Gestão da Clínica - IESC 7

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Collab: Khilver Doanne Sousa Soares & Estefany de Sousa Mendes 
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IESC VII 
Conhecendo e organizando a demanda 
O valor aceito internacionalmente de 
consultas/paciente/ano é de três a quatro. Países 
como Espanha chegam a ter sete, ao passo que, 
no Brasil, o número conhecido é de 1,4 
consultas/paciente/ano. Analisando apenas esse 
dado, pode parecer que há melhor manejo da 
demanda no Brasil, mas pode ser apenas uma 
demanda reprimida. Não dar resposta à demanda 
reprimida não é adequado do ponto de vista da 
gestão da clínica, pois cria tensões e não diminui 
a carga de trabalho, ao contrário do que muitas 
vezes os profissionais imaginam. Para entender a 
demanda, é preciso ter um sistema de registros 
mínimo. Um bom prontuário eletrônico pode 
ajudar nessa tarefa, o que pode ser possível 
também por meio de registros manuais. Para 
compreender quais informações devem ser 
resgatadas, é preciso conhecer os seguintes 
conceitos: 
 Pressão assistencial = número de 
consultas em um período/número de dias 
trabalhados em um mesmo período (p. ex., 
247 dias de trabalho em um ano). 
 “Frequência” = número de consultas em 
um período (geralmente uma consulta por 
ano)/número de habitantes. 
 
 Situação A. É a situação mais comum no 
meio urbano. Um excesso de “frequência” 
(média ao redor de 6-7 
consultas/habitante/ano) é geralmente 
devido a certo déficit organizativo. Não é 
possível saber, apenas com esses dados, 
se existe também uma falta de recursos, 
exceto calculando-se que pressão ficaria 
com uma frequência de 3,5-4 
consultas/habitante/ano. 
 Situação B. O excesso de pressão 
assistencial é acompanhado de uma baixa 
“frequência”. Isso indica, aparentemente, 
que não há muita margem de manobra 
organizativa para poder reduzir a 
utilização, sendo a única opção um 
incremento nos recursos para adequar a 
pressão assistencial. 
 Situação C. Essa situação é observada em 
áreas rurais com pouca população adstrita 
(baixa pressão). Existe uma alta 
“frequência” aprimorável com medidas 
organizativas. Na teoria, sobram recursos, 
mas isso pode não ser aplicável, pois, em 
áreas rurais, há grande rotatividade de 
profissionais impedindo o planejamento 
das ações. 
 Situação D. Essa situação é encontrada 
em zonas urbanas de classe alta, nas quais 
as pessoas podem usar outros recursos 
sanitários, uma vez que o sistema público 
é pouco atrativo. Poderia tentar melhorar 
a atração à população adstrita ou diminuir 
os recursos humanos. 
É importante saber em que situação cada 
equipe se encontra. Nem sempre a linha divisória 
é bem estabelecida. Muitas vezes, as equipes que 
atuam na ESF se encontram na situação B. A 
principal margem de manobra, nesse caso, é 
tornar a equipe, que em geral tem muitos 
componentes, mais funcional, resolvendo grande 
parte da demanda (e não a recusando) antes de 
chegar ao médico. O grande objetivo da gestão 
da clínica é diminuir, para o médico, a 
Cálculo da lista de pacientes 
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O número de duas mil pessoas por médico 
(FTE, em inglês full time equivalent) é 
geralmente o resultado de certas variáveis, que 
são: 
 Pressão assistencial. 
 Frequência. 
 Tempo disponível para consulta. 
 Número de pessoas por médico. 
 Tempo da consulta. 
Duas formas de se utilizarem tais variáveis 
são fixando um número para a lista de pacientes 
ou se fixando um tempo de consulta. Das 
variáveis implicadas, a frequência é a mais difícil 
de ser modificada em curto prazo. O tempo de 
consulta, portanto, também pode ser uma 
resultante. Porém, o mais adequado é não 
entender o tempo de consulta como estanque, já 
que se está lidando com médias em um ambiente 
de cuidado longitudinal. O mais adequado na APS 
é multiplicar o tempo de consulta pela 
frequência, e assim se tem como dado aceito 
aproximadamente 50 minutos por paciente ao 
ano. É mais adequada a divisão deste tempo em 
quatro períodos de 12 minutos do que oferecer 
apenas duas chances de 25 minutos por ano. 
Organização da agenda 
Geoffrey Rose descreveu as diferenças 
entre a abordagem populacional e individual. Há 
vantagens e desvantagens nas duas abordagens, 
mas, na abordagem individual, procura-se intervir 
nas pessoas de maior risco. Na abordagem 
populacional, em geral, intervém-se no grupo 
como um todo para que haja um benefício global. 
Porém, o maior equívoco cometido é propor 
intervenções que deveriam ser reservadas para 
pessoas com maior risco para toda uma 
população. Portanto, é fundamental avaliar riscos 
individuais. No grupo das pessoas com 
hipertensão, há aquelas com diabetes; no grupo 
daquelas com hipertensão e diabetes, há as que 
já tiveram um infarto agudo do miocárdio (IAM); 
no grupo daquelas sem hipertensão ou diabetes, 
também há as que tiveram IAM. O risco 
cardiovascular de uma pessoa com hipertensão 
sem IAM é menor do que o de uma pessoa que 
já sofreu IAM, mas não é hipertensa, que é 
menor do que aquela com hipertensão, diabetes 
e IAM. Dessa forma, pré-selecionando quem tem 
hipertensão e/ou diabetes, corre-se o grave 
equívoco de negligenciar o cuidado a quem teve 
IAM, mas não tem hipertensão nem diabetes. 
Geoffrey Rose utiliza o exemplo do colesterol 
para melhor demonstrar tal situação. Como a 
maioria da população tem colesterol normal, a 
maior proporção de pessoas que teve IAM 
também tem colesterol normal, ou seja, essa não 
é uma condição sine qua non. Esses exemplos 
demonstram facilmente o risco de se trabalhar 
priorizando grupos populacionais. Assim, a agenda 
do profissional deve ser a mais livre possível. 
Quanto menos seleção de grupos populacionais, 
mais qualificada é a atenção prestada. Apenas 
dois grupos devem ser protegidos, caso a pressão 
assistencial seja muito grande: gestantes e 
crianças menores de 1 ano. Nestes, devem-se 
sempre avaliar riscos e estimular o menor 
número de consultas preconizado pelas diretrizes 
baseadas em evidências (nem sempre há 
evidências claras e, por isso, deve-se reavaliar 
constantemente as rotinas com o intuito de 
mensurar excesso de consultas para pessoas de 
baixo risco). 
Habilidades para serem utilizadas na 
gestão da clínica 
Uma primeira habilidade que deve ser 
treinada e aprimorada constantemente é a 
gestão do tempo. Embora haja uma média, cujo 
valor aceitável é 15 minutos, é um equívoco grave 
usar este tempo de forma rígida. Muitos estudos 
demonstraram que é possível fazer abordagem 
centrada na pessoa em 10 a 15 minutos. 
O esperado é que, ao final do dia, algumas 
pessoas tenham sido vistas em 2 a 5 minutos, e 
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outras, em 30 a 40 minutos. Ou seja, deve haver 
grande variabilidade. De forma geral, quando a 
média de utilização é de cinco consultas/ano, 
sendo 10 minutos por consulta, como é o caso de 
muitas unidades de saúde inglesas, cada paciente 
teve em média 50 minutos por ano. 
No caso do Brasil, se a média for de fato 
1,4 consultas por paciente/ano e cada consulta 
demorar 20 minutos, tem-se uma média de 30 
minutos por ano divididos em menos 
oportunidades. 
Levando-se em consideração mais uma vez 
os atributos da APS, principalmente acesso e 
longitudinalidade, a solução inglesa é a mais 
adequada. Quanto mais tempo o profissional 
permanecer na mesma unidade, com maior 
facilidade conseguirá manejar o tempo de 
consulta ou, inclusive, reduzir a média. Quanto 
mais tempo a unidade permanecer com a mesma 
organização e gestão da agenda, maior a 
satisfaçãodos pacientes. Segundo a pesquisadora 
Barbara Starfield, a satisfação é um conceito 
relacionado à estabilidade dos serviços. Não raro 
quando há uma mudança, mesmo que 
nitidamente para melhor, há uma 
desestabilização e um consequente aumento da 
insatisfação. 
Outro conceito importante é o da demora 
permitida. É fundamental para evitar 
referenciamentos ou retornos mal programados 
e avaliar, para cada problema, qual a demora 
permitida. Esse conceito foi definido por Kurt 
Kloetzel como “a utilização do tempo como 
instrumento de trabalho desde que o médico 
esteja convencido de que não está diante de uma 
urgência e que tenha uma ideia formada sobre o 
tempo que lhe é permitido esperar sem risco 
para o paciente”. Para um paciente que tem 
glicemia de jejum (GJ) 103 sem nenhuma 
comorbidade, pode-se repetir o exame em 6 
meses, por exemplo. Embora a maioria das 
diretrizes sugira fazer imediatamente teste de 
tolerância oral, é possível concluir, após uma 
avaliação clínica, que, em pacientes de baixo risco, 
a investigação pode continuar em 6 meses, caso 
a pressão assistencial esteja grande. 
E por fim, o último termo é o watchful 
waiting, ou seja, observação atenta. É bem 
diferente de não realizar nada. No exemplo citado 
da GJ cujo resultado foi 103 mg/dL, o profissional 
ou a equipe deve ligar para o paciente após 
passados 6 meses para que ele continue a 
investigação. No caso de ter sido observada 
alguma lesão dermatológica em que a demora 
permitida avaliada foi de 48 horas, se o paciente 
não mobilizar a unidade presencialmente ou por 
telefone, assim mesmo a equipe deve acioná-lo. 
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GUSSO, Gustavo; LOPES, José Mauro 
Ceratti; DIAS, Lêda Chaves. Tratado de 
medicina de família e comunidade: 
princípios, formação e prática. 2. ed. Porto 
Alegre: Artmed, 2019.