Vitalidade e sofrimento fetal agudo e crônico

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Sabrina Angheben │ Ginecologia e Obstetrícia
Avaliação fetal: vitalidade e sofrimento
Vitalidade fetal
● Viabilidade fetal
- Consiste da IG em que há 50% de sobrevida fora do útero
- O feto é viável partir de 24 semanas
● Indicações
- Situações de risco de comprometimento da oxigenação fetal
- Compreende
- Doença materna
- Intercorrências gestacionais
- Doenças do feto
● Métodos
- Ausculta cardíaca fetal intermitente
- Cardiotocografia
- Perfil biofísico fetal
- USG com dopplervelocimetria
Ausculta cardíaca fetal intermitente (BCF)
- Principal parâmetro clínico de avaliação
● Indicação
- 30/30 min de 5-8 cm
- 15/15 min de 8-10 cm
- 5/5min se 10 cm
● Técnica
- Antes, durante e após a contração, por 30-60 seg
Cardiotocografia
- Consiste na avaliação dos efeitos da hipoxemia no SNC fetal, avaliando a FC
● Formas de realização
- Repouso → CT basal
- Estimulação
- Sobrecarga
● Parâmetros
- Linha base
- É a média da FC fetal
- Avaliada em 10 minutos
- Exceto se diferenças superiores a 25 bpm
- Valor de referência
- 110-160 bpm
- Variabilidade BCF
- É a oscilação da linha de base da FC fetal
- Variabilidade moderada indica oxigenação adequada do SNC
- Variabilidade mínima ou ausente não necessariamente indica alteração do SNC por hipóxia
- Causa de redução
- Hipóxia
- Prematuridade
- Sono fisiológico
- Uso de medicamentos
- Barbitúricos
- Opióides
- Tranquilizantes
- Causas de aumento
- Movimentação excessiva
- Hipoxemia aguda
- Padrão sinusoidal
- Indicativo de sofrimento fetal
- Acelerações transitórias
- Indicativos de movimentação fetal e ausência de alteração neurológica por hipóxia
- Ausência de aceleração ´não é necessariamente patológico
- Causas se redução
- Sono fetal
- Uso de medicações
- Prematuridade
- Deve haver ao menos duas em 20 minutos
- Desacelerações
- Consistem nas quedas de BCF
- Podem indicar sofrimento fetal agudo (SFA)
- Desaceleração intraparto tipo I (DIP I) ou precoce ou cefálica
- Quedas que coincidem com as contrações uterinas
- São achados benignos
- Resposta autonômica às mudanças de pressão que comprimem o polo cefálico
- DIP II ou tardias
- Queda do BCF 20 segundos após a contração
- Indicam
- Baixo nível de pressão de O2
- Pode ser por hipoxemia fetal por insuficiência uteroplacentária
- Indica cesárea de urgência
- DIP II recorrente
- DIP III ou variáveis umbilicais
- Quedas abruptas do BCF associadas à compressão do cordão umbilical, durante as contrações
uterinas ou movimentos fetais
- Costumam se associar com acelerações imediatamente antes ou depois
- Não indicam cesárea de urgência
● Sofrimento fetal agudo (SFA)
- Alteração ocorre de forma sequencial
- Desaparecimento das acelerações
- Redução da variabilidade
- Taquicardia fetal
- Variabilidade ausente
- DIP II
- Bradicardia
- Óbito fetal
● Classificação
- Classe I
- Normal
- Bem-estar fetal
- Acompanhamento
- Classe II
- Indeterminada
- Reavaliação
- Classe III
- Anormal
- SFA
- Parto pela via mais rápida é indicado
● Conduta
- Reanimação intrauterina
- Deve-se realizar reanimação intrauterina pela alta taxa de falso-positivo
- Estímulo mecânico ou sonoro
- Alimentação ou glicose
- Mudança de posição
- DLE
- Suspensão de ocitocina
- O relaxamento uterino propicia melhor circulação
- Hidratação venosa
- O2 suplementar
Perfil biofísico fetal
● Visão geral
- Objetiva avaliar as atividades fetais, pois dependem da oxigenação adequada
- Reflete, portanto, o grau de oxigenação do SNC
● Equipamentos
- Cardiotocografia + USG
● Indicações
- Complementar ao CTG
- Principalmente em casos suspeitos ou anormais
● Parâmetros
- Sofrimento fetal agudo
- BCF
- Movimentos corpóreos
- Movimentos respiratórios
- Tônus fetal
- Sofrimento fetal crônico
- Volume de líquido amniótico
● Fisiologia relacionada
- Parâmetros agudos
- Dependem da oxigenação e maturação do SNC
- Em casos de hipoxemia gradual a sensibilidade desses centros ocorre na ordem inversa da embriologia
- BCF é o primeiro parâmetro a alterar
- Ordem de alteração
- BCF
- Movimentos respiratórios
- Movimentos corporais
- Tônus
PARÂMETROS PBF
● BCF
- Linha base entre 110-160 bpm
- Variabilidade moderada
- Presença de acelerações transitórias
- Ausência de desacelerações tipo II ou III
● Movimentos respiratórios fetais (MRF)
- 1 episódio de 30 seg em 30 minutos
- Alterações
- Ausente
- Hipóxia
- Infecção ovular
- Hipoglicemia
- Aumentado
- Hiperglicemia
- Uso excessivo de cafeína
● Movimentos corpóreos fetais (MCF)
- Mínimo
- 1 movimento rápido e amplo OU 3 movimentos discretos em 30 minutos
- Redução
- Sono fetal
- Drogas sedativas
- Tabagismo
- Hipóxia fetal
- Estímulos
- Contração uterina
- Estímulo sonoro ou motor externo
● Tônus fetal (TF)
- Avaliado pela atitude fetal ou pela movimentação corporal adequada
- Abertura e fechamento das mãos, movimentos palpebrais ou sucção
- Devem ocorrer em até 30 minutos
● Volume de líquido amniótico (ILA)
- Único marcador crônico
- Avaliação
- Maior bolsão vertical (MBV)
- Normal se >=2,0 cm
- Índice de líquido amniótico (ILA)
- Normal se >5 cm
- Quando desconsiderar a medida
- Membranas rotas
- Agenesia renal
- Cromossomopatias
- Doenças gestacionais que causam oligoidrâmnio transitório
- Infecções
- Alteração TGI
- Descompensação cardíaca
● Interpretação e conduta
- Pontuação
- 0-2 pontos por parâmetro
- Portanto, de 0-8 ou 0-10 se CTG incluso
- Normal se >=8
- PBF <6
- Associação com acidose ao nascimento
- Padrão-ouro para indicar sofrimento fetal
- Conduta ativa se >34 semanas
USG com doppler
● Efeito doppler
- Princípio físico em que se verifica a alteração de frequência de ondas sonoras refletidas quando há movimento
- As hemácias em movimento no interior do vaso comportam-se como corpos refletores
- O doppler detecta o movimento do sangue
● Visão geral
- Objetiva avaliar a circulação placentária e fetal e identificar alterações sugestivas de sofrimento fetal
- Uteroplacentária → artérias uterinas
- Fetoplacentária → artérias umbilicais
● Indicação
- Fatores de risco para má-implantação ou alteração da circulação
- DM
- HAS
- Trombofilias
- Cardiopatias
- Pneumopatias
● Função placentária
- Artérias uterinas
- Alterações indicam invasão trofoblástica inadequada
- Maior risco de PE e CIUR
- Se IP médio acima do percentil 95 no primeiro trimestre
- Iniciar profilaxia de pré-eclâmpsia
- Artérias umbilicais
- Indica a resistência placentária
- Alterações
- Aumentada
- Placentação inadequada
- Infartos
- Trombos
- Lesão em 30% da placenta
- Aumento da relação sístole/diástole
- Lesão em >70% da placenta
- Fluxo ausente ou reverso
Avaliação da resposta hemodinâmica fetal
- Consiste na avaliação por meio de dopplervelocimetria da resposta fetal à hipoxemia
- Detectada na insuficiência placentária das artérias umbilicais
- Buscar por adaptações fetais
● Metabolismo fetal na hipoxemia
- Em caso de hipóxia inicia-se a priorização de tecidos
- SNC
- Coração
- Glândulas adrenais
● Centralização fetal
- Causa
- Obstrução >=30% dos vasos placentários
- Caracterização
- Relação AU/ACM >1
- Indica que a resistência da ACM está reduzida e da AU aumentada
- Ordem dos eventos
- Vasodilatação central
- Vasoconstrição periférica
- Fisiologia relacionada
- Doppler da ACM reduzido persistentemente
- Ocorre vasodilatação encefálica (artéria cerebral média)
- Torna-se de baixa resistência para aumentar a oxigenação (centralização do fluxo)
- Doppler a. umbilical aumentado persistentemente
- Marca a redução da pressão fetal e a da transferência de O2
- Artéria cerebral média (ACM)
- Aumento do fluxo sanguíneo na diástole (ACM)
- Redução dos índices de pulsatilidade (ducto venoso)
- Ducto venoso
- Representa o território venoso
- Após a vasodilatação dos territórios nobres, na persistência de hipóxia, ocorre vasoconstrição
periférica
- Aumenta a pressão sobre as câmaras cardíacas
- Dá indícios finais de sofrimentofetal
- Indica insuficiência placentária muito grave
- Relação com acidemia ao nascimento
● Conduta
- Parto imediato
- Diástole reversa das AU
- Ducto venoso com UO >1,5
- IP ducto venoso entre 1-1,5
- Corticoterapia + interrupção da gestação em 24 horas da segunda dose
ÍNDICE DE LÍQUIDO AMNIÓTICO → OLIGODRAMNIA
● Definição oligodramnia
- Consiste na redução do volume de líquido amniótico, sendo um parâmetro de sofrimento fetal crônico
● Fisiopatologia
- Hipóxia crônica → Redução da perfusão pulmonar e renal → menor diurese → Redução do volume de líquido
amniótico
● Medidas
- Maior bolsão vertical (MBV)
- VR 2,0-8,0 cm
- Índice de líquido amniótico
- Somatório das medidas dos maiores bolsões dos 4 quadrantes da cavidade amniótica
- É o método mais utilizado
- VR 5,1-25 cm
● Classificação
● Conduta
- Oligodramnia isolada
- Acompanhamento até atingir maturidade fetal
- Avaliar demais critérios de vitalidade
- >37 semanas
- Parto
- Oligodramnia + CIUR e/ou outras alterações de insuficiência placentária ao doppler
- Resolução da gestação, independente da idade gestação
- 25-34 semanas
- Tocólise por 48h + corticoterapia
CRESCIMENTO INTRAUTERINO RESTRITO (CIUR)
● Definição
- Caracterizado como fetos com peso estimado inferior ao percentil 10º para a IG
- Taxa de mortalidade perinatal 10x maior que o peso normal
● Causas de morbimortalidade neonatal relacionadas
- Imediatas
- Hipóxia
- Aspiração meconial
- Insuficiência respiratória
- Hipoglicemia
- Hipocalcemia
- Policitemia
- Hipotermia
- Hemorragia pulmonar
- Alteração do prejuízo neuropsicomotor
- Tardias
- DM 2
- Hipercolesterolemia
- Coronariopatias
- HAS
● Indicativos clínicos
- Altura uterina >=3 cm de discrepância de IG
● Fatores de risco
● Classificação
- Tipo I, simétrico e precoce
- Alteração do padrão de crescimento desde o início da gestação
- Fase de hiperplasia celular
- Caracterização
- Simétrico
- CC proporcional à CA
- Causas
- Doenças genéticas
- Doenças infecciosas
- Tipo II, assimétrico e tardio
- Ocorre após a fase de hiperplasia celular
- Causas
- Fatores extrínsecos aos fetos
- Insuficiência placentária
- Doenças maternas
- Ex. HAS
- Fisiopatologia
- A causa externa leva a redução do aporte de nutrientes fetais
- Redução CA
- Pelo menor tamanho do fígado
- CC e CF são menos acometidas
- Caracterização
- CA significativamente menor que CC e CF
● Conduta conforme estágio
- Estágio 1
- Compreende
- CIUR com insuficiência placentária moderada
- Caracterização
- IP AU > percentil 95 OU IPACM <50
- Conduta
- Acompanhamento semanal da vitalidade
- Considerar parto com 37 semanas
- Estágio 2
- Compreende
- CIUR com insuficiência placentária grave
- Caracterização
- Diástole zero da AU
- Conduta
- Vitalidade a cada 2 dias
- Parto cesárea com 34 semanas
- Estágio 3
- Compreende
- CIUR com deterioração fetal avançada
- Caracterização
- Diástole reversa da AU
- Conduta
- Vitalidade fetal diária
- Cesária com 30 semanas após 2 doses de corticóide
- Estágio 4
- Compreende
- CIUR com alta probabilidade de acidose fetal ou risco de óbito
- Caracterização
- Alteração do ducto venoso
- Onda A reversa
- Pouca variabilidade do CTG
- Conduta
- Cesárea imediata
● CIUR x pequeno constitucional
- Feto pequeno constitucional
- Consiste no PIG (pequeno para idade gestacional)
- Pequeno em comparação com a população geral na mesma IG
- Caracterização
- Mães hígidas
- Fetos sem sinais de sofrimento fetal
- CTG, doppler e líquido amniótico
- Segue a curva de crescimento
- CIUR
- Apresenta sinais de sofrimento fetal crônico
- Comumente há comorbidade materna