Anemias hemoliticas-PDF

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Anemias Hemolíticas
Hemólise
O que fazer?
• Reconhecer a hemólise
• Investigar a causa
• Instituir o tratamento
17,5%
17,5%
29%
27,5%
Hemólise
Sangramento 
agudo
Deficiência 
de ferro
Doença crônica
9%
Outras
Principais causas de anemia
Beris P, Tobler A. Schweiz Rundsch Med Prax. 1997;86:1684-86
Anemias Hemolíticas
Destruição 
eritrocitária aumentada
Hemoglobina 
Reticulócitos 
Bilirrubinas séricas
Desidrogenase lática (DHL) 
Haptoglobina sérica
Reticulócitos
Porcentagem normal: 1-1,5%
Contagem corrigida: Rt encontrado X Ht encontrado/Ht ideal 
Contagem normal: 100-150 000/mm3
Icterícia Palidez
Colelitíase
Úlceras cutâneas
Anormalidades 
esqueléticas
Hipertensão 
pulmonar
Osteoporose
Crise aplástica
Crise megaloblástica
Esplenomegalia
Dores
Anemias Hemolíticas
Roteiro Diagnóstico das Anemias
✓ Anamnese
✓ Níveis de hemoglobina
✓ % e número absoluto de reticulócitos
✓ Índices hematimétricos
✓ Observar a morfologia das hemácias
✓ Exames específicos
Perfil de ferro, dosagem de vit B12 e folato 
Eletroforese de hemoglobina
Mielograma e biópsia de MO, etc.
Defeitos do 
eritrócito
Agressão ao 
eritrócito
Excesso de destruição
• Doenças da membrana
• Eritroenzimopatias
• Hemoglobinopatias
• Talassemias
• HPN
• Parasitas: malária
• Venenos e toxinas
• Trauma: microangiopáticas
• Imunes: anticorpos
Reticulócitos aumentados
Anemia
✓Anemias hereditárias
• Doenças da membrana
Esferocitose hereditária
• Eritroenzimopatias
Deficiência de G6PD
Deficiência de piruvatoquinase (PK)
• Hemoglobinopatias e talassemias
Doenças Falciformes
-Talassemia minor
✓Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Defeitos do eritrócito
Membrana Eritrocitária
(Modificado de Lux e Palek, 1995)
GlicoforinaA
 Espectrina
 Espectrina
GlicoforinaA Glicoforina C
Tropomiosina
p53
Aducina
4.1
Tropomodulina
Actina
4.9
Local de 
Auto-Associação
Anquirina
4.2
Banda 3 3
Doenças da Membrana Eritrocitária
Anormalidades nas interações entre as 
proteínas da membrana
✓ Esferocitose Hereditária
✓ Eliptocitose Hereditária
Piropoiquilocitose Hereditária
Doenças da Membrana Eritrocitária
Permeabilidade 
ativada por voltagem
Bomba 
Na+-K+
Troca 
Na+-H+
Troca 
Na+-Na+
Canal de 
Gárdos
Leak
passivo 
K+
Leak Passivo 
Na+
Cotransporte
K+-CI- Bomba 
Ca++
Cotransporte
Na+-K+-CI-
Trocador
Anions 1
(Banda 3)
K+
Na+ 
K+
Ca++
3Na+ 2K+
H+ Na+
Na+ Na+
K+
Na+
K+ CI-
Ca++H+ CI- Na+-K+
CI-/HCO3
CI-/HCO3
Membrana Eritrocitária 
Transporte Iônico
Doenças da Membrana Eritrocitária
Anormalidades nos mecanismos de 
regulação do volume celular
✓ Estomatocitose Hereditária
Forma hiperhidratada - Hidrocitose
Forma desidratada - Xerocitose
Hemácia Normal
K+
Hiperhidratação Desidratação
Aumento do Leak Passivo Na+
 bomba Na / K
estimula
 Na+
 Na+ + K+
 H2O
 VCM
Na+ 
K+
H2O
3 Na+
ATP
K+
K+
Na+
H2O
 Na+ + K+
 H2O
Hidrocitose hereditária Xerocitose hereditária
Aumento do Leak Passivo K+
Intracelular Extracelular
K+
Na+ 
Ca++
Na+
Ca+
Esferocitose Hereditária
Eliptocitose Hereditária
Estomatocitose 
Hereditária
A. Xerocitose
B. Hidrocitose
Eliptocitose Hereditária
Curva de Fragilidade Osmótica (imediata)
%
d
e
 h
e
m
ó
li
s
e
110
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
0,2 0,25 0,3 0,35 0,4 0,45 0,5 0,55 0,6 0,65 0,7 0,75 0,8 0,85
NaCl (g/dl)
normal imediata normal imediata paciente
Ectacitometria
Hemáceas ou Ghosts 
Padrão de Difração
A
B
Foto 
multiplicador
Motor
Processador 
de sinal
Padrões de 
difração
Índice de Deformabilidade 
(A-B)
(A+B)
Hemáceas 
em repouso
Hemáceas sob 
"shear stress"
Ín
d
ic
e
 d
e
D
e
fo
rm
a
b
il
id
a
d
e 0.9
0.6
0.3
HPP
Normal
E.H Comum
0 1 42 3
Tempo (minutos)
Deformabilidade dos Glóbulos 
Vermelhos
Normal x Esferocitose e Eliptocitose
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0,7
150 180 210 300 400
IE
NORMAL RoFS ReFS GFS AFS
Shear stress = 16,86 Pa
mOsm
Xerocitose - Família FS 
Ectacitometria
Hidrocitose
Ectacitometria
0,7
0,6
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
-0,1
-0,2
IE
normal VMGT
150 180 210 300 400 500 mOsm
Shear stress = 16,86 Pa
Doenças da Membrana Eritrocitária 
Tratamento
• Esferocitose Hereditária
• Suporte
Ácido Fólico (1mg/dia, VO) 
Transfusões de sangue
Eritropoetina (1000u/Kg/semana, sc)- 1º ano
• Esplenectomia
Tradicional, laparoscópica, parcial
Indicações: hemólise grave, “crises”, colecistopatia calculosa
• Complicações 
Infecciosas, trombóticas
• Eliptocitose – esplenectomia :formas graves (Piropoiq)
• Estomatocitose – contraindicada esplenectomia
Enzimas eritrocitárias
Abordagem prática para o diagnóstico
Princípios gerais
✓ enzimopatias são raras
✓ necessidade de estudo familiar completo
✓ paciente, família, grupo controle - estudo simultâneo
✓ avaliação hematológica básica em todos os casos
✓ a pressa é inimiga do diagnóstico
Glicose
Frutose-1,6-DP
ATP
ADP
ATP
ADP
ATP
ADP
ATP
NAD
NADH
ADP
Hb
Meta Hb
Glicólise oxidativa
Via glicolítica 
Embdem-Meyerhof
HK
Glicose-6-P
GPI
Frutose-6-P
PFK
TPI
1,3 DPG
PGK
3-PG
PGM
2-PG
Enolase
P-enolpiruvato
PK
Piruvato
DHL
Lactato
Gliceraldeído-3P
G3PD
Def. enz. associadas a 
doenças hemolíticas
Aldolase
Mutase
2,3-DPG
Fosfatase
Deficiência de Piruvato quinase
Ponteado basófilo
Anemia Falciforme
S = 6 glu-val
Doença genética mais importante do Brasil 
pela freqüência e morbidade
Anemia Falciforme
Hemoglobinopatia SC
Hemoglobinopatias
Eletroforese Hb
Hemoglobina instável
Teste do isopropanol
Corpúsculos de Heinz -Azul cresil brilhante
Talassemias
✓ Grupo heterogêneo de doenças hereditárias
✓ Diminuição ou ausência de síntese de 1 ou mais 
cadeias globínicas da molécula da hemoglobina
 − Talassemia Major
Talassemia Intermédia
Hematopoese Extramedular
Talassemia major
Anemia hipocrômica microcítica
asiático,africano 
mediterrâneo
Doença de HbH Hidropisia fetal 
Hb Bart´s
 -tal minor/  -talassemiaminor/
asiático
Portador silenciosoNormal
 - Talassemias
-Talassemia - Doença da HbH
Definição
✓ Doença clonal adquirida
✓ Hemólise intravascular
✓ Trombose
✓ Insuficiência medular
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Incidência 1:100 000 a 1:1000 000 
Todas as idades (média = 30 anos) 
homens = mulheres
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Hemoglobinemia 
e 
Hemoglobinúria
Hemoglobinúria Paroxística Noturna 
Imunofenotipagem
CD55 e CD59 dos eritrócitos (A) e granulócitos (B)
II 
I
III 
I
I
B
II 
I
I
II 
I
I
A
Clone HPN negativo (setas) coexiste com população normal
Hemoglobinúria Paroxística Noturna
Tratamento
• Suporte
• Transfusões de sangue
• Corticosteróides
• Anticoagulação(?)
• Eculizumab
• Transplante de medula óssea
Agressão ao eritrócito
✓ Parasitas: Malária
✓ Venenos e toxinas
✓ Agentes físicos:calor e radiações
✓ Trauma:microangiopáticas
✓ Imunes: autoanticorpos
Malária – sangue periférico
Babesia sp
Esquizócitos = Células fragmentadas
Valor normal < 0,5% (Bessis)
Anemias Hemolíticas Microangiopáticas
Anormalidades do Coração 
e dos Grandes Vasos
✓ Próteses valvares
✓ Valvoplastias
✓ Ruptura de cordoalha tendinosa
✓ Enxertos intracardíacos
✓ Doença valvar não operada
✓ Coarctação da aorta
Anemias Hemolíticas Microangiopáticas
✓Síndrome hemolítico urêmico
✓Púrpura Trombocitopênica Trombótica
✓Carcinoma Disseminado
• Estômago, mama, pulmão, pâncreas, outros
✓Quimioterapia
• Mitomicina C,Cisplatina,Bleomicina, outras
✓Hemoglobinúria da marcha
Púrpura Trombocitopênica Trombótica (PTT) 
Doença Grave, Potencialmente Fatal
Caracterizada por
• Plaquetopenia
• Anemia hemolítica microangiopática
• Alterações neurológicas
• Alterações renais
• Febre
Fisiopatologia da PTT
Moake, 2002
Anemias Hemolíticas Microangiopáticas 
Tratamento
✓ Púrpura Trombocitopênica Trombótica/SHUDoenças graves. Retardo no tratamento pode ser fatal.
✓ Plasmaférese
Diariamente (até normalização de plaquetas e melhora da hemólise)
✓ Infusão de plasma
✓ Corticosteróides
✓ Casos refratários ou recorrentes
Rituximab, ciclosporina, plasmaféreses 2x/dia
Anemias Hemolíticas Autoimunes
✓ Anticorpos quentes
✓ Anticorpos frios
✓ Primárias ou secundárias
✓ Anemia hemolítica com esferócitos
✓ Teste da Antiglobulina Direto positivo
+ Y
Hemácia do paciente
Anticorpo 
Anti-IgG 
Anti-IgM 
Anti-C3d
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
Y
YY
Y
Y
YY
Y
Y
Y Y
Teste da antiglobulina direto (Coombs) = positivo
Anemia Hemolítica Autoimune
Anemias Hemolíticas Autoimunes
▪ Anticorpos frios
Doença de crioaglutininas
primária ou idiopática
secundária: d.linfoproliferativas, autoimunes, infecções
Hemoglobinúria paroxística ao frio
▪ Anticorpos quentes
Idiopática
Secundária: d.linfoproliferativas, d.autoimunes e malignas, 
infecções virais, estados de imunodeficiência
Induzida por drogas: tipo adsorção (penicilina), tipo
neoantígeno(quinidina/estibofen), tipo autoimune (alfa-
metildopa)
▪ Mista (anticorpos frios e quentes)
Crioaglutinina
Anemias Hemolíticas Autoimunes 
Tratamento
Anticorpos quentes
Redução na produção de anticorpos
▪ Corticosteróides
▪ Agentes imunossupressores e citotóxicos 
Azatioprina (100-150 mg/dia VO) 
Ciclofosfamida (100 mg/dia VO ou 500-700 mg 
EV a cada 3-4 semanas
Ciclosporina (5-10 mg/Kg/dia VO) 
Micofenolato de mofetil (500-1000mg/dia)
▪Anticorpos monoclonais (anti CD20 - Rituximab)
▪Danazol
Anemias Hemolíticas Autoimunes 
Tratamento
Anticorpos quentes
Redução da eficácia dos anticorpos
▪Esplenectomia
▪Gamaglobulina intravenosa
(400-1000mg/Kg/dia EV por 5 dias)
Transfusão de sangue 
Investigar aloanticorpos
Anemias Hemolíticas Autoimunes 
Tratamento
Anticorpos frios
▪ Evitar o frio
▪ Agentes citotóxicos 
Ciclofosfamida, Clorambucil
▪ Corticosteróides
▪ Rituximab
▪ Plasmaférese
▪ Outros 
Imunoglobulina EV 
Interferon alfa
▪ Esplenectomia (em geral não funciona)
Anemias Hemolíticas
Afastando condições confundidas com hemólise
Anemia e icterícia Eritropoese ineficaz
Anemia megaloblástica
Anemia diseritropoética congênita
Absorção de hemorragia
Anemia e 
reticulocitose
Hemorragia
Recuperação de def nutricional 
Recuperação medular
Icterícia sem anemia Deficiência na conjugação de BR 
(Gilbert e Cliger-Najjar)
Outras Mielofibrose
Mioglobinúria
OBRIGADO!
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mailto:paasilveira@uol.com.br