APG - Conciencia

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- Diferenciar as alterações de consciência fisiológica e patológica (delírio e delirium)
Ritmos circadianos
As alterações normais da consciência ocorrem no contexto dos chamados ritmos circadianos. Segundo definição do RDoC, os ritmos circadianos são oscilações endógenas autossustentadas do ritmo biológico no período de um dia de 24 horas (que inclui centralmente as oscilações do nível de consciência da vigília e do sono), as quais, nesse intervalo, organizam a temporalidade dos sistemas biológicos do organismo e otimizam a fisiologia, o comportamento e a saúde.
Quanto às suas propriedades, os ritmos circadianos: são sincronizados por pistas ambientais recorrentes (como o nível de luminosidade); permitem respostas eficientes perante os desafios e oportunidades no ambiente físico e social; modulam a homeostase interna do cérebro, assim como de outros sistemas, como demais órgãos e tecidos; se expressam em vários níveis do funcionamento do organismo, desde o molecular, celular, órgãos e circuitos orgânicos até sistemas sociais aos quais o indivíduo pertence.
O delirium é uma alteração de comportamento de origem orgânica, sendo caracterizado por uma confusão associada a alterações na cognição e no nível de consciência, em um curto intervalo de tempo.
O delirium é um quadro de início agudo que costuma envolver perturbações na percepção, atividade psicomotora e prejuízo no ciclo sonovigília, sendo uma emergência clínica.
Delírio é um sintoma psiquiátrico que causa uma alteração do pensamento, como uma ideia fixa e irremovível.
- Entender as quantificações e qualificações da consciência 
MARCHI, Eduardo. ALTERAÇÕES DE CONSCIÊNCIA: UM ESTUDO JUNTO A PACIENTES TERMINAIS INTERNADOS EM HOSPITAL GERAL A PARTIR DE DEPOIMENTOS DE FAMILIARES E DE COMPONENTES DA EQUIPE DE ENFERMAGEM QUE CUIDAM DESSES SUJEITOS. 2009.
As alterações quantitativas da consciência são descritas como alterações que dizem respeito ao rebaixamento do nível da consciência e são divididas em graus: Obnubilação da consciência, Sopor ou torpor, Coma.
A Obnubilação da consciência ou turvação da consciência, trata-se do rebaixamento da consciência em grau leve a moderado, no grau moderado se percebe uma lentidão da compreensão e dificuldade de concentração, deste modo o paciente apresenta dificuldade de integrar as informações do ambiente. No grau leve de rebaixamento da consciência o paciente não se apresenta sonolento, porém seu pensamento pode estar ligeiramente confuso e o paciente se apresenta perplexo, com a compreensão dificultada.
No Sopor ou Topor Dagalarrondo (2000) descreve que o paciente apresenta-se sempre sonolento, e se desperto por um estímulo intenso, que pode ser doloroso. A psicomotricidade é lenta ou inibida e o paciente é incapaz de qualquer ação espontânea. Para Bastos (1997, p.90) “Topor Estupor ou Coma superficial corresponde ao aprofundamento da turvação, levando a um estado em que o paciente só pode ser despertado por estímulos muito intensos e constantes.” 
Com relação ao Coma é o estado mais profundo do rebaixamento do nível de consciência onde não há qualquer indício de consciência, o paciente em estado de coma apresenta conforme Dalgalarrondo (2000, p.68) os seguintes sinais neurológicos:
Movimentos circulares errantes com desvios lentos e aleatórios, nistagmo, transtornos do olhar conjugado, anormalidades dos reflexos oculocefálicos (cabeça de boneca) e oculovestibular (calórico), ausência do reflexo de acomodação. Além disso, dependendo da topografia e da natureza da lesão neuronal, pode-se observar no coma a rigidez de descorticação ou de descerebração, anormalidades difusas do EEG, com lentificações importantes e a presença de ondas patológicas.
As alterações da consciência do EU ou qualitativas são as alterações passíveis de avaliação psicológica, pois não se tratam de alterações orgânicas. Sobre a avaliação da consciência do Eu em pessoas hospitalizadas, Angerami-Camon (1996, p.37) descreve que: No caso da pessoa hospitalizada, a identificação de Alteração no Eu Físico está quase sempre presente; o grau desse comprometimento e suas implicações sobre a estrutura da Consciência do Eu deverão ser avaliados pelo psicólogo assistente, considerando os itens indicados.
As alterações da consciência “do eu” são descritas por Dalgalarrondo (2000) como uma alteração parcial ou focal do campo da consciência, ou seja, uma parte do campo da consciência é alterada e outra parte preservada. As alterações qualitativas são: estados crepusculares, dissociação da consciência, transe e estado hipnótico.
Estados crepusculares se refere ao estreitamento transitório do campo da consciência com a preservação de uma atividade psicomotora global pouco coordenada, permitindo a ocorrência dos chamados atos automáticos. O estado crepuscular tem como característica a duração variável, que pode ser de uma hora a algumas semanas, e durante o período em que ocorre pode acontecer atos explosivos violentos e episódios de descontrole emocional.
O termo Dissociação da Consciência é descrito por Dalgalarrondo (2000) e designa a fragmentação ou divisão do campo da consciência, ocorrendo perda da unidade psíquica comum do ser humano. A dissociação ocorre com frequência em quadros de histeria (crises histéricas de tipo dissociativo) onde é observado um estado semelhante ao sonho (estado onírico). A dissociação da consciência decorre de acontecimentos psicologicamente significativos (consciente ou inconsciente) onde gera ansiedade para o paciente. A dissociação é vista como uma estratégia defensiva para se lidar com ansiedade muito intensa onde o sujeito se “desligaria” da realidade para parar de sofrer.
O termo transe diz respeito ao Estado de dissociação da consciência semelhante a um sonho acordado, porém diferencia deste pela presença de atividade motora automática e estereotipada junto com suspensão parcial dos movimentos voluntários. O transe ocorre em contextos religioso-culturais e pode ser induzido por treinamento místico-religioso, ocorrendo nele à sensação de fusão do eu com o universo.
O estado hipnótico como um estado onde a consciência é reduzida e estreitada e a atenção é concentrada. É um estado de consciência que se assemelha ao transe, no qual a sugestionalidade do indivíduo está aumentada. O estado hipnótico pode ser induzido por uma pessoa (hipnotizador) onde a atenção é concentrada sobre ele. O hipnotizador pode induzir fenômenos como anestesia, paralisias, rigidez muscular e alterações vaso motoras.
- Conhecer as doenças que causam alterações da consciência 
Epilepsia
Hipoglicemia
Infarto
Hemorragia cerebral
Demência
Doença de Alzheimer
Doenças cardiovasculares
Insolação
Doenças hepáticas
Uremia (fase final insuficiência renal)
Choque
Hipertensão
- Compreender como identificar as alterações de consciência (escala de Glasgow)
ROSEN - medicina de emergência: conceitos e prática médica / editor Ron M. Walls; [organização] RobertS. Hockberger, Marianne Gausche-Hill; tradução Andrea Adelcorso, Andréa Favano, Luiz Frazão Filho. -9. ed. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2019.
Antes de ser falado da escala de Glasgow deve-se ser avaliado os sinais vitais:
Temperatura elevada - sugere infecção, mas também é vista em outras condições médicas e intoxicações por fármacos (p. ex., salicilatos);
Temperatura baixa - exposição ambiental, mas também em condições médicas, como sepse e hipotireoidismo
Hipotensão - Choque com hipoperfusão cerebral resultante
Hipertensão - Sinal de intoxicação (p. ex., com cocaína ou fenciclidina) ou abstinência (p. ex., de álcool ou opiáceos), infarto cerebral ou do tronco encefálico, hemorragia subaracnóidea, síndrome de encefalopatia posterior reversível (PRES) ou Hipertensão intracraniana.
Bradicardia - Anormalidade da condução miocárdica, isquemia cardíaca ou overdose de medicamentos como betabloqueadores, bloqueadores dos canais de cálcio, digitálicos ou clonidina.
Taquicardia - Sepse, medicamentos com efeitos estimulantes ou anticolinérgicos, anemia grave, hipovolemia, tireotoxicose e lesão cerebral estruturalaguda 
Padrões respiratórios:
A frequência e o padrão respiratórios espontâneos devem ser documentados, a menos que seja necessária uma intervenção de emergência nas vias respíratórias. Podem sugerir a causa.
Ciclo periódico de respiração (respirações de Cheyne-Stokes e de Biot) pode indicar disfunção de ambos os hemisférios ou do diencéfalo.
Hiperventilação (hiperventilação neurogênica central), com frequências respiratórias acima de 25 respirações/minuto, pode indicar a disfunção do mesencéfalo ou da parte superior da ponte.
Inspiração profunda prolongada com pausas respiratórias de cerca de 3 segundos após uma inspiração completa (respiração apnêustica) tipicamente indica lesões pontinas ou medulares, este tipo de respiração frequentemente progride para parada respiratória.
Na escala de glasgow são avaliados três parâmetros: abertura ocular, resposta verbal e resposta motora
Em cada uma das três categorias (abertura ocular, resposta verbal e resposta motora) os médicos atribuem uma pontuação de 1 a 5 para cada nível de resposta.
Abertura Ocular:
Espontânea: 4
Ao estímulo sonoro: 3
Ao estímulo de pressão: 2
Sem resposta: 1
Resposta Verbal:
Fala orientada: 5
Fala confusa: 4
Verbaliza palavras soltas: 3
Verbaliza sons (gemidos): 2
Sem resposta: 1
Resposta Motora:
Obedece comandos: 6
Localização estímulo de pressão: 5
Flexão normal: 4
Flexão anormal: 3
Extensão anormal: 2
Sem resposta: 1
O nível 3, que é o mínimo, significa que a pessoa não abre os olhos, não fala nem se mexe ou reage a estímulos.
O nível 15, que é o máximo, significa que a pessoa abre os olhos espontaneamente, fala coerentemente e obedece a comandos para se movimentar.
Os níveis intermediários dependem da soma de pontos em cada uma das três categorias avaliadas (abertura ocular, resposta verbal e resposta motora).
Por exemplo, o nível 9 pode ser atribuído, hipoteticamente, tanto a uma pessoa que abre os olhos quando solicitada, não fala e apenas geme e tem flexão inespecífica (a soma de pontos neste caso seria 3 + 2 + 4 = 9), como a uma pessoa que só abre os olhos com estímulos dolorosos, conversa de forma desorientada e tem flexão hipertônica (2 + 4 + 3 = 9)
- Identificar como é feito o manejo dos pacientes com alterações de consciência 
- Entubação endotraqueal:
Pacientes com qualquer um dos seguintes exigem entubação endotraqueal para prevenir aspiração e assegurar ventilação adequada:
Respirações pouco frequentes, rasas ou estertorosas
Baixa saturação de oxigênio (determinada por oximetria de pulso ou medições ABG)
Reflexos das vias respíratórias prejudicados
Não responsividade grave (incluindo a maioria dos pacientes com um classificação na Escala de Coma de Glasgow de ≤ 8)
- Controle da pressão intracraniana
Se a pressão intracraniana estiver aumentada, a pressão intracraniana e a de perfusão cerebral devem ser monitoradas e as pressões devem ser controladas. O objetivo é manter a PIC em ≤ 20 mmHg e a perfusão cerebral de 50 a 70 mmHg. Em geral, a PIC é mais baixa em crianças do que em adultos. Em recém-nascidos, a PIC pode estar abaixo da pressão atmosférica. Portanto, avaliam-se as crianças independentemente das diretrizes para adultos.
- Pacientes com escore ECG igual ou inferior a 8 geralmente requerem intubação endotraqueal para proteger as vias aéreas. Às vezes, isso pode ser evitado, por exemplo, em pacientes com grandes derrames hemisféricos ou convulsões por abstinência de álcool. A intubação também é recomendada na presença de hipoxemia (saturação de oxigênio <90%), vômitos recentes ou reflexo ruim da tosse ou da mordaça. A suplementação de oxigênio é frequentemente necessária, seja ou não necessária ventilação assistida.
- É melhor tratar a hipotensão (pressão arterial média [PAM] de <70 mmHg) com expansores de volume ou vasopressores, ou ambos. Com hipertensão grave (pressão arterial média de > 130 mmHg), doses repetidas de labetalol intravenoso (bolus de 5 a 20 mg, conforme necessário) são frequentemente adequadas para estabilização inicial. Um eletrocardiograma de 12 derivações deve ser realizado.
- Recomenda-se administrar 25 g de dextrose (como 50 mL de uma solução de dextrose a 50%) enquanto aguarda os exames de sangue se a causa do coma for desconhecida. Em desnutridos caquéticos, mulheres com hiperêmese gravídica, alcoólatras ou outros pacientes, Tiamina 100 mg, deve ser administrada com ou precedendo a glicose em qualquer paciente que esteja desnutrido (para tratar ou prevenir a precipitação da encefalopatia aguda de Wernicke).
- Se o paciente tiver convulsão, recomenda-se o tratamento com fenitoína ou fosfenitoína (15 a 20 mg / kg de fenitoína equivalente IV). Se houver suspeita de epilepsia não convulsiva e um eletroencefalograma (EEG) não estiver disponível, é razoável um teste terapêutico com fenitoína ou lorazepam (1 a 2 mg IV).