Cirurgia vascular aneurisma de aorta, doença arterial periférica, varizes.

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1 Louyse Jerônimo de Morais 
Aneurisma da aorta abdominal 
1. Conceitos gerais 
• Aneurisma: dilatação > 50% do diâmetro 
normal do vaso. Se menor que isso, chamamos 
de ectasia. 
2. Classificação 
2.1 Anatomia 
• Fusiforme: é o tipo mais comum de todos. 
• Saculares: risco de ruptura é maior, porque a 
pressão dentro dele é maior. 
 
2.2 Verdadeiro vs. pseudo 
• Verdadeiro: aneurisma que é composto por 
todas as camadas do vaso. 
• Pseudoaneurisma: hematoma pulsátil não 
contido por todas as camadas. 
2.3. Etiologia 
No caso da aorta, o tipo é degenerativo, 
associado à aterosclerose. Leva-se em consideração a 
relação do aneurisma com a emergência das artérias 
renais. 
 
• Tipo I: infrarrenais; é o mais comum de todos e 
apresenta um segmento livre abaixo das 
artérias renais. Isso é importante, porque para 
colocar endoprótese, o ideal é haver um colo 
livre para que ela seja fixada. 
• Tipo II: justarrenais; imediatamente após a 
emergência das renais. Nessa situação, não há 
um “colo” livre. 
• Tipo III: pararrenais; englobam a emergência 
das renais. 
• Tipo IV: toracoabdominais; acima e abaixo da 
emergência das renais. 
3. Fatores de risco 
• Tabagismo [8:1] 
• Sexo masculino 
• Idade avançada, raça branca, história familiar 
positiva 
• Hipercolesterolemia, HAS, DPOC 
O DM não é fator de risco para formação de 
aneurisma de aorta abdominal. 
4. Fatores de proteção 
• DM, sexo feminino e negros 
5. Clínica 
Geralmente, o paciente vai ser assintomático. O 
que pode acontecer, vez ou outra, em um exame de 
abdome de rotina de um paciente mais magro, é a 
palpação de uma massa pulsátil em linha média. Na 
maioria dos casos, vai ser um achado. Quando o 
paciente for sintomático, o que ele apresenta é uma dor 
abdominal vaga e inespecífica. 
6. Diagnóstico 
• USG: avalia diâmetro transverso e longitudinal. 
Também usado para rastreio e seguimento. 
o O grande problema da USG é que ela 
não avalia a ruptura. 
• TC/angio-TC: exame mais específico, pois 
consegue delinear de maneira precisa o 
aneurisma de aorta abdominal, bem como o 
diâmetro do lúmen, a relação com vasos renais 
e ilíacos e a presença de trombos e 
calcificações. 
• Angio-RM: ausência de radiação e sem 
contraste iodado, porém não é tão disponível e 
não identifica calcificações. Por conta disso, 
não costuma ser feito na prática. 
• Arteriografia: muito invasivo; avalia a relação 
com outros vasos, mas não identifica trombos. 
Ainda é considerado o padrão-ouro [?]. 
7. Seguimento USG 
• 2,6 a 2,9 cm: repete USG a cada 5 anos. 
• 3,0 a 3,4 cm: repete USG a cada 3 anos. 
• 3,5 e 4,4 cm: faz USG anual 
 
2 Louyse Jerônimo de Morais 
• 4,4 e 5,4 cm: a cada 6 meses. 
O seguimento é feito para avaliar diâmetro e 
para ver se está tendo expansão, porque são fatores de 
risco relacionados à ruptura. 
Se o aneurisma tiver um diâmetro ≥ 5,5, deve-
se parar o seguimento e fazer cirurgia eletiva no 
paciente, pois nesse caso o risco de ruptura é muito 
alto. 
8. Tratamento clínico 
• Seguimento USG 
• Suspender o tabagismo: é considerada a 
medida mais importante do manejo clínico. 
• Controle de HAS e da dislipidemia: não se 
relacionam diretamente com o aneurisma, mas 
faz o controle para reduzir o risco 
cardiovascular do paciente, pois isso não 
diminui a taxa de expansão do aneurisma. 
9. Indicações de cirurgia eletiva 
• Diâmetro maior ou igual a 5,5 cm 
• Crescimento > 0,5 cm em 6 meses ou > 1 cm 
em 1 ano. 
• Sintomático 
• Complicações: infecção, embolização 
periférica. 
• Formação sacular 
Pode fazer reparo aberto para o paciente, 
sendo que as complicações que podem acontecer são 
IAM e IRA. No entanto, o que vem ganhando mais 
espaço é o reparo endovascular. Sempre que possível, 
escolhe esse, especialmente em pacientes com muitas 
comorbidades e risco cirúrgico aumentado, porque o 
dano cirúrgico é bem menor. Além disso, é necessário 
que haja uma anatomia favorável [tipo I]. Existem 
vantagens no pós-operatório imediato, pois o risco de 
morbimortalidade é muito menor. 
Quando se pensa em resultados em médio e 
longo prazo, eles são semelhantes. Então, pode fazer 
qualquer método, mas no caso da cirurgia aberta, o 
paciente tem que aguentar. 
Complicações de reparo endovascular 
• Sítio de punção: sangramento, hematoma, 
pseudoaneurisma. 
• Endoleak: principal causa de falha de um 
reparo endovascular. Leak, no inglês, significa 
vazamento. Então, endoleak é o vazamento 
quando se utiliza a prótese. 
 
• Tipo I: falha na vedação proximal [IA] ou distal 
[IB]. Quando você acopla a endoprótese, tem 
que fixar embaixo e em cima, se tiver falha de 
vedação, ocorre vazamento. Esse tipo de 
endoleak exige tratamento imediato. 
• Tipo II: é o tipo mais comum e ocorre quando há 
enchimento retrógrado dos vasos [lombares ou 
artéria mesentérica inferior]. Chegando na 
aorta, temos, por exemplo, vasos lombares e 
artéria mesentérica inferior. Se não tiver muito 
cuidado, você pode ter enchimento retrógrado. 
Na cirurgia aberta, faz a ligadura desses vasos, 
por isso é complicação do tratamento 
endovascular. Deve tratar se houver dilatação, 
faz uma embolização. 
• Tipo III: falha de um componente ou na vedação 
entre eles. Faz tratamento imediato. 
• Tipo IV: vazamento pelos poros da prótese. É 
autolimitado e geralmente se revolve após o fim 
da anticoagulação. 
• Tipo V: dilatação na ausência de vazamento 
visível. Autolimitado e se resolve após o fim da 
anticoagulação. 
Tipo I e III, tipo II se tiver dilatação. Tipo IV e V não 
trata. 
Ruptura de aneurisma da aorta abdominal 
1. Fatores de risco 
• Tabagismo 
• Sexo feminino 
• Diâmetro inicial, crescimento rápido 
• HAS, transplante renal ou cardíaco, VEF1 
reduzido 
• Aneurisma sacular 
2. Clínica 
• Se conseguir tamponar, o paciente não vai a 
óbito. 
• Tríade: massa pulsátil, dor abdominal e 
hipotensão. Está presente em apenas ⅓ dos 
casos. 
3. Diagnóstico 
Se paciente estável, faz angio-TC. 
 
3 Louyse Jerônimo de Morais 
 
Acima, veja densidade anômala, com aspecto 
infiltrativo, hematoma no retroperitônio, bem como 
ausência de plano de clivagem entre aorta e músculo 
psoas. 
4. Tratamento 
Intervenção imediata! 
Se o paciente estiver estável e com anatomia 
favorável, faz tratamento endovascular. Se paciente 
instável, coloca um balão intra-aórtico para controlar 
sangramento e aí sim faz avaliação com arteriografia. 
Se favorável, faz tratamento endovascular. 
A cirurgia convencional é feita se não houver 
controle do sangramento, se a anatomia for 
desfavorável ou se continua sangrando imediatamente 
à colocação da endoprótese. 
Dissecção da aorta torácica 
É preciso haver um rasgo na camada íntima, o 
que leva à formação de um falso lúmen na camada 
média. Pelo rasgo, começa a entrar o sangue com 
pressão, que vai aumentando o “buraco” até fazer um 
falso trajeto na camada média. 
1. Fatores de risco 
• HAS [70% dos casos] 
• Aterosclerose [30% dos casos] 
• Uso de cocaína e crack: promovem pico 
hipertensivo. 
• Atividade física extenuante 
• Doenças do tecido conjuntivo: Marfan, Ehlers-
Danios 
• Valva aórtica bicúspide, coarctação da aorta e 
síndrome de Turner 
• Gestação 
2. Classificação 
• Stanford: hoje em dia, é a mais utilizada. 
o A: acomete a aorta ascendente. É o tipo 
mais comum. 
o B: não acomete a aorta ascendente. 
• DeBakey 
o Tipo I: origem na ascendente e se 
estende por toda a aorta. 
o Tipo II: limitada à aorta ascendente. 
o Tipo III: origem distal à subclávia 
esquerda, podendo ou não se estender 
para aorta abdominal. 
▪ IIIA: não passa do tronco 
celíaco, ou seja, mais ou menos 
restrito ao tórax. 
▪ IIIB: ultrapassa. 
 
3. Clínica 
• Tipo A - dor torácica, náusea e sudorese. 
• Tipo B - dor na região dorsal ou toracodorsal. 
4. Diagnóstico 
• Arteriografia vem sendo cada vez menos 
utilizada 
• ECO TT 
• ECOtransesofágico: ideal para pacientes 
instáveis 
• Angio-TC: vê-se duas luzes no vaso. É o exame 
mais utilizado. 
 
5. Tratamento 
 
4 Louyse Jerônimo de Morais 
• Suporte em terapia intensiva + analgesia com 
opioide 
• Controle da FC e PAS: FC < 60 bpm e PAS < 120 
mmHg. 
o Betabloqueador 
o Pode pensar em nitroprussiato de sódio 
se não controlar a pressão apenas com 
o betabloqueador. 
• Stanford A: tratamento cirúrgico imediato, 
porque pode dissecar de maneira retrógrada e 
evoluir com tamponamento cardíaco e ruptura 
da aorta. 
• Stanford B: se o paciente estiver estável 
hemodinamicamente, faz primeiramente uma 
terapia medicamentosa. Faz cirurgia se a dor 
for persistente ou se tiver associação com 
dilatação aneurismática da aorta, bem como 
em casos de isquemia de órgãos, propagação 
distal e dissecção retrógrada até aorta 
ascendente. 
Doença arterial periférica 
Doença vascular sempre acaba sendo a mesma 
coisa. A doença vascular respeita um passo a passo. A 
doença arterial periférica é semelhante à doença 
coronariana, tanto nos fatores de risco como na clínica. 
1. Fatores de risco 
• Aterosclerose: tabagismo, hipercolesterolemia, 
HAS, DM, dislipidemia, hiper-homocisteinemia 
e raça negra. 
2. Clínica 
• Claudicação intermitente: dor que aparece aos 
esforços, isto é, ao deambular, devido ao 
aumento da demanda metabólica pelo 
oxigênio, que não chega, por conta da oclusão 
ou semi-oclusão. 
A claudicação aparece como uma dor na 
panturrilha após alguns minutos de caminhada que 
alivia após 2 a 5 minutos de repouso. Independente do 
ponto da oclusão, a dor geralmente ocorre a nível das 
panturrilhas. A distância que o paciente conseguir 
percorrer é denominada distância de marcha. 
• Síndrome de Leriche: oclusão bilateral ao nível 
do segmento aorto-ilíaco. A clínica é de 
claudicação na panturrilha, na coxa e nas 
nádegas. Pensar em paciente do sexo 
masculino com história de impotência sexual. 
• Isquemia crítica: presença de dor em repouso. 
• Úlcera isquêmica: também mostra doença mais 
avançada 
• Pele seca, brilhante e sem pelos são algumas 
das manifestações cutâneas 
• Redução dos pulsos nos MMII: a presença de 
pulso não afasta a possibilidade de doença 
arterial periférica. 
3. Diagnóstico 
• História + fatores de risco + exame físico 
• Índice tornozelo braquial [ITB] 
o Claudicação: entre 0,5 e 0,9 
o Isquemia crítica: < 0,4 
Sempre que for avaliar paciente com DAP, fazer 
o cálculo do ITB, que é uma relação entre a PAS ao nível 
do tornozelo com a PAS ao nível do braço. Pega a maior 
PA ao nível do tornozelo e relaciona com a maior PA do 
braço. Na prática, o ideal é identificar o vaso através de 
USG doppler, para avaliar onde a pressão é mais 
intensa. 
Normalmente, a PAS, até pela presença da 
gravidade, é um pouco mais elevada ao nível do 
tornozelo, então o normal é ITB de 1,1 podendo variar 
0,1 para mais ou para menos. Na DAP, você diminui a 
PAS a nível do tornozelo. 
• USG doppler: avalia presença de estenose. 
• Angio-TC e angiografia: angiografia é o padrão 
ouro. Geralmente, feitos na avaliação pré-
operatória, para confirmar o local da oclusão, a 
fim de realizar revascularização. 
4. Medidas gerais 
• Interromper o tabagismo 
• Controle do DM 
• Controle da dislipidemia: se necessário, fazer 
estatinas [manter LDH < 100 a 70 mg/dL] 
• Antiagregantes plaquetários: reduz risco de 
eventos cerebrovasculares 
• Controle da PA: pode agravar a clínica, mas faz 
para proteger contra eventos cardiovasculares. 
Claudicação intermitente 
• Para aumentar a distância de marcha, fazer: 
o Exercício físico supervisionado: de 
maneira progressiva 
o Cilostazol: inibidor da fosfodiesterase. 
Antiagregante e vasodilatador. A grande 
função é aumentar a distância de 
marcha do paciente. 
Intervenção 
• Indicações: sintomas significativos mesmo com 
as medidas conservadoras, isquemia 
 
5 Louyse Jerônimo de Morais 
ameaçadora [isquemia crítica, úlcera que não 
cicatriza]. 
• Intervenção endovascular: angioplastia com ou 
sem stent. 
• Revascularização: by-pass 
• Amputação: na prática, é uma terapia de 
exceção. 
Oclusão arterial aguda dos MMII 
1. Causas 
• Embolia: na história, tem que ter fator de risco, 
como fibrilação atrial, por exemplo. 
• Trombose: geralmente é um paciente que 
evolui. A causa é a doença aterosclerótica, por 
evolução da DAP. Quando já há algum grau de 
circulação colateral, o quadro é mais brando. 
A embolia é um quadro mais agudo do que a 
trombose. Nesta última, o paciente já tinha uma 
história de claudicação intermitente. 
• Locais: bifurcação femoral > bifurcação de 
ilíaca > aorta > poplíteo. 
Como é um evento hiperagudo, o paciente não 
tem história de claudicação intermitente prévia. Além 
disso, não tem circulação colateral, por isso tende a ser 
catastrófico com quadro mais exuberante. 
2. Clínica: 6Ps. 
• PAIN [dor] 
• Palidez 
• Pulselessness [ausência de pulso]: a presença 
de pulso não afasta a possibilidade. 
• Parestesia 
• Paralisia 
• Poiquilotermia 
Começa formigando, depois parestesia, plegia, 
anestesia total. É a evolução dos 6Ps. 
3. Tratamento e classificação 
• Proteção térmica: algodão ortopédico. 
• Heparinização: para evitar progressão do 
quadro. 
4. Classificação 
I Viável e sem 
ameaça 
Trombose: arteriografia 
+ trombolítico. 
IIA Ameaça reversível 
com tratamento 
IIB Ameaça reversível 
com tratamento 
IMEDIATO 
Êmbolo: arteriotomia + 
embolectomia 
III Irreversível 
[presença de 
rigidez] 
Amputação 
 
Insuficiência venosa crônica - varizes dos MMII 
A veia faz o retorno venoso, mas não há nada 
empurrando, como é no sangue arterial. Para voltar 
para o coração, ela tem vários sistemas de válvulas. 
Quem controla as válvulas é o efeito de bomba pela 
musculatura adjacente a essas veias. Se houver algum 
problema nesse mecanismo, tem-se uma congestão 
venosa. Isso vai gerar alteração na parede das veias, 
dando um aspecto mais varicoso. Assim, a veia deixa 
de funcionar da maneira correta. 
1. Fatores de risco 
• Idade > 50 anos 
• Sexo feminino: relação hormonal com 
progesterona e estrogênio 
• Postura durante atividade profissional 
• Trombose venosa profunda 
2. Clínica 
Em geral, o paciente é assintomático ou 
oligossintomático. Quando tiver clínica, vai apresentar 
dor e sensação de peso nos membros inferiores. 
Dependendo do quadro, pode ter prurido. Manifesta-se, 
também, por meio de alterações cutâneas, como 
telangiectasias e veias reticulares. 
Em quadros avançados, úlceras venosas - áreas 
com alterações tróficas [acima do maléolo medial é o 
local mais tradicional]. A úlcera venosa tem que ser 
única, de fundo plano e secretante [úmido]. 
 
Além disso, também pode haver tromboflebite 
e erisipela de repetição. A dor e sensação de peso vai 
progredindo ao longo do dia pela própria gravidade. 
Melhora à noite, ao elevar o MMII. Também é aliviada 
com o uso de meias elásticas. 
O ideal é colocar meia elástica pela manhã, 
porque a recomendação é que o paciente durma com 
os pés elevados. Quando acorda, não tem tanto edema, 
então coloca a meia. 
 
 
6 Louyse Jerônimo de Morais 
3. Classificação 
CEAP: clínica, etiologia, anatomia e fisiopatologia. Na 
prova de residência, o que aparece é a classificação 
C. 
• C0: sem sinais visíveis. 
• C1: telangiectasias e/ou veias reticulares. 
• C2: veias varicosas. 
• C3: veias varicosas + edema 
• C4a: hiperpigmentação ou eczema. 
• C4b: lipodermatoesclerose. 
• C5: úlcera venosa cicatrizada 
• C6: úlcera ativa. 
• Classe S: sintomático. 
• Classe A: assintomático 
4. Diagnóstico e avaliação 
• Clínico 
• USG com doppler: avalia gravidade ou 
progressão 
• Flebografia: pode fazer em quadros mais 
duvidosos. 
5. Tratamento 
• Medidas conservadoras: elevação do membro, 
deambulação e atividade física, meias de 
compressão [20 a 30 mmHg;pressão maior ou 
igual a 40 mmHg para recorrência de úlceras] 
• Medidas de intervenção 
o Telangiectasias ou veias reticulares 
[C1]: escleroterapia, “laser” 
transdérmico. 
o Veias varicosas [C2]: tratamento 
cirúrgico. 
o Edema [C3] ou alterações tróficas [C4]: 
meias elásticas, tratamento cirúrgico. 
o Úlcera cicatrizada [C5]: cirurgia na 
insuficiência superficial, meias 
elásticas com compressão ≥ 40 mmHg. 
o Úlcera ativa [C6]: meias e bandagens 
de proteção, avaliar cirurgia. 
6. Semiologia 
• Sinal de Moses: dor à descompressão lateral da 
musculatura da panturrilha. 
• Sinal de Homans: dor na panturrilha à 
dorsiflexão do pé. 
• Sinal de Bancroft: dor à compressão da 
panturrilha contra a superfície óssea.