágio III e no estágio IV com metástase única 
por exames de imagem convencionais. A taxa de detecção de metástase a distância é 
até 30% maior que com a tomografia convencional em pacientes no estágio III.
(TRATADO DE ONCOLOGIA) Uma vez ocorrida a suspeita clínica de 
melanoma, o diagnóstico pode ser corroborado por uma avaliação dermatoscópica e 
confirmado pela histologia. 
• Diagnóstico clínico:
O melanoma pode surgir de novo ou estar associado a um nevo (pinta) que mude de 
aspecto em determinado momento. A regra mnemômica do ABCD é útil para 
auxiliar no diagnóstico clínico das lesões pigmentadas suspeitas de melanoma. 
Dentre as lesões precursoras, merecem atenção os chamados nevos atípicos 
(displásicos), que são pintas normalmente menores que 0,5 cm de diâmetro, com 
centro mais escuro e periferia mais clara, causando a impressão de "ovo frito".
Relato de histórico familiar da doença merece atenção, pois a existência de um 
ascendente direto, portador de melanoma, faz aumentar a possibilidade de 
incidência do mesmo.
Embora raro na infância, o melanoma deve ser lembrado entre os diagnósticos 
diferenciais, por ocasião de consultas rotineiras pelo pediatra.
O nevo congênito gigante, que é uma mancha de cerca de 20 cm ou mais, de cor 
enegrecida e frequentemente pilosa, pode estar associado à origem de melanoma, em 
cerca de 2 a 5% dos casos".
Classicamente, há quatro tipos clínicos fundamentais de melanoma, assim divididos:
• melanoma disseminativo superficial (MDS): é o mais comum, correspondendo a 
cerca de 60 a 65% das apresentações; normalmente associado à lesão pré-existente, 
tem forma de crescimento radial presente por período de tempo relativamente lon-
go, permitindo diagnóstico em fase precoce; seu tratamento adequado é compatível 
com a cura, em percentual significativo e sua apresentação clínica é a que mais se 
ajusta a regra do ABCD;
• melanoma nodular (MN): corresponde a 15 a 20% das formas de apresentação, 
sendo agressivo por não possuir a fase de crescimento radial, invadindo desde o 
início as camadas dérmicas e, portanto, com alto poder de metastatização;
• melanoma acral lentiginoso (MAL): mais comum em indivíduos da cor não branca 
e amarela, nas superfícies palmo-plantares.
Melanoníquia estriada é uma lesão merecedora de atenção especial, pois pode ser 
precursora do subtipo subungueal de melanoma acral .
• melanoma lentigo maligno (MLM): é a forma clínica menos agressiva, comum na 
face das pessoas idosas, correspondendo a 2 a 5% dos casos, apresentando a fase de 
crescimento radial mais longa de todos os subtipos clínicos.
Além desses quatro tipos principais, há outros tipos: melanoma desmoplásico (lesão 
usualmente não pigmentada, com aspecto ora nodular, ora cicatricial, mais 
comumente encontrada em cabeça e pescoço), melanoma neurotrópico, nevo azul 
maligno, melanoma em nevo congênito, melanoma com desvio mínimo, melanoma de 
partes moles ou sarcoma de células claras e schwanoma melanocítico maligno.
O médico deve estar sempre atento para lesões que merecem diagnóstico diferencial 
com melanoma pigmentado, entre os quais citamos: nevo displásico ou atípico, nevo 
de Spitz, carcinoma basocelular pigmentado, nevo azul, hemangioma, queratose 
seborreica pigmentada e alguns tumores de anexos cutâneos. Nos casos de 
melanoma amelanótico, diagnóstico diferencial deve incluir dermatofibroma, 
carcinoma basocelular nodular, carcinoma espinocelular, particularmente em 
regiões palmo plantares e outros tumores de células fusiformes.
• Diagnóstico dermatoscópico:
É um método auxiliar de grande valia, desde que adequadamente executado. Tem 
enorme importância no diagnóstico diferencial, diminuindo a necessidade de 
procedimentos cirúrgicos e aumentando a acurácia no diagnóstico de lesões 
precoces.
Baseia-se no uso de sistema de lentes e física óptica, cuja adequação aumenta em 
cerca de 10 a 40 vezes a visão de estruturas da derme, permitindo sua análise direta 
ou mesmo a captura dessas imagens em sistemas computacionais, acopladas ao 
dermatoscópio manual.
Tem excelente aplicabilidade no acompanhamento de portadores de múltiplos 
nevos, em particular nos dias de hoje em que o mapeamento corporal é feito pela 
captação de imagens sequenciais de segmentos corporais, permitindo visões 
comparativas periódicas, a depender especificamente de cada caso.
• Diagnóstico histológico:
Deve ser feito preferentemente a partir de uma biópsia excisional. Na 
impossibilidade de se efetuar a biópsia de maneira excisional, por razões anatômicas 
ou tamanho extenso da lesão, a biópsia incisional (em cunha ou por punch, nunca 
por shaving) não prejudica a evolução, devendo ser efetuada na parte mais espessa 
da lesão suspeita.
O requisitante do exame anatomopatológico deverá fornecer dados completos do 
paciente, tais como: nome, sexo, idade, cor, profissão, possíveis antecedentes 
pessoais e/ou familiares relevantes e sítio anatômico da lesão.
Um adequado laudo do exame histopatológico deverá conter: subtipo histológico; 
espessura de Breslow'; nível de Clark®; presença ou não de ulceração; presença ou 
não de regressão; índice mitótico; grau de infiltração linfomononuclear; dimensão 
das margens de ressecção.
A espessura de Breslow é medida por película milimetrada adequada a micrômetro 
ocular, medida esta feita a partir do topo da camada granulosa até o ponto mais 
profundo em que são identificadas células malignas; em casos de lesão ulcerada, 
essa medida deve ser feita a partir da base da úlcera. 
Por definição, o melanoma in situ não permite a medida da espessura de Breslow, 
pois não há invasão abaixo da camada basal. Os níveis de Clark são cinco, assim 
definidos: I = melanoma in situ, em que as células neoplásicas permanecem ao nível 
da membrana basal; II = células tumorais atingem a camada papilar; III = células 
malignas atingem a interface entre as dermes papilar e reticular, sem infiltrar esta; 
IV = células malignas penetram a derme reticular; V = tumor atinge o tecido
celular subcutâneo.
Experiência do patologista na análise de lesões pigmentadas é requisito essencial, 
pois é frequente o engano diagnóstico nesses tipos de lesões, levando a tratamentos 
supra ou subestimados, com prejuízos inestimáveis ao paciente.
Estadiamento e prgnóstico 
A evolução pode ser arrastada, como no melanoma do lentigo maligno, ou rápida, 
como no nodular; o prognóstico é tanto pior quanto mais demorado for o início da 
terapêutica, em função da precocidade de metástase. Idealmente, "ninguém deveria 
morrer de melanoma" (A.B. Ackerman), pois a população geral (por meio de 
campanhas educativas) e os médicos deveriam estar conscientes da importância 
desse tumor para uma pronta identificação e rápido tratamento. Se o diagnóstico e a 
cirurgia forem precoces, a sobrevida pode ir próximo a 100% dos casos.
Outros fatores prognósticos desfavoráveis incluem a localização na cabeça, no 
pescoço e no tronco, o sexo masculino e a idade superior a 60 anos, a intensidade da 
infiltração linfocitária, o tipo histológico, a regressão tumoral, o índice mitótico, a 
microssatelitose, o tipo celular predominante, os marcadores imuno-histoquímicos e 
a citomorfometria nucleolar.
Em termos de prognóstico, é fundamental estabeler o estadiamento de acordo com a 
fase da doença. Um sistema de estadiamento padronizado e uniforme é um requisito 
fundamental para que dadosde diferentes populações possam ser comparados. 
Segue-se o prognóstico de sobrevida em função da espessura e da presença de 
metástase.
A gravidez não exerce efeito desfavorável em relação ao prognóstico. No entanto, 
existe a recomendação de evitá-la por pelo menos 2 anos após a excisão de lesões 
com espessura maior de 1,5 mm, pelo alto risco de desenvolvimento de metástases 
ocultas, e por pelo menos 5 anos após metástase linfonodal.
A avaliação acurada da extensão real da doença é fundamental para se ter um 
adequado prognóstico de cada paciente portador de melanoma. O atual sistema de 
estadiamento é resultado de esforços para tentar entender uma variedade de fatores 
prognósticos que indiquem eventuais riscos e orientação em condutas terapêuticas.
Exame físico geral, seguido do exame locorregional e dermatológico global, 
inclusive com exame das mucosas, é o procedimento inicial para o adequado 
estadiamento clínico e avaliação da lesão primária, das cadeias linfonodais e 
eventuais lesões secundárias de interesse. É acompanhado pelos exames 
laboratoriais para detecção de eventuais lesões à distância. Os exames laboratoriais 
pedidos, em casos iniciais (estádio clínico I/II), são a radiografia de tórax 
(anteroposterior e perfil esquerdo) e dosagem da dehidrogenase lática
(DHL), que servem de linha de base no seguimento dos pacientes. A 
ultrassonografia abdominal, com especial interesse na área hepática, é uma prática 
com o propósito de documentar eventuais lesões congênitas, tais como 
hemangiomas, os quais poderiam, mais tarde, serem confundidos com lesões 
secundárias.
Casos que apresentam lesões linfonodais suspeitas e/ou confirmadas 
histológicamente (estádio clínico III) ao primeiro exame, são merecedores do uso de 
tomografia computadorizada (TC) toracoabdominal, incluindo pelve (primários 
abaixo da cicatriz umbili-cal), ressonância nuclear magnética (RNM) cerebral e 
outros exames eventualmente indicados. A tomografia computadorizada por 
emissão de pósitrons para pesquisa de metabolismo celular por fluor-deoxiglicose 
(PET-CT) é exame que vem se mostrando útil no caso de pacientes em estádio 
clínico III/IV ou nos casos de recidiva, para adequação de conduta terapêutica; no 
EC III, esse exame tem uma taxa de detecção de metástase à distância de até 30% a 
mais que com a TC convencional.
Para fins práticos, pode-se fazer uma análise prognóstica entre a sobrevida e o 
agrupamento dos pacientes por estádios, conforme a seguir:
• estádio I: T1-T2aNOMO (sobrevida em 10 anos = 90%);
• estádio II: T2b-T4bNOMO (sobrevida em 10 anos = 60%);
• estádio III: qqN1-3M0 (sobrevida em 10 anos = 45%);
• estádio IV: qqTqqNM1 (sobrevida em 10 anos = 10%);
BIÓPSIA
É sempre preferível a biópsia excisional (margens tridimensionais de 1,0 a 2,0 mm), 
tendo em mente a necessidade de orientar as incisões pelas linhas de força no tronco 
e longitudinal nas extremidades, o que facilita a cirurgia definitiva, diminui a 
necessidade de enxerto e não dificulta a possível pesquisa de linfonodo sentinela. 
Em lesões muito extensas ou localizadas em área em que a excisão acarrete 
prejuízos estéticos, a biópsia incisional pode ser feita na área mais significativa. É 
contraindicado o uso da técnica de shaving por poder deixar tumor residual, 
subestimar a espessura do tumor, causar fibrose e prejudicar encontro de tumor 
residual.
EXCISIONAL:
Melhor maneira de fazer o diagnóstico chama-se biópsia excisional quando 
retiramos toda a lesão com uma margem mínima de até 2mm, com uma porção de 
subcutâneo na profundidade tridimensional. O sentido da excisão elíptica deve ser 
longitudinal quando localizada nos membros e preferencialmente sempre no sentido 
da drenagem linfática nas lesões de tórax.
A biópsia deve ser excisional, porém em lesões extensas ou situadas em locais 
anatômicos nobres, uma biopsia incisional é permitida; deve incluir a parte mais 
elevada da lesão e a mais pigmentada nas planas. As margens de ressecção da lesão 
suspeita devem ser de 2 a 3 mm.
Fornece ao patologista toda a lesão para ser examinada e só assim se pode 
confirmar se realmente é um melanoma, o tipo e o grau de invasão histológica.
Melanomas podem se disseminar por continuidade e por implante, além das vias 
linfáticas e hematogênicas deve-se infiltrar lentamente com anestesia local, 
injetando ao redor e nunca diretamente na lesão, pois a pressão positiva e o trauma 
poderiam deslocar e disseminar células neoplásicas.
INCISIONAL:
É a remoção parcial da lesão, que não afeta a sobrevida e a probabilidade de 
metástases - impossibilita ao patologista definir com segurança o grau de invasão 
histológica - pode haver falso microestadiamento. É mais indicada para casos de 
lesões maiores na face, regiões palmo-plantares e subungueais e deve ser feita no 
local da lesão que aparenta ser o mais espesso, com bisturi ou punch.
Pode ser feita no CBC, devido à localização, extensão e potencial dano estético.
COMPREENDER O LETRAMENTO EM SAÚDE E AS 
ESTRATÉGIAS DE EDUCAÇÃO EM AÚDE NO CONTEXTO 
DO CÂNCER DE PELE 
A fotoproteção vai além do simples uso do filtro solar. Para que sua pele fique a 
salvo, é necessário também usar barreiras físicas, como chapéus, bonés, barracas, 
guarda-sóis, óculos de sol e roupas feitas com tecido com proteção UV. Outra forma 
de cuidar da saúde da pele é ficar à sombra e evitar a exposição nos horários mais 
quentes, especialmente entre 9h e 15h. 
Logo cedo, o filtro solar deve ser o primeiro produto aplicado sobre a pele, antes de 
qualquer maquiagem, hidratante ou repelente. O ideal é esperar que ele seque, antes 
de passar outro creme. Ao sair, lembre-se: é necessário esperar, pelo menos, 15 
minutos entre a aplicação e o início da exposição ao sol.
Na hora de comprar o protetor solar, preste atenção a essas dicas:
• Os produtos com cor protegem mais do que os tradicionais.
• O Fator de Proteção ao Sol (FPS) número 30 significa que o produto já funciona 
bem. No entanto, pessoas de pele clara devem usar filtro com FPS 50 ou 70.
• Pessoas com tendência à acne devem optar por protetor em gel, creme ou produtos 
livres de óleo.
Praticantes de atividade física e pessoas que suam muito devem evitar protetores em 
gel, pois saem facilmente. A fotoproteção começa cedo. A partir dos seis meses de 
idade, todas as crianças devem usar filtro solar diariamente. E um alerta: antes dessa 
idade, os bebês não devem ser expostos diretamente ao sol. Para os bebês entre seis 
meses e dois anos também é indicado usar filtros físicos, além de chapéus, bonés e 
roupas com proteção UVA, e evitar sair ao ar livre nas horas mais quentes.
Grande parte de trabalhadores não possuem conhecimento sobre os riscos para 
câncer de pele, assim como não praticam medidas de proteção solar. O alto custo 
dos filtros solares é o principal fator usado para justificar a não utilização do 
produto visto que os mesmos não possuem condição financeira para adquiri-lo, no 
entanto após palestras os profissionais foram sensibilizados para o uso de outros 
métodos de igual importância como usar roupas de manga longa e chapéu, mesmo 
em dias quentes, para diminuir essa exposição.
Os filtros solares possuem em sua composição filtros ultravioletas (filtros UV), que
tem capacidade de diminuir e/ou bloquear a radiação incidente, possuindo 
mecanismos de ação como: reflexão, dispersão e absorção. Foi constatado por meio 
do questionário desta pesquisa que parte significativa dos entrevistados não tem o 
hábito de uso ou usa de forma incorreta o filtro solar.
REFERÊNCIAS 
OBJETIVO 1, 2 e 3:
• AZULAY, David Rubem; ABULAFIA, Luna Azulay. Dermatologia. 7. ed. Rio 
de Janeiro: Guanabara Koogan, 2017.
• DARIO, Didona et al. Non Melanoma Skin Cancer Pathogenesis Overview. 
Biomedicines. vol. 6. 2 Jan. 2018. Disponível em: <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/
pmc/articles/PMC5874663/ >. Acesso em: 24 nov. 2023. 
• HOFF, Paulo Marcelo Gehm. Tratado de Oncologia. São Paulo: Atheneu, 
2013. 
• LEONARDI, Giulia C. et. al. Cutaneous melanoma:From pathogenesis to 
therapy (Review). Internacional Journal of Oncology. 27 Fevereiro 2018. p. 
1071-1080. Disponível em:<https://www.spandidos-publications.com/10.3892/
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OBJETIVO 2:
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA. Classificação dos 
fototipos de pele. Disponível em:<https://www.sbd.org.br/cuidados/
classificacao-dos-fototipos-de-pele/ >. Acesso em: 24 nov. 2023.
• SOCIEDADE BRASILEIRA DE DERMATOLOGIA. Câncer de pele: 
pintas que mudam de cor, tamanho e formato são alerta. Disponível em:< 
https://www.sbd.org.br/cancer-da-pele-pintas-que-mudam-de-cor-tamanho-e-
formato-sao-alerta/ >. Acesso em 24nov. 2023. 
• WATSON. Meg et. al. Ultraviolet Radiation Exposure and Its Impact on Skin 
Cancer Risk. Seminars in oncology nursing. vol. 32. (2016): 241-54. 
Disponível em:<https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5036351/ >. 
Acesso em 24 nov. 2023. 
OBJETIVO 4
• JÚNIOR, Ednaldo Francisco Santos Oliveira et. al. Educação em 
saúde do paciente com diagnóstico de câncer de pele. Nursing (Ed 
bras.). vol 22. p. 2898-2903, abr. 2019. Disponivel em:<https://
pesquisa.bvsalud.org/portal/resource/pt/biblio-998735 >. Acesso em 24 
nov. 2023.