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CLÍNICA TK Centro de Avaliação de Condutores AVALIAÇÃO MÉDICA E PSICOLÓGICA Credenciada do DETRAN LAUDO PSICOLÓGICO Identificação Nome:________________________________________________________________________ Processo: ___________________________ Categoria CNH: ________________ Sexo: ( ) feminino ( ) masculino Estado civil: _________________________________________ Idade: _________ Data de nascimento: ____ / _____ / _______ Naturalidade: _______________________________________________ Escolaridade: ______________________________________ Profissão: ____________________________________________ Interessado DETRAN- PR - DIMP - Divisão Médica Psicológica / Curitiba Pr. Descrição da Demanda Procedeu-se a avaliação psicológica para o processo de obtenção da CNH em cumprimento às exigências estabelecidas pela Resolução CFP 007/2009 para ser considerado apto para: ( ) 1ª Habilitação ( ) EAR ( ) Renovação Categoria ( ) Alteração de Categoria _______ ( ) Psicopedagógico ( ) Registro de Estrangeiro ( ) Reabilitação de Permissionário ( ) Reabilitação de Condutor Identificação do Avaliador Nome: _______________________________________________________________ CRP: ______________ Data: ____ / ___ / ________ Nome: _______________________________________________________________ CRP: ______________ Data: ____ / ___ / ________ Nome: _______________________________________________________________ CRP: ______________ Data: ____ / ___ / ________ Nome: _______________________________________________________________ CRP: ______________ Data: ____ / ___ / ________ Procedimento Data: _____ / _____ / ________ - AVALIAÇÃO COLETIVA Habilidade / Personalidade Teste Percentil Classificação Atenção Concentrada ( ) TEACO ( ) TACOM ___ ( ) AC Atenção Dividida TEADI Atenção Discriminativa TADIS ____ Atenção Alternada TEALT Memória ( )TEPIC ( ) MVR Raciocínio lógico ( ) TRAP ( ) R-1 ( ) R-1B ( ) G-36 ( ) Beta III Matric Produtividade: Personalidade PALOGRÁFICO NOR AVALIAÇÃO INDIVIDUAL - ENTREVISTA: ________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ AVALIAÇÃO INDIVIDUAL - REAVALIAÇÃO Data: ____ / ____ / _____ PALOGRÁFICO – Produtividade:_________________ Nor: __________________/ _______________________________ Data: ____ / ____ / _____ ____________________________________________________________________________________________ Data: ____ / ____ / _____ ____________________________________________________________________________________________ Data: ____ / ____ / _____ ____________________________________________________________________________________________ Data: ____ / ____ / _____ ____________________________________________________________________________________________ Data: ____ / ____ / _____ ____________________________________________________________________________________________ Análise: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Conclusão Através dos dados obtidos na avaliação psicológica, o(a) candidato(a) encontra-se, no momento, ____________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________ Curitiba, ______ de ______________________ de 201_____ Assinatura e Carimbo